aturwissenschaft versus Aber- glaube – diese Gegensätze werden gern bemüht, wenn es darum geht, die Wirksamkeit von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen zu belegen oder ihre Erstattung durch die Gesetzliche Krankenversicherung zu rechtferti- gen. Der Streit zwischen den „Glau- bensrichtungen“ verschärft sich durch den härter werdenden Kampf um die knappen finanziellen Mittel. Eine neue Runde in der Diskussion um den
„rechten Weg“ hat kürzlich ein Grundsatzpapier der Arzneimittel- kommission der deutschen Ärzte- schaft (AkdÄ), eines Fachausschusses der Bundesärztekammer, mit dem Titel „Außerhalb der wissenschaftli- chen Medizin stehende Methoden der Arzneitherapie“ eingeläutet und eine Flut von Protestbriefen ausgelöst (siehe DÄ 14/1998).
Naturheilmittel:
Bei Patienten populär
Tatsache ist, daß viele Patienten sogenannte Naturheilmittel bei ihren Ärzten nachfragen. Einer Umfrage des Instituts für Demoskopie, Allensbach, zufolge hat sich der Kreis der Natur- heilmittelverwender von 52 Prozent im Jahr 1970 auf 64 Prozent im Jahr 1997 erweitert. Von diesen haben 22 Pro- zent vom Arzt verordnete Naturheil- mittel verwendet, 56 Prozent haben die Mittel selbst gekauft. Häufigste In- dikationen: Befindlichkeitsstörungen und leichte Erkrankungen. Zudem wurden Naturheilmittel häufig als Be- gleitmedikation eingesetzt. Offenbar begünstigt die Furcht vor möglichen Nebenwirkungen synthetischer Arz- neimittel den Trend zu Naturheilmit- teln. Die Gefahr schädlicher Neben- wirkungen bei chemisch-synthetischen Medikamenten schätzen 84 Prozent der Befragten als „mittel“ bis „groß“
ein. Im Gegensatz dazu werden Natur- heilmittel von den meisten für harmlos gehalten. Prof. Dr. rer. nat. Dr. med.
habil. Hartmut Heine, Leiter des In- stituts für Antihomotoxische Medizin und Grundregulationsforschung in Baden-Baden, belegt diese Furcht mit Zahlen: „Tödliche Nebenwirkungen von Arzneimitteln rangieren einer Stu- die der Universität Toronto zufolge
nach Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Krebs und Schlaganfall an vierter Stel- le der Todesursachen in den USA.“
Die Allensbach-Umfrage zu Na- turheilmitteln hat ebenfalls ergeben, daß 61 Prozent der Befragten der Auf- fassung sind, daß Naturheilmittel auf- grund der Erfahrung von Ärzten und Patienten verordnet werden könnten, selbst wenn ihre
Wirkung nicht wis- senschaftlich nach- gewiesen sei. (Da- bei sind Naturheil- mittel eher bei ge- bildeten und wohl- habenden Patien- ten mittleren Al- ters beliebt.) Im- merhin entsprach der Anteil der Arz- neimittel der be- sonderen Therapie- richtungen (Phyto- therapie, Homöo- pathie und anthro- posophische The- rapie) unter den 2 000 meistverord- neten Arzneimit- teln 1996 insgesamt 9,2 Prozent.
In der meist emotional und pole- misch geführten Diskussion um Natur- heilverfahren und -mittel wird vieles in einen Topf geworfen. Die Bandbreite reicht von der Bachblüten-Therapie über Homöopathika bis hin zu Phyto- pharmaka. Für die einen, darunter auch die AkdÄ, fängt die Esoterik be- reits bei Phytopharmaka an. Die Arz- neimittelkommission moniert fehlende Wirksamkeitsnachweise, die nach dem
„Goldstandard“, der randomisierten, plazebokontrollierten Doppelblindstu- die, erbracht wurden. Dr. med. Fritz
Oelze, Vorsitzender der im Arzneimit- telgesetz von 1976 verankerten Kom- mission E beim Bundesinstitut für Arz- neimittel und Medizinprodukte, hält dagegen, daß die für Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen zu- ständige Kommission seit rund 20 Jah- ren bei der Zulassung von Phyto- pharmaka mitwirke. Als Bewertungs- ansatz suche sie den Konsens zwischen moderner Wissen- schaft und Erfah- rung. So sei von fast 400 Arzneistoffen etwa ein Drittel ab- gelehnt und der Rest positiv mono- graphiert worden.
