Bundeshauptversammlung '91 des NAV-Virchowbundes in Köln
Niedergelassene:
Gesundheit s-Planwirt schaft muß verhindert werden
Plädoyer für mehr Kooperation zwischen Praxis und Klinik
Die Gesundheitspolitik steht für den NAV-Virchowbund (Verband der niedergelasssenen Ärzte Deutschlands) an einem Scheide- weg: Falls die Bundesregierung nicht von ihrer „phantasielosen",
„sturen Kostendämpfungspolitik" Abschied nehme, werde die Trasse zur Gesundheits-Planwirtschaft verbreitert. Ein konzepti- onsloses kurzatmiges Kostendämpfungsgesetz werde dem ande- ren folgen. Planwirtschaftliche Dirigismen und eine Aushöhlung der Selbstverwaltung seien die Folgen. Die Postition des freiberuf- lichen Arztes stehe damit auf dem Spiel. Andererseits sei es nicht zu spät, eine Neubesinnung in der Gesundheitspolitik zu vollzie- hen, um unter geänderten strukturellen Bedingungen und einer klar definierten Aufgabenzuweisung der einzelnen Leistungssek- toren eine Kehrtwendung zu wagen.
DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
TAGUNGSBERICHT
> Entlastung von der manuel- len Codierarbeit;
> Abbildung in den aktuellen klinischen Sprachgebrauch durch kontinuierliche Pflege der Systeme.
Einen Überblick über die zur Verfügung stehenden Verfahren gibt der BMG-Forschungsbericht „Dia- gnosenstatistik — Einsatz im Kran- kenhaus und für Pflegesatzverhand- lungen" (vgl. BMG 1991).
Die Entscheidung für ein DV- System zur Diagnosencodierung ist abhängig von der Organisations- struktur sowie von den vorgesehenen Anwendungsmöglichkeiten. Eine Einbindung in die klinischen Routi- neabläufe (Entlassungsbeleg, Be- funddokumentation, Arztbrief- schreibung) ist in jedem Fall zu for- dern. Die Ll-Diagnosenstatistik nach der Bundespflegesatzverord- nung sollte aus allen Systemen ohne nochmalige Datenerfassung ableit- bar sein.
Verfahren zur Klartextcodie- rung bieten dabei die Möglichkeit, einmal erfaßte Informationen in un- terschiedlichen Klassifikationen (eindimensional) und/oder Nomen- klaturen (mehrdimensional — SNO- MED) abzubilden. Damit lassen sich je nach Fragestellung flexible Aus- wertungsstragegien realisieren. Eine Umstellung auf neue Klassifikations- systeme oder der Wechsel von Klas- sifikationen (zum Beispiel von ICD-9 zu ICD-10 mit einer neuen alphanu- merischen Logik, vgl. Braun/Diek- mann 1991) erfolgen beim Einsatz von Klartextcodiersystemen durch eine zentrale Neuzuordnung. Das Erlernen neuer Systematiken entfällt für den Anwender weitgehend, Aus- wertungen des Datenmaterials sind ohne zeitreihenbedingte Brüche möglich. Durch die Kombination von Diagnosenangaben mit weiteren In- formationen lassen sich neue Klassi- fikationsraster, zum Beispiel für Preissysteme (DRG, PMC), bilden.
Anschrift der Verfassen
Dr. med. Christine Kolodzig Dipl.-Kfm. Fritz Diekmann c/o I & D Information und Dokumentation im
Gesundheitwesen mbH Otto-Suhr-Allee 18-20 W-1000 Berlin 10
nie im NAV-Virchowbund orga- nisierten Ärzte sind es leid, für alles und jedes gesundheitspolitische Versäumnis, für Mißwirtschaft, Ko- stenausuferungen, Fehlsteuerungen und vor allem für politische Ver- säumnisse an den Pranger gestellt zu werden.
Versagen der Politik
_4■•■•■
Der NAV-Virchowbund-Vorsit- zende Dr. med. Erwin Hirschmann, Kinderarzt aus München, warf der
„hohen Politik" in vieler Hinsicht Konzeptionslosigkeit und Versagen vor:
• Die seit Jahren von politi- scher Seite angekündigte Reform des Systems der gesetzlichen Kran- kenversicherung lasse immer noch auf sich warten. Sie komme nicht in Schwung, weil bei den politisch Ver- antwortlichen ernsthaft der Wille da- zu fehle. Zudem blockierten Grup- peninteressen und irrationale Äng- ste um Marktanteile jeden Ansatz zur durchgreifenden Reform.
