H
autkrankheiten führen in der Bundesrepublik Deutschland zu einer Vielzahl von Maßnah- men zur beruflichen Rehabili- tation (Reha). Die aufwendigste ist die mehrjährige Umschulung, auf die im folgenden hauptsächlich eingegan- gen wird. Daneben gibt es noch eine Reihe von weniger aufwendigen be- rufsfördernden Maßnahmen in Form von Hilfen zur Erlangung/Erhaltung eines Arbeitsplatzes, Förderungslehr- gänge und Fortbildungsmaßnahmen.Alle diese Maßnahmen dienen der dauerhaften Wiedereingliederung des betroffenen Versicherten.
Da es in der Bundesrepublik Deutschland keine speziellen Eig- nungsuntersuchungen für hautbela- stende Berufe gibt, kommt es immer wieder vor, daß Jugendliche Berufe ergreifen, für die sie aufgrund ihrer Konstitution nicht geeignet sind, und sich dann eine Hautkrankheit zuzie- hen. Wenn die berufliche Tätigkeit ei- ne wesentliche Teilursache für eine dann auftretende Hautkrankheit dar- stellt, so wird der Kostenträger die zu- ständige gesetzliche Unfallversiche- rung sein. Ist diese aus unterschiedli- chen Gründen nicht zuständig, wäre vor allem die Bundesanstalt für Ar- beit (BA), aber auch die gesetzliche Rentenversicherung zuständig. Ein- geleitet werden Maßnahmen zur be- ruflichen Rehabilitation primär in der Regel von der BA (§ 5 Abs. 4 des Ge- setzes über die Angleichung der Lei- stungen zur Rehabilitation [Re- haAnglG]), auch wenn Leistungen der anderen Träger den Leistungen der BA vorgehen würden (§ 57 des Arbeitsförderungsgesetzes [AFG]).
1993 befanden sich bei der BA 23 543 Rehabilitanden wegen
„Krankheiten der Haut und des Un- terhautzellgewebes“ in berufsför- dernden Maßnahmen. Davon waren 3 150 Teilnehmer an Umschulungen (13 Prozent). In 61 Prozent der Fälle (n = 1 910) wurden diese Umschu- lungsmaßnahmen von der BA direkt gefördert, in 39 Prozent (n = 1 240) trat die BA für die Unfallversiche- rung in Vorleistung.
Laut Statistik der gewerblichen Berufsgenossenschaften (BG) förder- ten deren Träger im Jahre 1993 wegen Berufskrankheiten (BK) der Haut 677 Umschulungen bei anerkannter BK, weitere 466 Umschulungen zur Verhinderung einer drohenden Be- rufskrankheit nach § 3 Berufskrank- heitenverordnung (BeKV). Diese von den gewerblichen Berufsgenossen- schaften mitgeteilten Zahlen sind we- gen Einschaltung der BA nach § 5 Abs. 4 RehaAnglG in den Zahlen der BA enthalten. Die BA leitet damit auch Umschulungen ein und erbringt vorläufige Leistungen, bei denen die Zuständigkeit des jeweiligen Rehabi- litationsträgers, der sich nach den für ihn geltenden Vorschriften zu richten
hat, noch nicht geklärt ist (§ 6 Abs. 2 RehaAnglG).
Bei einer Behinderung oder dro- henden Behinderung muß zunächst die Umschulungsnotwendigkeit ge- prüft werden, das heißt, es ist zu ent- scheiden, ob der betroffene Versicher- te unter Beachtung aller möglichen präventiven Maßnahmen seine frühe- re Tätigkeit nicht doch fortsetzen kann. Wird die Notwendigkeit einer beruflichen Neuorientierung bejaht, muß die geeignete berufsfördernde Maßnahme ausgewählt werden. Dies ist in etwa bei jedem sechsten Fall eine Umschulung und wird aus verschiede- nen Gründen im wesentlichen bei jün- geren Versicherten durchgeführt.
Grundsätzlich wird angestrebt, den Versicherten in einen nicht haut- belastenden Beruf umzuschulen.
Dem stehen jedoch manchmal der Wunsch des Versicherten oder andere Gründe entgegen.
1. Problemstellung
Erfahrungsgemäß machen bei der Beurteilung von beruflichen Re- habilitationsmaßnahmen für haut- kranke Patienten immer wieder zwei Problemkreise Schwierigkeiten: Zum einen stellt sich die Frage nach der Notwendigkeit der Tätigkeitsaufgabe, das heißt: welche Ausprägung einer zu Hautkrankheiten disponierenden An- lage und/oder welche krankhaften Be- funde liegen vor, beziehungsweise welche präventiven Maßnahmen müs- sen ausgeschöpft sein, damit die Not- wendigkeit einer beruflichen Neuori- entierung begründet werden kann.
Berufliche Rehabilitation von hautkranken Beschäftigten
Medizinische Hinweise
Thomas L. Diepgen
1Annette Schmidt
2Albert Berg
3Werner Plinske
4Berufsbedingte Hauterkrankungen stehen seit vielen Jahren an der Spitze der zur Anzeige gebrachten Berufskrankheits- meldungen. Entsprechend hoch ist die Rate der jährlich durch- geführten Maßnahmen zur beruflichen Rehabilitation mit
dem Ziel, den im Erwerbsleben stehenden Versicherten wett- bewerbsfähig zu machen oder zu halten. Dabei gilt es, Kon- flikte zwischen den mit Rehabilitationsmaßnahmen befaß- ten Ärzten, Gutachtern und Sachbearbeitern zu vermeiden.
1Dermatologische Klinik und Poliklinik (Prof.
Dr. med. Gerold Schuler), Friedrich-Alexan- der-Universität Erlangen-Nürnberg
2 Gewerbeärztlicher Dienst (Abteilungslei- ter: Medizinaldirektor Dr. med. Hans Georg Manke), Gewerbeaufsichtsamt Nürnberg
3 Bundesanstalt für Arbeit (Leiter des Ärztli- chen Dienstes: Dr. med. Georg Vetter)
4 Berufsgenossenschaft für Gesundheits- dienst und Wohlfahrtspflege, Bezirksverwal- tung Würzburg (Geschäftsführer: Werner Plinske)
Der zweite Problemkreis beinhaltet die Eignung für den vorgesehenen Umschulungsberuf. Hier ergeben sich oft Meinungsverschiedenheiten darü- ber, welche Tätigkeiten als hautbela- stend einzustufen sind und welche Ausprägung einer Minderbelastbar- keit der Haut die Tätigkeit in diesen Berufen verbietet.