Zudem regle § 109 a des Arzneimittelge- setzes durch eine ei- gene Kommission, daß rein traditio- nell angewendete Arzneimittel keine krankheitswertigen Indikationen bean- spruchen könnten.
Sie trügen festge- legte Bezeichnun- gen wie: „Traditio- nell angewendet zur Besserung des Be- findens bei . . . Diese Angaben beruhen ausschließlich auf Überlieferung und Erfahrung.“ Diese Arzneimittel seien frei verkäuflich und ohnehin nicht er- stattungsfähig.
Worüber streitet man eigentlich, wenn man über alternative Heilmetho- den oder Naturheilverfahren streitet?
Dr. med. Helmut Anemueller vom Wissenschaftlichen Archiv für Er- nährung und Diätetik in Bernau be- dauert, daß in den Medien und bei Diskussionen ein heilloser Wirrwarr A-2075 Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 36, 4. September 1998 (27)
T H E M E N D E R Z E I T BERICHTE
„Alternative Heilmethoden“
Eine Art Glaubenskrieg
Die Streitereien zwischen Anhängern der „Schulmedizin“
und denen alternativer Verfahren nützen weder Ärzten noch Patienten: die Argumente der „Parteien“ in charakteristischen Leserzuschriften an die Redaktion.
N
Akupunktur als Kassenleistung? Darüber berät der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen.
Foto: IKK/gp
A-2078 (30) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 36, 4. September 1998
T H E M E N D E R Z E I T BERICHTE
herrscht. Er zählt zu den klassischen Naturheilverfahren Atem- und Be- wegungstherapie, Gymnastik, Hydro- und Thermotherapie, Kneipp-Thera- pie, Klima- und Ernährungstherapie, Heilfasten, Entspannungs- und auslei- tende Therapien sowie Phytothera- pie. Die meisten dieser Verfahren zählen zu den traditionell anerkann- ten, obwohl sie sicherlich nie in rando- misierten klinischen Studien auf ihre Wirksamkeit hin
überprüft worden sind. Klassische Naturheilverfahren sind nach Ansicht von Anemueller ausschließlich sol- che, die aktive Bemühungen und Disziplin des Pa- tienten vorausset- zen. Nur so könn- ten sie im Gesund- heitswesen auch kostensparend wir- ken (siehe DÄ, Heft 10/1998). Ak- tive Bemühungen und Disziplin setzt jedoch auch die Homöopathie vor- aus, die Anemuel- ler explizit aus- schließt. Zur Ab-
grenzung führt er an, klassische Natur- heilverfahren basierten auf logischem und realem Denken.
An diesem Punkt setzt nun die Diskussion an – und der Diskussions- bedarf ist groß. Vor allem niederge- lassene Ärzte, die mit pflanzlichen oder homöopathischen Arzneimitteln therapieren, werfen ihren Kritikern, meist klinischen Pharmakologen, vor, praxis- und realitätsfern zu sein, wenn sie dafür plädieren, Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen von der Verordnung auszuschließen.
Denn, so das Argument vieler Befür- worter, Forschung wird auch in den besonderen Therapierichtungen be- trieben, nur (noch) nicht in dem Maß wie in der klassischen Arzneimittelfor- schung. Für Phytopharmaka wie Jo- hanniskraut, Ginkgo biloba, Kava-Ka- va oder Baldrian liegen mittlerweile Wirksamkeitsnachweise für bestimm- te Indikationen vor. Edzard Ernst, Di- rektor des Department of Comple-
mentary Medicine der Universität Exeter, Großbritannien, begründet noch bestehende Forschungslücken damit, daß die Wissenschaftsförde- rung im Bereich der Schulmedizin mehr oder weniger großzügig, in der Komplementärmedizin dagegen prak- tisch nicht existent ist. Seiner Ansicht nach kann das Prinzip der randomi- sierten klinischen Studie prinzipiell auf jedes komplementäre Heilver- fahren angewen- det werden, sogar auf die Homöo- pathie. Eine (un- voreingenomme- ne) klinische Er- forschung dieses Bereichs könne sehr fruchtbar sein, wobei sich natürlich auch herausstellen kön- ne, daß das eine oder andere Ver- fahren nutzlos sei.