Der NAV-Virchowbund setzt sich für eine Liberalisierung des Sy- stems der Krankenversicherung ein, plädiert allerdings für eine gesetzli- che Pflicht zum Abschluß einer Krankenversicherung (mit Wahlfrei- heiten). Die Versicherten sollten die Möglichkeit erhalten, eine Kassenart zu wählen, die ihren Wünschen und Erfordernissen entspricht. Bei einem damit verbundenen Kontrahierungs- zwang für alle Versicherungen (pri- vate und gesetzliche Krankenversi- cherung) würden sich so gleiche Wettbewerbschancen ergeben, weil dadurch auch ein Risikoausgleich hinreichend gewährleistet sei, so Hirschmann.
Eine verschärfte Diskussion, ob das Sachleistungssystem oder das Kostenerstattungsprinzip das tragen- de Gestaltungselement für die Lei- stungsgewährung in der Krankenver- sicherung sein solle, hält Hirsch- mann für ebenso überflüssig wie un- fruchtbar. Dies sei eine Frage der Fi- nanzierung und nicht der Steuerung des Gesundheitswesens. Im übrigen sei die Expansion der Krankheitsko- A1-96 (32) Dt. Ärztebl. 89, Heft 3, 17. Januar 1992
Für eine bessere Kooperation und Koordination des ambulanten Sektors mit den Kranken- häusern sprach sich die Bundeshauptversammlung 1991 des NAV-Virchowbundes in Köln aus. Hier lägen „Rationalisierungsreserven, welche die Kostendämpfer immer nur bei uns ambulant tätigen Ärzten glauben entdecken zu können", so der Vorsitzende Dr. Erwin Hirschmann, Kinderarzt aus München. Foto: Fotopress, Planegg
sten im Bereich der privaten Kran- kenversicherung, in der die Kosten- erstattung praktiziert wird, in paral- lelen Bahnen zur gesetzlichen Kran- kenversicherung verlaufen, in der das Sachleistungssystem dominiert.
Als einen systemimmanenten Konstruktionsmangel und als Ursa- che von Fehlsteuerungen bezeichne- te Hirschmann die rechtssystemati- sche Trennung von ambulanter und
stationärer Versorgung, die für das deutsche System kennzeichnend sei.
Wegen des geteilten Sicherstellungs- und Versorgungsauftrages gebe es Kommunikationsstörungen und ko- stentreibende Reibungsverluste — nicht zuletzt zum Nachteil des Pa- tienten. Die bewährten „Verzah- nungselemente", wie etwa das „ko- operative" Belegarztsystem, Ge- meinschafts- und Gruppenpraxen, gemeinsame Nutzung des Großgerä- teparks, Koordinierung des Notfall- und Bereitschaftsdienstes, Beteili- gung und Ermächtigung von qualifi- zierten Klinikärzten (Hirschmann:
vieles nur „Notbrücken") sollten aus- gebaut und durch ergänzende Maß- nahmen verstärkt werden.
Als „gesundheitspolitisch ver- fehlt" bezeichnet es der NAV-Vir- chowbund, die niedergelassenen Kassenärzte an die Kandare zu neh- men, ihnen quantitative und qualita- tive Deckelungen und einen zuneh- menden Punktwertverfall aufzuzwin- gen und trotzdem den Patienten eine möglichst qualitativ hochstehende Medizin zu offerieren.
Wer das drohende Defizit der Krankenkassen im Jahr 1991 in Hö- he von vier bis fünf Milliarden DM beklage, müsse auch zur Kenntnis nehmen, daß der Gesamtetat der Krankenkassen heute mehr als 140 Milliarden DM betrage. Anderer- seits würden in anderen Bereichen der öffentlichen Haushalte, „ohne mit der Wimper zu zucken", Milliar- denbeträge verschleudert, ohne die Effektivität und Effizienz zu kontrol- lieren und ohne mit der wachsenden Abgabenlast der Steuerzahler und der Wirtschaft zu argumentieren.
Jährliche Ausgabenschübe in Höhe von rund fünf Milliarden DM in der gesetzlichen Krankenversicherung als Finanzier eines ebenso beschäfti- gungs-, leistungs- wie personalinten-
siven Dienstleistungssektors sei in al- len entwickelten Volkswirtschaften hochzivilisierter Länder „normal".
Das bundesdeutsche Gesundheits- wesen mache hier keine Ausnahme.
Wer gebetsmühlenartig über die Ausschöpfung von behaupteten Wirtschaftlichkeitsreserven und rigi- deren Sparmaßnahmen spreche, müsse auch zur Kenntnis nehmen, daß jährlich 1500 bis 2000 Ärztinnen in West- und Ostdeutschland (netto) auf den „Gesundheitsgütermarkt"
strebten, die mit der insgesamt zur Verfügung stehenden Gesamtvergü- tung „alimentiert" werden müßten (Hirschmann) In Erinnerung müß- ten auch die Bestimmungen der
§§ 71 und 85 SGB V gerufen werden.
