DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
URZBERICHTE
Häusliche Palliativtherapie durch das „Clinic-Home-Interphase"-Konzept
Eine optimale Lebensqualität
Die moderne Palliativtherapie hilft mit wachsender Effizienz terminalen Tumorpatienten, das Leiden zulindernundvitale Organfunktionen zu er- halten. Da manche dieser Methoden bisher nur in Kliniken praktiziert werden, ist es nichtmöglich, daß die Betroffenennach Hause zurückkeh- ren. Im Rahmen eines „Clinic-Home-Interphase" -Konzeptes, das im fol- genden Artikel vorgestellt wird, schufen die Autoren Vorbedingungen, um dem Kranken das Gesamtspektrum der Palliativtherapie daheim zur
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Da gewisse Verfahren der Palliativtherapie technisch aufwen- dig sind und spezifisch geschultes Personal erfordern, werden sie bis- her ausschließlich in Kliniken, unter Umständen auch in Hospizen, prak- tiziert. Die Betroffenen können nicht nach Hause zurückkehren. Ihr dringlicher Wunsch nach Entlassung bleibt unerfüllt. Die Hospitalisation stört Gespräche, Beziehungen zur Familie und Beteiligung an der Pflege. -
Um Abhilfe zu schaffen, entwik- kelten wir ein Konzept, das wir als Clinic-Home-Interphase-Projekt be- zeichnen. Dieses Projekt wurde er- möglicht durch die Deutsche Krebs- hilfe. Seine Aufgabe ist es, eine Brücke zu schlagen zwischen der Kli- nik und der Wohnung des Kranken, um ihn klinik-extern auf demselben Niveau wie klinik-intern versorgen zu können. Zur Realisierung wurden zwei erfahrene Pflegekräfte zusätz- lich auf den Gebieten der Palliative und Terminal Care ausgebildet und mit Fahrzeugen ausgerüstet. Ein Ar- senal mit motorbetriebenen Betten und Sesseln, Infusionspumpen, Oxy- genatoren, Respiratoren, Ultra- schallverneblern und speziellem Verbrauchsmaterial wurde angelegt.
Dazu kam die Einrichtung eines 24-Stunden-Dienstes, eines Ruf- und Informationssystems über Eurosi- gnal, Autotelefon, Klinik-Telefon und Anrufbeantworter.
In den beiden ersten Jahren wurden 170 Schwerkranke zu Hause betreut. Sie litten unter weit fortge- schrittenen, therapierefraktären Tu- moren, die hochgradige Symptome, häufig auch Störungen vitaler Orga- ne, auslösten. Vor der Entlassung
wurde der Hausarzt benachrichtigt und die Familie über die Krankheit, die Pflege und den Gebrauch der Geräte instruiert.
Die durchschnittliche Dauer der Terminalpflege bei den 170 Patien- ten lag bei 31 Tagen. Die mediane Dauer von 3396 Visiten betrug 1,5 Stunden, die Fahrstrecke sechs Kilo- meter. Die wichtigsten Aufgaben wa- ren die pflegerische und psychische Unterstützung, die Behandlung von Atemnot, die Versorgung mit Nah- rung und Flüssigkeit sowie die Schmerztherapie. Waren bei letzte- rer die Möglichkeiten der oralen
Paragraph 115 des Sozialgesetz- buches V handelt von dreiseitigen Verträgen und Rahmenempfehlun- gen zwischen Krankenkassen, Kran- kenhäusern und Kassenärzten. Laut Absatz 1 „schließen" die Landesver- bände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen gemein- sam und die Kassenärztlichen Verei- nigungen mit der Landeskranken- hausgesellschaft oder mit den Verei- nigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsame Verträge mit dem Ziel, durch enge Zusammenarbeit zwischen Kassenärzten und zugelas- senen Krankenhäusern einen nahtlo- sen Übergang zwischen ambulanter und stationärer Behandlung der Versicherten zu gewährleisten.
Daß die Präsens-Formulierung
„schließen" von vornherein auf nicht ganz sicheren Füßen stand, ließ
Morphingabe erschöpft, so wurde auf eine kontinuierliche Morphin-In- fusion übergegangen unter Verwen- dung portabler, programmierbarer Pumpen.
