ufgrund der effektiven Mög- lichkeiten zur Verhinderung des plötzlichen Herztodes ist die Identifikation bedrohter Patien- ten von großer klinischer Wichtig- keit.
Neben den invasiven Methoden, wie der programmierten Ventrikel- stimulation wurden in den letzten Jahren mehrere nichtinvasive Risi- kostratifikatoren des plötzlichen Herztodes methodisch erarbeitet und in die klinische Anwendung geführt. Das QT-Intervall als Maß für die Dauer der Repolarisation weist eine seit längerem bekannte Varianz innerhalb der Ableitungen des konventionellen Oberflächen- EKG auf (7).
Zu dieser räumlichen Inhomo- genität kommt eine charakteristi- sche zirkadiane Rhythmik hinzu mit einer signifikant größeren QT-Diffe- renz zur Nacht als tagsüber. Mittels
Multielektrodenregistrierung unter- zog Mirvis die Differenz des maxi- malen und des minimalen QT-Inter- valls bei Normalpersonen im Ver- gleich zu Patienten mit Myokardin- farkt erstmals 1985 einer systemati- schen Analyse.
Der Begriff der QT-Dispersion als Maß für regionale Unterschiede der Dauer der Kammerrepolarisati- on wurde jedoch erst 1990 von der Arbeitsgruppe um R. W. F. Campbell geprägt und durch die Korrelation mit epikardial abgeleiteten mono- phasischen Aktionspotentialen vali- diert (1).
Daß die im Oberflächen-EKG gemessene QT-Dispersion tatsäch- lich einer inhomogenen Kammerre-
polarisation entspricht, konnte durch die Arbeitsgruppe von Franz und Hohnloser bestätigt werden, die am perfundierten Langendorff-Kanin- chenherzen eine signifikante Korre- lation zwischen QT-Dispersion und der Dispersion der Aktionspotenti- aldauer nachwiesen.
Das Konzept der QT-Dispersion als Risikomarker des plötzlichen Herztodes geht davon aus, daß bei zu- nehmender Zeitdifferenz des Repo- larisationsvorganges in unterschiedli- chen Myokardarealen das Auftreten von zum Beispiel Reentry-Phänome- nen und damit möglicher ventriku- lärer Tachyarrhythmien begünstigt wird.
Im Folgenden sollen methodi- sche Aspekte wie auch die bisher ge- sammelten Erfahrungen in der An- wendung der QT-Dispersion bei un- terschiedlichen Erkrankungen erläu- tert werden.
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Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 27, 9. Juli 1999 (39)
S
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QT-Dispersion
Thorsten Lewalter, Werner Jung, Lars Lickfett, Christian Wolpert, Christian Vahlhaus, Burghard Schumacher, Berndt Lüderitz
Die QT-Dispersion, definiert als die Differenz zwischen dem längsten und dem kürzesten QT-Intervall im Oberflächen- EKG, quantifiziert das Ausmaß der räumlichen Inhomoge- nität der Ventrikelrepolarisation. In zahlreichen klinischen Untersuchungen bei diversen kardialen Grunderkrankungen wurde versucht, eine „pathologisch“ erhöhte QT-Dispersion als Risikomarker für den plötzlichen Herztod zu etablieren.
Die wissenschaftliche Literatur ist jedoch von widersprüchli- chen Ergebnissen geprägt, so konnte jüngst durch prospek- tive Studien überzeugend demonstriert werden, daß die QT-Dispersion keinen prädiktiven Wert für das Auftreten
von Kammerflimmern oder Mortalität nach Myokardinfarkt besitzt. Gründe
für die differenten Studienergebnisse und die dadurch geringe klinisch-praktische Relevanz dieses Parameters sind unter anderem die Schwierigkeit der Bestimmung des T-Wellen- Endes sowie die fehlende Standardisierung der Methodik und der Normalwerte. Die QT-Dispersion sollte daher bis auf we- nige Ausnahmekonstellationen nicht in den klinisch-prakti- schen Entscheidungsprozeß einbezogen werden.
