Archiv "Kinderradiologie: Viele Aufnahmen sind unbrauchbar oder gar nicht erforderlich" (22.10.2004)

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ildgebende Untersuchungen bei Kin- dern erfordern besondere Kennt- nisse des Strahlenschutzes, spezielle Diagnoseverfahren und einen hohen Zeitaufwand. Sie sollten von Fachärzten mit einer pädiatrisch-radiologischen Zu- satzausbildung ausgeführt werden, wie Kinderradiologen während des 41. Kon- gresses der Europäischen Gesellschaft für Radiologische Pädiatrie in Heidel- berg gefordert haben. Prof. Dr. med.

Jochen Tröger (Heidelberg), Direktor der Abteilung für Pädiatrische Radiolo- gie an der dortigen Universitätskinder- klinik, nannte eine Reihe von Gründen für diese Forderung:

Kinder sind auch aus radiologischer Sicht nicht als kleine Erwachsene anzu- sehen. Da sich Gewicht, Körperaufbau und -funktionen bei ihnen ständig ver- ändern, fällt sowohl ein radiologischer Normalbefund als auch ein pathologi- scher Befund immer wieder unter- schiedlich aus; von diesen stetigen Ver- änderungen sind besonders die Wachs- tumszonen des Skeletts und der säug- lingstypische Aufbau des Gehirns be- troffen. Auch das Krankheitsspektrum unterscheidet sich von dem der Er- wachsenen – typische Beispiele sind der Darmverschluss beim Neugeborenen, der Magenpförtnerkrampf des jungen Säuglings sowie im Kindes- und Jugend- alter die Sportverletzungen an den Wachstumszonen des Skeletts.

Da Kinder eines besonderen Strah- lenschutzes bedürften, müsse immer abgewogen werden, betonte Tröger, ob eine Röntgenaufnahme überhaupt indi- ziert sei. Nach Angaben des Radiologen sei nach einem Unfall eine Schädelrönt- genaufnahme oft gar nicht nötig. Auch CT-Untersuchungen würden zu häufig und in unzureichender Qualität durch- geführt. „Die Kinder haben ihr Rönt-

genbild oder CT schon unter dem Arm, wenn sie zu uns kommen“, sagte Tröger.

Nicht selten seien die Aufnahmen aber unbrauchbar.

Eine Studie an der Universitäts- kinderklinik in Heidelberg bestätigt diese Einschätzung: Darin war von 176 Röntgenaufnahmen bei Kindern, die an die Heidelberger Uni-Kinderklinik überwiesen worden waren, jede fünf- te unbrauchbar, und ein Drittel war gar nicht von Radiologen gemacht worden.

Eine entsprechende Überprüfung in ei- ner radiologischen Fachpraxis hat erge- ben, dass immer noch zehn Prozent der Aufnahmen nicht beurteilbar waren, die

Bildeinstellung war bei kleinen Kindern zu 60 Prozent falsch und das Strahlen- feld in 70 Prozent zu groß.

Eine unnötige Belastung mit ioni- sierenden Strahlen bei Kindern resultie- re immer dann, wenn der nicht auf Kin- der spezialisierte Radiologe aus diagno- stischer Unsicherheit eine Zweitaufnah- me veranlasse, bemängelte Prof. Dr.

med. Brigitte Stöver, Leiterin der Abtei- lung für Pädiatrische Radiologie an der Berliner Charité. Wo immer möglich,

sollten bei Kindern Röntgenuntersu- chungen durch „strahlenfreie“ Metho- den ersetzt werden. So ist die risikofreie Ultraschalluntersuchung das Verfahren der ersten Wahl in der Kinderradiologie.

In diesem Alter können Ultraschallsy- steme mit hoher Auflösung und geringe- rer Eindringtiefe verwendet werden, die eine große diagnostische Aussagekraft haben, etwa in der Frage, ob eine Veren- gung der Harnwege vorliegt.

Für die Darstellung der Weichteile – beispielsweise Gehirn, Rückenmark, Bauchorgane, Muskulatur und Kno- chenmark – ist die Kernspintomogra- phie (MRT) das Verfahren der Wahl.

