Orthopädische Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover
Postoperative Zufriedenheit bei Patienten mit elektiven Operationen an der
Wirbelsäule in Abhängigkeit von
Persönlichkeitsstruktur und psychischen Faktoren
Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin in der Medizinischen Hochschule Hannover
Vorgelegt von
Johanna Tendai Zishiri aus Weener
Hannover 2019
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Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover Präsident: Prof. Dr. med. Michael P. Manns
Betreuerin der Arbeit: Prof.‘in Dr. med. Dorothea Daentzer
Referent/Referentin:
1. Referent: PD Dr. med. Matthias Fink 2. Referent: PD Dr. med. Michael Stephan Tag der mündlichen Prüfung: 06.09.2019
Prüfungsausschussmitglieder:
Vorsitz: Prof. Dr. med. Christian Krettek 1. Prüfer: Prof. Dr. med. Gregor Warnecke
2. Prüfer: Prof. Dr. med. vet. Dirk Berend von Rautenfeld
Inhaltsverzeichnis
1
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis ... 1
I Abkürzungsverzeichnis ... 3
II Abbildungsverzeichnis ... 5
III Tabellenverzeichnis ... 6
1. Einleitung ... 8
1.1 Beschreibung der Problematik ... 8
1.1.1 Rückenschmerzen ... 8
1.1.2 Operationsverfahren ...10
1.1.3 Patientenberichtetes Outcome ...13
1.1.4 Persönlichkeitsstörungen ...14
1.1.5 Depression ...17
1.1.6 Angsterkrankungen ...19
1.1.7 Zusammenhang von Rückenschmerzen, Wirbelsäulenoperationen, psychischer Befindlichkeit und Persönlichkeitsstil ...21
1.2 Ziele und Fragestellung ...22
2. Patienten und Methodik ...24
2.1 Studiendesign ...24
2.2 Patientenrekrutierung ...24
2.2.1 Patientenkollektiv...24
2.2.2 Ein- und Ausschlusskriterien ...24
2.3 Wirbelsäulenerkrankungen ...24
2.4 Standardisierte Fragebögen ...26
2.4.1 Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire (ODQ) ...26
2.4.2 Numerische Ratingskala (NRS) ...30
2.4.3 Das Persönlichkeitsstörungs-Screening – Kurzform (PSS-K) ...31
2.4.4 Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) ...33
2.5 Statistische Auswertung ...35
2.5.1 Allgemeines ...35
2.5.2 Statistik ...35
2.5.3 Statistische Auswertung ...37
3. Ergebnisse ...39
3.1 Allgemeines ...39
3.2 Beschreibung der Studienpopulation ...39
3.2.1 Rekrutierung und Drop-Out-Rate ...39
2
3.2.2 Body-Mass-Index (BMI) des Patientenkollektivs ...40
3.2.3 Beschreibung des Schulabschlusses, des Beschäftigungsgrades, des Familienstandes sowie der Wohnsituation des Patientenkollektivs ...41
3.2.4 Verteilung der zu Grunde liegenden Erkrankungen ...42
3.2.5 Operationsverfahren ...43
3.2.6 Komplikationen im Rahmen der Operation ...44
3.2.7 Medikation ...45
3.3 Auswertung der Fragebögen und Vergleich der Ergebnisse zwischen den Erhebungszeitpunkten ...46
3.3.1 Ergebnisse der Fragebögen ...46
3.4 Zusammenhänge zwischen Behandlungserfolg und psychischen Variablen ...57
3.4.1 Vergleich zwischen Patienten ohne vs. mit Therapieerfolg ...57
3.4.2 Binäre logistische Regressionsanalyse ...58
3.4.3 Zusammenhang zwischen klinischen Diagnosen (V.a. Angststörung / Depression / Persönlichkeitsstörung) und Behandlungserfolg ...60
3.4.4 Korrelationsanalyse zwischen der NRS und dem ODQ ...61
4. Diskussion ...62
4.1 Gesamtkollektiv...62
4.2 Fragebögen ...62
4.2.1 Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire (ODQ) ...62
4.2.2 Numerische Ratingskala (NRS) ...63
4.2.3 Persönlichkeitsstörungs-Screening-Kurzform (PSS-K) ...63
4.2.4 Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) ...65
4.3 Einflussfaktor Alter ...67
4.4 Limitierung und Besonderheiten der Studie ...68
4.5 Stärken der Studie ...71
4.6 Beantwortung der Fragestellung ...72
5. Zusammenfassung ...74
6. Anhang ...76
6.1 Darstellung des Fragebogens zu den demografischen und persönlichen Daten (vgl. 2.2.1) ...76
6.2 Tabellarische Datendarstellung der Analyse der Fragebögen im Zeitverlauf und im Geschlechtsvergleich ...78
6.3 Ethikvotum ...85
7. Literaturverzeichnis ...86
8. Danksagung ...97
9. Lebenslauf ...98
10 Erklärung nach § 2 Abs. 2 Nrn. 6 und 7 PromO ...99
I Abkürzungsverzeichnis
3
I Abkürzungsverzeichnis
Abb. Abbildung
ACDF Anterior Cervical Discectomy and Fusion ALIF anteriore lumbale interkorporelle Fusion BSV Bandscheibenvorfall
BDI Beck-Depression-Inventar bzgl. bezüglich
ca. circa
CLBP Chronic Low Back Pain
CT Computertomographie
d.h. das heißt
DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fassung 4 DSM-5 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fassung 5 et al. et alii
FFM Fünf-Faktoren Modell
HADS Hospital Anxiety and Depression Scale HRQoL Health Related Quality of Live
HWS Halswirbelsäule
ICD-10 International Classification of Disease 10 KVT Kognitive Verhaltenstherapie
LWS Lendenwirbelsäule NRS Numerische Ratingskala
MCID Minimal Clinical Important Change MHH Medizinische Hochschule Hannover
MMPI Minnesota Multiphasic Personality Inventory ODQ Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire
OP Operation
PLF Posterolumbale Fusion
PLIF Posterolumbale interkorporelle Fusion PRO Patient-reported Outcome
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PSSI Persönlichkeitsstil- und Störungsinventar PSS-K Persönlichkeitsstörungs-Screening – Kurzform RMS Roland Morris Score
S. Seite
SF-36 Short Form-36
SIP Sickness Impact Profile
SKID-II Strukturiertes Klinisches Interviews für DSM-IV, Achse II sog. sogenannte
s.u. siehe unten Tab. Tabelle
TLIF Transforaminale lumbale interkorporelle Fusion u.a. unter anderem
V.a. Verdacht auf
VAS Visuelle Analog Skala vgl. Vergleiche
vs. versus
WHO World Health Organisation z.B. zum Beispiel
II Abbildungsverzeichnis
5
II Abbildungsverzeichnis
Abb. 1: Zeitverlauf der Entwicklung einer depressiven Episode, eigene Darstellung
(angelehnt an das Stress-Diathese-Modell (87)) ...18
Abb. 2: Flussdiagramm über Studienteilnehmerzahlen ...40
Abb. 3: Übersicht der Verteilung der vorrangigen Grunderkrankungen ...42
Abb. 4: Die Kategorien der durchgeführten Operationsverfahren ...43
Abb. 5: Boxplot-Darstellung ODQ-Summenwerte im Zeitverlauf, Gesamtkollektiv (* p < 0,01) ...46
Abb. 6: Boxplot-Darstellung ODQ im Zeitverlauf bei Männern und Frauen (* p < 0,01) ...47
Abb. 7: Boxplot-Darstellung NRS-Summenwerte im Zeitverlauf, Gesamtkollektiv ...48
Abb. 8: Boxplot-Darstellung NRS-Summenwerte im Zeitverlauf bei Männern und Frauen (* p < 0,01) ...49
Abb. 9: Boxplot-Darstellung PSS-K-Summenwerte im Zeitverlauf, Gesamtkollektiv ...50
Abb. 10: Boxplot-Darstellung PSS-K-Summenwerte im Zeitverlauf, geschlechtsadjustiert ...51
Abb. 11: Boxplot-Darstellung Summenwerte HADS-Angst im Zeitverlauf, Gesamtkollektiv ..52
Abb. 12: Boxplot-Darstellung Summenwerte HADS-Angst im Zeitverlauf für Männer und Frauen ...53
Abb. 13: Boxplot-Darstellung Summewerte HADS-Depression im Zeitverlauf, Gesamtkollektiv ...54
Abb. 14: Boxplot-Darstellung HADS-Depression im Zeitverlauf, geschlechtsadjustiert ...55
Abb. 15: Anteil der Patienten mit V. a. eine Angststörung oder Depression im Zeitverlauf ....56
6
III Tabellenverzeichnis
Tab. 1: Übersicht über die Teilnehmeranzahl und Drop-Out-Rate ...39
Tab. 2: BMI (kg/m2) zu den drei Erhebungszeitpunkten ...41
Tab. 3: Übersicht über den Schulabschluss, Beschäftigungsgrad, Familienstand und Wohnsituation der Patienten ...41
Tab. 4: Übersicht über die Operationskomplikationen...44
Tab. 5: Übersicht über regelmäßig eingenommene Medikamente ...45
Tab. 6: Definition erfolgreiche Fälle ...57
Tab. 7: Variablenergebnisse eingeteilt in erfolgreich und nicht erfolgreich (Behandlungserfolg: Δ ODQ t0-t2 > 15) ...57
Tab. 8: Statistik zu den einzelnen Variablen aus Tabelle 7 ...58
Tab. 9: Ergebnisse der logistischen Regressionsanalyse ...58
Tab. 10: Ergebnisse Regressionsanalyse der psychischen Variablen zu t0 und t2 ...59
Tab. 11: Kreuztabelle Behandlungserfolg in Abhängigkeit vom Vorliegen des V.a. eine Angststörung zu t0 ...60
Tab. 12: Kreuztabelle Behandlungserfolg in Abhängigkeit vom Vorliegen des V.a. Depression zu t0 ...60
Tab. 13: Kreuztabelle Behandlungserfolg in Abhängigkeit vom Vorliegen des V.a. eine Persönlichkeitsstörung zu t0 ...61
Tab. 14: Korrelation zwischen der NRS und dem ODQ zu den drei Erhebungszeitpunkten ..61
Tab. 15: Auswertung ODQ im Zeitverlauf. Jeweils im Gesamtkollektiv und unterteilt nach Geschlecht (Signifikanzlevel p < 0,01) ...78
Tab. 16: Resultate ODQ im direkten Geschlechtsvergleich zu den jeweiligen Erhebungszeitpunkten ...78
Tab. 17: Auswertung NRS im Zeitverlauf. Jeweils im Gesamtkollektiv und unterteilt nach Geschlecht (Signifikanzlevel p < 0,01) ...79