Schlüsselwörter: QT-Dispersion, Repolarisation,
plötzlicher Herztod, Kammerflimmern, Risikostratifikation
ZUSAMMENFASSUNG
QT-Dispersion
QT-dispersion, defined as the difference between the long- est and shortest QT-interval in one of the surface ECG leads, quantifies the spatial inhomogeneity of ventricular repolarization. A prolonged QT-dispersion, as found in various cardiac diseases has been assumed to be a reliable marker for sudden cardiac death due to ventricular tachyarrhythmias in numerous investigations. However, recent studies convincingly demonstrated that QT-disper- sion has only very limited prognostic value in predicting
mortality or ventricular tachyarrhythmias in post-myocardial infarction patients. Reasons
for these contradictory results are for example the difficul- ties in determining the end of the T-wave and the missing standard in QT-interval measurement methods. There- fore, at the present time QT-dispersion should not be recruited for clinical decision making except in special in- dications.
Key words: QT-dispersion, repolarisation, sudden death, ventricular fibrillation, risk stratification
SUMMARY
A
Medizinische Klinik und Poliklinik II (Di- rektor: Prof. Dr. med. Berndt Lüderitz), Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität, Bonn
Methodik
Die QT-Dispersion im Zwölf- Kanal-EKG ist definiert als die Diffe- renz zwischen dem längsten und dem kürzesten gemessenen QT-Intervall.
Dies bedeutet, daß eine möglichst genaue Messung des QT-Intervalls in allen EKG-Ableitungen Grundlage der Dispersionsbestimmung ist. Da- bei determiniert die Festlegung des T-Wellen-Endes entscheidend die Dauer des QT-Intervalls.
Die Schwierigkeit einer definiti- ven Bestimmung des T-Wellen-En- des in allen oder einzelnen
Ableitungen einer EKG-Re- gistrierung, stellt jedoch auch die wohl größte metho- dische Schwäche der Disper- sionsmessung dar. Dieser praktisch-klinischen Erfah- rung entsprechen unter an- derem die Ergebnisse von Kautzner und Mitarbeitern:
So fand sich bei der Bewer- tung von 30 Elektrokardio- grammen durch sechs Exper- ten eine untersucherabhän- gige relative Differenz von bis zu 40 Prozent der gemes- senen QT-Dispersion in ei- nem EKG.
Zu dieser hohen Unter- sucherabhängigkeit kommt noch eine geringe Reprodu- zierbarkeit der QT-Dispersi- on in konsekutiv abgeleite- ten Elektrokardiogrammen
mit einem relativen Fehler bis zu 35 Prozent hinzu. Neben sehr flachen T- Wellenverläufen bietet vor allem die Handhabung und Differenzierung gekerbter T-Wellen gegenüber TU- Verschmelzungskomplexen oder ne- gativen T-Wellen bei positiver U- Welle, wie sie bereits von Holzmann 1957 beschrieben wurden, Probleme bei der Auswertung (5).
Da die U-Wellenbildung in den präkordialen Ableitungen aufgrund des kurzen Myokard-Elektroden- Abstandes am auffälligsten ist, sind Meßdifferenzen in diesen Ableitun- gen auch die wesentliche Ursache der signifikanten Untersucherab- hängigkeit der QT-Dispersionsbe- stimmung. In der Literatur kommen unterschiedliche Methoden zur Be- stimmung des T-Wellen-Endes zur
Anwendung, am gebräuchlichsten ist die Messung nach Lepeschkin: Nach Identifikation des T-Wellen-Gipfels wird der Schnittpunkt der Tangente, die in der absteigenden T-Welle die größte Abfallssteilheit aufweist, mit der isoelektrischen Linie als T-Wel- len-Ende definiert (7).
