Archiv "Alternativen für die postoperative Schmerzbehandlung" (07.05.1986)

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Aktuelle Medizin

Zur Fortbildung

Alternativen für die postoperative Schmerzbehandlung

Im vergangenen Jahr hatte sich das DEUTSCHE ÄRZTEBLATT in Pro- und Contra-Beiträgen sowie zahlreichen Leserbriefen eingehend mit der Aku- punktur auseinandergesetzt (Hefte 7, 30 und 34/1985). Obwohl wir prinzipiell einer solchen Aus- sprache keine weiteren Originalarbeiten folgen las- sen, handelt es sich bei dem Beitrag von L. Grabow und Mitarbeitern um einen sorgfältig dokumentierten Vergleich von Morphin, Pethidin und Akupunktur bei postoperativen Schmerzen, so daß hier neue Aspekte angesprochen werden. Rudolf Gross

Lutz Grabow, Werner Thiel*), Beate Hendrikx, Albert Hein und Ernst Schilling

Aus der zentralen Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin

Evangelische und Johanniter-Krankenanstalten Duisburg-Nord/Oberhausen

(Chefarzt: Professor Dr. med. Lutz Grabow) und dem Institut für Medizinische Statistik und Biomathematik (Direktor:

Professor Dr. med. Hans Joachim Jesdinsky) der Universität Düsseldorf

J

e nach Anästhesie, Operation und Persönlichkeit wacht ein Drittel bis die Hälfte der Patienten schmerzfrei mit stabilen Vitalfunk- tionen postoperativ auf und bleibt schmerzfrei; die anderen werden mit Schmerzen wach, die stark und behandlungsbedürftig sind (7)**). Die medikamentöse Be- handlung postoperativer Schmer- zen erfolgt meist mit Opiaten in parenteraler systemischer Anwen- dung; epidural werden auch Lei- tungsanästhetika eingesetzt (1, 6, 9, 10, 14, 34). Alle Anwendungen sind mit Nebenwirkungen und Ri- siken behaftet. Von ihnen ist die Atmung, die Bewußtseinslage, bei den Leitungsanästhetika die Mo- torik der Versorgungsmuskulatur der geblockten Nerven betroffen (8, 11), so daß durchaus Wünsche für Alternativen oder Verbesserun- gen in der postoperativen Schmerzbehandlung bestehen.

Berichte über die gelegentliche er- folgreiche Anwendung der affe- renten Stimulation in Form der Akupunktur oder der transkutanen

elektrischen Nervenstimulation waren für die postoperative Schmerzbehandlung ermutigend (1, 17, 21, 22, 23, 27, 28, 29). Eine orale Arzneimittelapplikation wird postoperativ kaum angewendet, obwohl mit nur wenigen Ausnah- men Frischoperierte trinken kön- nen und dürfen. Mit der oralen Ga- be von Morphin zur Behandlung chronischer Schmerzen wurden gute Erfahrungen gemacht. Für beide Alternativen fehlen kritische Bewertungen in der Behandlung akuter Schmerzen. Die vorliegen- de Arbeit hat das Ziel, die Gleich- wertigkeit von afferenter Stimula- tion in Form der Akupunktur, der oralen Morphinapplikation und der intramuskulären Pethidingabe in der postoperativen Schmerzbe- handlung zu prüfen.

Methodik

600 Patienten wurden drei thera- peutischen Gruppen der postope- rativen Schmerztherapie zugeteilt.

Die Anzahl der Patienten in den drei Therapiegruppen war nicht

festlegbar, da zu erwarten war, daß etwa 30 Prozent der Patienten postoperativ keine behandlungs- bedürftigen Schmerzen haben würden; jedoch war die Zahl mit 150 Patienten pro Gruppe nach oben begrenzt.

Vor der Patienteneinschleusung wurde für das gesamte Kollektiv eine randomisierte Therapiezu- weisung vorgenommen und auf ei- ne ausschließlich für die Patienten mit postoperativen Schmerzen ge- sonderte Randomisierung verzich- tet. Daher wurden die letzten 150 Patienten der Prämedikationszu- weisung der Schmerztherapie ge- trennt zu 50 für die Schmerzthera- pie randomisiert, ohne die Struk- turgleichheit der Studienarme zu beschädigen. Wegen der Verwen- dung der Akupunktur war eine doppelblinde Durchführung der Therapie nicht möglich. I>

") Teil der Inauguraldissertation W. Thiel, Düsseldorf 1985.