Tab. 18: Resultate NRS im direkten Geschlechtsvergleich zu den jeweiligen Erhebungszeitpunkten ...79
7
Tab. 19: Auswertung PSS-K im Zeitverlauf. Jeweils im Gesamtkollektiv und unterteilt nach Geschlecht (Signifikanzlevel p < 0,01) ...80 Tab. 20: Resultate PSS-K im direkten Geschlechtsvergleich zu den jeweiligen
Erhebungszeitpunkten ...80 Tab. 21: Übersicht Patientenzahlen mit einem Ergebnis ≤ 6 und > 6 im PSS-K ...81 Tab. 22: Auswertung HADS-Angst im Zeitverlauf. Jeweils im Gesamtkollektiv und unterteilt nach Geschlecht (Signifikanzlevel p < 0,01) ...82 Tab. 23: Resultate HADS-Angst im direkten Geschlechtsvergleich zu den jeweiligen
Erhebungszeitpunkten ...82 Tab. 24: Auswertung HADS-Depression im Zeitverlauf. Jeweils im Gesamtkollektiv und unterteilt nach Geschlecht (Signifikanzlevel p < 0,01) ...83 Tab. 25: Resultate HADS-Depression im direkten Geschlechtsvergleich zu den jeweiligen Erhebungszeitpunkten ...83 Tab. 26: Anzahl der Patienten mit HADS-Angst und HADS-Depression> 10 im zeitlichen Verlauf ...84 Tab. 27: Übersicht der Fragebogenergebnisse in Hinblick auf signifikante Veränderungen zu den drei Erhebungszeitpunkten, ohne Subgruppierung ...84
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1. Einleitung
1.1 Beschreibung der Problematik 1.1.1 Rückenschmerzen
Rückenschmerz ist ein weit verbreitetes Leiden. Ein Großteil der deutschen Bevölkerung verspürt in ihrem Leben mindestens einmal Rückenschmerzen. Die Lebenszeitprävalenz beträgt zwischen 72 und 85% (1). Das bedeutet, dass 7-8 von 10 Menschen in ihrem Leben wenigstens einmal Rückenschmerzen haben. Je nach Altersgruppe unterscheidet sich auch die Ausprägung der Beschwerden. Jüngere Personen leiden häufiger unter akuten Wirbel- säulenschmerzen, wohingegen ältere Menschen eher chronische Rückenschmerzen haben (2).
Auch gesellschaftlich und ökonomisch spielen Rückenschmerzen eine wichtige Rolle. Sie sind einer der häufigsten Gründe für Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen und Renten- begehren, welches einen erheblichen Einfluss auf die Volksproduktivität hat. In der Liste der Erkrankungen, die die meisten Arbeitsunfähigkeitstage verursachen, stehen Rückenschmer- zen auf Platz eins (3-5). Kelsey et al. stellten fest, dass innerhalb der Gruppe der muskulo- skelettalen Erkrankungen lumbale Schmerzen das größte und kostenintensivste Problem in der Altersgruppe der 20-50jährigen sind (5). Dies entspricht vorrangig der Altersgruppe, die arbeitet und in das Sozialsystem einzahlt.
Rückenschmerzen stehen selten für sich alleine. Oft haben Patienten mehr als nur eine Diagnose. Die häufigsten Begleiterkrankungen sind laut Bundesärztekammer degenerative und entzündliche Gelenkerkrankungen, Osteoporose, Schlaganfall, Herzinsuffizienz, De- pression, Substanzmissbrauch, Adipositas und chronische Bronchitis (6).
Auch wenn nicht immer ein radiologisches Korrelat gefunden werden kann, ist der Rücken- schmerz ein ernst zu nehmendes Symptom, bei welchem die Ursache abgeklärt werden sollte. Besonders in der Anamnese sollte auf sogenannte red flags und yellow flags geachtet werden (6,7). Sie geben häufig Hinweise auf die Genese, die Schwere und die Bedrohlich- keit des Rückenschmerzes. Die red flags sind Symptome, die ein dringliches Handeln nach sich ziehen sollten, um gefährliche Verläufe abzuwenden. Sie können auf gravierende Erkrankungen hinweisen und sollten genauer abgeklärt werden. Eine Tumoranamnese sowie Indizien für Infektionen, Frakturen und Radikulo- oder Neuropathien gelten als red flag.
Yellow flags hingegen sind für den Untersucher Anzeichen für eine psychosomatische Genese. In diesem Fall könnten die Symptome der Rückenschmerzen in Zusammenhang mit Somatisierung, psychischen Auffälligkeiten oder Rentenbegehren stehen. Unter Somati-
1. Einleitung
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sierung ist das Zurückführen von Symptomen und Unwohlsein auf den Körper gemeint, obwohl es keine pathologischen Befunde gibt. Zu den yellow flags zählen u.a. Depressivität, Schmerzvermeidungsverhalten, Stressempfinden, Hilf- und Hoffnungslosigkeit und negative Krankheitsvorstellungen.
Ein Großteil der Rückenschmerzen und Wirbelsäulenerkrankungen kann konservativ mittels Medikamenten, manueller Therapie, Physiotherapie etc. behandelt werden. Alternativ stehen bei relevanten Pathologien operative Verfahren zur Verfügung. Je nach Indikation und Symptomatik sind diese notfallmäßig oder elektiv, also geplant durchzuführen.
Chronische lumbale Rückenschmerzen, im englischen chronic low back pain (CLBP) ge- nannt, gelten dabei als häufigste anhaltende Erkrankung im Zusammenhang mit Wirbelsäu- lenbeschwerden. Ihre Ursachen sind vielfältig: Oft handelt es sich um degenerative Prozes- se, die durch das Alter, berufliche Belastung oder physische Anomalien hervorgerufen werden. Osteochondrosen, Spondylosen, Spondylarthrosen, degenerativ bedingte Instabilitä- ten wie die Pseudospondylolisthesis oder Lumbalskoliose, Spinalkanalstenosen und Band- scheibenvorfälle sind hierbei häufige Diagnosen. In erster Linie sollten diese Patienten konservativ behandelt werden. Nehmen das Schmerzniveau und die Einschränkung im Alltag nicht ausreichend ab, kann die Indikation zur Operation überdacht werden. Doch selbst eine formal erfolgreiche Operation mit komplikationslosem intra- und postoperativem Verlauf garantiert keine positiven Langzeitergebnisse (8). Besonders für das Krankheitsbild CLBP ist bekannt, dass für die Entwicklung, Persistenz und die Therapieantwort mehr als nur die Operation oder die konservativen Maßnahmen wichtig sind. Kinesiophobie, d.h. die Angst vor der Bewegung, Angst- und Vermeidungsüberzeugungen spielen für den Therapieverlauf eine entscheidende Rolle (9). Dies zeigt, dass besonders im Umgang mit CLBP-Patienten eine multimodale Behandlung sehr entscheidend ist, um ein gutes Therapieergebnis zu erzielen.
Verschiedene Studien zeigen eine Überlegenheit der operativen gegenüber einer aus- schließlich konservativen Therapie. Athiviraham et al. stellten an ihrem Patientenkollektiv fest, dass die Personen, die ihre Spinalkanalstenose nicht operieren ließen, im zwei Jahres Follow-up schlechter abschnitten, sogar eher eine progrediente Symptomatik aufwiesen (10).
Gemessen wurde dies anhand des Roland Morris Score (RMS), dieser Fragebogen evaluiert die körperliche Beeinträchtigung durch Rückenschmerzen (11). Ebenso kommen Weinstein et al. und Amundsen et al. zu dem Ergebnis, dass die chirurgisch therapierte Gruppe im Outcome der konservativen überlegen ist (12,13). Im Studiendesign von Weinstein et al.
erzielte die operativ versorgte Gruppe deutlich verbesserte Scores im Short-Form-36 (SF-36) sowie dem Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire (ODQ) (11,13-18). Der SF-36 Fragebogen ist ein oft angewandtes Instrument zur Erfassung der gesundheitsbezogenen
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Lebensqualität, der ODQ untersucht die rückenspezifischen Einschränkungen und wird im Textverlauf noch ausführlich beschrieben (Vgl. Abschnitt 2.4.1 Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire (ODQ), S. 26). Amundsen et al. nutzen als Outcome hingegen das Ausmaß der Schmerzreduktion auf der Visuellen Analog Scala (VAS), ergänzt durch die Auswertung der täglichen Einschränkung (Laufdistanz, Vor- und Rückwärtsbeugung), des Analgetikagebrauchs sowie des Erwerbsstatus (12). Weiterhin raten die Autoren der zuletzt beschriebenen Publikation, die ein Follow-up von zehn Jahren hatte, Patienten so lange wie möglich konservativ zu behandeln, da die operative Lösung immer noch bei Verschlechte- rung angewandt werden könne. Auch wenn in der Studie von Malmivaara et al. die operierte Kohorte eine Schmerzreduktion und eine Abnahme der Beeinträchtigung durch die lumbale Enge erfuhr, zeigte ebenfalls das konservativ behandelte Kollektiv eine Symptom- und Gehverbesserung (19). Da auch ein konservativer Ansatz deutliche Linderung schaffen kann und bei einer Operation Komplikationen zu bedenken sind, ist der Operationszeitpunkt so lange wie vertretbar hinauszuzögern. Zaina et al. stellen in ihrer Metaanalyse fest, dass man pauschal keine Aussage über eine Überlegenheit der konservativen gegenüber der operati- ven Therapie einer Spinalkanalstenose treffen könne, da es sehr verschiedene Behand- lungsansätze zu beiden Verfahren gibt (20). Dennoch zeigen drei von fünf Studien eine sehr gute Symptomverbesserung der operativ therapierten Gruppe.
