D
ie Rolle des offenen beziehungs- weise persistierenden Foramen ovale (PFO) bei zerebralen und peripheren Embolien ist akzeptiert.Das PFO ist eine kulissenförmige Öff- nung zwischen dem linksatrialen Sep- tum primum und dem rechtsatrialen Septum secundum im Bereich der Fossa ovalis. Im Fetalkreislauf dient das PFO als physiologische Verbindung für den Blutstrom vom rechten in den linken Vorhof. Nach der Geburt mit Unterbre- chung des Plazentakreislaufs kommt es durch linksatriale Druckerhöhung in der Regel zum funktionellen Verschluss des PFO, indem das Septum primum an das Septum secundum angepresst wird;
beide verwachsen erst später. In etwa 30 Prozent bleibt ein PFO – als Normvari- ante mit oder ohne spätere neurologi-
sche Symptomatik (18, 50). Anatomisch wie pathophysiologisch ist das PFO vom Vorhofseptumdefekt (ASD) abzu- grenzen. Der Verschluss eines Links- Rechts-Shunts – wie bei ASD – verhin- dert eine fortschreitende Rechtsherz- belastung. Der Verschluss eines fakul- tativen Rechts-Links-Shunts – wie bei kulissenförmigem PFO – nimmt die Möglichkeit eines Übertritts von Em- boliematerial in den linken Vorhof und damit in die arterielle Strombahn, ver- hindert jedoch nicht die primär venöse Gerinnselbildung. Bereits vor diesem Hintergrund wird klar, warum die Be-
handlungsoptionen des symptomati- schen PFO – im Sinne einer Rezidi- vprophylaxe – weiterhin kontrovers dis- kutiert werden (7–9, 19, 22, 33, 46).
Am bekanntesten ist die Assoziation des PFO mit kryptogenen Insulten. Bei unter 55-Jährigen ist hier die Prävalenz eines PFO dreifach und die eines Vor- hofseptumaneurysmas (ASA) sechs- fach höher als in einer Kontrollpopula- tion (39). Zudem wird in mehreren Studien von einer um den Faktor 2,5 erhöhten Migräneprävalenz bei PFO- Patienten berichtet (27, 34, 48). Ins- besondere bei Tauchern wird im Falle von Hirnläsionen ein PFO als ur- sächlich angesehen (25, 40, 43). Der Rechts-Links-Shunt wird hier durch er- höhte rechtsventrikuläre Drücke er- klärt, ebenso wie bei Patienten mit
Therapieoptionen bei symptomatischem
offenen Foramen ovale
Eine aktuelle Bestandsaufnahme katheterinterventioneller Verfahren
Zusammenfassung
Das persistierende Foramen ovale (PFO) stellt eine wichtige Ursache paradoxer Embolien dar. Nach möglichst zeitnahem echokardiogra- phischen Nachweis eines Rechts-Links-Shunts und Ausschluss alternativer Emboliequellen sind bei symptomatischem PFO Therapiemaß- nahmen zur Verhinderung möglicher Rezidive indiziert. Dies sind Thrombozytenaggregati- onshemmer oder Antikoagulation, der herz- chirurgische und der katheterinterventionelle PFO-Verschluss. Aus heutiger Sicht ist die Indi- kation zum Verschluss des PFO im Einzelfall ge- geben, wenn trotz medikamentöser Prophyla- xe ein Rezidiv eintritt, Kontraindikationen ge- gen eine gerinnungshemmende Therapie be- stehen, oder die Kombination eines PFO mit Vorhofseptumaneurysma (ASA) oder große in- teratriale Rechts-Links-Shunts via PFO vorlie- gen. Perkutane transvenöse Implantationen von Schirmprothesen zeigen ein vertretbar niedriges Risiko, sind technisch gut durchführ- bar mit einer primären Erfolgsrate von mehr als 98 Prozent, und bieten gegenüber dem chirurgischen PFO-Verschluss den Vorteil ge-
ringerer Invasivität. Größere Patientenkollek- tive mit systematischem Follow-up bei ver- schiedenen neueren katheterinterventionel- len Verfahren zeigen im Langzeitverlauf über- einstimmend eine relativ niedrige TIA-/Insult- rate bis zu 2,6 Prozent pro Jahr. Die Bewertung dieser Daten wird durch den Mangel an pro- spektiven randomisierten Studien mit alter- nativen Therapiearmen limitiert.