Bei den Problemkreisen scheint es geboten, Anhaltspunkte zu geben,
an denen sich die mit den Entschei- dungen beauftragten Ärzte orientie- ren können. Zu berücksichtigen sind dabei einmal die individuellen ge- sundheitlichen Verhältnisse des Versi- cherten, also die Einschränkung der Belastbarkeit des Hautorganes. Zum anderen muß beachtet werden, wel- che Auswirkungen sich aus dem Ar- beitsumfeld für die spezifische Situa- tion des Versicherten ergeben.
2. Notwendigkeit der beruflichen
Neuorientierung
Eine Notwendigkeit zur Tätig- keitsaufgabe besteht erst dann, wenn alle präventiven Maßnahmen ausge- schöpft sind. Eine Minderbelastbar- keit der Haut begründet allein noch keine Umschulungsnotwendigkeit. Es
Kriterien zur Beurteilung einer atopischen Hautdiathese zur Erkennung eines erhöhten Ekzemrisikos (nach Diepgen et al. 1991)
nein ja k. A. Bemerkungen Bewertung Punkte
1Atopische Familienanamnese (Verwandte 1. Grades)
Ekzeme L L L wer: ———— max. 2 Punkte ———
Rhinitis/Asthma L L L wer: ———— max. 0,5 Punkt ———
1Atopische Eigenanamnese
Beugenekzem L L L —————— *) ———
Rhinitis/Konjunktivitis L L L —————— 1 Punkt ———
Asthma allergicum L L L —————— 1 Punkt ———
Milchschorf L L L —————— 1 Punkt ———
Juckreiz (verstärkt bei Schwitzen
auf unbefallener Haut) L L L —————— 3 Punkte ———
Textilunverträglichkeit L L L —————— 3 Punkte ———
Metallunverträglichkeit L L L —————— 1 Punkt ———
Photophobia L L L —————— 1 Punkt ———
1Atopische Minimalformen (anamnestisch/klinisch)
Xerosis L L L —————— 3 Punkte ———
Ohrrhagaden L L L —————— 2 Punkte ———
sog. Dyshidrose L L L —————— 2 Punkte ———
Pityriasis alba L L L —————— 2 Punkte ———
sog. Winterfuß/Pulp. sicca L L L —————— 2 Punkte ———
Brustwarzenekzem L L L —————— 2 Punkte ———
Perlèche L L L —————— 1 Punkt ———
1Atopische Stigmata
Palmare Hyperlinearität L L L —————— max. 2 Punkte ———
Hertoghe Zeichen L L L —————— max. 2 Punkte ———
sog. „Dirty neck“ L L L —————— max. 2 Punkte ———
Keratosis pilaris L L L —————— max. 1 Punkt ———
1Dermales Neurovegetativum
Weißer Dermographismus L L L —————— 3 Punkte ———
(unbefallene Haut)
Akrozyanose L L L —————— 1 Punkt ———
1Laborwerte
IgE über 150 U/ml L L L —————— 1 Punkt ———
über 400 U/ml L L L —————— 2 Punkte ———
positiver Phadiatop® L L L —————— 1 Punkt ———
(inhalativer Atopietest)
Summe ———
Die Bewertung erfolgt mit der jeweils angegebenen Punktzahl, bei unklaren/schwachen Befunden kann auch nur die halbe Punktzahl verge- ben werden. *) ohne Bewertung des Außenkriterium
Tabelle 1 a
müssen Hauterscheinungen vorliegen und diese trotz Ausschöpfung aller präventiven Schutzmaßnahmen (tech- nische oder organisatorische Schutz- maßnahmen, persönlicher Haut- schutz) persistieren oder chronisch re- zidivieren. Zwischen der beruflichen Tätigkeit und der Hauterkrankung muß ein Zusammenhang bestehen.
Liegt eine allergische Hautkrank- heit vor, so sind Allergietestergebnisse beizubeziehen. Die Ergebnisse sind vom beurteilenden Arzt kritisch zu werten, gegebenenfalls ist eine Nach- testung zu veranlassen. Die klinische und berufliche Relevanz der Allergie ist zu prüfen. Der Ersatz des Allergens durch andere Stoffe und Möglichkei- ten des Schutzes vor Allergenkontakt sollten erprobt worden sein.
Liegt ein subtoxisch-kumulatives Ekzem oder eine andere beruflich re- levante Hautkrankheit vor, so muß dokumentiert sein, daß am Arbeits- platz alle technischen und organisato- rischen Möglichkeiten ausgeschöpft sind. Adäquater Hautschutz muß konsequent durchgeführt worden sein. Hier spielt der Betriebsarzt eine wichtige Rolle. Sein Bericht ist anzu- fordern. Auch die Möglichkeiten hautfachärztlicher Therapie und Be- ratung müssen ausgeschöpft sein. Die entsprechenden Befunde und Be- handlungsdaten des Hautarztes und in Ausnahmefällen des Hausarztes müssen dokumentiert sein und bei der Beurteilung vorliegen.
3. Hinweise auf eine Minderbelastbarkeit der Haut
3.1 Allgemeines
Erklärtes Ziel berufsberatender Maßnahmen jeder Art muß sein, den im Erwerbsleben stehenden Versi- cherten in hohem Maße wettbewerbs- fähig zu machen oder zu halten. Dies gilt sowohl bei Eintritt in das Berufs- leben als auch bei späterer Notwen- digkeit beruflicher Rehabilitations- maßnahmen. Es kommt deshalb dar- auf an, Patienten zu erkennen, für die in bestimmten Berufen eine besonde- re Gefahr besteht, daß sie sich eine Hautkrankheit zuziehen oder sich bei
ihnen eine vorbestehende Haut- krankheit verschlimmert. Es handelt sich bei Überlegungen zu diesem The- ma um Risikoabschätzungen, das heißt, es kann nicht mit Bestimmtheit vorausgesagt werden, welcher indivi- duelle Patient mit einer bestimmten Befundkonstellation erkranken wird.
Will man zu einer rationalen Beurtei- lung kommen, die alle Fälle nachvoll- ziehbar gleich behandelt, muß man
die Erkrankungswahrscheinlichkeit zugrunde legen. Auch die Tatsache, daß ein bestimmter Patient in einem selbstgewählten hautbelastenden Be- ruf schon seit einigen Monaten er- scheinungsfrei arbeitet, sollte nicht zu einer Abweichung von der abstrakten Wahrscheinlichkeitsbeurteilung füh- ren, da erstens die Latenzzeiten ver- schieden sein können und zweitens definitionsgemäß bei einer Entschei- dung, der eine Wahrscheinlichkeit zu- grunde liegt, einige Personen nicht er- kranken werden.