Andrade et al. betrachten in ihrer Übersichtsarbeit hingegen die generelle Studienlage zu Operationen bei CLBP-Patienten (21). Demnach liegt der Schwerpunkt der meisten Untersu- chungen vor allem in der Analyse der Unterschiede diverser Operationsverfahren. Im Ge- gensatz dazu sei die Zahl an Studien, die sich mit der Frage beschäftigen, ob konservative oder operative Verfahren geeigneter seien, relativ gering. Die Autoren bemängeln, dass es zu wenige Studien zur Klärung der Indikation für einen operativen Eingriff gibt und somit die behandelnden Ärzte wenige Evidenzen zur Beratung ihrer Patienten haben.
Letztlich können Empfehlungen ausgesprochen werden. Am Ende muss aber für jeden Patienten individuell die bestmögliche Lösung unter Berücksichtigung der Erkrankung der physischen und der sozialen Situation gefunden werden.
1.1.2 Operationsverfahren
Wie bereits unter 1.1.1 beschrieben, werden je nach Indikation und Krankheitsbild unter- schiedliche Operationsmethoden durchgeführt. Für dieses Patientenkollektiv kamen diverse Eingriffe einzeln oder in Kombination zur Anwendung, stets individuell an die Beschwerden, Bildgebung und Ziele angepasst. So erfolgten hauptsächlich Fusionsverfahren (Spondylo- desen), aber auch Maßnahmen zur Entlastung neuraler Strukturen, häufig minimal-invasiv, d.h. in mikrochirurgischer Technik durchgeführt. Die meisten Operationen wurden in der
1. Einleitung
11
Lendenwirbelsäule (LWS) durchgeführt, einige aber auch an der Halswirbelsäule (HWS).
Eine Kompression im Bereich des Spinalkanals kann durch ossäre, ligamentäre oder disko- gene Ursachen einzeln oder in Kombination ausgelöst und durch eine Instabilität verstärkt werden. Folgende chirurgische Techniken werden zur Behandlung der Pathologien einge- setzt:
Erweiterungsoperation (Dekompression)
Die Dekompression schließt alle Maßnahmen zur Eliminierung der auf die neuralen Struktu- ren kompressiv wirkenden Strukturen ein. Bei einer Laminektomie wird definitionsgemäß der gesamte Wirbelbogen einschließlich dem Dornfortsatz und der interspinösen Bänder ent- fernt. Eine Laminotomie bedeutet eine partielle Entfernung des Wirbelbogens, wie sie meistens auch bei der mikrochirurgischen Technik und in Kombination mit einer Flavektomie (Entfernung des Ligamentum flavum als Wirbelbogenzwischenband) angewendet wird. Wird ein halber Wirbelbogen total reseziert, handelt es sich um eine Hemilaminektomie. Alle zuvor genannten Verfahren können auch je nach Befund in Kombination mit Maßnahmen an der Bandscheibe selbst oder im Rahmen einer Fusion angewendet werden.
Entfernung von Bandscheibenvorfällen (Sequestrektomie, Nukleotomie, Diskektomie)
Bei einer alleinigen Sequestrektomie werden per definitionem nur die prolabierten Anteile der Bandscheibe entfernt. Die Nukleotomie beschreibt die zusätzliche Beseitigung des Gallert- kerns (Nukleus pulposus) und die Diskektomie die (weitgehend) komplette Ausräumung des Zwischenwirbelraums.
Interspinöser Platzhalter (Spacer)
Um nach einer Dekompression an der LWS die Stabilität zu erhalten, werden in ausgewähl- ten Fällen Platzhalter zwischen die benachbarten Dornfortsätze geklemmt, die als sog.
interspinöse Spacer bezeichnet werden. Diese scheinen nach der bisherigen Studienlage als dynamische Implantate auch längerfristig zu funktionieren unter Vermeidung einer Fusion (22).
Versteifungsoperation (Fusion, Spondylodese)
Eine Fusion dient der Ausschaltung instabiler und/oder schmerzhafter Bewegungssegmente.
Es gibt unterschiedliche Zugangswege zur Wirbelsäule, wobei der ventrale und dorsale die beiden häufigsten sind. In der Regel kommen instrumentierte Verfahren zur Anwendung, um eine ausreichende Primärstabilität zu gewährleisten. An der LWS gibt es die Möglichkeit, die Wirbelsäule mittels eines Pedikelschrauben-Stab-Systems (Fixateur interne) zu fixieren, ohne dass zusätzlich der Bandscheibenraum ausgeräumt und mit einem Implantat ersetzt wird. Diese Technik heißt posterolumbale Fusion (PLF). Bei der posterolumbalen oder transforaminalen lumbalen interkorporellen Fusion (PLIF, TLIF) erfolgt eine additive Dis-
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kektomie mit intervertebraler Auffüllung unter Benutzung eines alloplastischen Implantates (Cage). Bei dem anterioren Zugang zum Zwischenwirbelraum spricht man von einer anterio- ren lumbalen interkorporellen Fusion (ALIF). Grundsätzlich erfordert eine erfolgreiche Spondylodese die zusätzliche Anlagerung von auto- und/oder allogenem Knochenmaterial, auch in Kombination mit Knochenersatzstoffen intersomatisch, intertransversal, dorsal oder auch in Kombination.
An der HWS erfolgt eine Versteifung entweder von vorne mit Einbringen eines Cages in den ausgeräumten Bandscheibenraum (Anterior Cervical Discectomy and Fusion, ACDF) oder von hinten unter Verwendung eines Schrauben-Stab-Systems.
Wirbelsäuleneingriffe
Laut Statistischem Bundesamt wurden im Jahr 2015 in Deutschland 82.744 Männer an der Wirbelsäule operiert (23). Für die unterschiedlichen Operationsverfahren und Krankheitsbil- der variieren die Erfolgs- bzw. Komplikationsraten, insbesondere in Abhängigkeit von der Studienfragestellung. Für Fusionsoperationen geben Senker et al. eine Komplikationshäufig- keit von 7% an, in ihrer Studie wurde nicht nach Erkrankungen selektioniert (24). Fritzell et al. untersuchten eine Gruppe von CLBP-Patienten und teilten diese in eine konservativ und eine operativ therapierte Kohorte (25). Auch hier handelte es sich um Fusionsverfahren. Die Autoren kommen zu dem Ergebnis, dass bei gut informierten und selektionierten Patienten die operative Methode zu einer effizienteren Reduktion der Schmerzen und funktionellen Beeinträchtigung führt. Exemplarisch wurde im ODQ eine Punktereduktion von 25% bei der operierten Kohorte erzielt (vs. 6% in der konservativen Gruppe). Die Erfolgsquoten für lumbale Bandscheibenoperationen liegen je nach Quelle zwischen 49% und 90% (26-28).
Oosterhuis et al. gehen schätzungsweise von einer 46 bis 75 prozentigen Erfolgsrate nach Bandscheibeneingriffen 6-8 Wochen postoperativ aus, nach 1-2 Jahren sogar von 78-95%
(29,30). Für HWS-Eingriffe ließen sich bei Hacker et al. Erfolgsquoten von 89,7-97,7%
feststellen (31). In genannter Untersuchung wurden verschiedene Operationsmethoden ausgewertet und das Outcome anhand von VAS und SF-36 evaluiert. Die Analyse von Zigler et al. untersuchte Unterschiede bei zervikalen Fusionen (ACDF), die entweder über ein Wirbelsäulensegment oder zwei Höhen durchgeführt wurden (32). Bei beiden Operationsver- fahren kam es zu einer signifikanten Verbesserung der HWS-Funktion, der gesundheitsbe- zogenen Lebenszufriedenheit und zu einer Schmerzreduktion. Insgesamt bewerteten 83,9%
der über ein Segment Operierten, 60 Monate postoperativ sehr zufrieden mit dem Ergebnis zu sein, die andere Gruppe schilderte, zu 75% sehr zufrieden zu sein.