Ernst erinnert daran, daß es letztlich um das Wohl des Patien- ten gehen sollte.
Die Homöopa- thie sei ungeheu- er beliebt. Des- halb halte er es für unethisch, Nutzen und Risiken der Methode nicht zu erforschen. Die Vertreter beider Lager täten gut dar- an, ihre Vorurteile abzubauen und durch forscherische Offenheit zu er- setzen. Ernst gibt außerdem zu beden- ken, daß die Schulmedizin vielen Indi- kationen wie Rücken- oder Kopf- schmerz relativ hilflos gegenüber- steht. Hier wäre eine Synthese aus wissenschaftlicher und sanfter Medi- zin bei etwas gutem Willen relativ ein- fach zu vollziehen. Aus ähnlichen Gründen hat auch die Cochrane Collaboration, Hüterin der Evidence Based Medicine, im Herbst 1996 eine Arbeitsgruppe Komplementärmedi- zin eingerichtet. Man habe die Grup- pe gegründet, um dem wachsenden Bedürfnis nach Evidenz-basierter Forschung auf diesem Gebiet nachzu- kommen. Denn immer häufiger wür- den Ärzte in ihren Praxen auf alterna- tive Heilverfahren angesprochen oder praktizierten sie bereits. Die Abtei-
lung Komplementärmedizin will nun die systematische Auswertung exi- stierender kontrollierter randomisier- ter Studien erleichtern und Informa- tionen für eine künftige Forschungs- planung bereitstellen. Die Gruppe ar- beitet unter anderem über Phytophar- maka, Akupunktur, Massagen, Chiro- praktik und Homöopathie.
Die Homöopathie ist sicherlich eine der verbreitetsten und umstrit- tensten alternativen Heilmethoden.
Ihre Wirkungsweise sei unbekannt und ihr Ideengebäude so leicht ausein- anderzunehmen wie ein Ikea-Regal, heißt es in einem Artikel in der Zeit- schrift GEO vom Juni 1997. Vor al- lem das Wirkprinzip homöopathischer Arzneimittel, die häufig so verdünnt sind, daß die Ursprungssubstanz im Endprodukt chemisch nicht mehr nachweisbar ist, ist naturwissenschaft- lich kaum nachvollziehbar. Die AkdÄ und viele andere pharmakologische Kritiker halten das Verfahren für komplett irrational. Dennoch verord- nen 77 Prozent aller niedergelassenen Ärzte gelegentlich bis sehr häufig ein homöopathisches Medikament, und rund 3 600 Ärzte führen die Zusatzbe- zeichnung „Homöopathie“. Ihnen zu unterstellen, sie seien dem Aberglau- ben anheimgefallen, führt zu nichts.
Kritisieren kann man zu Recht, daß die Forschung in der Homöopa- thie bislang unbefriedigend ist. Mit dem Argument, daß sie seit 200 Jahren angewendet wird und deshalb wirk- sam sein muß, kann man sich aus wis- senschaftlicher Sicht sicherlich nicht zufriedengeben. Es liegen nur wenige Studien zur Homöopathie vor, die häufig methodische Mängel aufwei- sen. Eine statistische Metaanalyse von 89 Studien, die Ende letzten Jahres im
„Lancet“ veröffentlicht wurde, hat je- doch ergeben, daß homöopathische Präparate um den Faktor 1,5 bis 2 wirksamer zu sein scheinen als ein Pla- zebo. Allerdings waren in den 89 Stu- dien 50 verschiedene Präparate und Therapie-Strategien gegen die unter- schiedlichsten Beschwerden erprobt worden. Als hieb- und stichfester Be- weis für die Wirksamkeit der Homöo- pathie können sie nicht dienen.