Schlüsselwörter: Antikoagulationstherapie, pa- radoxe Embolie, Thrombozytenaggregations- hemmung, persistierendes Foramen ovale, Kardiochirurgie, Transkatheterverschluss
Summary
Therapeutic Options in Patients with Symptomatic Patent Foramen Ovale Patent foramen ovale (PFO) is an important cause of paradoxical embolism. In cases of a symptomatic PFO with echocardiographic de- tection of right-to-left shunts and exclusion of alternative sources of embolism, therapeutic measures are indicated to prevent potential
recurrent events. These are platelet aggrega- tion inhibitors and anticoagulation, respectively, heart surgery, and transcatheter PFO closure.
From the current perspective, indications for a PFO-closure exist in case of recurrent events despite prophylactic drug intake, contraindica- tions for anticoagulation, or the combined PFO/atrial septal aneurysm (ASA) and large interatrial right-to-left shunts via PFO. Percuta- neous transvenous implantation of a protheses bear a low risk and are technically feasible with a primary success rate of more than 98 per cent.
Compared to surgical PFO closure, they have the advantage of being less invasive. Large collectives of PFO patients treated with novel transcatheter interventions within a systematic follow-up consistently demonstrate a relatively low TIA/stroke rate up to 2,6 per cent per year.
To evaluate these data the lack of prospective randomized studies including alternative thera- peutic strategies is still a limitation.
Key words: anticoagulation therapy, paradoxi- cal embolism, platelet aggregation inhibition, patent foramen ovale, cardiac surgergy, trans- catheter closure
1Medizinische Klinik und Poliklinik II (Direktor: Prof. Dr.
med. Dr. h. c. Berndt Lüderitz), Universitätsklinikum Bonn
2Neurologische Klinik (Direktor: Prof. Dr. med. Thomas Klockgether), Universitätsklinikum Bonn
Gerhard Bauriedel
1Dirk Skowasch
1Alexander Jabs
1René Andrié
1Alexander Hartmann
2Berndt Lüderitz
1Lungenembolie (26) beziehungsweise bei perioperativen Patienten mit intra- thorakaler Druckerhöhung, meist be- dingt durch Beatmung (47).
Die entscheidenden Fragen in der Behandlung von Emboliepatienten mit PFO beziehen sich auf den Wahrschein- lichkeitsgrad einer stattgehabten para- doxen Embolie als Ursache des vor- liegenden klinischen Bildes und das Nutzen-Risiko-Verhältnis verschiede- ner Therapieoptionen. Die vorliegende Arbeit gibt einen Überblick über aktu- elle Therapieoptionen des PFO aus kar- diologisch neurologischer Sicht und er- gänzt damit frühere wichtige Arbeiten (12, 24) im Deutschen Ärzteblatt, um daraus ein praktisches, risikostratifi- ziertes Vorgehen für Patientensubgrup- pen zu entwickeln.
Diagnostisches Vorgehen
In der Regel fehlen direkte Evidenzen einer paradoxen Embolie, wie ein Ge- rinnsel im PFO oder eine tiefe Beinve- nenthrombose. Gerade bei jüngeren Patienten sollte ein solcher Pathome- chanismus angenommen werden, wenn andere potenzielle Ursachen für einen Apoplex ausgeschlossen wurden (12).
Beträgt die PFO-Häufigkeit in Auto- psiestudien etwa 34 Prozent, liegt sie bei jungen Schlaganfallpatienten bei bis zu 70 Prozent. Die Wahrscheinlich- keit einer stattgehabten paradoxen Embolie wird bei zusätzlicher Doku- mentation eines atrialen Septumaneu- rysmas (ASA) nochmals größer (31).
