Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen FORUM
Die Gemeinschaftspraxis
als „soziologische Institution"
Wolfried Meier
gebildet, fachübergreifend, mit bis zu 150 Mitgliedern, teilweise mit ei- genen Kliniken, die die einzige ärzt- liche Versorgung einer Region si- cherstellen. Es ist zu erwarten, daß sich hierzulande die Gemeinschafts- praxis mindestens gleichrangig ne- ben der Einzelpraxis zur Regelform der ambulanten ärztlichen Versor gung etablieren wird.
Spekulationen beherrschen die Diskussion um die ärztliche Gemein- schaftspraxis. Einzelheiten ihrer Problematik werden dem in ihr täti- gen Arzt erst im Laufe der Jahre seiner Tätigkeit bewußt. Unkenntnis der Situation des Arztes in der Gemeinschaftspraxis und der Institu- tion Gemeinschaftspraxis bilden den Boden einer Entwicklung, die für den einzelnen und die Praxis nicht selten zu einer Existenzfrage führt.
Der Diskussionsbeitrag stellt — unterstützt durch Einzelmitteilungen, Analysen und statistische Fakten — die Situation der Gemeinschafts- praxis dar.
Die erste Gemeinschaftspraxis wur- de 1890 in den USA gegründet. Dort stieg ab 1940 die Zahl ärztlicher Gruppenpraxen erheblich. 1969 gab es in den USA bereits 6300 Gruppen- praxen mit etwa 40 000 Ärzten. In Deutschland wurde vor 20 Jahren die Praxisgemeinschaft Ehrenfelder Ärzte in Köln als erste Gruppenpra- xis gegründet. Ihre Zulassung durch die Kassenärztliche Vereinigung un- terlag einer Ausnahmegenehmi- gungspflicht.
Erst 1968 wurde § 18 der Berufsord- nung geändert und der Weg zur un- gehinderten Gründung von Gemein- schaftspraxen in der Bundesrepu- blik Deutschland freigegeben. Im- mer noch muß die Gründung einer Gemeinschaftspraxis den Kassen- ärztlichen Vereinigungen angezeigt werden, diese darf jedoch nach höchstrichterlicher Rechtsprechung nur dann die Zustimmung versagen, wenn die Versorgung der Versicher- ten beeinträchtigt wird oder landes- rechtliche Vorschriften über die ärztliche Berufsausübung entge- genstehen. Die Genehmigung der fachübergreifenden Gruppenpraxis ist in der Berufsordnung . nicht vor- gesehen. Erste Modelle sind jedoch auch schon in der Bundesrepublik Deutschland entstanden.
Zunahme
von Gemeinschaftspraxen
Die Zahl der Gemeinschaftspraxen nimmt zu, schneller noch die Zahl der in ihnen tätigen Ärzte. 1976 wa- ren 3387 Ärzte in Gemeinschaftspra- xen tätig. Von 1970 bis 1976 ergab sich eine Steigerung der Zahl der Gemeinschaftspraxen um 26 Pro- zent mit progressivem Aufstieg der Steigerungsrate. Eine Hochrech- nung auf das Jahr 1990 läßt einen Anteil der Ärzte in Gemeinschafts- praxen von 27 Prozent erwarten.
1976 waren es sechs Prozent. In Deutschland handelte es sich bei den ersten Gemeinschaftsbildungen vorwiegend um familiäre Gemein- schaften: Ehepartnergemeinschaf- ten, Vater-Sohn-Gemeinschaften.
Heute machen diese noch etwa 50 Prozent aus. Die Tendenz läßt eine kollegiale Gemeinschaftspraxis zwi- schen Partnern außerhalb der Fami- lie mit zunehmender Anzahl von Mit- gliedern erwarten. Ein Blick über die Grenzen zeigt, daß in Frankreich be- reits 27 Prozent der niedergelasse- nen Ärzte in Gruppenpraxen tätig sind, in den USA arbeiteten 1969 37 Prozent der niedergelassenen Ärzte in Gemeinschaftspraxen. Hier haben sich größere Gemeinschaften
Realisierung
von Zielvorstellungen
Die Gründung einer Gemeinschafts- praxis erfolgt zunächst nicht aus der Intention, die ambulante ärztliche Versorgung einer Region sicherzu- stellen, vielmehr mit bestimmten Zielvorstellungen. Dabei ist folgende Rangordnung auszumachen: „viel"
verfügbare Freizeit, enge Zusam- menarbeit mit Kollegen, Behand- lung psychosozialer Krankheits- aspekte, exakte Differentialdiagno- sen, Unabhängigkeit, soziale Sicher- heit, Forschen und wissenschaftli- ches Arbeiten.