Beruht also doch alles auf dem Plazeboeffekt? In München haben 1995 Ärzte einer homöopathischen Gemeinschaftspraxis ihre Patienten- Für Johanniskraut liegen mittlerweile Wirksam-
keitsnachweise für bestimmte Indikationen vor.
Foto: Bayer Pharma Deutschland
daten ausgewertet. Das Ergebnis: Die homöopathischen Mittel waren den Plazebos nicht überlegen. Dr. med.
Markus Wiesenauer, Allgemeinarzt aus Weinstadt, entgegnet dazu:
„Wenn immer wieder als Beweis ge- gen die Homöopathie die Münchener Kopfschmerz-Studie herangezogen wird, dann muß das Konzept der Kopfschmerztherapie mit syntheti- schen Pharmaka noch kritischer hin- terfragt werden, zumal diese mit einer hohen Rate an unerwünschten Arz- neimittelwirkungen behaftet sind.“
Andere Kritiker der Homöopa- thie argumentieren mit der „Droge Arzt“. Die ärztliche Zuwendung in der Homöopathie bewirke das, was dem Medikament zugeschrieben wer- de. Wenn dem so ist, müssen sich die
„Schulmediziner“ selbstkritisch fra- gen, ob sie durch mehr Zuwendung und Eingehen auf ihre Patienten ihre Verordnungszahlen nicht erheblich senken könnten. Dr. med. Ulrich Kleemann, Internist aus Ravensburg:
„Die orthodoxe Schulmedizin hat im- mense Erfolge errungen und soll kei- neswegs in ihrer Wirksamkeit ange- zweifelt werden. Aber sie verliert den Menschen als Ganzheit aus den Au- gen. Die Zukunft liegt in einer Kom- bination von Schulmedizin und biolo- gischen Therapieformen.“
„Der Mensch ist mehr als die Summe seiner Organe“
Plazebo oder nicht? Die Innungs- krankenkassen versuchen, dem Phä- nomen Homöopathie im Rahmen ei- nes Modellversuches auf den Grund zu gehen. Das Projekt mit einer Lauf- zeit von fünf Jahren wird vom Institut für Rehabilitationspsychologie der Universität Freiburg wissenschaftlich begleitet. Nach einem Jahr liegt mitt- lerweile ein Zwischenbericht für Ba- den-Württemberg und Sachsen vor.
Demnach haben 80 Prozent der Pati- enten eine Verbesserung ihres Ge- sundheitszustandes erlebt, die sich mit der Bewertung des Arztes deckt. Der größte Teil der 315 Patienten, die meist an Migräne, chronischen Haut- oder Nebenhöhlenentzündungen lei- den, nimmt das Erprobungsverfahren in Anspruch, weil andere Behandlun- gen erfolglos blieben. Die IKK hofft
zudem, daß die Heilerfolge kosten- günstiger als eine vergleichbare schul- medizinische Behandlung erbracht werden können. Dr. med. Stephan Wild aus Stockach bekräftigt dies aus eigener Erfahrung: „Homöopathisch arbeitende Ärzte können ausnahms- los niedrigere Arzneimittelbudgets vorweisen und tragen zu weniger Krankenhauseinweisungen und Ar- beitsunfähigkeitstagen bei.“ Für die AkdÄ ist dies jedoch weniger ein Ver- dienst der Homöopathie als der ärztli- chen Zuwendung. „Es gibt genügend Beispiele dafür, daß Ärzte, die sich besonders viel Zeit für ihre Patienten nehmen, mit weniger Arzneimitteln auskommen“, sagt ihr Vorsitzender, Prof. Dr. med. Bruno Müller-Oerling- hausen. Allerdings würden diese Lei- stungen nicht genügend honoriert und deshalb wohl weniger häufig und in- tensiv erbracht, als wünschenswert sei. Von den Versuchen der Kranken- kassen, eine Lanze für die Homöopa- thie zu brechen, hält Müller-Oerling- hausen überhaupt nichts. Das Verhal- ten der Kassen sei geradezu paradox, wenn man sich die Diskussion um die sogenannten umstrittenen Arzneimit- tel ins Gedächtnis rufe, als sie den Ärzten vorwarfen, Arzneimittel zu verordnen, denen der wissenschaft- liche Wirksamkeitsnachweis fehle.