94 Prozent aller beruflich verur- sachten Hautkrankheiten sind Hand- ekzeme (5), und nach heutiger Kennt- nis ist die atopische Hautdiathese der wichtigste Kofaktor bei solchen Be- rufsekzemen. Bei Frauen wurde in 45 Prozent und bei Männern in 39 Pro- zent der Berufskrankheitenverfahren nach Nr. 5101 Liste der BeKV eine atopische Hautdiathese diagnostiziert gegenüber vermutlich 10 bis 15 Pro- zent bei der Normalbevölkerung (2, 5, 7, 13). Es existieren sicherlich weitere endogene Risikofaktoren, über die al- lerdings noch keine wissenschaftlich abgesicherten Kenntnisse vorliegen.
Daher wird an dieser Stelle im we- sentlichen auf die atopische Hautdia- these eingegangen.
3.2 Atopie und atopische Hautdiathese
Unter Atopie versteht man die ge- netisch determinierte Bereitschaft, ge- gen Substanzen der Umwelt Überemp- findlichkeitsreaktionen zu entwickeln, die sich im Bereich der Atemwege als allergische Rhinitis und/oder als aller- gisches Asthma, am Zielorgan Haut als Ekzem mit typischen Prädilektionsstel-
len und charakteristischem Verlauf ma- nifestieren können. Es ist dabei zu un- terscheiden zwischen einer atopischen inhalativen Diathese und einer atopi- schen Hautdiathese. So wurde eine vorbestehende allergische Rhinitis bei Patienten mit Handekzemen nicht häufiger diagnostiziert als bei gesun- den Kontrollpersonen (4) und stellte somit keinen erheblich höheren Risi- kofaktor für ein berufsbedingtes Han- dekzem dar (9, 10).
Welches Konzept ist nun geeig- net, Patienten mit erhöhtem Risiko für Handekzeme auf Grund einer ato- pischen Hautdiathese zu erkennen?
Dies ist insofern schwierig, als zum Beurteilungszeitpunkt nicht immer manifeste Hauterscheinungen vorlie- gen. Grundlage des hier vorgelegten Konzeptes ist der von Diepgen et al.
(3) entwickelte Score einer atopi- schen Hautdiathese, der eine standar- disierte Erfassung und Beurteilung anamnestischer und klinischer Krite- rien für eine atopische Hautdiathese erlaubt. Die jeweils erhobenen Be- funde werden gewichtet, mit Punkt- zahlen belegt, und entsprechend der Punktsumme kann eine atopische Hautdiathese mehr oder weniger wahrscheinlich gemacht werden (Ta-
bellen 1a und 1b). !
Beurteilung der aufsummierten Atopiepunkte
Atopie-Punkte Anteil (AE) Beurteilung
0– 3 0% keine atopische Hautdiathese
4– 7 5% atopische Hautdiathese unwahrscheinlich
8– 9 34% atopische Hautdiathese unklar
10–14 78% atopische Hautdiathese
15–19 97% atopische Hautdiathese
über 20 100% atopische Hautdiathese
Die Beurteilung basiert auf einer Fall-Kontroll-Studie (2) an insgesamt 1056 Probanden.
Angegeben sind die dabei in den Atopie-Punktebereichen beobachteten Anteile an Pati- enten mit atopischem Ekzem (AE) ohne Laboruntersuchungen.
Tabelle 1 b
3.3 Kriterien
Eine weitere Hilfe zur Eignungs- beurteilung für die Umschulung in ei- nen potentiell hautbelastenden Beruf kann es sein, Befunde einzuteilen in Merkmale erster, zweiter und dritter Ordnung (siehe Kasten). Dement- sprechend kann die Eignung oder Nichteignung ausgesprochen werden.
Wie bei allen derartigen Empfehlun- gen dürfen die Kriterien nicht sche- matisch angewandt werden, sondern stellen Anhaltspunkte dar. Maßgeb- lich sind stets die individuellen Ver- hältnisse des Einzelfalls.
Bei Vorliegen von Merkmalen erster und zweiter Ordnung und/oder der Diagnose „Atopische Hautdia- these“ (mehr als zehn Punkte nach dem Atopiescore [3]) kann eine Um-
schulung in einen hautbelastenden Beruf nicht empfohlen werden. Beim Vorliegen von Merkmalen dritter Ordnung ist in hautbelastenden Beru- fen erhöhte Vorsicht geboten.
Dieser Maßstab ist für eine Um- schulung bewußt strenger zu fassen als bei der ersten Aufnahme einer
hautbelastenden Tätigkeit, da der Proband in aller Regel schon in einer Berufslaufbahn gescheitert ist und ihm ein zweites Scheitern auf jeden Fall erspart werden sollte. Außerdem entstehen bei einer Umschulung hohe Kosten, die von der jeweiligen Soli- dargemeinschaft zu tragen sind.
3.4 Beurteilung vorausgegangener
irritativer oder allergischer Handekzeme
Mußte ein Versicherter in der Vergangenheit wegen eines irritativen Kontaktekzems oder eines kombi- nierten irritativ allergischen Kontakt- ekzems eine berufliche Tätigkeit auf- geben, so sollte er in Zukunft keine
Tätigkeiten mit Feuchtbelastung mehr ausüben, auch wenn keine ato- pische Diathese vorliegt. Vermutlich gibt es noch andere konstitutionelle Faktoren, die eine Minderbelastbar- keit der Haut bedingen. Da diese ge- genwärtig noch nicht faßbar sind, soll- te das eingetretene Ereignis eines aus-
geprägten irritativen Kontaktekzems, das zur Berufsaufgabe geführt hat, als Ausschlußkriterium für eine Um- schulung in einen hautbelastenden Beruf dienen.
Differenzierter sind rein allergi- sche Kontaktekzeme in der Vorge- schichte zu beurteilen. Selbstver- ständlich sind bei vorausgegangenen allergischen Kontaktekzemen alle Tätigkeiten nicht geeignet, bei denen das Allergen wieder eine Rolle spielt (4). Es ist aber keine Einschränkung für Feuchtberufe anzunehmen, wenn die Hauterkrankung durch ein poten- tes Allergen (zum Beispiel Glyceryl- monothiogykolat, Epoxide, Primin) verursacht wurde, nach Meiden des Allergens abheilte, keine atopische Hautdiathese vorliegt und auch im privaten Bereich Feuchtbelastung vertragen wurde.
Handelt es sich dagegen um All- ergene, die allgemein im Berufsleben häufig vorkommen, so sind solche Pa- tienten für hautbelastende Berufe nicht geeignet.