1. Einleitung
13 1.1.3 Patientenberichtetes Outcome
Um das Operationsergebnis zu evaluieren, werden überwiegend radiologische und klinische Messparameter genutzt. In der Versorgungsforschung fand in den letzten Jahren aber zunehmend ein Paradigmenwechsel zu einem von Patienten selbst berichtetem Outcome (Englisch: patient-related outcome, PRO) statt (33). Fragebögen, die durch die behandelten Personen ausgefüllt werden, dienen als Hilfsmittel, um die Lücke zwischen klinischen Ergebnissen und der subjektiven Patientenwahrnehmung zu schließen und auszuwerten (34). McCormick et al. unterscheiden dabei drei Kategorien von Messinstrumenten: Frage- bögen zur Evaluation der Schmerzen, der krankheitsspezifischen Outcomes und zur generi- schen Lebensqualität (35). Bereits 1948 definierte die Weltgesundheitsorganisation (WHO) Gesundheit als „[…] ein[en] Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlergehens und nicht nur das Fehlen von Krankheit oder Gebrechen“ (36). Diese Definiti- on verdeutlicht, dass sich der Gesundheitsbegriff nicht allein nach klinischen Messparame- tern richtet, sondern maßgeblich vom subjektiven Wohlbefinden des Menschen bestimmt wird. Ein damit im Zusammenhang stehender Begriff ist die gesundheitsbezogene Lebens- qualität (Englisch: health-related quality of life, HRQoL) (37). Das multidimensionale Konzept HQRoL bezieht sich auf die subjektive Beurteilung der Patienten hinsichtlich ihres Befindens und Handlungsvermögens im körperlichen, psychischen und sozialen Bereich (37). HRQoL beschreibt also die vom Patienten wahrgenommene physische und psychische Gesundheit.
Besonders in der Medizin und in der Versorgungsforschung ist die HRQoL mittlerweile als patientenrelevanter Endpunkt (Patient Relevant Outcome) akzeptiert. Die möglichst positive Wahrnehmung stellt ein stets angestrebtes Behandlungsergebnis dar. Durch die stetige Zunahme chronischer Erkrankungen einerseits und der Lebenserwartung andererseits, gewann das HRQoL-Konzept zunehmend an Bedeutung (37).
Für die PRO-Auswertung von Rückenschmerzen identifizieren Ostelo et al. vier relevante Bereiche: 1. Schmerzstärke, 2. rückenspezifische Einschränkungen, 3. Arbeitseinschränkun- gen und 4. Patientenzufriedenheit mit dem Behandlungsresultat (38). Passend zu diesen vier Bereichen gibt es eine wachsende Anzahl sogenannter PRO-Measures. In den Metaanaly- sen von Guzmann et al. und Ueda et al. über die bisher vorhandene Literatur zu PRO- Measures in der Orthopädie zeigte sich, dass u.a. die Visuelle Analog Skala, der Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire, der SF-36-Fragebogen sowie der Roland Morris- Score zu den am häufigsten verwendeten Instrumenten zählen (33,39,40). 71,7% der von Falavigna et al. befragten Wirbelsäulenchirurgen nutzen dieser Fragebögen regelmäßig im klinischen Setting (33). Auch in der vorliegenden Studie wurden sie genutzt. In Zusammen- schau mit den klinischen Befunden ergibt sich so ein Outcome, das auf mehreren Parame- tern basiert. In dem Review von Mondloch et al. wird eine Korrelation zwischen genereller Erwartungshaltung und klinischen Resultaten nachgewiesen (unabhängig von Wirbelsäulen-
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patienten oder -operationen) (41). Eine positive Grundeinstellung ist folglich maßgeblich an den Ergebnissen beteiligt, und nicht nur die orthopädische Therapie als solche. Somit ist eine der Hauptaufgaben der Behandler, ein realistisches Bild über zu erwartende Ergebnisse zu schaffen und insgesamt unterstützend mitzuwirken.
Als ein gutes Operationsergebnis wurde in dieser Studie eine Abnahme der rückenspezifi- schen Einschränkung (gemessen durch den ODQ) gewertet. Weiter wurde untersucht, ob Variablen, die im Folgenden näher erläutert werden, Einfluss auf das Outcome haben.
Screening
Nach Woike ist ein Screening „eine diagnostische Vorgehensweise, bei der Personen (zunächst) relativ oberflächlich erfasst werden, um zu entscheiden, ob eine Erkrankung vorliegt und ob ein (bzw. welches) aufwendigeres diagnostisches Vorgehen im Weiteren angezeigt ist“ (42). Anders ausgedrückt, ist es ein Verfahren zur Identifizierung möglicher Störungen (43). In der Psychiatrie/Psychologie werden häufig Fragebögen zum Screening psychischer Variablen eingesetzt. Die Resultate der Testverfahren stellen zumeist keine Diagnose dar, sondern sollten bei positiven Ergebnissen Anlass zur weiteren Diagnostik und Validierung geben (42). Man unterscheidet Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren, wobei in der von der Autorin durchgeführten Studie ausschließlich Selbstbeurteilungsverfahren zum Einsatz kamen. In diesem Zusammenhang sind die Begriffe der Sensitivität und der Spezifi- tät zu nennen, die essenzielle Kriterien zur Beurteilung eines Screening-Instruments darstel- len (43,44). Die Sensitivität beschreibt die Empfindlichkeit, kranke Patienten auch als krank zu identifizieren. Hingegen ist die Spezifität ein Maß, um zu beurteilen, mit welcher Genauig- keit ein Test Gesunde als gesund erkennt.
Gerade in Anbetracht der limitierten zeitlichen Ressourcen, die im klinischen Setting oftmals herrschen, sind Screening-Verfahren eine gute Methode, um innerhalb eines großen Patien- tenkollektivs betroffene Personen von nicht betroffenen zu unterscheiden.
1.1.4 Persönlichkeitsstörungen
Die Persönlichkeitsstruktur eines Menschen bezeichnet laut Duden die charakteristischen Eigenschaften einer Persönlichkeit (45).
„Die Struktur der individuellen Persönlichkeit ist das zu jedem Entwicklungszeitpunkt eines bestimmten menschlichen Individuums einzigartige Gesamtsystem a) seiner grundlegenden physischen und psychischen Merkmale, b) seiner charakteristischen Anpassungsweisen in der Auseinandersetzung mit personinternen und personexternen Gegebenheiten sowie c) seines Selbst- und Welterlebens“ (46). Diese Definition von Klaus A. Schneewind fasst kurz zusammen, wie breit gefächert der Begriff Persönlichkeitsstruktur ist und wie viele Dimensio-
1. Einleitung
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nen dieser umfasst. In der vorliegenden Arbeit wird explizit die postoperative Zufriedenheit und Lebensqualität von Patienten in Abhängigkeit von ihrer Persönlichkeitsstruktur analy- siert. Die Definition zeigt zudem die Komplexität auf, die Persönlichkeitsstruktur zu prüfen.
Persönlichkeit entsteht unter dem Einfluss diverser Faktoren (Genetik, Erziehung, Lebenser- eignisse etc.) und ist eine Komposition von Merkmalen, die ein Individuum von anderen Individuen unterscheidet (47). Im Laufe des Lebens entwickelt sie sich immer weiter und ist in einigen Punkten stabiler und überdauernder als in anderen. Laut Caspi und Roberts zählen intellektuelle Fähigkeiten zu den stabilsten Persönlichkeitsmerkmalen, darauf folgen die Big 5 (s.u.) (48). Politische Einstellungen und das Selbstkonzept, wie z.B. Lebenszufrie- denheit, seien stärker veränderbar (48,49).
Aus dem Umfang der Stabilität eines Merkmals erwächst auch die Möglichkeit, dieses zu ändern, wobei Persönlichkeit als ein eher überdauerndes Konstrukt (Trait, bzw. Eigenschaft) und nicht als ein aktueller Zustand (State, bzw. zeitlich/situativ variierender Zustand) ver- standen wird (47).
Das Big 5-Modell oder Fünf-Faktoren-Modell (FFM) wurde um 1930 entwickelt und versucht, Persönlichkeitsdimensionen zu umschreiben (50,51). Es basiert auf der psycholexikalischen Hypothese, die besagt, dass sich innerhalb einer Sprache persönlichkeitsbeschreibende Wörter, die individuelle Persönlichkeitsunterschiede abbilden, identifizieren lassen (52). In mehreren Studien wurde versucht mit gebräuchlicher Sprache Beschreibungsdimensionen für Persönlichkeit darzustellen, wie beispielsweise genanntes FFM (53). Dem Modell nach gibt es fünf Dimensionen der Persönlichkeit (Offenheit, Gewissenhaftigkeit, Extraversion, Verträglichkeit und Neurotizismus), die interindividuell unterschiedlich stark ausgeprägt sein können.
Man geht davon aus, dass das Verhalten einer Person auf die individuellen Persönlichkeits- merkmale zurückzuführen ist (47). Persönlichkeitsmerkmale stellen eine Disposition für spezifische Verhaltensweisen dar (54).
Abzugrenzen von Persönlichkeitsmerkmalen und -stilen sind die Persönlichkeitsstörungen, die in der Regel mit sozialen Interaktionsstörungen assoziiert sind und Krankheitswert besitzen. Der Unterschied zwischen Stil und Störung ist der Ausprägungsgrad (55). Genau hier liegt auch die Schwierigkeit in der Diagnostik: Der Übergang ist fließend und die Eintei- lung in die Kategorie gesund und krank aus diesem Grunde problematisch (43,56). Eine Störung liegt per definitionem dann vor, wenn „bei einer Person bestimmte Verhaltens-, Gefühls- und Denkmuster vorhanden sind, die merklich von den Erwartungen der soziokultu- rellen Umgebung abweichen und sich in einem breiten Spektrum sozialer und persönlicher Situationen bemerkbar machen“ (57). Somit gelten diese als Erkrankungen und finden sich codiert in der International Classification of Disease (ICD-10) und im Diagnostic and Statisti-
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cal Manual of Mental Disorders (DSM-5) (58,59). Die ICD-10 ist ein internationales Klassifi- kationssystem für Erkrankungen, das von der WHO herausgegeben wird. Das DSM ist das nationale Klassifikationssystem für psychiatrische Erkrankungen in den USA. Derzeit ist die fünfte Fassung aktuell (DSM-5, analog ist das DSM-IV die vierte Fassung) (59). Die ver- schiedenen Persönlichkeitsstörungen lassen sich je nach DSM-5 und ICD-10 Klassifikation in drei Cluster einteilen. Zu Cluster A zählen die sonderbaren und exzentrischen Störungen (schizoid, paranoid). Dramatische und emotionale Persönlichkeitsstörungen werden in Cluster B zusammengefasst (emotional instabil, histrionisch, dissozial), und in Cluster C finden sich ängstliche und vermeidende Störungen (ängstlich, abhängig, zwanghaft und passiv-aggressiv).