Müller-Oerlinghausens Fazit: „Wir brauchen keine Homöopathie oder andere esoterische Heilverfahren als Ersatz für die sprechende Medizin.
Dies kann hervorragend und auf dem wissenschaftlichen Stand des 20. Jahr- hunderts von der Schulmedizin gelei- stet werden, wenn die entsprechenden Rahmenbedingungen für die prakti- zierenden Ärzte geschaffen werden.“
Edzard Ernst hingegen unter- stützt indirekt das rein pragmatische Vorgehen der Krankenkasse: „Fest steht, daß bei weitem nicht alles, was in der Medizin eingesetzt wird, auf einem plausiblen Rationale basiert. Was zählt, ist nicht die Plausibilität, sondern die Wirksamkeit.“ (Siehe DÄ, Heft 37/1997.) Es seien innovative Prüf- designs gefragt, ohne daß man dabei an Wissenschaftlichkeit einbüße. Für vie- le Praktiker spricht sicherlich Reinald Specker, Allgemeinarzt aus Steinfurt:
„Der Mensch ist weit mehr als die Summe seiner Organe. Neben dem naturwissenschaftlichen Experiment steht gleichberechtigt die Erfahrungs- heilkunde mit ihrem reichen Schatz an Kasuistiken. Es gibt keinen Gegensatz von ,Heil-Kunst‘ und medizinischer Wissenschaft. Erst wenn wir anfangen, unsere beiden Gehirnhälften gleichbe- rechtigt zu nutzen, haben wir eine Chance, daß die Zahl der Medizintech- nokraten abnimmt und dafür wieder mehr Ärzte kommen, die sowohl mit fundiertem konventionell-medizini- schen Wissen als auch mit Kreativität, Ausstrahlungskraft und Empathie nicht nur ihren Job erledigen, sondern sich wieder mehr der ärztlichen ,Heil- Kunst‘ widmen.“ Heike Korzilius A-2079 Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 36, 4. September 1998 (31)
T H E M E N D E R Z E I T BERICHTE
DÄ-Forum im Internet: Ihre Meinung ist gefragt
Die kontroverse Diskussion um „Schulmedizin“ und „Alternative Heil- methoden“ hat zahlreiche Leser des Deutschen Ärzteblattes veranlaßt, Brie- fe an die Redaktion zu schreiben. Der Artikel „Eine Art Glaubenskrieg“ faßt den Tenor der Zuschriften zusammen. Die Debatte ist damit jedoch keines- wegs erschöpft. Eine zusätzliche Möglichkeit, weitere Meinungen zum The- ma zu äußern, bieten wir jetzt auf unseren Internetseiten. Mit dem Erschei- nen dieses Heftes finden Sie unter „Foren“ auf der Homepage des Deutschen Ärzteblattes (www.aerzteblatt.de) das neue Forum „Alternative Heilmetho- den: Der Glaubenskrieg“. Zum Start dieser neuen Diskussionsplattform ha- ben wir eine repräsentative Auswahl von zehn Leserbriefen nahezu un- gekürzt in das Forum eingestellt. Darunter auch ein Kommentar der Arznei- mittelkommission der deutschen Ärzteschaft, deren Beitrag in Heft 14/1998 die Diskussion angestoßen hatte. Das Forum bietet allen interessierten Le- sern die Möglichkeit, eigene Beiträge zum Thema zu schreiben oder auf vor- handene Zuschriften einzugehen. Der „Glaubenskrieg um alternative Heil- methoden“ bildet im übrigen den Auftakt zu einer Folge von DÄ-Meinungs- foren im Internet – jeweils zu aktuellen und kontroversen Themen. DÄ