Obwohl Nickel ubiquitär vor- kommt und Sensibilisierungen insbe- sondere bei Frauen (Modeschmuck- unverträglichkeit) relativ häufig sind, handelt es sich im allgemeinen nicht um ein beruflich relevantes Allergen.
Jedoch bedeutet vermutlich eine vor- bestehende Nickelsensibilisierung für hautbelastende Berufe dann ein er- höhtes Risiko, wenn gleichzeitig eine atopische Hautdiathese vorliegt (4).
Nicht geeignet sind Versicherte mit Typ-IV-Sensibilisierung gegen Nickel für Berufe, bei denen Nickelionen un- vermeidliche Allergene sind (zum Beispiel Galvanik).
3.5 Psoriasis und seltene Dermatosen
Eine Psoriasis vulgaris führt im allgemeinen zu keinen weiterreichen- den Einschränkungen bei Rehabilita- tions- und Umschulungsmaßnahmen.
Jedoch sollte stets an die Möglichkeit gedacht werden, daß bei mechanisch belastenden Tätigkeiten im Bereich der Kontaktstellen eine Psoriasis ver- schlechtert oder provoziert werden kann (isomorpher Reizeffekt oder Köbner-Phänomen). Bei schweren Psoriasiserkrankungen der Hände Berufsdermatologische Kriterien zur Eignungsbeurteilung für die
Umschulung in einen hautbelastenden Beruf Merkmale erster Ordnung
– schweres atopisches Ekzem mit längerer oder wiederholter Beteiligung der Hände
– ausgeprägtes, chronisches oder chronisch-rezidivierendes subtoxisch-ku- mulatives oder allergisches Handekzem
– klinisch relevante Sensibilisierung gegenüber Allergenen, deren Kontakt bei der geplanten Tätigkeit nicht zu meiden ist
– berufsbedingte Hauterkrankungen, die auf Grund einer anlagebedingten Minderbelastbarkeit der Haut zur Tätigkeitsaufgabe gezwungen hat – schwere therapieresistente Psoriasis der Hände bei mechanisch oder che-
misch stark belastender Tätigkeit (Köbner-Phänomen) Kriterien zweiter Ordnung
– atopisches Ekzem ohne Beteiligung der Hände (besonders Beugenekzem) – leichtere Ekzemmanifestationen der Hände (z. B. Dyshidrose)
– Metallsalzreaktionen in Kombination mit atopischer Hautdiathese – allergische Rhinitis oder allergisches Asthma bei Berufen, bei denen er-
höhte Gefahr besteht, sich Typ-I-Allergien zuzuziehen (z. B. Bäcker) – Psoriasis palmaris bei manuell stark belastenden Tätigkeiten
Kriterien dritter Ordnung
– Hinweise für eine verstärkte Irritationsbereitschaft der Haut: Wollunver- träglichkeit, Juckreiz beim Schwitzen, Sebostase (besonders in Verbin- dung mit anderen Minorkriterien des atopischen Ekzems)
sollte nicht in mechanisch oder che- misch stark belastende Tätigkeiten umgeschult werden.
Für zum Teil sehr seltene Haut- krankheiten, wie erbliche Verhor- nungsstörungen der Haut, angebore- ne blasenbildende Erkrankungen, Autoimmunkrankheiten und andere, können keine allgemeinen Richtlini- en gegeben werden, und es sollten Empfehlungen im individuellen Fall unter Berücksichtigung der zukünfti- gen Berufstätigkeit von einem erfah- renen Berufsdermatologen ausge- sprochen werden.
4. Erkenntnisse zur Beurteilung von Risikoberufen
4.1 Allgemeine Kriterien für problematische Berufe
Als allgemein hautbelastend und damit sehr problematisch für Be- schäftigte mit Minderbelastbarkeit der Haut gelten Feuchtarbeiten. Er- fahrungsgemäß sind Tätigkeiten als hautgefährdend anzusehen, bei denen die Beschäftigten einen nicht uner- heblichen Teil ihrer Arbeitszeit, das heißt regelmäßig mehr als zwei Stun- den täglich, mit ihren Händen Arbei- ten im feuchten Milieu (Hautkontakt mit flüssigen wäßrigen und nicht- wäßrigen Medien) ausführen oder ei- nen entsprechenden Zeitraum feuch- tigkeitsdichte Handschuhe tragen oder häufig, auch intensiv ihre Hände reinigen müssen (11).
Nach Ansicht der Autoren kann
„häufig“ mit 20mal pro Tag angesetzt werden, entsprechend weniger, wenn aggressive Reinigungsmaßnahmen zur Anwendung kommen. Es wird empfohlen, daß Versicherte mit Min- derbelastbarkeit der Haut nicht in Be- rufe umgeschult werden, in denen sie Feuchtarbeit entsprechend der obi- gen Definition ausüben müssen.
Zusätzlich ist darauf zu achten, daß alle Bereiche des Umschulungs- berufes ausgeübt werden können, das heißt, wenn in einem bestimmten Be- ruf einige Tätigkeitsfelder Feuchtar- beit beinhalten, sollte, außer bei be- sonderen Gründen, nicht in diesen Beruf umgeschult werden.
Begründet wird dies damit, daß der neue Beruf volle Wettbewerbs- fähigkeit gewährleisten und nicht wie- derum gewisse Einschränkungen be- inhalten soll.
4.2 Einheitliche Kriterien für problematische Berufe
Ein wichtiges Hilfsmittel bei der Erhebung, Sammlung und Auswer- tung von Daten zu den hier diskutier- ten Fragestellungen bildet die von
den Unfallversicherungsträgern der gewerblichen BGen geführte Berufs- krankheiten-Dokumentation (BK- DOK), in der sämtliche Verwaltungs- verfahren wegen des angezeigten Ver- dachts auf eine beruflich verursachte Hauterkrankung umfassend hinsicht- lich der gewonnenen Erkenntnisse, zum Beispiel
1 zum medizinischen Bild der Erkrankung und deren Verlauf,
1 zu den als hautbelastend be- zeichneten Arbeitsstoffen und Ar- beitsverfahren,
1 zu Fragen des beruflichen Umfeldes des Versicherten (Arbeits- bereich) und
1 zur Dauer der Einwirkung von Arbeitsstoffen von Beginn der hautbelastenden Tätigkeit bis zur er- sten Manifestation der Erkrankung, nach einheitlichen Kriterien doku- mentiert werden.
Auswertungen aus dem so gewon- nenen Datenbestand lassen erkennen, in welchen Berufen/Gewerbszweigen die aktuellen Schwerpunkte des Krankheitsgeschehens liegen.