In einer von uns bei 450 in Gemein- schaftspraxen tätigen Ärzten durch- geführten Untersuchung wurden als nachteilig (in der Reihenfolge ihrer Wertigkeit) folgende Faktoren ge- nannt: geringerer Verdienst, Kon- flikte mit dem Partner, Einschrän- kung der Entscheidungsbefugnis, Konflikte mit dem Personal, Proble- me mit Urlaubsplanung und Bereit- schaftsd ienstvertretu ng.
Als positive Faktoren wurden ange- führt: Diskussion mit dem Partner über medizinische Probleme in 81 Prozent, 75 Prozent sahen Vorteile in der für den Patienten zusätzlich erübrigten Zeit, 71 Prozent Vorteile in der problemlosen Urlaubs- und Bereitschaftsdienstvertretung, 62 Prozent in mehr persönlicher Frei- zeit, 60 Prozent in mehr Fortbil- dungsmöglichkeiten, 49 Prozent in Kostenersparnis, 35 Prozent in der Möglichkeit der Anschaffung teurer Geräte.
Die Umfrage nach Realisierung der Gemeinschaftspraxis mit einer durchschnittlichen Tätigkeitsdauer
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Heft 39 vom 27. September 1979 2505Spektrum der Woche Aufsätze ·Notizen Gemeinschaftspraxis
von viereinhalb Jahren zeigt im we- sentlichen die gleichen Merkmale der Bewertung wie in den Zielvor- stellungen vor Realisierung. Die Analyse zeigt aber auch, daß sich die in der Gemeinschaftspraxis tätigen Ärzte auch nach viereinhalb Jahren Tätigkeit durch besonderes ärztli- ches Engagement auszeichnen.
Dieses kann durch das relativ ge- ringere Durchschnittsalter den Kol- legen der Einzelpraxis gegenüber bedingt sein, da es sich bei ersteren um seit wenigen Jahren bestehende Praxen und damit meist um Neu- gründungen handelt. Es kann aber auch durch Schwierigkeiten der täg- lichen Praxis ausgelöst sein. Hierauf weisen die Aspekte der negativen Beurteilung.
Wirtschaftlichkeit
Über die Wirtschaftlichkeit und Ko- stenstruktu r der Gemeinschaftspra- xis sind unterschiedliche Zahlen und Ansichten publiziert worden.
Neben Einzelveröffentlichungen sind die Zahlen von Klaus Gehb zu erwähnen, der iQ der amtlichen Ko- stenstatistik von 1975 für die Ge- meinschaftspraxis nur unwesentlich niedrigere Kosten ermittelte, jedoch einen nicht um so viel höheren Um- satz, daß er die Gewinnteilung hätte auffangen können.
Die ungünstige Kostensituation der Gemeinschaftspraxis scheint vor- dergründig deswegen überra- schend, weil diese Praxisform viel- fach aus Gründen der Kostensen- kung und Rationalisierung gewählt wurde. Jedoch ist auch zu beden- ken, daß es sich heute bei Gemein- schaftspraxen vielfach noch um Neugründungen handelt, die ohne- hin mit höheren Kosten, nämlich Til- gung und Zinsen, belastet sind. Fer- ner muß auch bedacht werden, daß die Anzahl der in der Gemeinschaft tätigen Ärzte nicht gleichbedeutend ist mit einer entsprechenden Ver- mehrung der Patienten. Bei zuneh- mender Arztdichte tritt auch die Standortfrage in den Hintergrund. in einer von uns durchgeführten Um-
frage sahen 32 Prozent aller Befrag- ten den größten Nachteil der Ge- meinschaftspraxis im "geringeren"
Verdienst.
...,_ in 66 Prozent betrug die Patien- tenzahl weniger als die einer ver- gleichbaren Einzelpraxis - nach Meinung der Befragten-, in 23 Pro- zent war sie gleich der doppelten Anzahl, nur in 11 Prozent überstieg sie die doppelte Anzahl. So wurde auch häufig Klage geführt über die Praxis der Durchschnittsberech- nung durch die Kassenärztliche Ver- einigung, die die Leistung der Ge- meinschaftspraxis am Durch- schnittswert der Einzelpraxis mißt, obwohl in ersterer aufwendigere Technik und mehr Zeit für den Pa- tienten, so auch für mehr Hausbesu- che, zur Verfügung stehe.
