POLITIK LEITARTIKEL
Gesundheitsreform
Neue Strukturen für das Krankenhaus
Die Gesetzesvorhaben der Bundesregierung zur Stabilisie- rung der Krankenhausausgaben 1996 und zur Neuordnung der Krankenhausfinanzierung 1997 haben inzwischen kon- krete Gestalt angenommen. Beide Paragraphenwerke sind als Regierungsentwürfe und Fraktionsinitiativen gleichlau- tend und parallel auf den Weg in die parlamentarische Be- ratung gebracht worden, um auf diese Weise das Verfahren zu beschleunigen. In einer ersten Stellungnahme auf die
Seehoferschen Pläne kommen die Bundesärztekammer und die Kassenärztliche Bundesvereinigung zu einer vor- sichtig-positiven Bewertung. Es werden freilich einige Vor- haben kritisch gesehen, zu anderen gibt es noch keine ab- gestimmte ärztliche Meinung. Die Spitzenorganisationen der Ärzteschaft wie auch die übrigen Beteiligten stehen dabei vor dem Problem, daß die Gesetzesinitiativen zum stationären Sektor in großer Eile vorangetrieben werden.
S
eit Anfang November über- schlagen sich auf der Bonner Bühne die Ereignisse: Auf die Vorstellung des Eckpunktepa- piers der Koalitionsfraktionen zur Re- form der stationären Versorgung am 7.November folgten bereits eine Woche später die beiden Referentenentwürfe des Bundesgesundheitsministeriums.
Jetzt liegen die Regierungsentwürfe zu den beiden wesentlichen Gesetzesvor- haben zur Krankenhausreform vor:
zum „Gesetz zur Stabilisierung der Krankenhausausgaben 1996" und zum
„Gesetz zur Neuordnung der Kran- kenhausfinanzierung 1997".
Mit dem Stabilisierungsgesetz, das lediglich für das Jahr 1996 gelten soll, will Bundesgesundheitsminister Horst Seehofer den Ausgabenanstieg im Krankenhausbereich durch eine Art „Notbremse" sofort eindämmen.
Dies soll durch die Begrenzung der für die Krankenhäuser geltenden Budgets auf die Zuwachsrate der Einkommen im öffentlichen Dienst — also auf rund 2 bis 2,5 Prozent — bewerkstelligt werden (vgl. DÄ, Heft 46/1995).
Auf einen längeren, aber den- noch zunächst bis 1999 befristeten Zeitraum ist hingegen das Gesetz zur Neuordnung der Krankenhausfinan- zierung angelegt. Hier finden sich je- ne Reformansätze, mit denen die Bundesregierung „die hohe Lei- stungsfähigkeit des deutschen Ge- sundheitswesens und dessen Finan-
zierbarkeit zu akzeptablen Beiträgen für Arbeitgeber und Arbeitnehmer"
sichern will. Neu regeln will Seehofer unter anderem die Vergütung der Krankenhäuser, die Vertragsgestal- tung mit den Krankenkassen, die Handlungskompetenzen der Kran- kenhausgesellschaften — und nicht zu- letzt die Verzahnung zwischen ambu- lanter und stationärer Versorgung.
Die Krankenkassen gewinnen, wenn das Gesetz in seiner jetzigen Form verabschiedet werden sollte, deutlich an Einfluß. Sie sollen künftig sowohl in die Krankenhausplanung als auch in die Aufstellung der Investiti- onspläne einbezogen werden. Nun- mehr erhalten auch einzelne Kassen- arten dem Entwurf zufolge das Recht, Versorgungsverträge mit Kranken- häusern zu kündigen. Wirksam würde die Kündigung bei Plankrankenhäu- sern und Hochschulkliniken mit der Genehmigung durch die zuständige Landesbehörde.
Landesweite
Gesamtvergütungen Den größten Stabilisierungsef- fekt verspricht sich die Koalition in- dessen von einem Instrument, das in der ambulanten Versorgung seit Jahr- zehnten etabliert ist: Ab 1997 sollen die Landesverbände der Krankenkas- sen nunmehr auch für den stationären
Sektor sogenannte landesweite Ge- samtvergütungen vereinbaren. Ihre Verhandlungspartner sind dann die jeweiligen Landeskrankenhausgesell- schaften, denen die Koalition die ent- sprechenden Aufgaben und Rechte gesetzlich übertragen will. Zur Ein- haltung der Gesamtvergütung sieht der Gesetzentwurf ein zweistufiges Ausgleichssystem vor, das gewisse Parallelen zum Verfahren bei dem Arznei- und Heilmittelbudget der niedergelassenen Ärzte aufweist.