Darin heißt es, daß Beitragserhö- hungen zwar vermieden werden soll- ten, „es sei denn, die notwendige me- dizinische Versorgung ist unter Aus- schöpfung von Reserven ohne Bei- tragserhöhung nicht zu gewährlei- sten". Die Veränderungen hätten sich gemäß § 85 Abs. 3 SGB V auch nach den Praxiskosten, der Arbeits- zeit von Kassenärzten und nach Art und Umfang der ärztlichen Leistun- gen zu richten.
Der NAV wird sich auch künftig dafür einsetzen, daß die Arztleistung
angemessen vergütet und nicht zu ei- nem „Handwerkerlohn" abgespeist wird.
Ostkollegen:
Euphorie abgeflaut
Die stellvertretende Bundesvor- sitzende des NAV-Virchow-Bundes, Dr. med. Carola Paul, seit eineinhalb Jahren in Eilenburg/Sachsen als All- gemeinärztin niedergelassen, berich- tete: „Die Euphorie über die gewon- nenen Freiheiten ist abgeflaut, die Realität des Alltags dürfte nun auch den letzten Träumer eingeholt ha- ben . . .". Inzwischen hätten sich fast 13 000 Ärzte in eigener Praxis in den neuen Bundesländern niedergelas- sen. Polikliniken herkömmlicher Art bestünden noch in einzelnen Distrik- ten, so im Raum Berlin-Branden- burg und in einigen Großstädten.
Für viele Ärzte hätte der Sprung in die freie Arztpraxis auch ein großes finanzielles und berufliches Wagnis bedeutet, zumal an die Stelle der staatlichen Gängelung und Bevor- mundung in der Ex-DDR jetzt eine Vielzahl von gesetzlichen Reglemen- tierungen, Vorschriften, Zwängen getreten sei. Dies sei Neuland für Dt. Ärztebl. 89, Heft 3, 17. Januar 1992 (33) A1-97
viele Ost-Kollegen, brächte erneut eine Abhängigkeit, "wenn auch ganz anderer Art". Klagen führt Frau Paul darüber, daß sich die Arzte in den neuen Bundesländern nicht ge- nügend }n der Selbstverwaltung und in den Arzteverbänden engagierten.
Die Ost-Kollegen würden zwar in ih- ren Sorgen und Nöten "erhört", es würde Verständnis geäußert. In der Wertigkeit der Lösungen stünden aber die Ost-Probleme den "West- Problemen" meist nach.
Kooperation und Verzahnung
Traditionell rückte der NA V- Virchowbund die von ihm seit lan- gem verfochtene Kooperationsthese in den Vordergrund. Der einstimmig angenommene Leitaotrag plädiert für eine Auflockerung der Praxis- strukturen zugunsten von mehr Ko- operationspraxen, gebietsverbin~en
den Gemeinschaftspraxen und Arz- tehäusern. Dieses Plädoyer dürfe aber nicht mit einer Verschlechte- rung der Situation der Einzelpraxen gleichgesetzt werden. Allein wegen der Notwendigkeit, patientennah und flächendeckend zu versorgen und Subspezialisierungen zu realisie- ren, sei die Einzelpraxis nach wie vor die dominierende Praxisform. Zu ei- ner kostenwirksamen Strukturpolitik gehöre es auch, die Krankenhäuser von solchen Aufgaben zu entlasten, die der stationären Letztintervention nicht mehr bedürfen und/oder perso- nell und apparativ im ambulanten Bereich versorgt werden könnten.
Nachdrücklich setzt sich der Verband für gleiche Start- und Wett- bewerbsbedingungeil zwischen Arzt- praxen und Krankenhäusern ein.
Auch Krankenhäuser müßten stren- gen Wirtschaftlichkeitskontrollen unterworfen werden. Es sollte nicht nur nach den Kosten, sondern auch nach deren Entstehungsursachen ge- forscht werden. Der Verband sieht drei Möglichkeiten, die Kooperation zwischen Praxis und Klinik zu ver- stärken und den Verzahnungsprozeß zu beschleunigen:
0
Gemeimsame Investitionen zum Beispiel im High-Tech-Bereich.So könnten beispielsweise Röntgen-
ärzte die Infrastruktur und die Ap- paraturen im Krankenhaus nutzen.