Die räumliche Größe der Praxis führt zu einer höheren Kostenbelastung, es wird mehr Personal benötigt. in der Einzelpraxis errechnet sich ein Personalfaktor von 2,8, in der Ge- meinschaftspraxis von 3,3. Es be- steht auch die Tendenz, mehr in me- dizinische Technik zu investieren, ohne daß hierdurch ein finanzieller Mehrgewinn erzielt würde, da sich die Vergütung infolge der allge- meinen Schnittberechnung nicht ändert.
in etwa 50 Prozent der Gemein- schaften handelt es sich um Zusam- menschlüsse unter Familienmitglie- dern. Diese arbeiten weniger effi- zient als kollegiale Gemeinschaften.
Nach einer Untersuchung von Bodo Kosanke erzielen alle Gemein- schaftspraxen einen niedrigeren Umsatz, Ehepartnergemeinschaften 78 Prozent, Partnergemeinschaften 96 Prozent, der entsprechenden Ein- zelpraxis. Der Fallwert lag bei Ehe- partnergemeinschatten bei 104 Pro- zent, bei Partnergemeinschaften bei 121 Prozent.
Der Arzt in der Gemeinschaftspraxis erbringt für den einzelnen Patienten mehr gebührenmäßig erlaßbare Lei- stungen. in Ehepartnergemein- schaften wird eine niedrigere Um- satzquote erreicht, in Partnerge-
2506 Heft 39 vom 27. September 1979 DEUTSCHES ARZTEBLATT
meinschalten eine höhere als in der Einzelpraxis. Trotz niedrigeren Ge- samtumsatzes ist nach dieser Ko- stenanalyse das Einkommen vor Steuern höher als in der Einzel- praxis.
...,_ Eindeutige Kostenvorteile schei- nen sich nur bei einem geringen Lei- stungsvolumen je Arzt zu ergeben, bei einem größeren Leistungsvolu- men je Arzt scheint die Einzelpraxis überlegen zu sein. Hier arbeitet die Gemeinschaftspraxis aufwendiger und kostenintensiver.
Die große Zahl von Gemeinschafts- praxen wird in der Kenntnis von Er- fahrungsberichten zur Vermeidung kostenintensiver Fehler bei der Pla- nung und besseren Ausnutzung der Rationalisierungschancen führen, so daß der einzelne in der Gemein- schaftspraxistätige Arzt tatsächlich bei gleichem Einkommen mehr Zeit für den Patienten aufwenden kann als der Arzt in der Einzelpraxis.
Konflikte
Bei der ärztlichen Gemeinschafts- praxis handelt es sich gleichsam um ein soziologisches Modell. Dieses ist zwangsläufig "inneren" Konflikten ausgesetzt. Die Zahl von Trennun- gen von Gemeinschaftspraxen be- legt nur die Konsequenz dieser Kon- flikte, ihre täglichen Anlässe werden hierdurch jedoch nicht erlaßt. Nach einer Untersuchung von Pajung und anderen, in der 692 Ärzte mit einer Fragebogenmethode erlaßt wurden, von denen wiederum bereits 50 Pro- zent einen Partner gefunden hatten, ergab sich, daß in der Projektie- rungsphase 37,7 Prozent ihr Projekt nicht realisiert hatten, 4,6 Prozent hatten nach der Realisierung ihre
Grupp~npraxis wieder aufgelöst.
in den Fällen der Nichtrealisierung wurden in 80 Prozent die Gründe auf den Partner zurückgeführt, von letz- teren wiederum waren 82 Prozent an Konflikten mit dem Partner geschei- tert.
Nach einer Mitteilung von Bauer liegt die Zahl der Trennungen von
Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
Gemeinschaftspraxis
Gemeinschaftspraxen gleich hoch wie die Zahl ihrer Gründungen.
Die Anzahl der Partnerschaftskon- flikte in noch bestehenden Gemein- schaften liegt bei 15 Prozent, blei- ben Verwandtschaftsgruppen unbe- rücksichtigt: bei 20 Prozent.
Die Skepsis über die Weiterentwick- lung der Gemeinschaftspraxis ist so- gar bei den in ihr tätigen Ärzten ver- breitet. Sie liegt bei 38 Prozent, die glauben, die Gemeinschaftspraxis bleibe auch in Zukunft eine Ausnah- meerscheinung.
13 Prozent fühlen sich in ihrer Praxis abhängig. Vier Prozent hatten ihre Zielvorstellungen nicht realisieren können, 17 Prozent nur bedingt.
In amerikanischen, kanadischen und niederländischen Gemein- schaftspraxen werden organisatori- sche Probleme meist von Verwal- tungsleitern geregelt.
Der Geschäftsführer wird als beson- derer Spezialist angesehen. Seine Tätigkeit gilt als eine der schwierig- sten und feinfühligsten im Gesund- heitswesen. Er verfügt über eine be- sondere Autorität und ist in das Ärzteteam eingegliedert.