Je nach T-Wellenmorphologie kommt es bei Anwendung dieser Methode tendenziell jedoch zu einer Unterschätzung des QT-Intervalls.
Neben dieser wesentlichen Limitati- on, nämlich der Schwierigkeit, das Ende der T-Welle unabhängig vom
Untersucher und reproduzierbar ex- akt zu bestimmen, ist ein weiteres Manko in dem fehlenden internatio- nalen methodischen Standard der QT-Intervall-Messung zu sehen: So kommt als relevante meßtechnische Differenz, zum Beispiel eine unter- schiedliche EKG-Schreibgeschwin- digkeit mit ihrer bekannten Beein- flussung der QT-Intervall-Messung zur Anwendung.
Darüber hinaus besteht keine Einigkeit, welcher der aussagekräf- tigste und damit zentrale Meßwert der Repolarisation ist, zum Beispiel die QT-Dispersion, JT-Dispersion, adjustierte QT-Dispersion oder die relative QT-Dispersion. Auch die Frage, ob das QT-Intervall für die vorliegende Frequenz mittels der Bazett-Formel korrigiert werden
muß, ist strittig. Um hier einen Kon- sens zu finden, müßte geklärt wer- den, ob die QT-Dispersion über- haupt frequenzabhängig ist. Im wei- teren ist unklar, ob eine Frequenz- korrektur nur die unmittelbar vor- ausgehende Zykluslänge berücksich- tigt oder aber eine Mittelung über mehrere Zyklen erfolgen sollte. Die Signalverstärkung des EKG mit der Zu- oder Abnahme identifizierbarer U-Wellen ist ebenfalls nicht standar- disiert.
Hier ist zu beachten, daß der Ausschluß oder aber die Einbezie- hung flacher T-Wellen in die Analyse einen signifikanten Einfluß auf das Meßergebnis hat: So reduzierte sich in einer Untersuchung von Murray die QT-Dispersion signifikant um zirka 30 Prozent, wenn T-Wellen <
100 µV und um zirka 50 Prozent, falls T-Wellen < 250 µV nicht in die Be- rechnung einflossen.
Inwieweit durch neuere metho- dische Ansätze, wie das 24-Stunden- Multikanal-Digital-Monitoring, mit dem auch der zeitliche Verlauf der QT-Dispersion erfaßt werden kann, ein relevanter zusätzlicher Informa- tionsgewinn zu erwarten ist, werden erst die Ergebnisse laufender Studi- en zeigen. Es ist sicherlich sinnvoll, neben der räumlichen auch die zeitli- che Komponente in die Analyse und Risikostratifikation einzubeziehen, die methodischen Schwierigkeiten der QT-Intervall-Bestimmung selbst sind damit jedoch nicht gelöst.
Klinische Bedeutung
Koronare Herzkrankheit In einer der ersten verfügbaren Analysen zur QT-Dispersion fand sich bei einer Registrierung über 150 Oberflächenelektroden eine mittle- re QT-Dispersion von 59,4 ± 12,9 ms bei gesunden Probanden. Die läng- sten QT-Intervalle konnten über dem links-lateralen Thorax, die kür- zesten über der rechts-inferioren Region dokumentiert werden. Pati- enten mit Myokardinfarkt wiesen ei- ne Zunahme des längsten ohne Ver- änderung des kürzesten QT-Inter- valls und damit eine Zunahme der effektiven QT-Dispersion auf. Je A-1836
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(40) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 27, 9. Juli 1999
0 10 20 30 40 50 60 70 80 1,0
0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0
p = n.s.
Nachbeobachtungszeitraum (Monate) Ereignisfreies Überleben
QT-Dispersion ≥ 61ms QT-Dispersion < 61ms Grafik 1
Die abgebildete Kaplan-Meier-Kurve dokumentiert eine fehlende statistische Signifikanz im Vergleich des ereignisfreien Überlebens von Patienten nach Myokardinfarkt getrennt nach einer QT-Dis- persion < 61 sowie >61 ms (nach Zabel et al., 1998).
nach Infarktlokalisation variierten auch die das längste QT-Intervall aufweisenden Ableitungen (9). Die Bestimmung der QT-Dispersion ge- wann aufgrund ihrer scheinbar einfa- chen Durchführbarkeit eine große Popularität und breite wissenschaft- liche Anwendung.