Es gestaltet sich als schwierig, genaue Prävalenzen für Persönlichkeitsstörungen anzuge- ben, doch geht die Wissenschaft davon aus, dass ca. 10% der Allgemeinbevölkerung an Persönlichkeitsstörungen leiden (60-63). Auch die Häufigkeitsverteilung in den einzelnen Clustern schwankt je nach Literatur (63). Tendenziell gehören aber die Borderline- Persönlichkeitsstörung und die selbstunsichere/vermeidende Persönlichkeitsstörung (nach ICD-10) mit einer Prävalenz von ca. 5-16% zu den häufigsten (64,65). Weltweit ähneln sich die Zahlen, dennoch gibt es soziokulturelle Unterschiede, wie bereits die Definition besagt (65). Das Geschlechterverhältnis ist überwiegend ausgewogen (66). Für die Diagnostik kommen vor allem strukturierte Interviews, wie beispielsweise das Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV (SKID-II) in Betracht (67). Das SKID-II ist ein zweistufiges Diagnostik- verfahren, das sich an dem Klassifikationssystem des DSM-IV orientiert (68). Im ersten Schritt dient ein Fragebogen zum Screening auf eine Persönlichkeitsstörung. Die zweite Maßnahme besteht aus einem Interview, in dem die auffälligen Items aus Schritt eins näher beleuchtet werden. Hingegen ermöglichen Fragebögen wie das Persönlichkeits-Stil- und Störungs-Inventar (PSSI) ein Screening oder die Erfassung von Symptomen einer Persön- lichkeitsstörung, nicht jedoch eine valide Diagnose (55,67,69). Die Behandlung von Persön- lichkeitsstörungen erfolgt psychotherapeutisch.
Spengler et al. kamen 1980 zu der Erkenntnis, dass neurotische Persönlichkeitszüge wie hypochondrisches, hysterisches oder depressives Verhalten generell mit schlechteren Resultaten nach Wirbelsäulenoperationen assoziiert sind (70). Mehrere Studien kommen zu ähnlichen Ergebnissen, allerding muss bemerkt werden, dass diese Veröffentlichungen mit dem Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) gearbeitet haben (71-74). Dies ist ein Fragebogen zur Erfassung von Persönlichkeitsmerkmalen und Diagnostik von psychi- schen Erkrankungen, heutzutage hat er allerdings eine eher nachrangige Bedeutung.
Die Metaanalyse von Daubs et al. kommt zu dem Schluss, dass neurotische und depressive Patienten eher von konservativen Therapien profitierten als von operativen (Fusionen) (75).
1. Einleitung
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Auch wenn sich die Studie von Vollmann et al. aus dem Jahr 2016 mit rheumatisch erkrank- ten Patienten beschäftigte, wurde entdeckt, dass Neurotizismus einen negativen indirekten Effekt auf die Lebenszufriedenheit hat (76). Durch weniger aktive und mehr depressive Bewältigungsstrategien sei die Lebenszufriedenheit reduziert. Die Persönlichkeitseigenschaft Extraversion hingegen habe einen indirekt positiven Effekt, indem eher weniger depressives Verhalten und mehr aktive Suche nach sozialer Unterstützung gezeigt werde. Coping und Persönlichkeit sind wichtige Faktoren bei der Anpassung an neue Situationen wie eine (chronische) Erkrankung. Nach Bolger und Zuckermann spielen diese beiden Faktoren eine wichtige Rolle und wirken sich auf das Outcome bei Erkrankungen aus (77). Persönlichkeit sei so nie isoliert zu betrachten, stattdessen beeinflusse sie das Verhalten und damit einher- gehend die Wahl der Bewältigungsstrategie und so indirekt auch das Outcome (48,76,78,79).
1.1.5 Depression
Der Begriff Depression bildet ein Spektrum ab, das von normaler Traurigkeit bis hin zu schweren psychischen Störungen reicht (80). Depressionen zählen zu den häufigsten psychischen Erkrankungen. Sie werden der Gruppe der affektiven Störungen zugeordnet (ICD-10) (58). Je nach Dauer und Symptomkomplexen gibt es unterschiedliche Schweregra- de, von leicht über mittelgradig bis hin zu schwer. Das Erkrankungsbild kann sich in unter- schiedlichen Facetten präsentieren. Nach dem Philosophen und Psychiater Karl Jaspers ist der Kern der Depression „eine…motivlose Traurigkeit, zu der eine Hemmung allen seeli- schen Geschehens kommt“ (81). Für die Diagnosestellung einer depressiven Episode (auch Major Depression) müssen nach dem ICD-10 über zwei Wochen Hauptkriterien wie Interes- senverlust, Freudlosigkeit und Niedergeschlagenheit/Traurigkeit sowie andere Nebenkrite- rien vorliegen (82).
Die Lebenszeitprävalenz für Depressionen liegt bei 19%, wobei Frauen (25%) mehr als doppelt so häufig betroffen sind wie Männer (12%) (83). Man findet in allen Altersgruppen depressive Erkrankungen, wobei Kinder und Jugendliche bis zu einem Alter von 14 Jahren deutlich seltener daran leiden (84). Die höchste Prävalenz findet sich bei beiden Geschlech- tern in der Gruppe der 40-49-Jährigen (85).
Bis heute ist die Pathogenese der Depressionen noch nicht ganz verstanden. Mehrere Modelle bieten Erklärungsansätze für das Krankheitsbild. Nach dem Vulnerabilitäts-Stress- Modell entstehen depressive Störungen aus der Interaktion zwischen einer Disposition (Genetik, Umwelteinflüsse, familiäre Belastung etc.) und unterschiedlichen Stressoren (vgl.
Abb. 1, S. 18) (82). Ein Stressor ist eine psychische oder physische Belastung auf ein Individuum wie z.B. Erkrankungen, Arbeit oder Lebensereignisse (Life-Events). Stressoren
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sind individuell, d.h. nicht jede Belastung übt automatisch Stress auf eine Person aus (86).
Im Laufe des Lebens ist jeder Mensch unweigerlich unterschiedlichen Stressoren ausge- setzt. Je nachdem, wie gut man durch eigene Strategien und Bewältigungsmechanismen mit schwierigen Situationen umgehen kann, kann es zu einer depressiven Episode kommen.
Abb. 1: Zeitverlauf der Entwicklung einer depressiven Episode, eigene Darstellung (angelehnt an das Stress- Diathese-Modell (87))
Fryers et al. fanden heraus, dass ein niedrigerer sozialer Status, geringeres Einkommen, ein niedrigeres Bildungsniveau und Arbeitslosigkeit mit einer erhöhten Prävalenz für Depressio- nen einhergehen (88).
Auch aus ökonomischer Sicht spielen Erkrankungen aus dem depressiven Formenkreis eine große Rolle: Depressionen verursachen sowohl Kosten im Gesundheits- als auch im Sozial- system. Ebenfalls sind Arbeitsausfälle durch Krankheitstage zu nennen (82).
Je nach Schwere der Erkrankung kommen unterschiedliche therapeutische Maßnahmen zum Einsatz (89). Bei leichten Formen genügen häufig unterstützende Behandlungen wie Tagesstrukturierung, Psychoedukation und supportive Gesprächstherapie. Mittelgradige und schwere Depressionen sollten mit einer Richtlinienpsychotherapie sowie antidepressiver Medikation behandelt werden.
Die Depression ist eine Erkrankung, die in Episoden auftreten kann (sog. rezidivierende depressive Störung). Das bedeutet, dass in den meisten Fällen zwischen einzelnen depres-
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siven Phasen symptomfreie Intervalle liegen (82). Auch wenn eine Depression eine einmali- ge Erkrankung sein kann, ist sie in 80% der Fälle eine wiederkehrende, also chronische (80,82). Besonders bei dieser Krankheit ist Suizidalität ein schweres mögliches Symptom.
Etwa 3-4% aller Betroffenen sterben durch eine Selbsttötung. Somit sind Depressionen einer der größten Risikofaktoren für suizidale oder selbstverletzende Handlungen (90).
In Bezug auf Wirbelsäulenoperationen ergab die Zusammenschau von Celestin et al. in 13 von 16 Studien, dass Depressionen mit einem schlechten funktionellen Outcome assoziiert sind (73). Zu gleichen Erkenntnissen kommen Wahlman et al. und Trief et al. (91,92).
Carreon et al. hingegen bewiesen, dass weder Depressionen noch Angsterkrankungen als Prädiktor für das funktionelle Outcome nach einem Jahr verwendbar sind (14). Stattdessen zeigte sich die Frage aus dem SF-36 Fragebogen: Wie oft waren Sie in den vergangenen vier Wochen entmutigt und traurig? (Have you felt downhearted or depressed) als stärkster Voraussagemarker für das Ergebnis im ODQ nach einem Jahr.