Die Kooperation mit der Klinik garantierte die Beratung, Kontrolle und Weiterbildung der externen Mit- arbeiter. Die Stellungnahmen der Patienten, Familien und Hausärzte auf Fragebogen bewiesen eine ein- mütige Wertschätzung der neuen Versorgungsmöglichkeit. Viele reg- ten an, das Konzept zu verstärken und zu verbreiten. Das Angebot des jederzeit verfügbaren, kompetenten Beistandes, zusammen mit der Re- Integration des Kranken in seine Fa- milie, schützt vor Angst und Depres- sion. Die Begleitung im vertrauten Milieu spendet Trost. Letztlich wur- de das Ziel der optimalen Lebenqua- lität bis zum Ende erreicht.
Anschrift der Verfasser:
Prof. Dr. med. G. Meuret, Hubert Joacham
St.-Elisabethen-Krankenh aus W-7980 Ravensburg
schon Absatz 4 des Paragraphen er- kennen: Komme, so heißt es dort, ei- ne solche Regelung ganz oder teil- weise nicht zustande, so werde „ihr Inhalt durch Rechtsverordnung der Landesregierung bestimmt".
Um würdigen zu können, was kürzlich in Bayern rings um diesen Paragraph 115 geschah — und vor al- lem, wie es geschah —, muß man sich vor Augen halten, daß es sich bei den dreiseitigen Verträgen um einen zentralen, aber bislang unerledigten Gesetzesauftrag aus dem Blümschen Reformwerk handelt. Die vorgesehe- nen Partner hatten zwar verhandelt, gestritten, mehr oder weniger guten Willen gezeigt, aber schließlich doch resigniert: die Gräben seien zu tief, die Hürden zu hoch, man könne sich partout nicht einigen. Wegen der Böllerschüsse aus Bonn und der Un-
Erster „dreiseitiger Vertrag":
Bayern vorn
A1-3200 (24) Dt. Ärztebl. 89, Heft 40, 2. Oktober 1992
PET 10.833.563 Meßzahl der
Großgeräte- Richtlinie
tatsächliche Einwohnerzahl pro Großgerät - Anfang 1992
Alt-Länder Gerätetyp
Neu-Länder Linksherzkatheter-Meßplätze (IHM) 500.000 274.267 1.475.185 Computer-Tomographen (CT)
Kernspin-Tomographen (MR)
170.000 750.000
85.192 326.640
191.582 1.843.981
Linearbeschleuniger (LIN) 500.000 375.731 590.074
Telecobalt-Geräte (CO) Nieren-/Gallenlithotripter (LIT)
406.259 684.225
1.639.094 867.756 500.000
2.000.000
Tabelle 1: Medizinisch-technische Großgeräte (Anfang 1992)
Quelle: Bruckenberger (Basis: Länderumfrage des Krankenhausausschusses der AGLMB)
Hoher Zuwachs an Großgeräten in den neuen Bundesländern
Geräte- Alt-Länder Neu-Länder Standort in D
typ KH Praxis Gesamt KH Praxis Gesamt KH Praxis Gesamt
LHM 222 15 237 10 0 10 232 15 247
CT 446 317 763 66 11 77 512 328 840
MR 98 101 199 7 8 105 102 207
PET 6 6 0 0 0 6 6
LIN 168 5 173 25 0 25 193 5 198
CO 145 15 160 9 0 9 154 15 169
LIT 91 4 95 17 0 17 108 4 112
SUMME 1.176 457 1.633 134 12 146 1.310 469 1.779
Tabelle 2: Meßzahl und tatsächliche Großgerätedichte (Anfang 1992) ruhe, die sie auslösten, war der Para-
graph 115 SGB V vorübergehend und zur Genugtuung manches Mit- verantwortlichen ins Abseits geraten.
Eigentlich überall in Deutsch- land, aber nicht in Bayern. Dort ver- halfen die Bayerische Krankenhaus- gesellschaft (BKG), die Kassenärztli- che Vereinigung Bayerns (KVB) und die bayerischen Verbände der Kran- kenkassen der Formulierung „schlie- ßen" zu wirklich präsentem Leben, indem sie - bei nahezu protektori- scher Anwesenheit des zuständigen Fachministers - im Münchner Ärzte- haus den ersten, in aller Stille und nicht ohne Interessenopfer ausge- handelten dreiseitigen Vertrag in be- ster Vorreitermanier unterzeichne- ten.