Zahlreiche Untersuchungen fan- den nicht nur eine erhöhte QT-Di- spersion im konventionellen Zwölf- Kanal-EKG nach Myokardinfarkt oder in der akuten Myokardisch- ämie, sondern sogar einen Zusam- menhang zwischen Dispersionsaus- maß und dem spontanen
Auftreten maligner ventri- kulärer Tachyarrhythmien.
Patienten mit koronarer Herzerkrankung, die unter den Bedingungen der pro- grammierten Ventrikelsti- mulation eine ventrikuläre Tachyarrhythmie zeigten, unterschieden sich von nichtinduzierbaren Patien- ten unter anderem durch ei- ne signifikant größere QT- Dispersion (zum Beispiel in- duzierbar: 72 ± 55 ms versus nichtinduzierbar: 55 ± 36; p
< 0,01) (6). Auch eine erfolg- reiche Lysebehandlung, war mit einer signifikanten Re- duktion der QT-Dispersion assoziiert. Im Verlauf nach Myokardinfarkt wurde dar- über hinaus eine gesteigerte Mortalität bei Patienten mit erhöhter JT-Dispersion ge- funden. Auch in unselektio- nierten Bevölkerungsgrup- pen wurde über die QT-Dis-
persion versucht, eine Korrelation zur kardiovaskulären Mortalität her- zustellen. Die Teilnehmer der „Rot- terdam Study“ bestehen aus 78 Pro- zent der Bevölkerung >55 Jahre, die im Rotterdamer Bezirk Ommoord leben. Die Auswertung von über 5 000 EKG dieser Studienteilnehmer ergab, daß die QTc-Dispersion ein relevanter unabhängiger Prädiktor der kardialen Mortalität des älteren Menschen ist.
Andere Untersuchungen be- stätigten diese Zusammenhänge je- doch nicht oder nur teilweise: So wies die QT-Dispersion keinen prä- diktiven Wert für das Auftreten von
Kammerflimmern sowie das Aus- maß der Mortalität innerhalb von fünf Jahren nach akutem Myo- kardinfarkt auf (3). Hervorzuheben ist die Untersuchung von Zabel, der an 280 Patienten mit stattgehabtem Myokardinfarkt prospektiv den prä- diktiven Wert von QT-Dispersion und zahlreichen anderen Parame- tern der Ventrikelrepolarisation im Hinblick auf Tod, Kammertachykar- die oder überlebte Reanimation bei Kammerflimmern untersuchte (12).
Zur Anwendung kam hierbei die aussagekräftigste Analysemethode
mit der Digitalisierung von Stan- dard-EKG und der anschließen- den computergestützten Auswertung.
Nach einem mittleren Nachbeobach- tungszeitraum von 32 ± 10 Monaten erreichten 30 Patienten einen der Studienendpunkte. Weder die QT- Dispersion noch ein anderer Repola- risationsparameter, wie zum Beispiel die Fläche unter der T-Welle waren bei der Identifikation dieser Patien- ten nützlich (Grafik 1). Unabhängi- ge Determinanten des klinischen Verlaufes waren lediglich die links- ventrikuläre Funktion, die Herzfre- quenzvariabilität sowie eine durch- geführte Thrombolyse. Diese Unter-
suchung unterstreicht die Limitatio- nen der QT-Dispersion als Risiko- stratifikator bei Postinfarktpatien- ten.