Hierbei ist allerdings meist die Gabe von Kontrastmitteln erfor- derlich, die nach Aus- sage von Tröger inzwi- schen zu den sicher- sten Medikamenten gehören. So seien all- ergische Nebenwir- kungen bei Kindern – im Gegensatz zu Er- wachsenen – äußerst selten. Die Beeinflus- sung der Blutzusam- mensetzung sei durch die Weiterentwicklun- gen der Kontrastmittel ebenfalls gering, betonten die Experten.

Von relevanter klinischer Bedeutung sei derzeit nur die Beeinflussung des kindli- chen Schilddrüsenstoffwechsels, sagte Dr. rer. nat. Hanns-Joachim Weinmann (Berlin), Leiter der Röntgen- und MRT- Forschung bei Schering.

Für unverändert wichtig erachteten die Kinderradiologen die Röntgenauf- nahme für Lungen- und Knochendarstel- lungen – besonders nach einem Unfall, betonte Tröger. „Im Sinne des Strahlen- M E D I Z I N R E P O R T

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A2858 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 4322. Oktober 2004

Kinderradiologie

Viele Aufnahmen sind unbrauchbar oder gar nicht erforderlich

In Deutschland besteht eine Versorgungslücke bezüglich pädiatrisch- radiologischer Kompetenz.

Die Magnetresonanztomographie kann für die Diagnostik von Kindern bei bestimmten Fragestellungen eine Alternative zur Röntgenaufnahme sein.

Foto:Peter Wirtz

schutzes brauchen wir bei Kindern je- doch immer die rechtfertigende Indikati- on.“ So könnten zum Beispiel für Kinder eigene CT-Protokolle entwickelt wer- den. Man müsse nicht immer streng nach dem Lehrbuch, sondern pragmatisch vorgehen. Lungenmetastasen etwa kön- ne man bei Kindern schon mit einem Zehntel der Strahlendosis erkennen. Ei- ne weitere Minimierung der Strahlenin- tensität versucht man durch digitale Bild- verarbeitung in Verbindung mit neuen Typen von Kontrastmitteln zu erreichen.

Am Beispiel des Wilmstumors machte Tröger fest, welche therapeutischen Fort- schritte durch kinderradiologisches Spe- zialwissen zu erzielen sind. Heute sei er zu 90 Prozent heilbar. Diese hohe Heilungs- rate wird dadurch erreicht, dass die Che- motherapie bereits vor der Operation und der invasiven Gewebsuntersuchung begonnen werden kann. Die Diagnose er- folgt allein mittels Ultraschall und Kern- spintomographie und kann zu 95 Prozent exakt gestellt werden. Nicht zuletzt muss bei Kindern, anders als bei Erwachsenen, viel Zeit für die Aufklärung vor der Un- tersuchung aufgewendet werden.

Der Geräuschpegel im MRT und das lange Liegen in der engen Röhre bedür- fe geduldigen Heranführens an die Un- tersuchung und gegebenenfalls die Ga- be eines Sedativums. An einer Verkür- zung der Untersuchungszeit im MRT wird gearbeitet. Ein Ansatz ist, die Be- rechnung anderer Schnitte aus einer einzigen Untersuchungsebene vorzu- nehmen und damit Zeit zu sparen.

Dem Bedarf an pädiatrisch-radiolo- gischer Kompetenz in Deutschland steht zum Leidwesen der Kinderradio- logen eine eklatante Lücke in der Ver- sorgung gegenüber. Nach Aussage von Tröger bestehen hierzulande lediglich vier selbstständige universitäre Abtei- lungen für pädiatrische Radiologie: ne- ben Berlin und Heidelberg in Hamburg und Gießen sowie in der Kinderklinik Amsterdamer Straße in Köln.

Bundesweit arbeiten derzeit 45 selbstständige Kinderradiologen, davon 44 in Kliniken und einer in einer Praxis.

