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EDV in der Gesundheitspolitik
verarbeiten und darauf zu hoffen, daß irgendwann die notwendige Er- kenntnis sich schon einstellen werde, das heißt, daß irgendwann einmal aussagefähige Antworten auf nicht vorab präzis oder gar nicht for- mulierte Fragen resultieren. Der ent- scheidende erste Schritt muß die Formulierung gesundheitspoliti- scher Ziele sein, der zweite Schritt die schrittweise Validierung erhobe- ner Daten in einem iterativen Pro- blemlösungsprozeß unter realen Be- dingungen. Die adäquate Methodik bei diesem notwendigen zweiten Schritt ist nicht die Sammlung aller erreichbaren Daten, sondern die Me- thode der sorgfältig formulierten und kontrollierten Stichprobenerhebun- gen. Ohne validierte Daten ist jede Evaluierung nicht nur sinnlos, son- dern auch irreführend. Ohne Evalu- ierung ist Planung nutzlos. Der Ein- satz der EDV in die Gesundheitspoli- tik ist möglicherweise auf der Pla- nungsebene sinnvoll. Sie vermag zu den skizzierten Voraussetzungen wenig oder gar nichts beizutragen, denn sie ist ein rein instrumentelles Hilfsmittel zur Bewältigung großer Datenmengen. Die Anwendung der EDV macht die Gesundheitspolitik deshalb ohne die vorherige Bewälti- gung der genannten Voraussetzun- gen nicht rationaler, sondern sicher- lich teurer und möglicherweise so- gar irrationaler. Vor der verfrühten Implementierung großer EDV-Infor- mationssysteme muß zum gegen- wärtigen Zeitpunkt noch gewarnt werden. Dies berührt nicht die nütz- liche Rolle der elektronischen Da- tenverarbeitung, die sie heute bereits
in sektoralen betriebswirtschaftli- chen und medizinischen Anwendun- gen auszufüllen vermag.
Literatur bei den Verfassern
Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Friedrich W. Schwartz Dipl.-Soz., Dr. rer. pol.
Detlef Schwefel Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland Haedenkampstraße 5
5000 Köln 41
TAGUNGSBERICHT
Die diesjährige Bundeshauptver- sammlung des Verbandes der nie- dergelassenen Ärzte Deutschlands (NAV) Mitte November 1976 im Köl- ner Gürzenich bot den Delegierten eine Menge Zündstoff: Mit aller Ent- schiedenheit wehrten sie sich dage- gen, die Alleinverantwortung für die Kostenexpansion im Gesundheits- wesen sich ausgerechnet von jenen in die Schuhe schieben zu lassen, die die Kostensteigerungen durch Lei- stungsausweitungen in der gesetzli- chen Krankenversicherung (GKV) ei- gentlich verursacht haben. Gesetz- geber, politische Parteien, soziale Selbstverwaltungen, die Sozialge- richtsbarkeit und die notwendige Umsetzung des medizinisch-wissen- schaftlichen Fortschritts in die ärzt- liche Praxis sind nach Überzeugung des NAV-Bundesvorsitzenden, Dr.
med. Kaspar Roos (Köln), in erster Linie auf die „Anklagebank" zu zitie- ren, wenn man die eigentlichen Ko- stenverursacher beim Namen nen- nen will.
Dem Verband der niedergelassenen Ärzte ging es in Köln aber nicht darum, zu richten und „Schuldige"
anzuprangern, sondern vielmehr darum, eine ganze Palette von Ratio- nalisierungs- und Reformmaßnah- men dem Bonner Gesetzgeber zu un- terbreiten, um auf dieser Basis — ge- meinsam mit allen Beteiligten der Krankenversicherung und den Politi- kern — sachgerechte und dauerhafte Lösungen zur Steuerung der Kosten- entwicklung zu finden.
Einschränkung der konsumartigen Leistungen
Dr. Roos ließ keinen Zweifel daran, daß eine dauerhafte Sanierung der gesetzlichen Krankenversicherung nur auf zweierlei Weise gelingen
kann: Will man die Krankenversiche- rung von Versorgungs- und Fürsor- geleistungen entlasten und dem Ver- sicherungsprinzip wieder mehr Gel- tung verschaffen, müssen die Lei- stungen im konsumartigen Bereich eingeschränkt und die Versicherten wieder mehr „in die Pflicht der Ver- antwortung für die Funktionsfähig- keit ihrer Solidargemeinschaft" ge- nommen werden. Konsumartig miß- brauchte Versicherungsleistungen wie etwa die kassenbezahlte Haus- haltshilfe und die flankierenden Maßnahmen zum § 218 StGB müßten aus dem Katalog der GKV gestrichen werden. Man müsse sich fragen, ob der bisherige „Besitzstand" der Ver- sicherten nennenswert beeinträch- tigt würde, wenn bestimmte Arznei- mittel des täglichen Konsums aus der Leistungspflicht der Kranken- kassen herausgenommen würden.