Methode der Wahl zum Nachweis ei- nes PFO wie auch eines ASA ist die
transösophageale Echokardiographie (TEE), in Zukunft möglicherweise er- gänzt durch intrakardialen Ultraschall (1, 31, 36, 39). Dabei ist die Kontrast- mittelinjektion mit Valsalva-Manöver („bubble“-Nachweis) der Farbdoppler- echokardiographie überlegen. Weitere Diagnostik umfasst EKG und Langzeit- EKG zum Ausschluss von Vorhofflim- mern, Doppler- und Duplexsonographie der hirnversorgenden Arterien, eine ausführliche Gerinnungsanalyse (Anti- thrombin-III-Aktivität, Protein-C-Akti- vität, APC-Ratio (APC, aktiviertes Pro- tein C), Faktor-V-Leiden-Mutation, Pro- thrombin-Mutation, Protein S, Lupusan- tikoagulans, Anti-Cardiolipin-Antikör- per, Beta-2-Glykoprotein-I-Antikörper, Homocystein). Die Diagnose einer para- doxen Embolie wird wahrscheinlicher durch den Nachweis einer Venenthrom- bose (sonographisch oder phlebogra- phisch), eines embolischen Infarktmu- sters im CT oder MRT, erfolgte Press- manöver vor dem Insult oder erhöhte pulmonalarterielle Drücke, wie zum Bei- spiel nach Lungenembolie (12, 14, 29).
Therapeutische Optionen
Zur Senkung des Rezidivrisikos von Schlaganfällen bei Patienten mit PFO bestehen verschiedene Therapieoptio- nen:
> medikamentöse Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern beziehungsweise eine Antikoagulati- on,
> der chirurgische PFO-Verschluss,
> der katheterinterventionelle PFO- Verschluss.
Problematisch für die Bewertung der vorliegenden Daten ist bislang der Mangel an randomisierten Studien.
Generell sinnvolle Maßnahmen sind die Ausschaltung von Risikofaktoren, wie von Nikotin, das Tragen von Kom- pressionsstrümpfen und Beingymna- stik bei längerem Sitzen (12, 14).
Medikamentöse Therapie und Rezidivprophylaxe
In grundlegenden Arbeiten wird über jährliche Rezidivraten bei PFO von 3,8 und 3,4 Prozent für TIA/Insult (TIA, transitorische ischämische Attacke) und Abbildung 1: Übersicht aktuell eingesetzter transvenöser PFO-Verschlusssysteme. a) Aufsicht
des Cardia-Star-Occluders mit jeweils 6 Nitinol-Armen (Legierung aus Nickel und Titan) und Po- lyvinylalkohol als Trägermaterial. Das System wird über ein Biotom angereicht und ist voll- ständig zurückziehbar. b) Aufsicht des CardioSEAL-Occluders mit flexiblen, septal gerichteten Nitinol-Armen zur Erhöhung des koaxialen Anpressdruckes sowie Dacron-Trägermaterial. c) Prototyp des CardioSEAL-Occluders mit Kollagenbeschichtung (bislang ausschließlich tierex- perimentell eingesetzt). d) bis f) Der selbstzentrierende AMPLATZER-PFO-Doppelschirm be- steht aus einem flexiblen, superelastischen Maschenwerk aus Nitinol-Draht und einer Dacron- Gewebeeinlage. Der linksatriale und der um 7 oder 10 mm größere rechtsatriale Schirm sind durch eine zentrale Stentverbindung einteilig verbunden. g) bis i) Der HELEX-Gore-Occluder besteht aus einem Nitinol-Drahtrahmen sowie aus speziellem Polytetrafluoroethylen- (PTFE-) Patchmaterial, das durch Rückzugmanöver zu einem links- und rechtsatrialen Schirmchen koaxial zum Septum konfiguriert wird (2, 45, 51).
a b c
g h i
d e e f
von 1,9 und 1,2 Prozent ausschließlich für einen Schlaganfall, bei medika- mentöser Therapie mit ASS oder Anti- koagulation, berichtet (4, 30). Interes- santerweise konnten Mas und Mitar- beiter zeigen, dass bei Patienten mit PFO plus ASA ein höheres Risiko von Schlaganfallrezidiven von 4,4 Prozent pro Jahr besteht (30). In einer Folgear- beit demonstrierten sie, dass zerebral symptomatische Patienten mit PFO plus ASA bei echokardiographisch nachgewiesener Auslenkung > 15 mm – trotz ASS-Therapie – mit Rezidiven von 15,2 Prozent nach vier Jahren be- haftet sind. Demgegenüber wiesen Pa- tienten mit isoliertem PFO in nur 2,3 Prozent und mit isoliertem ASA keine Rezidive auf (31). Diese Daten haben weitreichende Bedeutung, da Patien- ten mit PFO und ASA trotz ASS-The- rapie als weiterhin risikobehaftet gel- ten und damit die Indikation für einen Defektverschluss nahe liegt. Dies wird durch aktuelle Arbeiten gestützt, die zeigen, dass die interatriale Septum- mobilität das Ausmaß von Rechts- Links-Shunts via PFO determiniert (15), und klinische Rezidive gerade bei erfolgreichem Katheterverschluss eines PFO plus ASA ausgesprochen niedrig sind (5).