1.1.6 Angsterkrankungen
Angst ist eine evolutionär bedingte Emotion, die dem Menschen erlaubt, auf Gefahren- situationen zu reagieren (93). Sie hat physiologisch vor allem eine Schutz- und Warnfunkti- on: in bedrohlichen Situationen wird der Sympathikus aktiviert und führt zur Flucht oder Vermeidung der Gefahr. Der Körper reagiert mit z. B. Schwitzen, Blutdruck- und Pulsanstieg, Zittern, Übelkeit oder trockenem Mund. Dies sind auch die typischen Symptome einer Angsterkrankung (94). Hier treten Ängste häufiger und in einem stärkeren Maße auf, als es der Norm entspricht. Zentrales Kennzeichen einer Angsterkrankung sind irrationale oder unangemessen starke Ängste und Sorgen. Im ICD-10 finden sich unterschiedliche Angststö- rungen, wie beispielsweise spezifische phobische Störungen, Agoraphobie, Panikstörungen oder die generalisierte Angststörung (94,95). Im Rahmen dieser Arbeit werden vordergründig Panikstörungen und generalisierte Angststörungen betrachtet, da die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) mit der Rubrik Angst vor allem einen Fokus auf diese Krankheits- bilder legt (96,97). Die HADS ist ein Screening-Instrument zur Erfassung von depressiven oder ängstlichen Symptomen bei Patienten mit körperlichen Erkrankungen (vgl. 2.4.4, S.33).
Angststörungen stellen die größte Gruppe der psychischen Erkrankungen dar (94). Die Lebenszeitprävalenz liegt zwischen 14 und 29%, somit leidet durchschnittlich ein Viertel der Bevölkerung im Laufe des Lebens an einer Angststörung. Frauen sind dabei doppelt so häufig betroffen wie Männer (95). Ähnlich wie Depressionen verursachen Angsterkrankun- gen deutliche Kosten für das Gesundheits- und Sozialsystem, sei es durch Frühverrentung, Leistungseinschränkungen oder Krankschreibungen. Auch findet man häufig Depressionen oder Suchterkrankungen als komorbide Erkrankungen.
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Oftmals werden Angststörungen nicht erkannt, wenn Patienten ausschließlich körperliche Beschwerden wie Diarrhoe oder Mundtrockenheit äußern. Aufgrund der oben beschriebenen körperlichen Symptome ist es essenziell, somatische Leiden auszuschließen. Deshalb sind gerade bei Angststörungen anamnestisch kurze Screening-Fragen sinnvoll (95). Therapeu- tisch kommt vordergründig Richtlinienpsychotherapie zum Einsatz. Im Einzelfall können Anxiolytika oder Antidepressiva hilfreich sein.
Der in dieser Studie verwendete Fragebogen konzentriert sich vor allem auf das Screening von Panik- und generalisierten Angststörungen (98). Im Folgenden werden beide Erkrankun- gen kurz erläutert.
Panikstörung
Eine Panikstörung tritt zumeist in Form von wiederkehrenden schweren Angstattacken auf, sogenannten Panikattacken (95). Diese Anfälle werden häufig nicht durch eine bestimmte Situation oder einen spezifischen Umstand ausgelöst, sondern sind deshalb unvorhersehbar für den Betroffenen. Neben den typischen, sympathisch vermittelten Reaktionen können Symptome wie Todesangst, Gefühle einer Ohnmacht, Kribbelparästhesien oder Derealisati- ons- und Depersonalisationsempfinden auftreten.
Generalisierte Angststörung
Unter einer generalisierten Angststörung versteht man eine allgemeine, andauernde, unge- zielte Angst (95). Die Furcht ist unbestimmt und eher ein vages, andauerndes Gefühl. Die Patienten neigen dazu, ständig zu grübeln und sich Sorgen zu machen („daily hassels“). Oftmals empfinden sie Kontrollverlust und Sorge vor Unglück. Abgesehen von den charakte- ristischen Symptomen treten bei dieser Störung unter anderem Nervosität, Konzentrations- und Schlafstörungen auf.
In Bezug auf Wirbelsäulenoperationen und Patienten mit chronischen Rückenschmerzen (CLBP) finden sich diverse Studien, die belegen, dass Angsterkrankungen mit einem un- günstigen Therapieverlauf einhergehen bzw. häufig mit Rückenschmerzen assoziiert sind (73,99-101). So ergab beispielsweise die Metaanalyse von Dorow et al., dass ein gesteiger- tes Angstlevel oft mit einem höheren Schmerzgrad nach Bandscheibeneingriffen einhergeht (102). Havakeshian et al. kommen zu dem Ergebnis, dass Patienten, die vor Wirbelsäulen- operationen ängstliche Wesenszüge aufweisen, postoperativ unzufriedener sind (99).
Kinesiophobie ist ein häufig genanntes Problem (103). Svensson et al. fanden heraus, dass Patienten mit dieser Störung bei 8 von 10 Messparametern schlechter abschnitten als Personen ohne kinesiophobische Symptome. Die Angst vor der Bewegung entsteht bei Wirbelsäulenpatienten vor allem durch den mit einer Bewegung assoziierten antizipierten Schmerz. Im Review von Pincus et al. stellte sich heraus, dass die Angst vor dem Schmerz eine starke Korrelation mit der selbstberichteten Beeinträchtigung aufweist (104). Demnach
1. Einleitung
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kann der durch den Rücken verursachte Schmerz zu einer übertriebenen Reaktion führen, die dann kinesiophobisches Verhalten nach sich zieht. Schonverhalten, eine erhöhte Intro- spektion und gesteigerte Empfindsamkeit resultieren in depressiven Symptomen und körper- licher Beeinträchtigung. Diese Reaktion mündet schließlich in erneuten Schmerz, sodass der Kreislauf des Rückenschmerzes nicht durchbrochen wird, sondern durch die Angstreaktion erhalten bleibt. Angst scheint somit ein nicht unerheblicher Einflussfaktor bei spinalen Erkrankungen zu sein.
1.1.7 Zusammenhang von Rückenschmerzen, Wirbelsäulenoperationen, psychischer Befindlichkeit und Persönlichkeitsstil
Basierend auf der Literatur scheint die postoperative Zufriedenheit von Wirbelsäulenpatien- ten stark von ihrer psychischen Befindlichkeit und ihrer Persönlichkeitsstruktur abzuhängen.
Die Lebenszufriedenheit wird maßgeblich durch körperliche Beschwerden mitbestimmt. Doch nicht nur Rückenschmerz beeinflusst die Lebensqualität, auch psychische Faktoren wie Depression, Angst und Persönlichkeitszüge scheinen eine entscheidende Rolle zu spielen (82,86,105).
Eine chronische Erkrankung, wie beispielsweise degenerative Rückenleiden, und ein gene- rell schlechter Gesundheitsstatus haben eine hohe Aussagekraft für das Auftreten depressi- ver Symptome innerhalb eines Jahres (106). Es ist bekannt, dass Patienten, die sich Wirbel- säulenoperationen unterziehen, häufig unbefriedigende Ergebnisse erzielen. Katz et al.
beschreiben, dass Patienten mit Depressionen in vielerlei Hinsicht ein schlechteres Outcome hatten, u.a. bei der Gehstrecke, dem Schmerzlevel oder der Lebenszufriedenheit (107).
Auch in Bezug auf die Genese von Depressionen können Wirbelsäulenleiden als Stressor verstanden werden. Je nach Belastung bilden sich depressive Symptome aus (vgl. Abb. 1, S.
18). Genau an diesem Punkt entsteht ein Circulus vitiosus: Wie Polatin et al. feststellen, kann chronischer Schmerz Depressionen verursachen (108). Ebenso können Depressionen den Schmerz verstärken. So litten 59% der CLBP-Patienten in der beschriebenen Studie zwischenzeitlich an einer depressiven Symptomatik. 55% von ihnen hatten Depressionen schon vor dem Beginn der Schmerzen und 45% danach. In diversen Untersuchungen findet sich als Ergebnis, dass Patienten mit depressiven Symptomen ein schlechteres postoperati- ves Outcome nach spinalen Eingriffen erzielen (73,92,101,109). Bener et al. berichten, dass die Prävalenz von Depressionen und Angsterkrankungen bei den Patienten mit CLBP in der untersuchten Studien-Gruppe signifikant höher war als in der Vergleichsgruppe ohne einen chronischen lumbalen Schmerz (Depression: 13,7% vs. 8,5% und Angsterkrankungen: 9,5%
vs. 6,2%) (110).
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Neben Angst und Depression scheint auch eine auffällige Persönlichkeitsstruktur Einfluss auf das Operationsergebnis zu haben. So weisen Flanigan et al. einen Zusammenhang zwi- schen Persönlichkeitszügen und dem Outcome nach elektiven orthopädischen Eingriffen nach (111). Zudem empfehlen mehrere Autoren, Patienten auf psychische Probleme zu screenen und zu selektionieren, um so schlechtere Ergebnisse bei geplanten Operationen zu vermeiden (105,112-114). Nicht zuletzt geht es um eine gute Aufklärung, um ein realisti- sches Bild der zu erwartenden Ergebnisse zu schaffen, sodass Patienten ihre Erwartungs- haltung anpassen können, um dadurch zukünftig positive Ergebnisse zu erzielen (41).
1.2 Ziele und Fragestellung
Aus dem Abschnitt 1.1 lassen sich folgende Schlüsselerkenntnisse ziehen:
Wie unter anderem Polatin et al. belegen, gibt es einen starken Zusammenhang zwischen Depressionen und Rückenschmerzen (108). Gleiches gilt für Angsterkrankungen (9). Im Allgemeinen beeinflussen Persönlichkeit und Bewältigungsstrategien die Resultate bei der Therapie von Erkrankungen (76,112).