Damit sei eine kompetente kinderradio- logische Versorgung nicht gesichert. Als Ursache nennt Tröger eine dreijährige Zusatzausbildung und die nicht adäqua- te Honorierung dieser Fachärzte. Um diesen Engpass abzumildern, fordern

die Kinderradiologen die Bundesländer auf, die schon bestehenden Zentren als Kompetenzzentren personell und finan- ziell besser auszustatten. Der Fachver- band der Pädiatrischen Radiologen bie- tet zudem eine Fortbildung für Allge-

meinradiologen an. Auf diese Weise sol- len die Teilnehmer in jährlichen Work- shops beim Deutschen Radiologenkon- gress nach drei Jahren zumindest „an die Kernfragen der Kinderradiologie herangeführt werden“. Ingeborg Bördlein M E D I Z I N R E P O R T

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espräche mit Gleichgesinnten, besonders wenn sie ähnlichen Leidensprü- fungen und Zumutungen wie man selbst ausgesetzt sind, haben katharti- sche Effekte. Schon das Gefühl, dass man nicht der Einzige ist, der unter

§ 106 Abs. 4 SGB V und artverwandten Buchstaben- und Zahlenfrakturen zu lei- den hat, mindert zwar nicht deren fatale Nebenwirkungen, tröstet aber mit dem Wissen, dass es noch andere gibt, die sich in gleicher Weise abstrampeln müssen.

Zu genau dieser Indikation treffe ich mich regelmäßig mit einem befreundeten Kardiologen, der mir das vorige Mal von seiner letzten Beinahe-Katastrophe, so- zusagen vom anhaltenden Kammerflattern auf der einsamen Insel, berichtete:

„Ich hatte heute einen glücklichen Infarkt!“ Ich wollte schon, im Namen von schräg unten, zur linguistischen Schelte ansetzen, da fährt er fort: „Heute stell- te sich notfallmäßig ein mir völlig unbekannter Patient vor, es war wie immer:

Keine Vorbefunde, er konnte nur angeben, dass er irgendwann mal irgendwo irgendwelche Bypässe bekommen hatte . . ., und jetzt hätte er wieder Schmer- zen in der Brust. Auch das war wie immer: EKG, Echo und Trop-T-Test waren unauffällig.“ Ich lehne mich zurück, mir meiner Rolle als kritischer Kommen-

tator voll bewusst: „Du hast ihn folgerichtig nach Hause geschickt!“ Der Kar- diologe schüttelt den Kopf: „Ich hatte ihn nochmals befragt, aber die Angina war doch typisch . . . hatte Crescendo-Charakter, da war keine Zeit mehr für ein NMR oder Szintigraphie . . . da hab’ ich ihn halt kathetert.“ Ich bin sprach- los. Staatsanwälte aufgepasst!, so zuckt es durch mein Zwischenhirn: Hier ist er, nach dem ihr jahrelang verzweifelt sucht, der Katheterbetrüger, der Geldver- nichter, der durch Abertausende sinnlos verschleuderte Euros unser solidari- sches Krankenversicherungssystem immer tiefer in den Abgrund reißt! Nach- dem ich, hin- und hergerissen zwischen Treue zu unserem Rechtsstaat und freundschaftlicher Verbundenheit, meine motorische Aphasie überwunden hatte, mahne ich ihn ab: „Du hättest ihn nicht kathetern dürfen!“ „Hab’ ich aber doch. Der Bypass auf den Ramus circumflexus ging gerade zu, war aber noch zu stenten. Jetzt stell’ dir aber mal vor, der hätte keinen Befund gehabt.

Der hätte mich drankriegen können, weil ich ihm keine 24 Stunden Bedenkzeit gegeben habe . . ., zumindest Schmerzensgeld wegen des Druckverbands . . .“

„Jetzt übertreibst du aber.“ „Nein, keineswegs. Oder glaubst du, irgendein Richter würde mir abnehmen, dass der Katheter notwen- dig war, bei unauffälligem EKG, unauffälligem Trop-T- Test?! Nur aufgrund der Klinik?! Der Staatsanwalt hätte mich mit den Kathetern an den Ohren aufgehängt, mit 300 Joule gegrillt, mit Punktionsnadeln gespickt! Das kli- nische Bild, das zählt doch heute nicht mehr.“

Ich komme nicht umhin, ihm Recht zu geben.

Mensch, was hat der für einen glücklichen Infarkt

gehabt. Dr. med. Thomas Böhmeke

Glücklicher Infarkt