Von holländischen Ärztehäusern ist die Institution des Gruppendynami- kers bekannt, dessen Aufgabe in der Konfliktbereinigung im Team liegt.
In deutschen Gemeinschaftspraxen, bei denen es sich noch um kleinere Zusammenschlüsse handelt, gestal- tet' sich der Versuch ihrer Trennung häufig schwieriger als der von Ehe- scheidungen.
Häufig werden Gemeinschaften nur durch schlechte Verträge gebunden und müssen zur Resignation ihrer Partner führen.
Den gängigen Musterverträgen haf- ten noch schwere Mängel an. Sie sollten nach einem gewissen Zeit- raum auflösbar sein oder sogar auf- gelöst und neu formuliert werden müssen!
Eine Probezeit oder ein Praktikum in einer Gemeinschaftspraxis können helfen, spätere Probleme rechtzeitig kennenzulernen und vielleicht vor- geschlagene gruppendynamische Seminare nicht in Anspruch nehmen zu müssen.
Der Patient
Die Reaktionen der Patienten auf die ärztliche Versorgung durch Gemein- schaftspraxen ist statistisch unbe- kannt. Einzelbeobachtungen lassen jedoch vermuten, daß vom Patienten im Gegensatz zur Einzelpraxis hier ein Wissen um die Praxisform vor- ausgesetzt wird, das nicht einmal al- len Ärzten geläufig ist.
Öffentliche Berichterstattung über die Struktur der Gemeinschaftspra- xis ist ebenso zu fordern wie persön- liche im Gespräch mit den Patien- ten. Die Angst vor dem Unbekannten der neuen Organisationsstruktur darf ebensowenig primär dem Pa- tienten angelastet werden, wie die Entscheidung für einen Arzt der Pra- xis Folgen im weiteren Verlauf der Betreuung haben darf.
Arztwechsel muß jederzeit problem- los möglich sein, ohne Ressenti- ments zu verursachen. In der Ge- meinschaftspraxis sollte er vielleicht zu fordern sein, wenn schon die Be- reitschaftsdienstvertretung ihn oh- nehin zur Regel werden läßt.
Patient-Hausarzt-Bindung
Der eingeplante und durch die Be- reitschaftsdienstvertretung zwangs- läufige Arztwechsel hebt das duale Prinzip der Patient-Hausarzt-Bin- dung auf. Ebenso wird die konse- quente Einhaltung der Schweige- pflicht im Bereich der Karteiführung unmöglich. Trotz einer Vielzahl von Ärzten besteht nur eine einheitliche Rechtsbeziehung zum Patienten.
Die Kartei wird entweder gemeinsam geführt, oder es werden mehrere ge- trennte Karteikartensysteme ange- legt, die aber jederzeit den Partnern und dem zahlreicheren Personal der
Praxis zugänglich sein müssen, um eine sinnvolle Vertretung zu ermög- lichen. Es ist offen, ob diese Kartei- karten noch bei jedem Patienten alle Angaben — insbesondere die per- sönlicher Art — beinhalten. Die Ge- meinschaftspraxis bietet dem Pa- tienten eine lückenlose Versorgung auf hohem medizinisch-technischen Niveau.
Sie birgt aber die Gefahr, das Haus- arztprinzip, das den persönlichen Arzt des Vertrauens voraussetzte, zu verdrängen. Die Gemeinschaftspra- xis stellt ein neues soziologisches Faktum dar. Wenn auch zu vermuten ist,' daß gesellschaftliche Strukturen mit gestiegenen Ansprüchen an den technischen Standard und dem Wunsch, an jedem Fortschritt teilzu- haben, zu einem Konsumverhalten, nicht nur in den Bereichen der Kran- kenkassenleistungen, geführt ha- ben, sondern auch in den Bereichen der Struktur der medizinischen Ver- sorgung, ist jedoch ebenso nachzu- weisen, daß diese durch Entstehen und Verbreitung von Gemein- schaftspraxen sich geändert hat.
Viele Probleme der Gruppenpraxis betreffen letztlich den Patienten.
Über seine Einstellung zur Frage der Gruppenpraxis und den derzeit dis- kutierten Fragen des Gesundheits- wesens wissen wir wenig.
Die Gruppenpraxis stellt ein über- wiegend arztbezogenes Modell der ambulanten ärztlichen Versorgung dar. Gemeinschaftspraxis bedeutet eine soziologische Institution.
Individualität tritt zurück gegenüber dem Objektivismus von Technik und Organisationsmodellen. Der Verlust der menschlichen Bindung ist Sym- ptom technisierter Abläufe.
Literatur beim Verfasser
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Wolfried Meier Internist
Stiftstraße 44
4630 Bochum 7 (Langendreer)
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 39 vom 27. September 1979 2507