Erfaßt werden hierfür alle in ei- nem bestimmten Beobachtungszeit- raum von den UV-Trägern entschie- denen Fälle, bei denen die berufliche Einwirkung eines Arbeitsstoffes mit Wahrscheinlichkeit zu einem Haut- schaden des Versicherten geführt hat, der Ursachenzusammenhang im Sin- ne der gesetzlichen Unfallversiche- rung also gegeben ist.
Zwar können die Fallzahlen der BK-DOK nicht unmittelbar in Relati- on zu den in den jeweiligen Berufen tätigen Versicherten gesetzt werden,
Hauterkrankungen in ausgewählten Berufen/Berufsgruppen, ausgewertet nach der Berufs- krankheiten-Dokumentation
Beruf/Berufsgruppe Schlüsselzahl* Gesamtzahl der Anzahl (%) der 1987–1991getrof- beruflich fenen Entschei- verursachten dungen Hauterkrankungen Gärtner, Floristen 051, 052, 053 169 80,5
Formstein-, Beton- 112, 441, 442, 1 897 62,7 hersteller, Maurer, 472, 481, 262,
Betonbauer, Ver- 311 putzer
Zahntechniker 303 365 76,4
Köche, Kellner 411, 912 1 937 72,4
Masseure, Kranken- 852 765 75,0
gymnasten
Krankenschwester, 853, 854 1 673 73,1
Helfer in der Krankenpflege, Hebammen
Sprechstundenhelfer 856 2 031 70,8
Altenpfleger 857, 861 520 72,1
Friseure, Kosmetiker, 901, 902 14 107 71,7 Aufteilung der 1987 bis 1991 abgeschlossenen Verwaltungsverfahren wegen des angezeig- ten Verdachts auf eine Hautkrankheit (BK 5101)
* Schlüsselverzeichnis der Bundesanstalt für Arbeit (1) Tabelle 2
um so Häufigkeitsberechnungen an- stellen zu können – insoweit fehlt zu- verlässiges Zahlenmaterial über die Beschäftigungszahlen –, es lassen sich aber auch aus den absoluten Werten aussagekräftige Feststellungen zu Art und Ausmaß der Hautbelastung in bestimmten Berufen ableiten. Die auf diesem Wege erhaltenen Erkenntnis- se fließen wiederum in die Entschei- dungsfindung der UV-Träger und über die gemeinsam zu bearbeitenden Fälle auch in die Verwaltungsverfah- ren der Bundesanstalt für Arbeit ein.
Sie dienen dem Ziel, die Auswahl geeigneter Maßnahmen der berufli- chen Rehabilitation bei Hauterkrank- ten auf der einen Seite sicherer zu ma- chen, auf der anderen Seite aber Vor- behalte gegen angestrebte Umschu- lungs- oder Ausbildungsberufe abzu- bauen. Es ist allerdings zu bedenken, daß diese Daten lediglich Beschäftig- te betreffen, bei denen berufsbeding- te Hauterkrankungen gemeldet wur- den. Aktuelle Daten über den Krank- heitsverlauf bei Personen nach Um- schulung in diverse Berufe liegen be- dauerlicherweise nicht vor.
Analogieschlüsse aufgrund der vorliegenden Berufskrankheitenda- ten sind daher nur eingeschränkt
möglich und sollten entsprechend vorsichtig interpretiert werden.
Die Tabellen 2 und 3 zeigen in stark vereinfachter Form für einige wenige Berufsgruppen, wie die Er- gebnisse aus der BK-DOK dargestellt und verwendet werden können. Zu berücksichtigen ist, daß nur die Ge- schäftsvorfälle der gewerblichen Be- rufsgenossenschaften eingeflossen sind und die der öffentlich-rechtli- chen UV-Träger nicht enthalten sind.
Tabelle 2 zeigt, daß je nach Berufs- gruppe von den angezeigten BK-Mel-
dungen zwischen 61 Prozent und 80 Prozent eine berufliche Verursachung angenommen wurde.
Wie sich die beruflich verursach- ten Hauterkrankungen auf den jewei- ligen Arbeitsbereich und den hautbe- lastenden Arbeitsstoff verteilen, ist in Tabelle 4 am Beispiel des Berufes
„Koch“ dargestellt.
Die Fallzahlen wurden nach Häu- figkeit in eine Rangfolge gebracht. Es sind aber auch Kombinations-Auswer- tungen möglich, so daß die besonders gefährdeten oder weniger gefährdeten Bereiche der beruflichen Tätigkeit dar- gestellt werden können. Wichtig für die berufsgenossenschaftliche Rehabilita- tionsarbeit ist es, welche mittlere Dau-
er der Tätigkeit bis zum Erkrankungs- beginn vorliegt. Die Tatsache, daß nach ein bis zwei Jahren in einer zumeist selbst gewählten, neuen Tätigkeit noch keine Hautprobleme aufgetreten sind, sagt noch nichts darüber aus, ob der Versicherte dauerhaft in dieser Tätig- keit wieder eingegliedert werden kann.
4.3 Inzidenzen für problematische Berufe
Welche Berufsgruppen durch Tätigkeiten mit Feuchtbelastung und Irritantienkontakt am meisten ge- fährdet sind, läßt sich am besten aus Inzidenzberechnungen ableiten. Es werden hierzu Ergebnisse einer epi- demiologischen Studie vorgestellt, die in Zusammenarbeit von staatlichem Gewerbearzt (Bayerisches Landesin- stitut für Arbeitsmedizin, Zweigstelle Nürnberg), Dermatologischer Uni- versitätsklinik Erlangen und der Bun- desanstalt für Arbeit gewonnen wur- den (5). Die Daten wurden mit der Berufskrankheiten-Dokumentation (BK-DOK) des Hauptverbandes der Berufsgenossenschaften verglichen, um zu gewährleisten, daß die gewer- beärztlichen Beurteilungen repräsen- tativ sind. Arbeitsmarktdaten bezie- hen sich auf den Arbeitsmarkt Nord- bayern und weisen gewisse regionale Besonderheiten auf, zum Beispiel das Fehlen von Berg- und Schiffsbau.
Es wurden sämtliche Berufs- krankheitenverfahren bezüglich BK 5101, die entsprechend § 7 und § 3 der BeKV dem Gewerbearzt vollständig vorliegen, standardisiert erfaßt und ausgewertet. Die Fälle, bei denen eine berufliche Verursachung nach gewer- beärztlicher Beurteilung wahrschein- lich gemacht werden konnte, wurden in Beziehung gesetzt zu den Beschäf- tigungszahlen derselben Region ent- sprechend der Dokumentation der Bundesanstalt für Arbeit. Bei der In- terpretation ist zu bedenken, daß möglicherweise ein uneinheitliches Meldeverhalten besteht und somit ei- ne Unterschätzung der tatsächlichen Zahl berufsbedingter Hauterkran- kungen gegeben ist. Eine Überschät- zung ist nicht anzunehmen, da Anzei- gen, bei denen eine Berufsbedingtheit nicht wahrscheinlich gemacht werden konnte, nicht enthalten sind.