Kardiomyopathie
Bei diversen Erkrankungen des Herzmuskels konnte eine vergrößer- te QT-Dispersion beschrieben wer- den. So fielen zum Beispiel bei der hypertrophen Kardiomyopathie und der hypertensiven Herzerkrankung eine erhöhte QT-Dispersion im Ver- gleich zu Normalpersonen auf. Eine Korrelation zu symptomatischen oder mittels Holter-EKG dokumen- tierten Rhythmusstörungen inner- halb dieser Patientengruppen fand sich entweder gar nicht oder nicht in überzeugender Form. Lediglich bei Patienten mit einer QT-Dispersion >
140 ms, die auf eine Herztransplan- tation warteten, konnte ein zirka vierfach erhöhtes Risiko, an einem kardialen Ereignis zu versterben, do- kumentiert werden (10).
Langes QT-Syndrom
Da die QT-Dispersion bei Pa- tienten mit kongenitalem langem QT-Syndrom erhöht ist, bestand die Hoffnung, über diesen Parameter asymptomatische Angehörige mit normaler oder grenzwertiger QT- Zeit als erkrankt zu identifizieren.
Dieser Ansatz besitzt momentan un- ter anderem auch wegen der metho- dischen Limitationen der Dispersi- onsbestimmung jedoch keine klini- sche Bedeutung (8).
Eine prospektive Untersuchung bei Patienten mit kongenitalem lan- gem QT-Syndrom zur Effektivitäts- kontrolle einer antiadrenergen Be- handlung ergab, daß β-Blocker-Non- Responder gegenüber Respondern eine statistisch signifikant größere QT-Dispersion aufwiesen. Eine ope- rative linksseitige Sympathektomie der Non-Responder ergab dann eine QT-Dispersion ähnlich der von β- Blocker-Respondern (11) (Grafik 2).
Auch hier liegen jedoch wider- sprüchliche Daten vor. So konnte Linker zwar eine erhöhte QT-Dis- persion bei Patienten mit langem QT-Syndrom finden, ein Unter- schied der Dispersion im Verhältnis A-1837
M E D I Z I N KURZBERICHT
Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 27, 9. Juli 1999 (41) Kontrollgrupe LQTS
ohne Therapie
β-BlockerLQTS Responder
β-BlockerLQTS Non-Responder 200
160 120 80 40 0
QT-Dispersion (ms)
46±18
133±21
75±38
137±52 Grafik 2
Dargestellt ist die QT-Dispersion bei Patienten mit langem QT-Syn- drom (LQTS) ohne Behandlung sowie unter der medikamentösen Therapie mit β-Blockern. Die Patienten, die trotz medikamentöser Behandlung weiterhin Synkopen als Folge ventrikulärer Tachyar- rhythmien aufwiesen (Non-Responder), waren durch eine signifi- kant größere QT-Dispersion gekennzeichnet als die Patienten, die unter antiadrenerger Behandlung symptomfrei wurden (Respon- der) (nach Priori et al., 1994).
zur Symptomhäufigkeit oder aber ei- ne signifikante Änderung unter β- Blocker-Behandlung war nicht aus- zumachen.
QT-Dispersion und anti- arrhythmische Medikation In der Literatur wird eine signi- fikante Korrelation zwischen der Gabe von Klasse-IA-Antiarrhythmi- ka, einer Zunahme der QT-Dispersi- on sowie dem Auftreten von ventri- kulären Tachyarrhythmien in Form von „Torsade de pointes“-Tachykar- die beschrieben. Auch die Induktion einer akuten Vorderwandischämie im Rahmen einer PTCA bei Patien- ten, die mit Propafenon vorbehan- delt waren, führte zu einer signifi- kanten Zunahme der QT-Dispersion (2). Im Gegensatz zu den Klasse-I- Substanzen führte die Gabe von Klasse-III-Antiarrhythmika entwe- der zu keiner signifikanten Zunahme oder sogar zu einer Abnahme der QT-Dispersion.