Alternativ bietet sich eine orale An- tikoagulation unter der Vorstellung ei- ner primären venösen Thrombose an.
Die einzige diesbezüglich randomi- sierte Studie konnte allerdings keinen
signifikanten Effekt für Warfarin ge- genüber ASS dokumentieren (21). So betrug die Rezidivrate für Patienten mit PFO innerhalb von zwei Jahren 16,5 Prozent in der ASS-Gruppe und 13,2 Prozent in der Warfarin-Gruppe.
Die mittlere INR lag bei 2,04 für die Marcumar-Gruppe. Bereits früher war bei INR-Werten > 1,5 eine Abnah- me neurologischer Ereignisse nachge- wiesen worden (35). Hervorzuheben ist, dass in der Arbeit von Homma kei- ne Unterschiede zwischen Patienten- subgruppen mit und ohne PFO oder mit und ohne ASA dokumentiert wur- den (21).
Chirurgische Therapie und Rezidivprophylaxe
Potenzielle Vorteile des chirurgischen Verschlusses sind die Vermeidung einer Langzeittherapie mit ASS oder Marcu- mar/Warfarin mit den damit assozi- ierten Blutungskomplikationen sowie möglicherweise eine höhere Effekti- vität durch den definitiven Septum- verschluss. Ist ohnehin eine orale Anti- koagulation indiziert, beispielsweise bei zusätzlichem Vorhofflimmern oder Zustand nach mechanischem Herz- klappenersatz, ist ein PFO-Verschluss unnötig.
Langzeitergebnisse nach chirurgi- schem PFO-Verschluss wurden meist nur für kleinere Fallserien ohne Kon- trollgruppe publiziert (10, 11, 17, 20, 37,
42). Bisherige Berichte zeigten entwe- der keine (11, 17) oder jährliche Inzi- denzen von 2,3 Prozent für Schlagan- fall und 6,8 Prozent für eine transitori- sche ischämische Attacke (TIA) (28 Patienten; 19 Monate) sowie, in einer weiteren Studie, lediglich von 4 Pro- zent für TIA (91 Patienten; 2 Jahre), jedoch keine Todesfälle (10, 20).
In der relativ großen Studie von De- arani wurde in 11 Fällen von Vor- hofflimmern, bei 4 Patienten von Peri- kardergüssen sowie bei 3 Patienten von explorativen Operationen auf- grund von Blutungen berichtet (10).
Einschränkend erfolgte keine einge- hende Suche nach anderen Schlagan- fallursachen; letztlich sind bei relativ geringem Re-Insultrisiko große Fall- zahlen notwendig, um signifikante Un- terschiede zwischen einzelnen Thera- pieoptionen aufzuzeigen.
