Archiv "Perinatale Probleme von Mehrlingen" (24.09.2010)

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ÜBERSICHTSARBEIT

Perinatale Probleme von Mehrlingen

Joachim W. Dudenhausen, Rolf F. Maier

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Das veränderte Gebäralter und die Erfolge der Reproduktionsmedizin haben zu einem Anstieg der Mehrlingsrate in der industrialisierten Welt geführt.

Methoden: selektive Literaturrecherche

Ergebnisse: Die Risiken der Frühgeburtlichkeit, der intrauterinen Wachstumsrestriktion und des vorgeburtlichen Todes erhöhen sich bei diesen Schwangerschaften; müt- terliche Risiken wie Präeklampsie, Gestationsdiabetes und Blutungen sind deutlicher. Von den Überwachungsverfah- ren in der Schwangerschaft ist die pränatale inklusive der genetischen Diagnostik wichtig, vor allem die Ultraschall- diagnostik zur Erkennung des fetofetalen Transfusionssyn- droms und der Zygotie.

Schlussfolgerungen: Bei der Betreuung der Mehrlings- schwangeren ist die Zusammenarbeit von Pränatalmedi- ziner, Geburtsmediziner und Neonatologen gefordert. Da- bei ist die Kooperation zwischen ambulanter und statio- närer Patientenversorgung besondere Aufmerksamkeit zu widmen.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(38): 663–8 DOI: 10.3238/arztebl.2010.0663

D

ie Zahl der Mehrlingsschwangerschaften ist durch Fortschritte in der Reproduktionsmedi- zin stetig größer geworden. Dies hat zur Folge, dass die geburtshilfliche Betreuung der Mehrlingsschwan- geren sowie die neonatale Versorgung der Mehrlinge besonders intensiv und anspruchsvoll sind. Gefordert sind Pränatalmediziner, Geburtsmediziner und Neo- natologen sowohl in der Klinik als auch in der nieder- gelassenen Praxis.

Für die kompetente Zusammenarbeit an diesen Schnittstellen werden aufgrund der wissenschaftli- chen und klinischen Erkenntnisse sowie einer selektiven Literaturrecherche unter Berücksichtigung älte- rer nationaler (1) und internationaler (2) Leitlinien Kernaussagen zusammengestellt.

Häufigkeit

Die Häufigkeit von Mehrlingen unterliegt großen Schwankungen auf der Welt. Die bereits im Jahr 1895 von Hellin aufgestellte Regel hat im Wesentlichen auch heute noch Gültigkeit, um die Häufigkeit von Mehrlin- gen abschätzen zu können: Beträgt die Häufigkeit von Zwillingen 1 : 85, so ist sie für Drillinge 1 : 85 × 85 und für Vierlinge 1 : 85 × 85 × 85. In der Frühschwan- gerschaft ist die Zahl wesentlich höher, Boklage beob- achtete den Verlauf von 325 Zwillingsschwangerschaf- ten, 19 % dieser Schwangerschaften endeten am Ter- min als Zwillinge, 39 % als Einlinge, 43 % ohne ein le- bendes Kind. Er errechnete als wahrscheinliche Kon- zeptionsrate an Zwillingen 1 : 8 (3).

In den meisten europäischen Ländern ist die Zwil- lingsrate in den 60er Jahren des vorigen Jahrhunderts von etwa 12 auf etwa 9,5 pro 1 000 Schwangerschaf- ten gesunken, um ab den frühen 80er-Jahren wieder anzusteigen auf etwa 12 und um etwa 1990 auf 13 bis 14 pro 1 000 Schwangerschaften. Während der Ver- lauf in den 60er- und 70er-Jahren im Wesentlichen durch die Veränderung der Altersstruktur der Schwangeren verursacht wurde (zuerst eine Zunah- me der jüngeren Schwangeren, später eine Zunahme der über 35-jährigen Schwangeren), wird der Anstieg ab 1990 als Folge reproduktionsmedizinischer Be- mühungen gesehen (4). Ovulationsinduktion und IVF (In-vitro-Fertilisation) werden hauptsächlich als Ursache dieser Steigerung angesprochen.