8
Eine "funktionale" Verzah- nungsmöglichkeit bestehe auch auf dem Gebiet des Notfalldienstes. Am- bulant tätige Ärzte sollten den Not- falldienst zusammen mit Kollegen des Krankenhauses versehen. Die niedergelassenen Ärzte könnten so eher eine Selektions- und Filterfunk- tion übernehmen, damit das gemein- same Ziel, nämlich die stationären Kapazitäten sparsam zu nutzen, bes- ser als bisher erreicht wird.E) Forcierung des ambulanten Operierens in Belegkrankenhäusern.
Niedergelassene Gebietsärzte soll- ten stärker die Operationseinrich- tungen des Krankenhauses nutzen können.
Auch das praxisklinische System sei ein Kooperations- und Verzah- nungsinstrument par excellence. Al- lerdings gebe es hier noch viele büro- kratische Hemmnisse bis hin zu Kon-
kurrenzängs.~en sowohl von nieder- gelassenen Arzten in Solopraxen als auch von Anstaltskrankenhäusern, so Dr. Hirschmann.
..,. Der NAV-Virchowbund hält eine engere Zusammenarbeit mit den paramedizinischen Fachberufen für unverzichtbar. Diese dürfe nicht dem Zufall überlassen bleiben.
"Komplementärberufe" - wie etwa Sozialarbeiter, Klinische Psycholo- gen, Ergotherapeuten, Physiothera- peuten, Logopäden u. a. - sollten als Fachmitarbeiter in ärztlichen Praxen Spezialleistungen erbringen können,
"für die der Arzt auf Grund seiner Aus- und Weiterbildung nicht opti- mal qualifiziert ist". Die Vergütung dieser nichtärztlichen Berufe müsse aber zusätzlich zur Gesamtvergütung erfolgen.
Konsiliartätigkeit
Der NA V-Virchowbund plä- diert für eine verstärkte Konsiliartä- tigkeit der Krankenhausärzte. Er- gänzende oder noch erforderliche Untersuchungen sollen vom Klinik- arzt und vom einweisenden Arzt ge- meinsam bestimmt und bis zur end- gültigen stationären Aufnahme im niedergelassenen Bereich durchge- führt werden. Nur solche Untersu- ArlOO (36) Dt. Ärztebl. 89, Heft 3, 17. Januar 1992
chungen, die der Klinikarzt zur Si- cherung des Therapieerfolges selbst durchführen müsse, seien als "ergän- zende prästationäre" Untersuchun- gen im Krankenhaus zu erbringen (Katalog). Dies sollte sinngemäß auch für notwendige poststationäre Untersuchungen gelten.
Im Sinne einer verbesserten Ko- operation spricht sich der Verband der Niedergelassenen für die rasche Verabschiedung eines "Partner- schaftsgesetzes" aus. Dieses solle Gesellschaftsformen vorgeben, zu der - unter Beachtung berufsrechtli- cher Bestimmungen - ausschließlich die Angehörigen der Selbständigen und Freien Berufe Zugang haben sollen. Dadurch werde die berufliche Kooperation auch des Arztes institu- tionalisiert und erleichtert.
..,. Zum Banner gesundheitspo- litischen Problemhaushalt:
Der Verband befürwortet eine gesetzliche Pflegeversicherung. Die- se solle aber nicht unter dem Dach der Krankenversicherung angesie- delt werden. Das auf nichtärztliche Psychotherapeuten (Psychologen) ausgerichtete Reformkonzept für ein
"Psychotherapeutengesetz" solle verlassen und so umgestaltet werden, daß dem bisherigen Dualismus Klini- sche Psychologie/Medizin Einhalt geboten wird zugunsten einer Inte- gration der Klinischen Psychologie in die praktische Medizin.
Auf Selbstverwaltungsebene sol- len Vertragsabkommen angestrebt werden, die zur Einzelleistungsver- gütung zurückkehren. Der Punkt- wert müsse so bemessen sein, daß der Preis- und Kostenanstieg seit Einführung des Einheitlichen Be- wertungsmaßstabes (EBM) ab Okto- ber 1987 ausgeglichen wird. Die ge- plante Punktwertabsenkung bei den EBM-Positionen 8, 10, 380 ff und 602 ff sei kontraindiziert. Hausärzte würden von Punktwertabsenkungen dieser Art finanziell benachteiligt werden. Darüber hinaus sollen EBM-Ausschlüsse aufgehoben wer- den. Die Amtliche Gebührenord- nung für Ärzte (GOÄ) sollte alsbald novelliert werden. Die erweiterte Arzneimittel-Negativliste führe zu Unzuträglichkeiten; sie habe längst
"die Grenze des Zurnutbaren über- schritten". Dr. Harald Clade