Die in Klammern stehenden Ziffern bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis des Sonderdrucks.

Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 19 vom 7. Mai 1986 (57) 1361

1,25 6,25 10,0 Stunden postoperativ 23 75 100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

IM 50 mg Morphin oral tfij Akupunktur

50 mg Pethidin i. m.

1,25 6,25 10,0 Stunden postoperativ 23 75

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

- 50 mg Pethidin i. m.

Akupunktur 50 mg Morphin oral

1

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Postoperative Schmerzbehandlung

Eine, sechs und 24 Stunden nach Anästhesieende wurde die Schmerzstärke der operierten Pa- tienten anhand einer visuellen analogen Schmerzskala mit zehn Stufen festgehalten, in der mehr als fünf Stufen den Wunsch des Patienten nach Schmerzbehand- lung zum Ausdruck brachten;

ebenso Vigilanz (Skala); Pulsfre- quenz; Angst; Unruhe; Orientie- rung; exzitatorische, respiratori-

> 50 mg Pethidin intramuskulär

> oder 50 mg Morphin plus 5 mg Droperidol oral

> oder mittels Akupunktur (Tho- raxchirurgie: Ohr 55, 100, Kör- per: Magen 40; Abdominalchir- urgie: Ohr 55, 100, Körper: Gal- lenblase 26 28, Magen 40;

Spinalchirurgie: Ohr 55, 100, Körper: Hand 11, Hand 12, Milz/Pankreas 6, Blase 60) behandelt (12, 18, 23).

Schmerzstärke bei Therapiebe- ginn. Von 600 Patienten wünsch- ten 435 (72,5 Prozent) eine Schmerzbehandlung, und 419 (69,8 Prozent) konnten beobachtet werden.

Zwischen den drei gebrauchten Therapieformen zeigen sich signi- fikante Unterschiede. Pethidin braucht nicht nur weniger zweite Behandlungen (Abbildungen 1 bis

sche und hypotensive Phänome- ne; Schwindel; Übelkeit; Schwit- zen; Kopfschmerz; Augenflim- mern; Blutverlust; Anästhesiever- fahren und anästhesiologische Beurteilung des Zustandes der Pa- tienten bei Operationsende.

Die Angaben zum Schmerz sowie Angaben zur Befindlichkeit und die Messung somatischer Parame- ter konnten so getrennt zwischen Anästhesieverfahren, Operations- lokalisation und Schmerzbehand- lung betrachtet und statistisch in Beziehung gesetzt werden. Unter- sucht wurden deutschsprachige Patienten zwischen dem 18. und 87. Lebensjahr, die sich in Halo- thane-Anästhesie oder Neurolept- analgesie Thorax-, Abdominal- und Spinaloperationen von mehr als 60 Minuten Dauer zu unterzie- hen hatten.

Die Schmerzen wurden im Be- darfsfall entweder mit:

Jede danach notwendige Zweitbe- handlung erfolgt ausschließlich mit Pethidin, wobei Zeitpunkt und Schmerzstärke wieder notiert wur- den. Der analgetische Effekt der Therapie wurde am dichotomen Kriterium geprüft, ob eine zweite Schmerzbehandlung innerhalb der ersten 24 Stunden nach Ope- rationsende notwendig wurde oder nicht und welche Zeit zwi- schen der ersten und zweiten Be- handlung beziehungsweise dem Ende des Beobachtungszeitrau- mes verstrich. Die Auswertung er- folgt mit Hilfe von Kontigenztafel- methoden und Methoden für zen- sierte Überlebenszeiten.