Für die Häufigkeit von dizygoten Zwillingen ist das Vorkommen von Mehrlingen in der Familie der Mutter wesentlich wichtiger als das in der Familie des Vaters. Frauen, die selbst als dizygote Zwillinge auf die Welt kamen, entbanden etwa in 2 Prozent der

Klinik für Geburtsmedizin, Charité – Universitätsmedizin Berlin:

Prof. Dr. med. Dudenhausen

Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinik Magdeburg:

Prof. Dr. med. Maier

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Fälle auch Zwillinge. Dagegen lag die Häufigkeit von Zwillingen bei Frauen, deren Ehemänner dizygote Zwillinge waren, etwa nur bei 1 Prozent (e1).

Schwangerschaftsdauer

Die durchschnittliche Schwangerschaftsdauer ist bei Mehrlingsschwangerschaften deutlich kürzer (Tabel- le) (e2). Im Jahre 1987 lag die Frühgeburtenrate bei Zwillingen (< 37+0 SSW) in den USA bei 44,5 Pro- zent gegenüber 9,4 Prozent bei Einlingen (5). Als Ur- sachen der verminderten Schwangerschaftsdauer wurden die mechanische Belastung der Zervix, die relativ zum Gewicht von Fet und Plazenta verminderte Uterusdurchblutung und die relativ verminderte Plazentafunktion gesehen. Außerdem scheinen die Ausreifung der „Gap-Junctions“ aufgrund der hohen Östrogenaktivität und Prostaglandinsynthese sowie die relative Abnahme der Progesteronaktivität bei der Mehrlingsschwangerschaft bedeutungsvoll für die verkürzte Schwangerschaftsdauer zu sein.

Ultraschalldiagnostik

Die perinatale Mortalität ist durch die gestiegene Ent- deckungsrate der Mehrlinge in der Schwangerschaft abgefallen. Die nach den Mutterschaftsrichtlinien durchgeführten Ultraschalluntersuchungen bei allen Schwangeren haben in der Bundesrepublik Deutsch- land zu einer nahezu vollständigen pränatalen Dia- gnostik von Mehrlingen geführt. Die frühzeitige Dia - gnostik in der Schwangerschaft ist sowohl für das Management der Schwangerschaft, für die Überwa- chung von Mutter und Kindern sowie das intrapartale Vorgehen und die Vorbereitung der Eltern wichtig.

Die Diagnose der Mehrlingsschwangerschaft, die Festlegung des Schwangerschaftsalters und die Überwachung des fetalen Wachstums sind entspre- chend den Normkurven möglich. Es ist wichtig, dar - auf hinzuweisen, dass sich die fetalen Wachstums- kurven von Kopfdurchmesser und Femurlänge bei Einlingen und Zwillingen statistisch nicht unter- scheiden (e3, e4). Eine differenzierte Fehlbildungs- untersuchung ist indiziert.

Darüber hinaus sind als mehrlingsspezifische Un- tersuchungen die Bestimmung der Zygotie und der Plazentation wichtig.

Grundlagen der Zygotiebestimmung

Monozygote Zwillinge

Monozygote Zwillinge entstehen aus der Teilung eines Embryos. Man rechnet mit etwa vier monozygoten Zwillingen auf 1 000 Geburten. Die embryofetale Mortalität ist bei monozygoten Zwillingen höher als bei dizygoten Zwillingen und Einlingen. Die Rate größerer Fehlbildungen wird bei monozygoten Zwil- lingen mit 2,3 % gegenüber 1 % bei Einlingen und die von kleineren Fehlbildungen mit 4,1 % gegen- über 2,5 % angegeben. Die statistisch schlechteren Ergebnisse verzeichnen die monochorionischen, mo- noamnioten Zwillinge, wobei die Fälle mit zwei Mädchen hierbei die weniger schlechten Ergebnisse aufweisen (e5). Bei einer Teilung des Embryos bis zum fünften Tag nach Fertilisation entstehen dicho- rionisch-diamniote Zwillinge (etwa 30 %). Bei einer Teilung im Zeitraum zwischen dem fünften und sieb- ten Tag nach Fertilisation bilden sich monochorionisch-diamniotische Zwillinge (etwa 70 %). Bei einer Teilung nach Tag 8 entstehen monochorionisch- monoamniotische Zwillinge (etwa 1 %). Verbundene Zwillinge entstehen durch eine inkomplette Teilung am Tag 15 bis 17 nach Befruchtung. Ihre Häufigkeit ist in Europa etwa 1 auf 33 000 Geburten (e6).