Katheterinterventionelle Therapie und Rezidivprophylaxe
Vorstehende Limitierungen gelten auch für katheterinterventionelle Verfah- ren. Gegenüber dem chirurgischen PFO-Verschluss bieten sie allerdings den Vorteil niedriger Morbidität, ge- ringerer Invasivität, nur kurzer Hospi- talisierung wie auch geringerer Ko- sten. Während sich die erste Generati- on von Verschlusssystemen konzeptio- nell meist auf ASD-Defekte bezieht und in der Regel relativ kleine PFO-
´Tabelle ´
Katheterinterventioneller PFO-Verschluss – klinische Akut- und Langzeitergebnisse
Autoren Referenz Occluder- Patienten- Patienten- Primäre Periinterventionelle Follow- TIA/
typ zahl alter Verschluss- Komplikations- up-Dauer Insult
(n) (Jahre) rate rate (Monate) pro Jahr
(Prozent) (Prozent) (Prozent)
Beitzke et al. (3) A, CS, R 251 43 Ⳳ12 100 7,6 24,6 Ⳳ14,2 1,9
Braun et al. (5) C 276 45 Ⳳ14 100 4 15,1 Ⳳ5,8 1,7
Bruch et al. (8) A, CS 66 48 Ⳳ13 100 0 20,4 0
Martin et al. (32) CS, S 110 47 Ⳳ14 100 5,5 27,6 Ⳳ20,4 0,9
Onorato et al. (38) A, CS, H 256 48 Ⳳ16 100 8,9 19 0
Sievert et al. (45) A, CS, H 471 48 Ⳳ13 > 99 0,5 – 2,6
Windecker et al. (49) CS, S, A 80 52 Ⳳ12 98 10 19,2 Ⳳ16,8 2,5
Bauriedel et al. (2) A, H, CS 52 46 Ⳳ14 100 2 18,6 Ⳳ11,4 0
A, Amplatzer-, C, Cardia-Star-; CS, CardioSEAL-; H, HELEX-Occluder; R, Rashkind-Device; S, Sideris buttoned device; PFO, persistierendes Foramen ovale; TIA, transitorische ischämische Attacke
Patientenkollektive mit nur begrenz- ter Aussagefähigkeit überschaubar sind (6, 13, 23, 28, 44), liegen für aktu- elle katheterinterventionelle Verfahren (Abbildung 1), wie Amplatzer-, Cardia- Star-, CardioSEAL- und HELEX- Occluder weitaus größere Patienten- kollektive, hohe primäre Erfolgsraten und ein systematisches Follow-up vor (Tabelle).
Lernkurven und technische Verbes- serungen von Verschlusssystemen und Implantationsgerätschaften erklären die weitere Optimierung der akuten wie längerfristigen Behandlungsergeb- nisse. Wie aus der Tabelle hervorgeht, liegt die primäre Verschlussrate bei Occludern mit sehr unterschiedlichem Design und Implantationsmodus bei mehr als 98 Prozent;Todesfälle wurden nicht bekannt. Dem steht eine periin- terventionelle Komplikationsrate von 0 bis maximal 10 Prozent gegenüber.
Gelegentliche Komplikationen hierbei sind hämorrhagische Perikardergüsse, die gegebenenfalls eine Perikardiozen- tese erfordern, oder auch Rhythmus- störungen, wie Vorhofflimmern, Vor- hofflattern oder höhergradige AV- Blockierungen, die meist reversibel sind.
Weitere Komplikationen betreffen retroperitoneale Hämatome, Lungen- embolien oder arterielle Embolien mit transienten EKG-Bewegungen und Pumpfunktionsminderung sowie zere- braler Symptomatik, meist aufgrund von Luftembolien über großlumige Implantationsschleusen (2, 3, 5, 32, 49).
In einigen Fällen wurde auch über die Embolie von implantierten Septum- Occludern in die pulmonale Strom- bahn oder den linken Vorhof und die Aorta berichtet. Die Verschlussschir- me wurden entweder interventionell mittels großlumiger Schleusen und Lassokathetern oder chirurgisch ge- fasst und entfernt (5, 32, 49). Postinter- ventionelle Thrombenauflagerungen auf den Implantaten sind gegenüber früher eher selten geworden. Typische Befunde nach Transkatheterverschluss zeigt die Abbildung 2.
Im Langzeitverlauf nach katheter- interventionellem PFO-Verschluss beo- bachtet man ein relativ homogenes Bild der TIA- und Insultraten pro Jahr zwi- schen 0 und maximal 2,6 Prozent. Über-
einstimmend berichten alle Gruppen, dass diese Rezidive zeitnah nach der In- tervention auftreten. Nicht gesichert ist ein Zusammenhang dieser klinischen Rezidive mit einem etwaig vorliegen- dem Residualshunt. Windecker und Mitarbeiter zeigten bei 27 Prozent der Patienten direkt nach Verschluss einen solchen residualen Shunt, hier signifi- kant assoziiert mit klinischer Sympto- matik (49). Untersuchungen der Auto- ren wiesen geringe Restshunts direkt nach Schirmchenimplantation (bei 36 Patienten Amplatzer-, bei 10 HELEX-, bei 6 CardioSEAL-Occluder) in 15 Pro- zent aus, nach 6 Monaten in 10 Prozent und nach 1 Jahr lediglich in 4 Prozent;
klinische Rezidive zeigten sich aller- dings nicht (2).