„Von daher wäre es nur ein kleiner Schritt bis zur Frage, ob man nicht eine gewisse Eigenleistung — sozial abgestuft und quantifiziert — vor dem Einsetzen der Leistungspflicht fest- legen könnte" (Roos).
Der NAV-Bundesvorsitzende erin- nerte an die gleichlautenden Vor- schläge des damaligen Geschäfts- führers des Bundesverbandes der Ortskrankenkassen (BdO), Wilhelm Strakeljahn, der versucht habe, ein Äquivalent für das praktisch nicht objektivierbare Krankheitsrisiko zu schaffen.
Entschieden wandte sich der NAV gegen die Absichten der Bundesre- gierung, die Aufwendungen der Rentner-Krankenversicherung in ei- nem noch höherem Maße als bisher der Solidargemeinschaft der aktiven Krankenversicherten aufzubürden.
Eine solche Scheinregelung bedeu- tet nur ein Herumkurieren an Sym-
Ein Bündel Forderungen an den Bonner Gesetzgeber
NAV-Bundeshauptversammlung plädiert für eine Durchforstung des Leistungsrechts
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Heft 51 vom
16. Dezember 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATTDie Bundeshauptversammlung 1976 des Verbandes der niedergelassenen Ärzte Deutschlands e. V. (NAV) tagte vom 12. bis zum 14. November Köln. Foto: G. Arold
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NAV-Bundeshauptversammlung
ptomen und führt mit Sicherheit zu Beitragserhöhungen in der Kranken- versicherung. Dr. Roos: „Dann soll man aber nicht versuchen, in belieb- ter Manier nach dem Motto ,Haltet den Dieb' die Verantwortung für diese Beitragserhöhung den Ärzten in die Schuhe zu schieben." Mit blo- ßer Beitragssatzkosmetik kann mit Sicherheit das Problem der Renten- versicherung nicht gelöst werden.
Sie kann aber auch kein Anlaß sein, berechtigte Forderungen der Kas- senärzte zurückzustellen. Keines- wegs dürften die Sanierungsversu- che der Bundesregierung dazu füh- ren, „Preisstopps zu verordnen und die steigenden Kosten für den wach- senden Leistungsaufwand durch eine ‚Rücktrittsbremse' bei Honora- ren, Löhnen, Gehältern und Preisen derjenigen zu verlangsamen, die diese Leistungen erbringen."
Die NAV-Delegierten bekräftigten ihre Bereitschaft, zusammen mit den übrigen Beteiligten des Gesund- heitswesens Bundestag, Bundesrat und Bundesregierung bei ihrem Be- mühen zu unterstützen, die Kosten steigerungen im Gesundheitswesen abzubremsen. In den von der NAV-Hauptversammlung verab- schiedeten acht Leitsätzen zur Ge- sundheits- und Sozialpolitik wird vor
„unkoordinierten 7 .nzelreaktionen "
gewarnt.
Der NAV stellt darin fest, daß ein verstärkter persönlicher Einsatz des Arztes gezieltere medizinisch-tech- nische Leistungen ohne Nachteil für den Patienten ermögliche. Dabei müsse eine entsprechende bessere Bewertung des persönlichen Einsat- zes des Arztes in der Gebührenord- nung angestrebt werden. Allerdings wird vor einer alleinigen Begrenzung der medizinisch-technischen Lei- stungen gewarnt, weil „die Gefahr gegeben ist, daß Leistungen entwe- der überhaupt nicht mehr oder solche mit geringerer Aussagekraft"
erbracht werden könnten. Sollten strukturelle Änderungen in der Ge- bührenordnung erforderlich werden, so der NAV, dürften sie nur im engen Zusammenwirken von Krankenkas- sen und Ärzten vorgenommen werden.
Strukturelle Änderungen der Gebührenordnung
Eine strukturelle Änderung der Ge- bührenordnung soll auch einen spürbaren Anreiz für niederlas- sungswillige Ärzte bieten, sich als Allgemeinmediziner niederzulassen.
In der Leitlinie Nummer sechs wird im Hinblick auf die Einführung neuer Untersuchungsmethoden festge- stellt: „Soll das Gesundheitswesen nicht in absehbarer Zeit unbezahlbar werden, muß in der ärztlichen Ver- sorgung die für den Patienten not- wendige und angezeigte Leistung von den anderen, wissenschaftlich zwar möglichen, aber für die Routine nicht ausreichend erprobten, abge- grenzt werden."