Dizygote Zwillinge

Durch die Befruchtung von zwei verschiedenen Ei- zellen aus zwei verschiedenen Follikeln entstehen dizygote Zwillinge. Das Wachstum der Follikel wird durch die Gonadotropine reguliert. Es ist behauptet worden, dass höhere FSH-Spiegel zu einer höheren Zahl an dizygoten Zwillingen führen würden. Die FSH-Produktion wird von Licht- und Dunkelperi- oden beeinflusst. So soll es in Skandinavien eine größere Zahl an dizygoten Zwillings-Konzeptionen im Juli geben gegenüber einer geringeren Zahl im Januar. Die Wahrscheinlichkeit, dizygote Zwillinge zu haben, steigt mit dem mütterlichen Alter bis etwa 39 Jahre, danach sinkt sie wieder. Sie sinkt auch in Zeitperioden der Mangelernährung (e7).

Höhergradige Mehrlinge

Höhergradige Mehrlinge können aus der Befruch- tung einer, zweier oder mehr Eizellen oder durch Teilung einer oder mehrerer befruchteter Eizellen entstehen, so dass eine gleichzeitige di- und monozygote Mehrlingsschwangerschaft entsteht.

Die Kenntnis der Zygotie ist eine wichtige Vo- raussetzung, um Risikofaktoren in der Schwanger- schaft richtig bewerten zu können. Beispielsweise kann es zu einer Wachstumsdifferenz bei der intrauterinen Mangelentwicklung eines Zwillings oder aber auch bei dem feto-fetalen Transfusionssyndrom kommen; das Letztere trifft allerdings nur bei monozygoten Zwillingen auf.

Für die Klärung der Zygotie ist die Ultraschalldia - gnostik heute unentbehrlich. Mit 10 bis 15 Schwan- gerschaftswochen ist bei dichorionischen Schwan- gerschaften eine lambdaförmige Strukturierung der TABELLE

Durchschnittliche Schwangerschaftsdauer bei Mehrlingen

Art der Schwangerschaft Einlinge

Zwillinge Drillinge Viellinge

Wochen 39 36 32 30

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Eihäute beim Übergang zur Plazenta darzustellen (Abbildung 1). Separate Plazenten oder eine (fusio- nierte) Plazenta und die Membrandicke (monozygote Zwillinge haben eine dünne, dizygote Zwillinge eine dicke Trennwand) sind wichtige Befunde.

Das physiologische Verschwinden eines Embryos oder frühen Feten aus einer Mehrlingsschwanger- schaft („vanishing twin“) führt zur Resorption, einem leeren Fruchtsack oder einem fetus papyraceus.

Klinisch fällt dieser Prozess in der Regel einzig durch eine Blutung ex utero auf.

Pränatale genetische Diagnostik

Seit den 70er-Jahren des vorigen Jahrhunderts wird Frauen eine genetische Diagnostik angeboten, die gilt selbstverständlich auch bei Mehrlingen.

Prinzipiell sind die Amniozentese im zweiten Tri- mester oder die Chorionzottenbiopsie einsetzbar. Die Komplikationsrate der Amniozentese bei Mehrlingen wird als fünffach (etwa 5 %) erhöht gegenüber der bei Einlingsschwangerschaften (0,6 bis 1 %) angegeben (e8).