So gut war das Werk gelungen, daß nicht nur Landrat Konrad Reg- ler für die BKG, Dr. Lothar Wittek für die KVB und Direktor Hans Sitz- mann für die Kassen dem Staatsmi- nister für Arbeit, Familie und Sozial- ordnung ungewöhnliche Artigkeiten darbrachten, sondern auch Dr. Geb- hard Glück selbst nicht mit Kompli- menten für die Vertragspartner sparte. Gemeinsam, sagte er zufrie- den, hätten die drei als erste eine Gesetzeslücke geschlossen. Die bayerische Selbstverwaltung habe ei- ne wichtige Bewährungsprobe be- standen, für die ihr Dank und Aner- kennung gebühre.
Dr. Wittek attestierte dem Mini- ster im Namen aller Vertragspart- ner, als „Geburtshelfer" die Lösung der vielfältigen Probleme erleichtert zu haben. Allerdings sei der neue Vertrag ein Kompromiß, der die In- teressen der Partner „in einzelnen Punkten gerade noch berücksich- tigt". Staatsminister Glück unter- schlug keineswegs, daß der Vertrag nicht völlig ohne Mitwirkung des Knüppels zustandegekommen sei. Er habe sehr wohl die „staatliche Er- satzvornahme" eingeleitet und den Entwurf einer Rechtsverordnung er- arbeiten lassen, diese dann aber mit den Beteiligten eingehend erörtert:
„Für mich war es selbstverständlich, der Selbstverwaltung den Weg zu ei- ner eigenverantwortlichen Regulie- rung weiterhin offen zu halten."
Übereinstimmend versicherten die Vertragsunterzeichner und der
Anfang 1992 wurden in Deutschland 1779 medizinisch-tech- nische Großgeräte betrieben, davon 1633 beziehungsweise 92 Prozent in den alten und 146 beziehungsweise acht Prozent in den neuen Bundes- ländern (Tabelle 1).
Während der Zuwachs an Groß- geräten gegenüber dem Vorjahr in den alten Bundesländern bei sieben Prozent lag, konnten die neuen Bun- desländer eine Zuwachsrate von 62 Prozent verzeichnen. Der vergleichs- weise hohe Nachholbedarf in diesen Ländern wird weiterhin mit zuneh- mender Schnelligkeit abgedeckt, da- bei erhöht sich auch die Zahl der ambulant eingesetzten Großgeräte.
Die tatsächliche Großgeräte- dichte in den alten Bundesländern
Aufsichtsminister, die vor- und nach- stationäre Behandlung im Kranken- haus bedeute keinen Einbruch in die ambulante kassenärztliche Versor- gung. Schließlich könne die vorsta- tionäre Behandlung erst nach Ein- weisung ins Krankenhaus einsetzen.
Zu diesem Zeitpunkt habe aber der Kassenarzt den Patienten bereits in
liegt vor allem bei den diagnostisch eingesetzten Großgeräten inzwi- schen deutlich unter der jeweiligen Meßzahl der „Großgeräte-Richtlini- e-Ärzte." Da sich die Zahl der im Großgeräteausschuß abzustimmen- den Großgeräte am tatsächlich zu versorgenden Bedarf und nicht an ei- nem erwünschten Bedarf zu orientie- ren hat, sollte künftig die Meßzahl der Großgeräte-Richtlinie-Ärzte dem tatsächlichen Bedarf angegli- chen werden.
Dr. jur. Ernst Bruckenberger Leitender Ministerialrat Krankenhausreferent im Niedersächsischen Sozialministerium W-3000 Hannover 1
die Verantwortung des Krankenhau- ses übergeben. Dort dürfe der Patient jedoch nicht unbesehen sogleich ins Bett gesteckt werden: „Zuvor ist zu überprüfen, ob es einer vollstationä- ren Krankenhausbehandlung über- haupt bedarf oder ob diese durch vor- stationäre Behandlung zumindest verkürzt werden kann." KG Dt. Ärztebl. 89, Heft 40, 2. Oktober 1992 (27) A1-3203