II> Die ärztlichen Fortbildungsver- anstaltungen sollten deshalb nur das empfehlen, was ausreichend erprobt worden sei.
Für den Arzneimittelsektor empfiehlt der NAV, die nicht rezeptpflichtigen Arzneimittel aus dem Leistungskata- log der GKV herauszunehmen. Dies würde zu erheblichen Kosteneinspa- rungen führen. Bei längerer Einnah- me von Medikamenten müsse aller- dings eine Beratung durch den Arzt erfolgen.
Die Bereitschaft des Patienten zur Eigenverantwortung und zum wirt- schaftlichen Umgang mit den knap- pen Mitteln der Krankenversiche- rung soll durch bestimmte Auflagen (beispielsweise Ablehnung von Mehrfachkuren ohne Erfolgsnach- weis) und gesetzliche Leistungsein- schränkungen (etwa: Mutterschafts-
geld nur nach regelmäßiger Inan- spruchnahme der Vorsorgeuntersu- chungen) erreicht werden.
Es ist eine bekannte Tatsache, daß im Rahmen der Maßnahmen zur Krank- heitsfrüherkennung eine Reihe be- handlungsbedürftiger Nebenbefun- de festgestellt werden. Um mehr Transparenz bei den Folgekosten zu schaffen, empfiehlt der NAV, die Un- tersuchungen auf dem Leistungs- schein entsprechend zu kennzeich- nen. Die aus den Nebenbefunden re- sultierenden Kosten sollen genauso wie die Zusatzkosten, die durch den geänderten § 218 StGB entstehen, nicht in die Honorarbegrenzung der Empfehlungsvereinbarung hinein- fallen.
Herbe Kritik an der Krankenhausfinanzierung
Herbe Kritik übte der NAV an der Durchführung des Krankenhausfi- nanzierungsgesetzes und der Kran- kenhausplanung. An den Gesetzge- ber wurde appelliert, unverzüglich die für die ordnungsmäßige Durch- führung der Krankenhausfinanzie- rung vorgesehenen Rechtsverord- nungen (sechs wichtige sind noch nicht in Kraft!) zu erlassen. Dazu ge- hört vor allem die Rechtsverordnung über die Abgrenzung zwischen kurz- und mittelfristigen Anlagegütern und deren Zuordnung zu den Ver- brauchs- und Wirtschaftsgütern. In- folge der nicht praktikablen Abgren- zung kommt es ständig zu einem Tauziehen zwischen Krankenhaus- trägern und Krankenkassen über die Frage, welche der Kosten in die Pfle-
DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 51 vom 16. Dezember 1976 3317
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-Bundeshauptversammlung
gesätze eingehen können und damit den Benutzern angelastet werden dürfen oder nicht.
Auf breite Zustimmung stieß auch die vom NAV-Bundesvorsitzenden erho- bene Forderung, die Kriterien des
„Ausreichenden, Notwendigen und Wirtschaftlichen" der Reichsversi- cherungsordnung im Krankenhaus- bereich ebenso anzuwenden, wie dies bereits seit langem im ambulan- ten Sektor der Fall ist.
Durch die Verabschiedung der Kas- senarztrechts-Novelle ergibt sich nach Auffassung des NAV die Not- wendigkeit, die Krankenhausbe- darfsplanung künftig mit der jetzt vorgeschriebenen Bedarfsplanung für die ambulante ärztliche Versor- gung zu koordinie'ren, ein Stand- punkt, der auch vom Marburger Bund kürzlich vertreten wurde. Ge- wünscht wird, die Kassenärztlichen Vereinigungen der Länder an dieser gemeinsamen Bedarfsplanung „voll verantwortlich" gemäß § 6, Absatz 3 KHG zu beteiligen.
„Bettenberge" abbauen
Zumindest regional bestehende
„Bettenberge", die den Pflegesatz in die Höhe treiben, sollen abgebaut werden. Arbeitslosigkeit der Betrof- fenen wird nicht befürchtet, da die Ärzte in unterversorgte Gebiete be- ziehungsweise in den öffentlichen Gesundheitsdienst, in die Bundes- wehr oder den betriebsärztlichen Dienst ausweichen könnten, wäh- rend dem Pflegepersonal die zuneh- mende Zahl der Sozialstationen neue Arbeitsmöglichkeiten biete.
Einem Votum des NAV zufolge soll- ten versorgungsgerechte Kleinkran- kenhäuser erhalten bleiben und auch dann in die öffentliche Förde- rung einbezogen werden, wenn sie weniger als 100 planmäßige Betten aufweisen.