Selektiver Fetozid

Die häufigsten und wichtigsten Gefahren für die Mehrlingsschwangerschaft sind die verkürzte Schwangerschaftsdauer und die erhöhten Gefahren für die Mutter: bei Drillingen: 20 Prozent Präe- klampsie, 30 Prozent Anämie, 35 Prozent postpartale Blutungen; bei Vierlingen: 32 Prozent Präeklampsie, 25 Prozent Anämie, 21 Prozent postpartale Blutun- gen (6, e9, e10).

Die selektive Reduktion von höhergradigen Mehr- lingsschwangerschaften zu Zwillingsschwangerschaf- ten erfolgt, um die dargestellten Gefährdungen für das Leben der Mutter oder der Föten zu vermindern. Sie wird ausgehend von den Erfahrungen mit dem indi- zierten Fetozid bei Fehlbildungen eines Mehrlings (7), mit verschiedenen Methoden durchgeführt wie Hysterotomie, Herzpunktion, Luftinjektion oder Injektion kardiotoxischer Substanzen.

Arbeitsgruppen, die mit der Problematik des selektiven Fetozid häufig konfrontiert sind, halten die transabdominale intrathorakale Kaliumchlorid-Injek- tion bei einem Alter des Embryos von elf bis zwölf Wochen für die wirksamste Methode (8). Der Gewinn für die überlebenden Mehrlinge rechtfertigt nach Meinung vieler Autoren das Vorgehen (9, e11). Dabei ist vor der Injektion bei monozygoten Zwillingen zu berücksichtigen, dass durch die Injektion in den be- treffenden Zwilling ein Überfließen der kardiotoxi- schen Substanzen auf den anderen Zwilling und damit eine erhebliche Gefährdung möglich ist. Bei 10 Prozent der Schwangeren ist der vollständige Schwangerschaftsverlust nach dem selektiven Feto- zid zu erwarten.

Der selektive Fetozid ist ethisch höchst problema- tisch und sollte durch die Anwendungen geeigneter reproduktionsmedizinischer Maßnahmen vermieden werden.

Feto-fetales Transfusionssyndrom (FFTS)

Monozygote, monochorionische Zwillingsschwan- gerschaften weisen interfetale Gefäßverbindungen auf plazentarer Ebene auf, sowohl arterio-arterielle und veno-venöse Anastomosen auf der Chorionplatte als auch arterio-venöse Shunts in den Kotyledonen (e12). Sie sind die Basis für eine Blutumverteilung, deren Ursache letztlich nicht geklärt ist. Möglicher- weise besteht in dem Plazentarkreislauf des Donators infolge einer Plazentainsuffizienz ein erhöhter Gefäß- widerstand, der die Blutumverteilung verursacht. Es kommt zugunsten eines Zwillings, der dadurch größer (9, e13), polyglobul und/oder hypervolämisch wird (Akzeptor) und ein Polyhydramnion entwickelt, zum Zurückbleiben des Wachstums des Donators, der anä- misch und hypovolämisch wird und ein Oligohy- dramnion entwickelt. Diagnostisch leitend ist die As- soziation von intrauterinen Gewichtsdifferenzen (über 20 %) und der ultrasonographisch festzustellen- den Fruchtwasservolumendifferenz (Polyhydramnion beim Empfänger, Oligohydramnion bei Donator). Das Fruchtwasservolumen kann so abnehmen, dass der Donator als kleiner Zwilling an die Eihaut gedrückt wird (stuck twin) (Abbildung 2).

Abbildung 1 Dichorionische Zwillingsschwan- gerschaft bei 15+3 Schwangerschafts- wochen mit diskor- dantem Wachstum;

Pfeil = Lambda-Zei- chen

Abbildung 2 Monochorionische Zwillingsschwan- gerschaft bei 20+2 Schwangerschafts- wochen und mildem feto-fetalen Trans - fusions syndrom;

Pfeil, Amnionhaut;

Stern, Frucht - wasserhöhle des Donators

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Die Mortalitätsraten sind beim FFTS insgesamt sehr hoch (56 bis 100 %). In 3 bis 5 Prozent der Fälle kommt es bereits intrauterin zum Fruchttod (10).