Wenn die landesweit vereinbarte Gesamtvergütung durch die prospek- tiv vereinbarten Budgets überschrit- ten werden sollte, werden bereits im Frühjahr des jeweiligen Wirtschafts- jahres die Vereinbarungen aller Kran- kenhäuser einschließlich der sich dar- aus ergebenden Entgelte angepaßt.
Kommt es im Wirtschaftsjahr den- noch zu Budgetüberschreitungen in Krankenhäusern und wird dadurch die Gesamtvergütung überschritten, müssen diese Überschreitungsbeträ- ge durch die „verursachenden Häu- ser" ausgeglichen werden.
Einen wichtigen Ansatzpunkt für den angestrebten Strukturwandel sieht der Bundesgesundheitsminister in der Verzahnung der ambulanten und sta- tionären Versorgung. Seine Vorstel- lungen zur Optimierung der ver- tragsärztlichen Versorgung will Seeho- fer noch vor Jahresende präsentieren;
im Gesetzentwurf zur Neuordnung der Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 48, 1. Dezember 1995 (17) A-3365
Krankenhausfinanzieru
• Die Krankenhausplanung erfolgt im Ein- vernehmen mit den gesetzlichen Krankenkassen.
• Auch einzelne Krankenkassenverbände dürfen Versorgungsverträge mit Krankenhäusern kündigen.
• Fallpauschalen und Sonderentgelte sind schrittweise einzuführen.
• Krankenkassen und Landeskrankenhaus- gesellschaften vereinbaren landesweite Gesamtver- gütungen. Überschreitungen sind durch die verur- sachenden Krankenhäuser auszugleichen.
• Besonders qualifizierte Krankenhausärz- te werden per Gesetz zur Erbringung hochspeziali- sierter ambulanter Leistungen ermächtigt. Einen
ng 1997 im Überblick
Katalog dieser Leistungen stellen die Spitzenver- bände der Krankenkassen, die Deutsche Kranken- hausgesellschaft und die Kassenärztliche Bundes- vereinigung auf. Im Einvernehmen mit der Bundes- ärztekammer werden die Anforderungen an die Qualifikation der Krankenhausärzte festgelegt.
• Die Krankenkassen können Verträge mit Praxiskliniken über stationäre Leistungen schließen. Die Dauer der stationären Versorgung darf vier Tage nicht überschreiten. Für jeden in der Praxisklinik tätigen Vertragsarzt sind bis zu vier Betten zulässig. Die ärztlichen Leistungen in der Praxisklinik sind Bestandteil der vertragsärztlichen
Versorgung. ❑
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Krankenhausfinanzierung beschränkt er sich auf die Berührungspunkte der beiden Blöcke.
Danach sollen besonders qualifi- zierte Krankenhausärzte per Gesetz ermächtigt werden, bestimmte hoch- spezialisierte Leistungen ambulant zu erbringen. Den Katalog dieser Lei- stungen sollen die Spitzenverbände der Krankenkassen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Kas- senärztlichen Bundesvereinigung ver- einbaren. Im Einvernehmen mit der Bundesärztekammer sollen die Anfor- derungen an die Qualifikation der Krankenhausärzte festgelegt werden.
„Öffnung" durch Ermächtigungen
Diese Regelung ist ein Kompro- miß zwischen zwei extremen Positio- nen. Der Bundesgesundheitsminister will keine institutionelle Öffnung der
Krankenhäuser für die ambulante Versorgung, er will aber auch nicht die Ermächtigung von Krankenhausärz- ten allein von der Entscheidung der Kassenärztlichen Vereinigungen ab- hängig machen. Zwar sollen die KVen das Recht auf Widerspruch haben, wenn sie die Erbringung der fragli- chen Leistungen durch bereits nieder- gelassene Ärzte sichergestellt glau- ben. Befürworten die Vertreter der Krankenkassen im Zulassungsaus- schuß aber eine Ermächtigung, bleibt der Widerspruch der Kassenärztlichen Vereinigung wirkungslos.