Die Erfahrungen der Autoren wer- den durch die Ergebnisse von Braun et al. gestützt (5). Während des Follow-up war hier ein minimaler Rest-Shunt nur in einem Fall nachweisbar; 6 Patienten (1,7 Prozent) erlitten eine TIA (5), ver-
gleichbar den Mitteilungen von Martin et al. (32). Diese Daten zeigen überein- stimmend, dass die Inzidenz residualer Shunts während der Follow-up-Periode weiter abnimmt und eigentlich nur im Falle großer Restdefekte via Emboli- sierung ein klinisches Rezidiv droht.
Mit zunehmender Expertise bei PFO- Verschlüssen und der Implantation von Schirmchen von lediglich 20–25 mm Durchmesser und damit besserer
„Passgenauigkeit“ der rechtsatrialen Occluder-Zirkumferenz beziehungs- weise geringerer „Abhebung“ von endokardialen Strukturen hat die Häu- figkeit residualer interatrialer Shunts ohnehin abgenommen.
Auch bei kontinuierlicher Weiter- entwicklung insbesondere katheterin- terventioneller Verschlussverfahren bleibt die prinzipielle Aufgabe, spezifi- sche Behandlungsoptionen prospektiv randomisiert gegenüberzustellen. In- sofern sind vom Ergebnis der bereits begonnenen multizentrischen Studi- Abbildung 2: a), d) und g) Postinterventionelle Befunde bei transösophagealer Echokardio- graphie sowie bei Durchleuchtung im lateralen Strahlengang b), e) und h) vor und (c,f und i) nach Kontrastmittelgabe rechtsatrial; (a–c): CardioSEAL-, (d–f): AMPLATZER- und (g–i): HELEX- Occluder. Der septal lokalisierte Occluder ist jeweils durch einen Pfeil angezeigt; RA, rechter Vorhof; LA, linker Vorhof. (c, f und i) Postinterventionell findet sich kein Kontrastmittelübertritt nach linksatrial als Zeichen des kompletten Verschlusses.
a b c
d e f
g h i
en, wie der PC-Studie (Percutaneous Closure of PFO and Cryptogenic Em- bolism) und PEPSIS (Paradoxical Em- bolism Prevention Study in Ischemic Stroke), in Zukunft entscheidende Festlegungen zu erwarten.
Zwischenzeitlich bleiben katheter- interventionelle oder operative PFO- Verschlüsse gerechtfertigt bei Vorlie- gen eines kombinierten PFO/ASA, re- zidivierenden paradoxen Embolien un- ter konservativ gerinnungshemmender Therapie, Kontraindikationen gegen orale Antikoagulation oder Thrombo- zytenaggregationshemmer sowie bei dokumentierten großen interatrialen Rechts-Links-Shunts via persistieren- dem Foramen ovale. Perspektivisch verspricht die Weiterentwicklung aktu- eller Verschlusssysteme eine weitere Verbesserung der Akut- und Langzeit- ergebnisse, zum Beispiel durch verbes- serte Visualisierung im TEE (HELEX- Occluder), Kollagenbeschichtung zur optimierten Einheilung (Abbildung 1c), Vermeidung allergisierender Metall- komponenten (16, 41), vermehrte Bio- kompatibilität des Implantationsma- terials sowie eine bewusstere Anwen- dung prä- und periinterventioneller Diagnostik (Ballon-Sizing bei langem PFO-Kanal und bei PFO/ASA, Detek- tion zusätzlicher septaler Defekte ne- ben PFO).
Manuskript eingereicht: 7. 5. 2003, angenommen:
19. 5. 2003
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 2230–2235 [Heft 34–35]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Litera- turverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit3403 abrufbar ist.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Gerhard Bauriedel Medizinische Klinik und Poliklinik II Universitätsklinikum Bonn Sigmund-Freud-Straße 25 53127 Bonn
E-Mail: Gerhard.Bauriedel@ukb.uni-bonn.de
Die Einnahme von Aspirin und nicht- steroidalen Antirheumatika führt mehr oder weniger obligat zu Schleimhautlä- sionen (Erosionen, Ulzera), ohne dass ein Bezug zu dyspeptischen Symptomen besteht, über die von etwa 50 Prozent al- ler Patienten geklagt wird.