Nach dem Tod eines Zwillings entsteht in bis zu 14 Prozent der Fälle ein sogenanntes „twin emboliza- tion“-Syndrom (e14). Dabei kommt es zur arteriellen Hypotonie und zur Einschwemmung von thrombo- plastischem Material vom toten zum überlebenden Feten. Folgen sind eine disseminierte intravasale Ge- rinnung und/oder Infarkte mit unter anderem schwe- ren neurologischen Schädigungen (11), so dass unbe- dingt vor dem intrauterinen Tod eines Feten einge- griffen werden sollte.

Zur Therapie des FFTS werden heute angewandt:

●

die wiederholte Amniozentese und Fruchtwas- serentlastung; der pathogenetische Mechanis- mus dieser Behandlung ist unklar, jedoch ist häufig die wiederholte Amniozentese eine wirk- same Methode (e15, e16).

●

die elektive Koagulation der Gefäßverbindun- gen stellt die logische und konsequenteste Form der Behandlung dar (e15, 12, 13).

Intrauteriner Tod

Der antepartale Tod eines oder mehrerer Mehrlinge ist häufig (etwa 1 bis 5 Prozent aller Mehrlings- schwangerschaften) (e17). Neben der emotional-psy- chologischen Belastung für die Eltern ist besonderes Augenmerk auf den Zustand des oder der überleben- den Mehrlinge zu richten (e18).

Bei monochorionischen Mehrlingen mit einem ge- storbenen Mehrling ist bei überlebenden Mehrlingen mit einer hohen Rate an neurologischen Schäden zu rechnen. Diese werden auf die Embolisation throm- bogenen Materials von dem toten Mehrling in den le- benden zurückgeführt.

Verminderung des Frühgeburt-Risikos

Die Tatsache, dass Mehrlinge in der perinatalen Periode stärker gefährdet sind als Kinder aus Einlingsschwan- gerschaften, ist aus der hohen Frühgeburtenrate und aus der höheren Frequenz der intrauterin mangelentwickel- ten Kinder zu erklären. Die Komplikationsrate infolge Unreife und Mangelgewicht liegt bei Zwillingen bei etwa 40 %. Die Frühgeburtenhäufigkeit wird für Zwil- lingsschwangerschaften mit 30 % angegeben und liegt damit um das Drei- bis Fünffache über vergleichbaren Kollektiven von Einlingsschwangerschaften. Neben der frühen Diagnose der Mehrlingsschwangerschaft sind die frühzeitige Arbeitsunfähigkeitserklärung (etwa 20 SSW) und die körperliche Schonung als präventive Maßnahme anerkannt (e19, e20); die stationäre Be- handlung ohne weiteres Risiko, die präventive Cercla- ge (e21) und die prophylaktische Tokolyse (e22) werden heute nicht mehr empfohlen.

Intrauterine Mangelentwicklung

Verschiedene Faktoren tragen bei der Mehrlings- schwangerschaft zur intrauterinen Mangelentwicklung bei, deren Häufigkeit bei Mehrlingen mit etwa 60 % angegeben wird (e23): der Ernährungszustand der Mut- ter, der reduzierte uterine Blutfluss, Anomalien der Na- belschnur, Transportkapazität der Plazenta, Plazenta- sitz, ungleiche Anteile der Gesamtplazentamasse der Mehrlinge sowie das FFTS.

Schwangerschaftsbeendigung

Zur Vermeidung intrauterinen Fruchttodes in Termin- nähe wird heute häufig die Empfehlung zur Schwan- gerschaftsbeendigung nach 38 abgeschlossenen Schwangerschaftswochen gegeben. Bei beabsichtigter vaginaler Geburtsleitung wird meist eine Prostaglan- din-Reifung der Zervix begonnen. Bei folgenden Indi- Abbildung 3:

Nabelschnurproble- matik bei monoam- niotischer Zwillings- schwangerschaft;

antepartale ultraso- nographische Nabelschnurdiag-

nostik und intra - operative Situation

* Dank gilt Prof.