Der Gesetzentwurf sieht vor, daß die ermächtigten Krankenhausärzte auf Überweisung durch einen „an der
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fachärztlichen Versorgung teilneh- menden Vertragsarzt desselben Ge- biets" tätig werden können. Seehofer hält dies für eine den hochspezialisier- ten Leistungen adäquate Regelung.
Sonderrolle für Praxiskliniken
Eine weitere Nahtstelle zwischen ambulant und stationär sollen die Pra- xiskliniken bilden. Der Gesetzentwurf definiert Praxiskliniken als „Einrich- tungen mehrerer in gemeinsamer Be- rufsausübung zusammenwirkender Vertragsärzte, in denen Versicherte ambulant und stationär versorgt wer- den können". Die Dauer der sta- tionären Versorgung darf vier Tage nicht überschreiten, und je Vertrags- arzt sind bis zu vier Betten zulässig.
Derartige Einrichtungen dürfen dem Gesetzentwurf zufolge Verträge über stationäre Leistungen mit den
Kassenverbänden abschließen. Die ärztlichen Leistungen in den Praxiskli- niken werden als Bestandteil der ver- tragsärztlichen Versorgung betrachtet und damit auch aus der vertragsärztli- chen Gesamtvergütung honoriert.
Wie die Bundesärztekammer und die Kassenärztliche Bundesverei- nigung zu der vorgesehenen Einbin- dung von Praxsikliniken stehen, ist gegenwärtig offen. In einer ersten ge- meinsamen Stellungnahme — noch zu den Eckpunkten der Gesetzesvorha- ben — haben sich die beiden Organisa- tionen dazu nicht geäußert. Der Re- gierungsentwurf selbst liegt erst seit wenigen Tagen vor. Die darin enthal- tene Aufgabenstellung für die Ärzte-
kammern, Leitlinien für die Qua- litätssicherung vorzugeben, ihre Ein- haltung zu überwachen und die Fort- bildung für alle Ärzte zu intensivie- ren, wird von der Bundesärztekam- mer und der KBV begrüßt.
Zustimmung signalisieren beide auch für die Absicht der Koalition, die monistische Finanzierung der Kran- kenhäuser durchzusetzen und den Si- cherstellungsauftrag für die stationäre Versorgung bei den Ländern zu belas- sen. Eine Krankenhausplanung aus- schließlich durch die Länder und die Kassen lehnen Kammer und KBV hin- gegen ab. Die Ärzteschaft solle gerade hierbei mitentscheiden dürfen.
Nicht einverstanden sind Bundes- ärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung ferner mit dem er- weiterten Kündigungsrecht für Ver- sorgungsverträge durch einzelne Krankenkassen. „Hier sollen qualifi- zierte Strukturen der Leistungserbrin- ger zum Spielball des Verdrängungs- wettbewerbs der Krankenkassen wer- den", heißt es dazu in einer gemeinsa- men Stellungnahme.
Positiv bewertet die Ärzteschaft die vorgesehene Stärkung der Selbst- verwaltung bei der Fortentwicklung der Kataloge von Sonderentgelten und Fallpauschalen. Mit Blick auf die zu vereinbarenden landesweiten Ge- samtvergütungen fordern Bundesärz- tekammer und KBV die angemessene Berücksichtigung des medizinischen Versorgungsbedarfs. Die Kranken- hausfinanzierung insgesamt, betonen die beiden Organisationen, müsse über die Jahrtausendwende hinaus ge- regelt werden. Nach nunmehr zehn- jähriger Kostendämpfungsdebatte
müsse den Krankenhäusern eine Pha- se der Strukturkonsolidierung auf der Basis gesicherter finanzieller Grundla- gen zugestanden werden.
Die Auseinandersetzung mit De- tailregelungen der Gesetzesvorhaben wird in den kommenden Wochen fol- gen — allerdings unter extremem Zeit- druck. Die nächste Gelegenheit dazu bietet die Anhörung der Ärzteschaft vor dem Bundestagsausschuß für Ge- sundheit, die voraussichtlich Anfang Dezember, in der letzten Sitzungswo- che des Parlaments, stattfinden wird.
Anfang Februar dürfte der Regie- rungsentwurf im Bundesrat behandelt werden. Josef Maus A-3366 (18) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 48, 1. Dezember 1995