Tabelle 3
Am häufigsten dokumentierter Arbeitsbereich (a) und BK-auslösender Arbeitsstoff (b) bei 1 023 Köchen (Schlüsselzahl 411) mit beruflich verursachten Hauterkrankungen*
%-Anteil mittlere Dauer der (n 51 023) Tätigkeit bis Er-
krankungsbeginn**
a) Arbeitsbereiche
Küche 79,5
Gastraum, Speiseraum 13,9
Gemüseputzraum 1,1
Bäckerei, Zuckerbäckerei 1,1
Spülraum 0,8
gesamt 96,4
b) Arbeitsstoffe
Seife, Reinigungsmittel, 46,2 84 Monate Spülmittel
Nickel 10,8 68 Monate
Mehl, Mehlprodukte 5,3 68 Monate
Obst, Gemüse 5,2 70 Monate
sonstige Nahrungsmittel 13,6 75 Monate
gesamt 81,1 73 Monate
* ausgewertet nach der BK-DOK, 1987 bis 1991
** bezogen auf die Arbeitsstoffe
Aus Tabelle 4 geht hervor, wie viele Versicherte pro Berufszweig pro 10 000 Beschäftigte innerhalb von drei Jahren neu an einer berufsbe- dingten Hautkrankheit erkranken.
Auf diesen Zahlen basierend wird ei- ne Einteilung in besonders hautbela- stende Berufe (bei mindestens 20 Neuerkrankungen) und in hautbela- stende Berufe (bei 10 bis 19 Neuer- krankungen) vorgeschlagen. Aus der Tabelle läßt sich die Hautgefährdung in bestimmten Berufen abschätzen. In die Gruppe besonders hautbelasten- der Berufe sollte bei Minderbelast- barkeit der Haut nicht umgeschult werden. Bei hautbelastenden Berufen
ist besondere Vorsicht geboten, bezie- hungsweise sie sollten nur bei beson- deren Voraussetzungen oder Bedin- gungen in Betracht gezogen werden.
Als besonders hautbelastend und sehr problematisch sind dem- nach die folgenden Berufsgruppen anzusehen: Friseure, Bäcker, Flori- sten, Konditoren, Masseure, Fliesen- leger, Metallschleifer, Fräser, Zahn- techniker, Photolaboranten, Köche, Maler, Lackierer, Gerber, Kranken- und Altenpfleger.
Als hautbelastend und damit pro- blematisch sind die folgenden Berufs- gruppen anzusehen: Keram- und Glasmaler, Bohrer, Stukkateure,
Ernährungsberufe mit Feuchtbela- stung (Fleischer, Gemüsezubereiter und ähnliche), Maurer und Betonbau- er, Laboranten, Drucker, Beschäftigte in der Hauswirtschaft, in Reinungs- diensten und im Gaststättengewerbe.
Es handelt sich bei einigen dieser Berufsgruppen um Zusammenfassun- gen mehrere Einzelberufe (siehe Ver- schlüsselung in Tabelle 4), die entspre- chend ihrer tatsächlichen beruflichen Belastung eventuell auch anders zu beurteilen sind. Es gibt auch Einzelbe- rufe in einigen Gruppen, die hier nicht extra erwähnt sind und bei denen doch von einer Hautbelastung auszugehen ist, etwa Maschinisten, je nach Art der
Hautbelastende und besonders hautbelastende Berufe aufgrund der Inzidenzen berufsbedingter Hauterkrankungen in Nordbayern
Berufe/Berufsgruppen/-bereiche Berufsschlüssel- Anzahl der Anzahl der Inzidenz
Nummern* Beschäftigten Erkrankten per 10 000
in 3 Jahren
Floristen 053 2 234 23 103
Chemie 141-2 11 751 18 15
Kunststoff 151 26 780 33 12
Drucker 171–177 16 918 21 12
Metallerzeuger 191–213, 323 42 681 103 24
Metall- 221–231, 291 46 993 180 45
Oberflächenbearbeiter
Galvanik 234 1 773 20 113
Löter 242 1 939 11 57
Schlosser, Kfz 270–282 89 042 80 9
Mechaniker 283–285, 301 9 924 26 26
Zahntechniker 303 3 782 14 37
Montierer 322 15 792 33 21
Leder-, Fellverarbeitung 371, 378 5 967 15 25
Koch 411 23 252 79 34
Ernährung, Fleischer 401–3, 412–33 20 490 37 18
Bäcker 391 5 611 107 191
Konditor 392 3 691 31 84
Bau, Betonhersteller 112, 441–2, 472, 48 287 94 19
481
Fliesen-, Estrichleger 483, 486 3 920 29 74
Maler, Lackierer 511–514 23 101 52 23
Holz 181–4, 451, 501–4 43 950 51 12
sonstige Hilfsarbeiter 531 15 173 24 16
Maschinisten 541–3, 547–9 7 691 37 48
Gesundheitswesen 684–5, 805, 89 644 297 33
852–7, 902
Friseure 901 11 560 670 580
Hauswirtschaft, Gaststätten, 911–71 91 000 117 13
Reinigung
* Schlüsselverzeichnis der Bundesanstalt für Arbeit (1) Tabelle 4
zu bedienenden Maschinen; Holzver- arbeiter, je nach Umgang mit Impräg- nierungen, Lacken und Lösemitteln;
Schlosser, je nach Arbeitsprofil; Me- chaniker und Montierer, je nach zu verarbeitenden Materialien. Aus sol- chen Berufsgruppen können Einzel- berufe auch unter die problemati- schen Berufe einzuordnen sein.
Einer besonderen Erwähnung bedürfen Galvaniker und Löter. Be- schäftigte in diesen Berufsgruppen er- kranken nicht so sehr wegen der irri-
tativen Hautbelastung, sondern weil sie gegenüber potenten Allergenen exponiert sind. Hier kommt es auch ohne erkennbare Prädisposition zu Kontaktekzemen.
4.4 Auswirkungen von bereits vorhandenen Allergien
Gewisse Schwierigkeiten berei- tet auch gelegentlich die Beurteilung einer Allergie im Hinblick auf die Eignung für die künftige Tätigkeit.