Karim Kalache, Klinik für Geburts-

medizin Campus Charite Mitte, für die Überlassung der Abbildungen.

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kationen wird bei diesem Schwangerschaftsalter heute meist die primär indizierte Schnittentbindung vorge- nommen:

●

Drillinge oder höhergradige Mehrlinge

●

vorangehender Mehrling in Beckenend- (BEL) oder Querlage (QL)

●

Ultraschall-Schätzgewicht des zweiten Zwillings mehr als 500 g über dem des ersten Zwillings

●

Zwillinge mit einem Ultraschall-Schätzgewicht unter 1 800 g

●

monoamniotische Zwillinge (Sektio bei 34+0 Schwangerschaftswochen) (Abbildung 3).

Neonatale Mortalität und Morbidität

Zu der Frage, ob und in wie weit eine Mehrlings- schwangerschaft per se die neonatale Mortalität und Morbidität erhöht, finden sich teilweise widersprüchli- che Daten in der Literatur. Das liegt unter anderem an unterschiedlichen Studienpopulationen, an unter- schiedlichem Studiendesign (prospektive oder retro- spektive Erhebung) und an unterschiedlichen Zeiträu- men (vor oder nach Einführung von Surfactant und von intrauteriner Lasertherapie). Zwar steigen mit der Zahl der Kinder in einer Schwangerschaft die neonatale Mortalität und Morbidität, es verringert sich aber auch die Schwangerschaftsdauer, so dass zunehmend die Probleme, die mit einer Frühgeburt zusammenhängen, zum Tragen kommen. Bei Vergleichen zwischen Ein- lingen und Mehrlingen müssen also stets das Gestati- onsalter, das Geburtsgewicht und auch das Geschlecht berücksichtigt werden (14, e24).

Neonatale Mortalität

Bei Zwillingen entwickelt sich ab etwa 32 Schwanger- schaftswochen und bei Drillingen ab etwa 29 Schwan- gerschaftswochen ein im Vergleich zu Einlingen verzö- gertes intrauterines Wachstum (15). Bei Mehrlingen mit einem Geburtsgewicht unter der 10. Perzentile ist die neonatale Mortalität erhöht. Adjustiert man aber für das Gestationsalter, das Ausmaß der Wachstumsretar- dierung und das Geschlecht, so findet sich bei Zwillin- gen mit fetaler Wachstumsretardierung eine ähnliche neonatale Mortalität wie bei Einlingen (e25, 15, 16). In diesem Zusammenhang scheint eine Gewichtsdiskor- danz zwischen Zwillingen eine wichtige Rolle zu spielen: Eine erhöhte neonatale Mortalität wurde beschrieben bei einer Gewichtsdiskordanz von mehr als 25 %.

Betroffen ist vor allem der kleinere Zwilling, insbesondere, wenn er ein Geburtsgewicht unter der 10. Perzen- tile hat (17–19). Bei großer Gewichtsdiskordanz scheint aber auch der größere Zwilling ein erhöhtes Mortalitätsrisiko zu haben (e26, 20).

Eine erhöhte neonatale Mortalität wurde bei monochorionischen im Vergleich zu dichorionischen Zwil- lingen beobachtet, insbesondere, wenn ein Zwilling intrauterin verstorben ist (21, 22).

Zu der Frage, ob die Reihenfolge der Geburt einen Einfluss auf die Prognose hat, gibt es unterschiedliche Daten: So wurde bei sehr kleinen Zwillingen (Geburts- gewicht unter 1 500 g) ein erhöhtes Mortalitätsrisiko

für den 2. Zwilling unabhängig vom Geburtsmodus beschrieben (e27). Andere Autoren fanden solche Unter- schiede nicht (15).