Auch wenn objektiv und radiologisch formal gute Operationsergebnisse erzielt werden, bedeutet das nicht automatisch, dass der Patient auch subjektiv von dem Eingriff profitiert und seine gesundheitsbezogene Lebensqualität postoperativ ansteigt (115).
All diese Erkenntnisse verdeutlichen, dass das Outcome nach Wirbelsäulenoperationen von sehr verschiedenen Faktoren abhängt und nicht z.B. allein von den Fähigkeiten des Opera- teurs oder der Grunderkrankung. Was in der Regel für den Patienten am Ende zählt, sind eine Schmerzerleichterung, die Wiederherstellung bzw. Verbesserung der Funktionalität sowie eine Steigerung der Lebensqualität (HRQoL). Die beiden großen Parameter generi- sche Lebensqualität und somatische Befindlichkeit und die auf sie einwirkenden Einflussfak- toren Persönlichkeit, Angst und Depression sollen in dieser Studie näher analysiert werden.
Die Arbeitshypothese lautet, dass Patienten mit einer auffälligen Persönlichkeitsstruktur sowie an Angst und Depressionen leidende Personen ungünstigere funktionelle Ergebnisse nach elektiven spinalen Eingriffen zeigen.
Hierzu sollen Fragebögen zur Identifikation von Risikopatienten herangezogen werden, die zukünftig als Screening-Instrumente dienen könnten. Dieser Punkt ist hervorzuheben, es wird nach zeitökonomischen Screening-Verfahren für den klinischen Alltag gesucht. Welche Fragebögen kommen in Betracht und haben eine signifikante Korrelation zwischen präopera- tivem Zustand und dem Outcome, d.h. welche Parameter besitzen einen hohen prädiktiven Aussagewert? In der Studie wurden Fragebögen mit einem Schwerpunkt auf somatische
1. Einleitung
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Beschwerden, insbesondere Rückenschmerzen und ihre Einschränkungen im Alltag sowie psychische Symptome verwendet.
Es wurden präoperativ (t0), 3 (t1) und 12 Monate (t2) postoperativ Fragebögen verteilt und eingesammelt, sodass es insgesamt 3 Erhebungszeitpunkte gab. Durch den ODQ wurden die rückenspezifischen Alltagseinschränkungen erfasst. Für die Evaluation der Schmerzen wurde die Numerische Ratingskala (NRS) verwendet, ein weit verbreitetes Mess-Instrument zur Schmerzerfassung (vgl. 2.4.2, S.30) (6). Um mögliche Prädiktoren und Einflussfaktoren zu identifizieren, wurden Screening-Bögen zu den Themen Persönlichkeitsstörung, Angst und Depression ergänzt.
Somit ergeben sich die folgenden Hypothesen, die in der vorliegenden Arbeit untersucht werden:
1) Patienten, die vor der Operation (t0) positiv auf eine Persönlichkeitsstörung gescreent werden, berichten einen geringeren Behandlungserfolg (Punktereduktion im ODQ ≤ 15) 1 Jahr (t2) nach elektiven spinalen Eingriffen als Patienten mit unauffälligen Scores.
2) Patienten, die mehr Angst- und depressive Symptome präoperativ (t0) berichten (ge- messen mit der HADS), weisen einen geringeren Behandlungserfolg 1 Jahr nach Operation (t2) (gemessen mit ODQ) auf.
3) Die NRS und der ODQ korrelieren hochsignifikant.
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2. Patienten und Methodik
2.1 Studiendesign
Bei der vorliegenden Arbeit handelt es sich um eine prospektive Längsschnittstudie.
Die Ethikkommission der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) hat der Studie am 10.12.2012 ihre Zustimmung gegeben (siehe Anhang S.85, Ethikvotum Nr. 1624-2012).
2.2 Patientenrekrutierung 2.2.1 Patientenkollektiv
Das Patientenkollektiv wurde durch die zuständigen Ärzte in der Orthopädischen Klinik der MHH im Diakovere Annastift rekrutiert. Personen, die sich in die stationäre Behandlung zur elektiven Durchführung einer Wirbelsäulenoperation begeben hatten und die Einschlusskrite- rien erfüllten, wurden gefragt, an der Studie teilzunehmen. Diese wurde zuvor ausführlich mündlich und schriftlich erklärt. Nach Beantwortung evtl. aufgekommener Fragen und schriftlicher Einwilligung wurden initial 121 Patienten in die Studie eingeschlossen, die jeweils denselben Fragebogen ausfüllen sollten. Nach biometrischer Fallzahlanalyse sollten die Daten von insgesamt 100 Personen final ausgewertet werden können. Im Verlauf schie- den 18 Patienten aus u.g. Gründen aus der Studie aus. Zu den beiden geplanten Follow-up- Terminen 3 (t1) und 12 Monate (t2) nach dem Einschluss wurden alle Fragebögen postalisch an die Teilnehmer übermittelt und entweder anschließend an die Klinik zurückgeschickt, per Telefoninterview beantwortet oder persönlich bei Hausbesuchen ausgefüllt.
2.2.2 Ein- und Ausschlusskriterien
Einschlusskriterium war die geplante Durchführung einer Operation ausschließlich aufgrund degenerativ bedingter Erkrankungen der HWS und LWS.
Ausschlusskriterien waren Tumoren, Entzündungen, Traumen sowie ungenügende Kennt- nisse der deutschen Sprache. Ebenso wurden Patienten mit dringlicher Indikation zur chirurgischen Versorgung ausgeschlossen sowie Personen, bei denen bereits während der Rekrutierung eine schlechte Compliance angenommen werden musste.
2.3 Wirbelsäulenerkrankungen
Das analysierte Patientenkollektiv litt unter unterschiedlichen Krankheitsbildern der Wirbel- säule. Im Speziellen handelte es sich um folgende Diagnosen:
2. Patienten und Methodik
25 Osteochondrose
Die Osteochondrose ist eine degenerativ bedingte Wirbelsäulenerkrankung (116). Durch Belastung und Alter verliert das Bandscheibengewebe zunehmend Wasser, sodass es zur Höhenabnahme der Zwischenwirbelräume kommt. Umbildungen im Intervertebralraum führen zu einer veränderten mechanischen Belastung, die auch zu einer Degeneration der Wirbelbogengelenke führen können (Spondylarthrose). Die Folgen für den Patienten sind lokale oder pseudoradikuläre Schmerzen.
Wirbelgleiten (Spondylolisthesis)
Bei Vorliegen einer Unterbrechung der Interartikularportion (Spondylolyse) kommt es zur Instabilität des Bewegungssegmentes mit konsekutivem Wirbelgleiten (Spondylolisthesis vera). Verschiebt sich hingegen ein Wirbelkörper gegenüber einem benachbarten aus- schließlich durch eine zugrundeliegende Bandscheibendegeneration bei intaktem Wirbelbo- gen, spricht man von einer Pseudospondylolisthesis. Durch diese Instabilität wird der Rü- ckenschmerz hervorgerufen. Häufig wird die Pseudospondylolisthesis von einer Spinalka- nalstenose begleitet, zusätzlich bedingt durch eine Spondylarthrose und Hypertrophie des Ligamentum flavum.
Bandscheibenvorfall
Bei einem Bandscheibenvorfall verlagert sich durch Risse im Anulus fibrosus ein Teil des Nucleus pulposus in den Spinalkanal oder nach extraforaminal. Solch ein Prolaps kann zu einer Irritation neuraler Strukturen führen. Rückenschmerzen, radikuläre Symptome mit Ischialgien, Gefühlsstörungen bis hin zu Lähmungen und Blasen-/Mastdarmstörungen können auftreten. Die meisten Bandscheibenvorfälle entstehen in der Lendenwirbelsäule, aber auch die HWS kann betroffen sein mit möglichen Nackenschmerzen, Brachialgien oder sensomotorischen Defiziten bis hin zu Querschnittsyndromen.
Degenerative lumbale Skoliose
Bei einem Vollbild degenerativer Veränderungen der LWS mit Osteochondrose, Spondyl- arthrose und Instabilitäten (Spondylolisthesis, Drehgleiten) entwickeln sich häufig Skoliosen, die neben der Verkrümmung in der Frontalebene auch von Torsionen der Wirbelkörper und einer Rotation der ganzen LWS gekennzeichnet sind.
Die Patienten beklagen vordergründig Rückenschmerzen mit möglichen weiteren radikulären oder pseudoradikulären Beschwerden.
Postnukleotomiesyndrom (Postdiskektomiesyndrom)
Das Postnukleotomiesyndrom kann bei Patienten auftreten, die an der Bandscheibe operiert wurden, und ist durch persistierende Beschwerden charakterisiert. Die Schmerzen treten sowohl im Operationsgebiet als auch in die Peripherie ausstrahlend auf. Die Betroffenen, ca.
10-30% der Operierten, können auch dann unter den Beschwerden leiden, wenn der Eingriff
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objektiv als gelungen gilt. Als mögliche Ursachen für ein Postnukleotomiesyndrom werden Rest- oder Rezidiv-Bandscheibenvorfälle, andere degenerative Veränderungen des operier- ten Bewegungssegmentes (Osteochondrose, Pseudospondylolisthesis) oder intraspinale Vernarbungen diskutiert.
Spinalkanalstenose
Durch den degenerativen Prozess der Wirbelsäule finden sekundär auch häufig Verände- rungen im Spinalkanal selbst statt. Das Ligamentum flavum hypertrophiert, daneben kommt es auch zu einer Arthrose der Facettengelenke, fakultativ mit zusätzlicher Spondylolisthesis.
Durch die dadurch hervorgerufene Kompression der neuralen Strukturen können Rücken- und Beinschmerzen entstehen, die sich dann auch als typische Claudicatio spinalis- Symptomatik äußern können.