Im Rahmen der in Nordbayern durchgeführten Studie (5) wurde auch das Vorkommen von Sensibili- sierungen bei den Hautkranken ver- schiedener Berufsgruppen unter- sucht. Es wurden sämtliche als beruf- lich relevant beurteilten Sensibilisie- rungen dokumentiert und der Zahl der Erkrankten im jeweiligen Beruf zugeordnet.
Für einen Vergleich wäre es hilf- reich, den Anteil der Sensibilisierun- gen zu kennen, der in der Bevölke-
rung vorliegt. Leider existieren sol- che Zahlen nicht, sondern es liegen nur Häufigkeitsangaben zu Sensibili- sierungen bei untersuchten Patienten vor, die allerdings nur sehr einge- schränkte epidemiologische Aussa- gen erlauben (6, 12).
In der Grafik sind am Beispiel Dichromat die Häufigkeiten der in den einzelnen Berufsgruppen als be- ruflich relevant eingestuften Sensibi- lisierungen bei Personen mit berufs- bedingten Hauterkrankungen in Nordbayern dargestellt.
So lassen sich Sensibilisierungs- risiken in einzelnen Berufsgruppen abschätzen. Besonders hohe Dichro- matsensibilisierung wurde in den Be- rufen Fliesenleger, Galvanikarbeiter, Gerber und Bauarbeiter festgestellt.
Da jedoch heutzutage mit dem glei- chen Beruf sehr unterschiedliche Ex- positionen gegenüber Allergenen verbunden sein können, sind berufs- kundliche Informationen über das Vorkommen von Allergenen bei be- stimmten Tätigkeiten wichtig. In Ta- belle 5 sind Noxen mit allergener und/oder hautirritativer Wirkung für verschiedene Berufsgruppen aufge- führt. Epidemiologisch gesicherte Zahlen über das Vorkommen und die Verbreitung von Allergenen in krankheitsauslösender Form in ver- schiedenen Berufen und Tätigkeiten würden besser quantifizierbare Aus- sagen zum Sensibilisierungs- und Er- krankungsrisiko erlauben.
5. Ausblick
Der erforderliche Konsens zwi- schen verschiedenen Kostenträgern einer beruflichen Reha-Maßnahme, besonders einer Umschulung, war bisher oft schwierig zu erreichen, da die Kriterien sowohl für die Notwen- digkeit der Tätigkeitsaufgabe wie auch für die Eignung für einen Um- schulungsberuf nicht klar genug defi- niert waren. Eher allgemeine Grundsätze boten Raum für Inter- pretationsspielräume.
Hauterkrankungen können ihre Ursache sowohl in der beruflich aus- geübten Tätigkeit als auch im priva- ten, nicht versicherten Bereich haben.
Ebenso können endogene Ursa- chen wie eine atopische Hautdiathese eine wesentliche ursächliche Rolle spielen. Da die Bundesanstalt für Ar- beit durch das RehaAnglG verpflich- tet ist, unverzüglich eine Entschei- dung zu treffen, andere Träger, wie zum Beispiel die Unfallversiche- rungsträger, aber nach bis ins Detail gehenden, oft zeitaufwendigen Auf- klärungen bezüglich Ursachenzusam- menhang, Notwendigkeit der Tätig- keitsaufgabe oder geeignetem Um- schulungsberuf später dann zu ande- ren Ergebnissen kamen, war Kon- fliktstoff vorprogrammiert.
5 2
35
3 6
10 1
3
54 54 3
5
15 1
0 3
0 10 20 30 40 50 % Floristen
Chemie Kunststoff Druck Metallerzeuger Metall-Oberflächenb.
Galvanik Löter Schlosser, KFZ Mechaniker Zahntechniker Montierer Leder, Fell Köche Ernährung Bäcker Konditoren Bau, Betonherstellung Fliesen-, Estrichleg.
Maler, Lackierer Holz sonst. Hilfsarbeiter Maschinisten Gesundheit Friseure Hausw., Gaststätten, Rein.
Beruflich relevante Sensibilisierung gegen Dichromat
Grafik
Häufigkeiten der als beruflich relevant beurteilten Typ IV-Allergien gegen Kaliumdichromat in verschiedenen Berufsgruppen (Angaben jeweils in Prozent der Erkrankten)
Allergene/Irritantien (Auswahl) in Berufen mit deutlich erhöhtem Erkrankungsrisiko für Kontaktekzeme
Berufe/Berufsbereiche Einwirkungen Auswahl wichtiger Allergene und chemisch irritativer Substanzen Friseure Dauerwellmittel Ester u. Salze der Thioglykolsäure
Haarfarben, p-Phenylendiamin, p-Toluylendiamin u. a. Färbemittel, Parabene, Blondiermittel Persulfate
Haarwaschmittel Cocamidopropylbetain, Konservierungsstoffe, Duftstoffe Gummihandschuhe Acceleratoren, Naturlatex
Bäcker, Konditoren Teige Weizen- und Roggenmehl u. a., Enzyme (insbesondere Amylasen) Aromen und Gewürze Zimt, Vanille, Bittermandel, Anis, Zitrusfrüchte, u. a.
Konservierungsmittel, Benzoesäure, Sorbinsäure, Gallate Antioxidantien
Galvanik galvanische Bäder Nickel- und Chromationen
Gärtner, Floristen Zierpflanzen Primeln, Chrysanthemen, Tulpen u. a.
Pflanzenschutzmittel Carbamate, Thiurame, Pyrethrum, Lindan u. a.
Bauarbeiter, Maurer, Zement, Frischbeton Chromationen
Fliesenleger Kunststoffe unausgehärtete Epoxidharze und Härter, Isocyanate Metallarbeiter Kühlschmierstoffe Konservierungsstoffe (Formaldehydabspalter, Triazine,
Metallionen Isothiazolinone), Ethanolamine, Kolophonium (Tallöl) Metallkleber Nickel-, Kobalt-, Chromat, alkalische Lösungen
Epoxidharze, Acrylate
Kunststoffarbeiter unausgehärtete Epoxidharze und Härter, Acrylate, Kobaltbeschleuniger, Kunstharze Peroxide, Melamin-, Harnstoff-, Phenol-Formaldehydharze,
Isocyanate, Phthalate
Köche, Küchenhilfen Lebensmittel Mehl, Fleisch, Fische, Krustentiere, Gemüse, Gewürze u. a.
Reinigungsmittel Konservierungsstoffe, Duftstoffe
Heil- und Pflegeberufe Desinfektionsmittel, Formaldehyd, Glutaraldehyd, Chlorkresol, Phenole u. a.