Diejenigen Patienten, die unter Amiodaron eine ventrikuläre Tachy- arrhythmie erlebten, wiesen keine größere QT-Dispersion als Patienten ohne Rhythmusereignis auf, somit besitzt die Dispersionsbestimmung in dieser Konstellation keinen pro- gnostischen Wert (4).
Fazit
Die klinisch-praktische wie auch wissenschaftliche Bedeutung einer jeden Methode muß sich an dem Vorliegen eines methodischen Stan- dards inklusive Normalwerte sowie an einer etablierten Sensitivität und Spezifität gegenüber der untersuch- ten Diagnose oder Prognose messen lassen. Darüber hinaus ist es von großer Bedeutung, ob der Informati- onsgewinn „einzigartig“ ist, das heißt nur durch diese Methode er- bracht werden kann, oder ob sich mehr oder minder große Überlap- pungen zur Aussage anderer Unter- suchungstechniken ergeben. Ein in- ternational akzeptierter methodi- scher Standard zur Bestimmung der QT-Dispersion liegt nicht vor. Von etablierten Normalwerten der QT- Dispersion kann ebensowenig ge-
sprochen werden: So schwanken in der Literatur die sogenannten Nor- malwerte von zum Beispiel 28,7 ± 9,2 ms bis hin zu 71 ± 7 ms.
Obwohl sich auch für „patholo- gische“ Werte eine ähnliche Band- breite findet, kann man als Orien- tierung davon ausgehen, daß bei Meßwerten <65 ms eine „physiolo- gische“ QT-Dispersion vorliegt. Ei- ne „pathologische“ QT-Dispersion
>65 ms findet sich gehäuft bei Pati- enten mit unterschiedlichen struktu- rellen Herzerkrankungen und malig- ner ventrikulärer Tachyarrhythmie.
Zahlreiche wissenschaftliche Unter- suchungen wiesen eine prognosti- sche Relevanz sowie einen prädikti- ven Wert für ventrikuläre Tachy- arrhythmien bei unterschiedlichen Krankheitsbildern nach. Dem ge-
genüber stehen nicht minder viele Studien, die keine prognostische Be- deutung einer pathologischen QT- Dispersion zeigen konnten. Die größte QT-Dispersion wurde bei Pa- tienten mit langem QT-Syndrom so- wie vor Herztransplantation berich- tet. Sie kann hier genutzt werden, um das Ansprechen auf eine antiad- renerge Behandlung abzusehen (11) oder aber um eine Risikoabschät- zung für ein letales kardiales Ereig- nis vor einer geplanten Herztrans- plantation durchzuführen (10).
Zusammenfassend sollte die QT-Dispersion aufgrund der ange- führten Schwächen bis auf wenige
Ausnahmekonstellationen nicht für den klinischen Entscheidungsprozeß herangezogen werden.
Die Einbeziehung der räumli- chen Inhomogenität der ventriku- lären Repolarisation in das klinisch- wissenschaftliche Armamentarium hängt von der Erarbeitung eines me- thodischen Standards sowie der Eva- luierung weiterer Repolarisations- parameter ab.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1999; 96: A-1835–1838 [Heft 27]
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Anschrift für die Verfasser Dr. med. Thorsten Lewalter Medizinische Klinik und Poliklinik II
Rheinische Friedrich-Wilhelms- Universität Bonn
Sigmund-Freud-Straße 25 53105 Bonn
A-1838
M E D I Z I N KURZBERICHT
(42) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 27, 9. Juli 1999
IInn ddeerr SSeerriiee „„NNeeuuee MMeetthhooddeenn iinn d
deerr kkaarrddiiaalleenn FFuunnkkttiioonnssddiiaaggnnoossttiikk““
ssiinndd bbiisshheerr eerrsscchhiieenneenn::
((11))Editorial „Neue Methoden in der kardialen Funktionsdiagnostik“, Löllgen H, Lüderitz B: Dt Ärztebl 1999; 96: A-1486–1487 [Heft 22]
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