Pseudarthrose
Unter einer Pseudarthrose versteht man generell eine verzögerte oder ausbleibende Heilung im Knochen nach einer Fraktur oder im Gelenk nach einer Arthrodese. Im Bereich der Wirbelsäule ist damit hingegen eine ausbleibende Fusion nach einer Spondylodese gemeint.
Ab einer Zeit von > 6 Monaten spricht man von einer delayed-union-Pseudarthrose, ab > 9 Monaten von einer non-union-Pseudarthrose. Symptomatisch tritt vor allem der persistieren- de Rückenschmerz in den Vordergrund.
2.4 Standardisierte Fragebögen
Zu drei Messzeitpunkten ([t0] präoperativ, [t1] 3 Monate und [t2] 12 Monate postoperativ) wurden die Patienten mittels vier Fragebögen zu ihrem derzeitigen Zustand befragt. Dabei wurden die Fragebögen in Kooperation mit der Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie der MHH ausgewählt. Zu jedem Zeitpunkt wurden auch soziodemografische Daten wie Familienstand, derzeitiger Beruf und Medikamente erhoben (vgl. 6. Anhang, S.76-77). Alle Patienten bekamen dieselben Fragebögen.
2.4.1 Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire (ODQ)
Der ODQ ist ein Messinstrument, das sich mit Funktionalitätsverlust durch Rückenschmer- zen beschäftigt (11,16,17). Er kann in allen Bereichen von Rückenerkrankungen eingesetzt werden und berücksichtigt berufliche, private und soziale Einschränkungen des täglichen Lebens. Der ODQ gilt als valides Messinstrument zur Erfassung des erlebten Schmerz- und Funktionsstatus von Patienten mit chronischen Rückenschmerzen.
Es gibt 10 Items, zu denen jeweils 6 verschiedene Antwortmöglichkeiten zur Auswahl stehen (0 = geringster/kein Funktionalitätsverlust bis 5 = größter Funktionalitätsverlust). Der Sum-
2. Patienten und Methodik
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menwert wird durch Aufaddieren ermittelt und kann maximal 50 betragen. Der Summenwert wird verdoppelt und kann so als Prozentwert angegeben werden. Falls Fragen nicht beant- wortet werden, muss der finale Endwert entsprechend adjustiert werden. Eine Punktereduk- tion im ODQ zwischen t0 und t2 > 15 gilt als Hinweis für einen Behandlungserfolg (117,118).
Die Bearbeitungsdauer beträgt zwischen 3,5 und 5 Minuten.
Die Interpretation der Prozentwerte gestaltet sich wie folgt:
- 0-20% minimale Behinderung: Normalerweise ist keine Behandlung nötig, die meis- ten Lebensaktivitäten können gemeistert werden
- 20-40% mäßige Behinderung: Vermehrt Probleme und Schmerz im Sitzen, Stehen und beim Anheben von Dingen
- 40-60% starke Behinderung: Schmerz ist das Hauptproblem
- 60-80% Invalidisierung: Rückenschmerz beeinflusst alle Aspekte täglichen Lebens, sowohl Zuhause als auch bei der Arbeit
- 80-100% bettlägerig: Entweder übertreibt der Patient oder er ist bettlägerig (11)
Die Aufgabe an den Patienten lautet:
Bitte machen Sie pro Frage ein Kreuz in den Kasten als Antwort, die am besten zutrifft.
1) Stärke des Rückenschmerzes
□ Ich kann den Schmerz ohne Schmerzmedikamente ertragen
□ Der Schmerz ist schlimm, aber ich komme ohne Schmerzmedikamente aus
□ Die Schmerzmedikamente heben den Rückenschmerz vollständig auf
□ Die Schmerzmedikamente heben den Rückenschmerz mäßig auf
□ Die Schmerzmedikamente heben den Rückenschmerz nur sehr wenig auf
□ Die Schmerzmedikamente wirken überhaupt nicht, und ich nehme deshalb keine
2) Eigene Pflege/Fürsorge
□ Ich kann mich normal selbst versorgen, ohne dass dabei Rückenschmerzen auftreten
□ Ich kann mich normal selbst versorgen, aber dabei treten zusätzliche Rückenschmerzen auf
□ Es ist schmerzhaft, mich selbst zu versorgen, und ich bin deshalb langsam und vorsichtig
□ Ich brauche zwar etwas Hilfe, kann aber das meiste meiner Versorgung noch selbst schaffen
□ Ich brauche jeden Tag bei den meisten Tätigkeiten meiner Versorgung Hilfe
□ Ich ziehe mich gar nicht an, wasche mich unter Schwierigkeiten und bleibe im Bett
28 3) Heben
□ Ich kann schwere Gegenstände aufheben, ohne dass dabei zusätzlich Rückenschmerzen auftreten
□ Ich kann schwere Gegenstände aufheben, aber dabei treten zusätzliche Rückenschmerzen auf
□ Rückenschmerzen hindern mich am Aufheben schwerer Gegenstände vom Fußboden, aber ich kann sie hochheben, wenn sie bereits erhöht stehen (z.B. auf einem Tisch)
□ Rückenschmerzen hindern mich am Aufheben schwerer Gegenstände, aber ich kann leichte bis mittelschwere Gegenstände hochheben, wenn sie bereits erhöht stehen (z.B.
auf einem Tisch)
□ Ich kann nur leichte Gegenstände aufheben
□ Ich kann überhaupt nichts aufheben oder tragen
4) Gehen
□ Meine Gehstrecke ist nicht durch Rückenschmerzen eingeschränkt
□ Ich kann wegen Rückenschmerzen nicht mehr als 1 km gehen
□ Ich kann wegen Rückenschmerzen nicht mehr als 500 m gehen
□ Ich kann wegen Rückenschmerzen nicht mehr als 250 m gehen
□ Ich kann nur mit einem Stock oder Stütze gehen
□ Ich bin die meiste Zeit im Bett und muss mich auf die Toilette schleppen
5) Sitzen
□ Ich kann auf jedem Stuhl sitzen, so lange ich möchte
□ Ich kann nur auf einem bestimmten Stuhl sitzen, so lange ich möchte
□ Ich kann wegen der Rückenschmerzen nicht länger als 1 Stunde sitzen
□ Ich kann wegen der Rückenschmerzen nicht länger als 30 Minuten sitzen
□ Ich kann wegen der Rückenschmerzen nicht länger als 10 Minuten sitzen
□ Ich kann wegen der Rückenschmerzen überhaupt nicht sitzen
6) Stehen
□ Ich kann stehen, so lange ich möchte, ohne dass Rückenschmerzen auftreten
□ Ich kann stehen, so lange ich möchte, aber dabei treten zusätzlich Rückenschmerzen auf
□ Ich kann wegen der Rückenschmerzen nicht länger als 1 Stunde stehen
□ Ich kann wegen der Rückenschmerzen nicht länger als 30 Minuten stehen
□ Ich kann wegen der Rückenschmerzen nicht länger als 10 Minuten stehen
□ Ich kann wegen der Rückenschmerzen überhaupt nicht stehen
2. Patienten und Methodik
29 7) Schlafen
□ Ich kann gut schlafen, ohne dass mich dabei Rückenschmerzen behindern
□ Ich kann nur mit Schmerzmedikamenten gut schlafen
□ Sogar mit Schmerzmedikamenten schlafe ich weniger als 6 Stunden
□ Sogar mit Schmerzmedikamenten schlafe ich weniger als 4 Stunden
□ Sogar mit Schmerzmedikamenten schlafe ich weniger als 2 Stunden
□ Ich kann wegen der Rückenschmerzen überhaupt nicht schlafen
8) Sexualleben
□ Mein Sexualleben ist normal und ruft keine zusätzlichen Rückenschmerzen hervor
□ Mein Sexualleben ist normal, aber ruft zusätzliche Rückenschmerzen hervor
□ Mein Sexualleben ist fast normal, aber wegen des Rückens sehr schmerzhaft
□ Mein Sexualleben ist durch Rückenschmerzen stark beeinträchtigt
□ Ein Sexualleben ist durch Rückenschmerzen fast nicht mehr möglich
□ Ich habe wegen Rückenschmerzen überhaupt kein Sexualleben
9) Gesellschaftsleben
□ Mein Gesellschaftsleben ist normal und ruft keine zusätzlichen Rückenschmerzen hervor
□ Mein Gesellschaftsleben ist normal, aber steigert meine Rückenschmerzen
□ Rückenschmerzen haben keinen besonderen Einfluss auf mein Gesellschaftsleben, außer, dass sie mich von einigen körperlichen Tätigkeiten (z.B. Tanzen) abhalten
□ Rückenschmerzen schränken mein Gesellschaftsleben ein, und ich verlasse mein Zuhause nicht mehr so häufig
□ Rückenschmerzen schränken mein Gesellschaftsleben so ein, dass ich nur noch zu Hause bin
□ Ich habe wegen Rückenschmerzen überhaupt kein Gesellschaftsleben
10) Reisen/Fortbewegung
□ Ich kann reisen, wohin ich möchte, ohne dass Rückenschmerzen auftreten
□ Ich kann reisen, wohin ich möchte, aber es treten dabei zusätzliche Rückenschmerzen auf
□ Rückenschmerzen sind schlimm, aber ich kann trotzdem noch länger als 2 Stunden reisen
□ Wegen Rückenschmerzen kann ich nur weniger als 1 Stunde reisen
□ Wegen Rückenschmerzen kann ich nur weniger als 30 Minuten reisen
□ Wegen Rückenschmerzen kann ich überhaupt nicht mehr reisen, außer zum Arzt oder Krankenhaus