Neonatale Morbidität

Atemnotsyndrom

Die Inzidenz des Atemnotsyndroms (RDS) steigt mit der Zahl der Mehrlinge (etwa 23 % bei Drillingen, 65 % bei Vierlingen, 75 % bei Fünflingen), allerdings bei gleichzeitig sinkendem Gestationsalter (e27, e24).

Das Risiko für respiratorische Probleme ist erhöht bei Knaben und beim 2. Zwilling (23, e28). Ein kompletter Zyklus von pränatal gegebenen Steroiden reduziert die Inzidenz des RDS auch bei Mehrlingsschwangerschaf- ten (e27). Allerdings wurde ein abnehmender Effekt der pränatalen Lungereifeinduktion mit zunehmender Pluralität beschrieben (24).

Zerebrale Schädigung

Die Häufigkeit von zerebralen Schädigungen wird wie bei Einlingen auch bei Mehrlingen sehr stark vom Gestationsalter und vom Geburtsgewicht beeinflusst.

Aber auch die Chorionizität und der intrauterine Fruchttod eines Mehrlings spielen eine große Rolle.

In einer Metaanalyse von 28 Studien war das Risiko für neurologische Störungen beim überlebenden Zwilling vierfach höher bei monochorionischen als bei dichorionischen Zwillingen (22).

Nekrotisierende Enterokolitis

Für das Auftreten einer nekrotisierenden Enterokolitis (NEC) wurde bei monochorionischen Zwillingen nach Adjustierung für Gestationsalter und Geburtsgewicht ein um den Faktor 4 erhöhtes Risiko (3,8 % gegen 0,9 %) gefunden (21).

Langzeitergebnisse

Kinder nach Mehrlingsschwangerschaft haben ein er- höhtes Risiko für neurologische Auffälligkeiten. Eltern sollten über dieses Risiko aufgeklärt und ein geeignetes Nachuntersuchungsangebot organisiert werden (25).

KERNAUSSAGEN

●

Die Zahl der Mehrlingsschwangerschaften steigt.

●

Risiken für das Kind wie Frühgeburtlichkeit, Wachstumsrestriktion und intrauteriner Tod sind höher, ebenso Risiken für die Mutter wie Präeklampsie, Ge- stationsdiabetes und Blutungen.

●

Die Ultraschalldiagnostik ist wichtig zur Überwachung der Schwangerschaft, Erkennung von Wachstumsdiskrepanz, Zygotie, und feto-fetalem Transfusi- onssyndrom.

●

Die neonatale Morbidität von Mehrlingen ist durch das Atemnotsyndrom, nekrotisierende Enterokolitis sowie zerebrale Schädigungen gekennzeichnet.

●

Die Betreuung von Mehrlingsschwangeren ist eine Herausforderung für Pränatalmediziner, Geburtsmediziner und Neonatologen.

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Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 12. 5. 2009, revidierte Fassung angenommen: 29. 10. 2009

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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Joachim W. Dudenhausen Weill Cornell Medical College Dept. OB/GYN

525 E 68th Street M-701 New York NY 10065

E-Mail: Joachim.Dudenhausen@charite.de

SUMMARY

Perinatal Problems in Multiple Births

Background: Multiple pregnancies have become more common in the industrialized world because of rising maternal ages and advances in reproductive medicine.

Methods: Selective literature review.

Results: Multiple pregnancy carries a higher risk of prematurity, intrauterine growth restriction, and prenatal death, as well as elevated risks to the mother including preeclampsia, diabetes, and hemorrhage during delivery. Genetic tests and ultrasonography are the most important tests for monitoring during pregnancy. Ultrasound aids in the detection of the feto-fetal transfusion syndrome and in the determination of zygosity.

Conclusions: The care of women with multiple pregnancies requires the collaboration of specialists in prenatal medicine, obstetrics, and neona- tology as well as a properly functioning integration of outpatient and in- patient care.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(38): 663–8 DOI: 10.3238/arztebl.2010.0663

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Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit3810

The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de

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ÜBERSICHTSARBEIT

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