Ergebnisse

Das Krankengut war homogen in bezug auf Geschlecht, Alter, Ope- rationslokalisation, Anästhesie- dauer und -verlauf, Operations- dauer, Zustand des Patienten bei Operationsende, Gewicht,

Abbildung 1 (links): Globaler Wirk- samkeitsvergleich derpostoperati- ven Schmerzbehandlung nach thorax-, bauch- und spinalchirurgi- schen Eingriffen. Hier ist wie in den anderen Abbildungen der Anteil der schmerzfreien Patienten in Ab- hängigkeit der Zeit zwischen der ersten und zweiten Therapie dar- gestellt. Die Wirkung der drei The- rapien unterscheidet sich signifi- kant. So sind bei der i.m. Gabe von Pethidin wesentlich weniger zwei- te Behandlungen nötig als bei der Akupunktur

Abbildung 2 (rechts): Anteil schmerzfreier Patienten nach Tho- raxchirurgie versus Zeitpunkt der zweiten Schmerzbehandlung. Be- merkenswert ist, daßdie orale Mor- phingabe nach etwa 8 Stunden die Wirkung von Pethidin erreicht und dann sogar übertrifft. Deshalb ist es denkbar, daß eine frühere Ap- plikation eine gute postoperative Schmerzlinderung haben könnte

1362 (58) Heft 19 vom 7. Mai 1986 83. Jahrgang Ausgabe A

50 mg Pethidin i m

in Akupunktur j 50 mg Morphin oral

23 75

1,25 6,25 10,0 Stunden postoperativ

sig 50 mg Pethidin i, m.

«

Akupunktur Ll 50 mg Morphin oral

0

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Postoperative Schmerzbehandlung

4), sondern seine Wirkung hält auch länger an. Mit Pethidin wird die beste Therapie im Rahmen die- ser Untersuchung vermittelt (52,2 Prozent der Patienten in der 10.

Stunde, 85 Prozent in der 6. Stun- de und nahezu 100 Prozent 2,5 Stunden nach Vergabe). Die Aku- punktur ist die am wenigsten wirk- same Form der postoperativen Schmerztherapie; nur etwa 17 Prozent der Patienten sprechen

Morphin oral sogar eine längere Wirksamkeit als bei Pethidin (35 Prozent der Patienten bis zur 20.

Stunde gegenüber 17,5 Prozent der Patienten bis zur 12,5ten Stun- de bei Pethidin i.m.). Auch in der Bauchchirurgie bleibt die Wirk- samkeit von Morphin oral nicht weit hinter der des Pethidins zu- rück (75 Prozent der Patienten mit Pethidin in der 6. Stunde, 52 Pro- zent der Patienten mit Morphin

leicht behebbare (Aufstehenlas- sen) Störungen der Blasenentlee- rung bei 16 Prozent der männ- lichen Patienten und 7 Prozent der Frauen mit Erbrechen. Dieses praktische Fehlen der Nebenwir- kungen dürfte Folge der niedrige- ren als in der Literatur empfohle- nen Dosierung sein (8, 20, 25, 26).

Operationsart und -dauer waren so gewählt, daß mit einem hohen Anteil an postoperativen Schmer-

Abbildung 3 (links): Anteil schmerzfreier Patienten nach Bauchchirurgie versus Zeitpunkt der zweiten Schmerzbehandlung.

Die orale Morphingabe erreicht nach 5 Stunden fast die schmerz- lindernde Wirkung wie Pethidin Abbildung 4 (rechts): Anteil schmerzfreier Patienten nach Wir- belsäulen-Operationen versus Zeitpunkt der zweiten Schmerzbe- handlung

darauf an (Thoraxchirurgie 15 Pro- zent, Bauchchirurgie 7,5 Prozent, Spinalchirurgie 27 Prozent).

Morphin oral ist deutlich schwä- cher wirksam als Pethidin; immer- hin sprechen 40 Prozent der Pa- tienten noch 10 Stunden nach Ga- be von 50 mg Morphin oral darauf an (60 Prozent in der 6. Stunde, 65 Prozent etwa 1,5 Stunden nach Einnahme). Nach thoraxchirurgi- schen Eingriffen zeigt sich bei

oral zum gleichen Zeitpunkt; 40 Prozent der Patienten mit Pethidin und 37,5 Prozent der Patienten mit Morphin oral um die 9. postopera- tive Stunde).

Für die drei Therapien zeigen sich keine geschlechtertypischen Un- terschiede. Die Nebenwirkungen sind gering. Sie zeigen sich als Störungen der Blasenentleerung bei 13 Männern nach Halothane- Anästhesie und Morphin oral und 5 Frauen mit Übelkeit und/oder Er- brechen nach Morphin oral.