Aus sozial- und gesundheitspoliti- schen Gründen sei es heute vertret- bar, für Zahnersatz und Kosten der Kieferorthopädie weniger als 100 Prozent zu erstatten. Auch bei den
Badekuren gebe es eine Fülle von Einsparungsmöglichkeiten. Der NAV unterstützt den Vorschlag Professor Dr. med. Max Josef Halhubers und anderer Wissenschaftler, einen Teil der Kurzeit auf den Urlaub anzurech-
nen, um den Kurpatienten zu moti- vieren und ihn am Heilerfolg intensiv zu interessieren.
Skeptisch zeigt sich der NAV gegen- über den vom Bundeswissenschafts- ministerium und deren Projektgrup- pe „Hochschuleingangstests" ver- folgten Plan, die „berufsspezifische Studierfähigkeit" für die Zulassung zum Medizinstudium durch ein Test- verfahren (unter angemessener Be- rücksichtigung der Abiturnoten) zu ermitteln. Statt dessen wird die Ein- führung eines zwölfmonatigen Kran- kenpflegepraktikums als Vorausset- zung für die Zulassung vorgeschla- gen. Das Praktikum hätte gegenüber anderen Verfahren nach Meinung des NAV den Vorteil, daß der Bewer- ber im Rotationsverfahren einen Ein- blick in die wichtigsten medizini- schen Disziplinen erhält. Der Aspi- rant könne sich gleichzeitig selbst überprüfen. Gegebenenfalls würden Bewerber mit falscher Erwartungs- haltung zur Aufgabe ihres Studien- ziels veranlaßt werden können. Zu- gleich würden die vorhandenen knappen Studienplätze für Bewerber mit echter Eignung zum ärztlichen Beruf freigehalten werden.
Ein einstimmig angenommener Be- schluß fordert die Bundesregierung auf, den tatsächlichen Bedarf an Ärz- ten für die nächsten zehn Jahre wis- senschaftlich ermitteln zu lassen, um ein für die achtziger Jahre zu erwar- tendes Überangebot von Ärzten
rechtzeitig zu erkennen. Dadurch könnten künftige Studenten frühzei- tig informiert und eine Situation ver- mieden werden, wie sie beispielswei- se heute bei den Lehrern besteht.
Nach Auffassung des NAV ist das kürzlich verabschiedete Daten- schutzgesetz novellierungsbedürf- tig, weil ein Mißbrauch personenbe- zogener Daten durch öffentliche Ver- waltungen nicht völlig ausgeschlos- sen werden könne. Insbesondere wird es für unerträglich gehalten, daß die öffentliche Verwaltung sou-
verän entscheiden könne, welche In- formationen zu ihrem Zweck gespei- chert, verändert oder übermittelt werden dürfen. Der NAV fordert da- her, medizinische Daten innerhalb von Informationsverbundsystemen der Leistungsträger der gesetzlichen Krankenkassen einer eigenen Ver- waltung mit besonderen Zugriffssi- cherungsvorschriften zu unterstel- len. Zudem soll der Zugriff zu diesen Daten auf solche Personen be- schränkt werden, die den strafrecht- lichen Bestimmungen über die ärzt- liche Schweigepflicht unterliegen.
Immer noch Kritik an der
„Empfehlungsvereinbarung"
Ins Kreuzfeuer der Kritik der NAV-De- legierten geriet die Empfehlungsver- einbarung zwischen Kassenärztli- cher Bundesvereinigung und den Bundesverbänden der Träger der ge- setzlichen Krankenversicherung vom Frühsommer 1976. Nachdem der NAV-Bundesvorsitzende, Dr.
Kaspar Roos, und sein Stellvertreter, Dr. Dietrich Maiwald, die Empfeh- lungsvereinbarung in die Gesamtsi- tuation der Gesundheitspolitik ge- stellt und ihre Fernwirkungen aufge- zeigt hatten (Maiwald: „Ein totwür- gendes Halseisen", das die Existenz der freien Praxis vernichtet), erläu- terte der geschäftsführende Arzt der
Kassenärztlichen Bundesvereini- gung, Dr. med. Eckart Fiedler, den Delegierten nochmals die Gründe und Hintergründe, die zur Vereinba- rung geführt haben. In einer Ent- schließung hebt der NAV hervor, man werde sich nach Ablauf des Jahres 1977 nicht mehr mit einer Empfeh- lungsvereinbarung abfinden, die wie die gegenwärtige eine Obergrenze für die Entwicklung des Honorarvo- lumens vorsehe. Dadurch würde nicht nur das Morbiditätsrisiko von den Krankenkassen auf die Ärzte zu- rückgewälzt, sondern auch langfri- stig das frühere Pauschalhonorie- rungsverfahren wieder eingeführt.
Die Befürchtungen mündeten in den Beschluß, im ersten Halbjahr 1977 eine außerordentliche NAV-Haupt- versammlung einzuberufen, die sich speziell mit diesem Thema befassen soll. Harald Clade
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