Die Autoren gingen der Frage nach, ob viszerale Mechanorezeptoren über ei- ne Hyperalgesie zu diesen funktionellen abdominalen Beschwerden beitragen. In einer Reihe von Experimenten wurde mittels Barostat-Technik ein mechano- sensorischer Schwellenwert ermittelt und die Magenentleerung mittels 13C- Atemtest vor und nach Einnahme von 3×
500 mg Aspirin ermittelt. Unter der Aspi- rineinnahme kam es zu einem Anstieg des mechanosensorischen Schwellen- werts bei asymptomatischen Individuen, während Patienten mit dyspeptischen Beschwerden dieses Phänomen nicht aufwiesen, wobei keine Korrelation be- stand zur Magenentleerungszeit. w Holtmann G, Gschossmann J, Buenger L et al.: Do changes in visceral sensory function determine the development of dyspepsia during treatment with aspirin? Gastroenterology 2002; 122: 1451–1458.
Prof. Dr. G. Holtmann, Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Im Zentrum für Innere Medizin des Univer- sitätsklinikums, Hufelandstraße 55, 45122 Essen, E-Mail:
g.holtmann@uni-essen.de
Dyspepsie, Hyperalgesie und Läsionen unter Aspirin
Referiert
Der TNF-α-Antikörper hat sich in einer Dosierung von 5 mg/kg Körpergewicht als effektive Therapie bei Morbus Crohn etablieren können. Mehrfache Gabe von Infliximab zeigte einen nachlassenden Effekt, wahrscheinlich hervorgerufen durch Antikörper gegen die Substanz.
Die Autoren berichten über eine pro- spektive Studie mit 80 Patienten mit Morbus Crohn, die unmittelbar vor der ersten und in den darauffolgenden Infli- ximab-Infusionen 200 mg Hydrocortison oder Placebo erhielten. Die Hydrocorti-
songabe führte zu einer signifikanten Re- duktion der Infliximab-Antikörper, war jedoch nicht in der Lage, die Antikörper- bildung komplett zu unterdrücken oder Infusionsreaktionen zu verhindern. w Farrell RJ, Alsahli M, Jeen Yoon-Tae et al.: Intravenous hy- drocortisone premedication reduces antibodies to Inflixi- mab in Crohn’s Disease: A randomized controlled trial.
Gastroenterology 2003; 124: 917–924.
Dr. Richard J. Farrell, Department of Gastroenterology, Dana 501, Beth Israel Deaconess Medical Center, 330 Brookline Avenue, Harvard Medical School, Boston, MA 02215, E-Mail: rfarrell@caregroup.harvard.edu
Cortisonprämedikation senkt Infliximab-Antikörperrisiko
Referiert
Erosionen und Ulcera im Magen unter der Einnahme von Aspirin und nicht- steroidalen Antirheumatika (NSAR) sind Allgemeinwissen, entsprechende Veränderungen im Dünndarm werden meist erst anlässlich einer Operation we- gen Blutung oder Perforation bezie- hungsweise autoptisch erkannt. Aber auch der Dickdarm kann betroffen sein:
Ulcera im Bereich von Ileozökalklappe und Colon ascendens, die im Rahmen der Heilung zu einer Diaphragmabil- dung führen, sind seit 1966 immer wieder beschrieben worden. Eisenmangelanä- mie und krampfartige Bauchschmerzen,
Durchfälle, Gewichtsverlust sowie Übel- keit und Erbrechen können auf die NSAR-Kolopathie hinweisen. In der Re- gel genügt es, die Noxe abzusetzen, um eine Ausheilung zu gewährleisten. Die Diaphragmabildung kann jedoch ein me- chanisches Hindernis darstellen, das ei- ner operativen Intervention bedarf. w Byrne MF, McGuiness J, Smyth CM et al.: Nonsteroidal anti- inflammatory drug-induced diaphragms and ulceration in the colon.Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:1265–1269.
Dr. M. Byrne,Attending in Gastroenterology, Box 3189 Duke University Medical Center Durham, NC 27710, USA, E-Mail:
byrne006@mc.duke.edu
NSAR-Ulcera im Dickdarm
Referiert