Diskussion

50 mg Pethidin i.m. und 50 mg Morphin oral sind etwa äquipoten- te Dosierungen (30, 31, 33). Die an- algetische Potenz der Akupunktur ist nicht bekannt.

Die Nebenwirkungen der postope- rativen Schmerztherapie mit Mor- phin oral beschränken sich auf

zen gerechnet werden konnte (12).

Somit waren die Voraussetzungen für eine kritische Bewertung der Alternativen der postoperativen Schmerztherapie gegeben. Pethi- din als Bezugsverfahren bestätigt seine Zuverlässigkeit für die post- operative Schmerztherapie. Mor- phin oral ist weniger wirksam, aber doch noch so, daß eine ein- gehendere Beschäftigung damit versprechend erscheint (3, 4, 7).

Die Akupunktur ist als Verfahren der postoperativen Schmerzthera- pie ungeeignet. Bestenfalls ist sie als adjuvante Therapie in der Hand von Enthusiasten anzusehen. Alle bisherigen Untersuchungen hal- ten einer kritischen Prüfung nicht stand (1, 17, 21, 22, 23, 27, 28, 29).

Sie lassen die den postoperativen Schmerz mitbeeinflussenden Fak- toren (16) unbeachtet und ziehen Patienten in die Untersuchung mit ein, die postoperativ keine Be- handlung brauchten.

Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 19 vom 7. Mai 1986 (61) 1365

)

N 0

E _92

(1)

0

0

Schmerzbehandlung 3

C 07

ci» w

— E 22 -c E

g f >2

EgD

1;

.2 2

.0 0 02 CO E E

CO

z

Mechanorezeptor

Schmerzihformationsleitung Schmerzentstehung

O

N

0

tri cn y2.

O 0 N

z _Ka^tec

holami

0)

-0 .2 cr, E c 0 _c .- .0 0 N ,23

*E.

DU) 0)

0.

0

O C O C

0 E f_

g

‘`

«

Hz

Akupunktur?')

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Postoperative Schmerzbehandlung

1366 (62) Heft 19 vom 7. Mai 1986 83. Jahrgang Ausgabe A

Abbildung 5: Neurophysiologi- sche Grundlagen der Schmerz- aufnahme beziehungsweise -ent- stehung, Weiterleitung der senso- rischen Information (nach Zim- mermann) und Schmerzwahrneh- mung im Regulationsorgan, aus denen sich pharmakologische und physiologische Möglich- keiten der Therapie akuter Schmerzen ableiten

Die afferente Stimulation, ob als Akupunktur oder als transkutane elektrische Nervenstimulation, darf nicht als analgetisches Ver- fahren mißverstanden werden, sondern ist eine schmerzmodulie- rende Methode, die beim akuten Schmerz um so wirksamer ist, je schwächer der Schmerz ist. Die Punktkombinationen, die der Ope- rationsart und der postoperativen Lagerung angepaßt wurden, wa- ren einheitlich. Die Punkte waren in Voruntersuchungen gefunden worden (13), in denen es sich auch gezeigt hatte, daß es weniger wichtig war, die Nadeln zu stimu- lieren als die genannten Punkte zu benutzen. Wirksamere individuelle Punktkombinationen erschienen denkbar. Es wurde aber nach ei- ner allgemein verfügbaren Metho- de der postoperativen Schmerzbe- handlung gesucht, nicht nach ei- nem ingeniösen Akupunktator.

Auch eine frühere Nadelung, zum Beispiel mit der Anästhesie, macht die Analgesie nicht besser. Die Akupunktur wirkt über die peri- phere Blockade der A-Beta-Fasern (die sich verstärken läßt, wenn ephasisch die A-Delta-Fasern no- zizeptiver Afferenzen mitstimuliert werden. — Abbildung 5). Diese An- algesie wird während der Anästhe- sie in Kombination mit Lachgas wirksam, ist aber nicht wirksamer als Lachgas allein (5). Daher muß angenommen werden, daß Lach- gas diese Stimulation blockiert.

Literatur im Sonderdruck, zu beziehen über:

Professor Dr. med. Lutz Grabow Evangelische und

Johanniter-Krankenanstalten Fahrner Str. 135, 4100 Duisburg