Medikamente Antibiotika, Lokalanästhetika, Phenothiazine (Photoallergene), ätherische Öle
Gummihandschuhe Acceleratoren, Naturlatex
Zahntechniker Dentalchemikalien Acrylate, Eugenol, Nickel, Kobalt, Palladium, Amalgam, Gold Leder-, Fellverarbeitung Gerbstoffe, Farben Chromationen, Tannin, parasubstituierte Amine u. a.
Holzbearbeiter, Hölzer Kiefer, Fichte, Palisanderarten, Teak, Makoré, Mahagoni u. a.
Tischler, Zimmerer Klebstoffe Formaldehydharze, Kolophonium, Epoxide, Acrylate Beizen, Holzschutzmittel Chromationen, Azofarbstoffe u. a.
Maler, Lackierer, Farben, Kunstharze Chromationen, Terpentin und -ersatzstoffe, Farbpigmente Fußbodenleger Klebstoffe Formaldelhydharze, Kolophonium, Epoxide, Acrylate, Lösemittel Löter, Elektroniker Lötmittel Kolophonium
Metallkleber, Metalle Epoxidharze, Acrylate, Nickel-, Kobalt-, Chromationen Reinigungsdienste Detergenzien Tenside und Reinigungsmittel
Desinfektionsmittel Formaldehyd, Glutaraldehyd, Phenole u. a., Duftstoffe Gummihandschuhe Acceleratoren, Naturlatex
Fotolaboranten Farbentwickler, p-Phenylendiamin, Hydrochinon, Metol Fotochemikalien Chromationen, Entwicklungsbäder
Gummihersteller und Gummi, Gummi- Naturlatex, Thiurame, Carbamate, Benzothiazole, Thioharmstoffe -verarbeiter zusatzstoffe
Landwirtschaftliche Futtermittelstäube Getreide, Medikamente u. a., Futtermittelzusätze
Berufe Tierhaare
Desinfektionsmittel Pflanzenschutzmittel Tabelle 5
!
Die Verfasser hoffen, daß sowohl mit den oben dargelegten Anhalts- punkten für die Notwendigkeit der Tätigkeitsaufgabe wie auch mit den Hinweisen für geeignete Umschu- lungsberufe allen Ärzten, insbesonde- re denjenigen, die für die Bundesan- stalt für Arbeit oder die Unfallversi- cherungsträger medizinische Gutach- ten erstellen, im Reha-Bereich nach- vollziehbare Kriterien an die Hand gegeben worden sind, die helfen, zu- mindest in regelhaft ablaufenden Fäl- len Übereinstimmung zu finden.
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PD Dr. med.
Thomas L. Diepgen Dermatologische
Universitätsklinik Erlangen Hartmannstraße 14
91052 Erlangen Diese Arbeit ist Prof. Dr. med. Otto
P. Hornstein zur Vollendung des 70.
Lebensjahres gewidmet
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1995; 92: A-31–40 [Heft 1-2]
Anschrift für die Verfasser:
Die perinatale Sterblichkeit in Canada ist innerhalb der letzten dreißig Jahre um etwa 70 Prozent zurückgegangen. Die Mortalität von Neugeborenen, deren Mütter bei der Entbindung 35 Jahre oder älter sind, ist unabhängig davon jedoch immer noch doppelt so hoch wie die von Kindern jüngerer Frauen. Dieses Ri- siko, errechnet aus Daten von 94 346 Geburten im Royal Victoria Hospital in Montreal in den Jahren von 1961 bis 1993, blieb auch dann erhöht, wenn zusätzliche mütterliche Risiko- faktoren wie Diabetes mellitus oder Hypertension festgestellt wurden.
Das relative Sterblichkeitsrisiko für
die Kinder älterer Mütter stieg seit den 60er Jahren sogar leicht an, was vermutlich durch die im statistischen Verhältnis dazu stärker abgesunkene perinatale Sterblichkeit bei jüngeren Frauen verursacht wird. Gründe für diese erhöhte Sterblichkeit unabhän- gig von anderen Risikofaktoren sind noch unklar. Eine Vermutung könnte sein, daß die Blutgefäße des Uterus sich bei Frauen über 35 schlechter an die geänderten hämodynamischen Anforderungen während einer Schwangerschaft anpassen können.
Auffällig an der Analyse ist, daß das Risiko für eine vorzeitige Plazentalö- sung mit anschließendem Tod des
Kindes in den Jahren von 1978 bis 1993 stark anstieg. Andere Faktoren wie Diabetes mellitus oder eine vor- ausgegangene Totgeburt, die vor dreißig Jahren großen Einfluß auf die perinatale Mortalität hatten, verlie- ren dagegen in letzter Zeit an Bedeu- tung. Vorausgegangene Fehlgebur- ten oder Schwangerschaftsabbrüche verändern die Sterblichkeit der Kin- der bei nachfolgenden Geburten
nicht. silk
Fretts R C; Schmittdiel F H et al: Increa- sed Maternal Age and the Risk of Fetal Death. N Engl J Med 1995; 333: 953–957 Dr. Fretts, Department of Obstetrics and Gynecology, Beth Israel Hospital, 330 Brookline Ave., Boston, MA 02215, USA
Mütterliches Alter und perinatale Sterblichkeit
Seit 1987 wird Ursodeoxychol- säure bei Patienten mit primär biliärer Zirrhose eingesetzt, fußend auf Studi- enbeobachtungen von Leuschner und Mitarbeiter aus dem Jahre 1985, die eine Verbesserung der Leberfunktion unter Urso-Falk beobachtet hatten.
Die Autoren berichten über die Ergebnisse einer randomisierten pla- zebokontrollierten Doppelblindstu-
die, bei der 151 Patienten zwei Jahre lang entweder mit 10 bis 12 mg/kg Ur- sodeoxycholsäure zur Nacht oder Pla- zebo behandelt worden waren. Die Patienten profitierten eindeutig von der Behandlung mit Ursodeoxychol- säure. Ein Fortschreiten der Erkran- kung bis zur Lebertransplantation oder zum Tod der Patienten trat nur in 10,5 Prozent in dieser Gruppe auf,
hingegen bei 76,6 Prozent der Patien- ten in der Plazebo-Gruppe. w Combes B, Carithers R L jr, Maddrey WC et al.: A Randomized, Double- Blind, Placebo-Controlled Trial of Urso- deoxycholic Acid in Primary Biliary Cir- rhosis. Hepatology 1995; 22: 759–766.
UT Southwestern Medical Center at Dallas, 5323 Hary Hines Boulevard, Dal- las, TX 75235-8887, USA
