Archiv "Perspektiven für die Gesundheitspolitik der achtziger Jahre" (28.08.1980)

DEUTSCHES

ÄRZTEBLATT Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen

Heft 35 vom 28. August 1980

Perspektiven für die

Gesundheitspolitik der achtziger Jahre

Eine Analyse der Veränderungen im Gesundheitswesen in den ver- gangenen 20 Jahren vermag uns Richtlinien für eine langfristige Strategie an die Hand zu geben, die wir benötigen, um es vor dem sonst unvermeidlichen Zusam- menbruch zu bewahren. Die Hauptprobleme, mit denen wir immer noch zu kämpfen haben, sind: 1. Die ‚Kostenexplosion' im Gesundheitswesen. 2. Das weitere Vordringen der ‚Appara- temedizin'. 3. Der als immer beunruhigender empfundene

‚Qualitätsverlust' der ärztlichen Ausbildung. — Hinzu kommt der immer lauter werdende Ruf nach rigoroser zentraler staatlicher Steuerung im Gesundheitswe- sen. Dies muß als Bankrotterklä- rung der im Gesundheitswesen tätigen Personengruppen gewer- tet werden.

1,10 Udo Fiebig

Udo Fiebig *)

Apparatemedizin

In den sechziger Jahren starteten die Krankenkassen einen großen Feldzug gegen die niedergelasse- nen Ärzte. Die Effektivität der Arbeit dieser Ärzte wurde in Zweifel gezo- gen mit dem Hinweis auf die angeb- lich unzureichende apparative Aus- stattung der Praxen. Es wurde die Ansicht vertreten, daß der Patient ei- gentlich nur im Krankenhaus ausrei- chend behandelt werden könne.

Was war die Folge? Die niedergelas- senen Ärzte gaben diesem Druck der Krankenkassen nach und erweiter- ten ihre apparative Ausstattung. Da- durch verteuerte sich die ärztliche Tätigkeit erheblich. Aber wurde sie dadurch effektiver?

Wir wissen heute, daß im Gegenteil die Zahl der sogenannten Labor- kranken seitdem sprunghaft ange- stiegen ist. Im Falle der Hyperlipid- ämie wird die Zahl der Laborkranken von namhaften Epidemiologen auf nicht weniger als 80 Prozent der

„Kranken" in dieser Gruppe ge- schätzt. Die Zahl der wirklich Kran- ken scheint nicht geringer gewor- den zu sein. Jedenfalls wird kaum ernsthaft die Meinung vertreten, daß die Bevölkerung in den letzten 20 Jahren gesünder geworden sei.

Da die Öffentlichkeit der erwähnten und lautstark vertretenen These der Krankenkassen nichts entgegenzu- setzen hatte, übernahm sie unge- prüft die Theorie, daß die ärztliche Versorgung allein durch mehr Appa- rate verbessert werden könne und —

") Der Verfasser dieses Forum-Beitrages ist gesundheitspolitischer Obmann der SPD- Bundestagsfraktion

baute immer mehr Krankenhäuser.

Es wurde jedoch nicht eine Vielzahl patientennaher, kleinerer Kranken- häuser gebaut, sondern es entstan- den gigantische Großkliniken mit ebenso gigantischen Investitions- und laufenden Kosten (z. B. in Aa- chen, München).

Heute haben wir einen deutlichen Bettenüberhang, ohne das Vertrau- en der Bevölkerung in die Qualität der ärztlichen Versorgung zu stei- gern und ohne die Morbidität zu ver- mindern. Dennoch wird gleichzeitig der finanzielle Druck auf die kleine- ren Krankenhäuser weiter ver- schärft, indem deren Schließung ge- fordert oder massiver Druck auf die

Pflegesätze ausgeübt wird.

Inzwischen ist allerdings klargewor- den, daß die Großkliniken von der Bevölkerung nicht oder nur höchst widerwillig angenommen werden.

Für die meisten Menschen ist das Wort „Krankenhaus" heute mit mit- telalterlich anmutendem Grauen verbunden, und allenthalben wird der Ruf nach mehr Menschlichkeit im Krankenhaus laut. All dies wollen Krankenkassen und Behörden je- doch im Grunde nicht recht wahrha- ben. Man sieht die eigentlichen Ur- sachen offensichtlich nicht und meint, mit kleinen Korrekturen wer- de sich schon eine Verbesserung er- zielen lassen.

Medizinstudium

Das Medizinstudium ist inzwischen einer fast vollständigen Verschulung und Formalisierung zum Opfer ge- fallen. Wenn es stimmt, daß wirklich zuverlässige Informationen über den Gesundheitszustand eines Patienten nur durch Meßwerte und Laborda-

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ten zu erhalten sind, dann ist die logische Konsequenz, daß der junge Mediziner vorwiegend auf das Ler- nen und den schematischen Um- gang mit Meßwerten und Normwer- ten getrimmt wird. Diese Grundhal- tung hat ihre Folgen dann zuneh- mend auch auf den übrigen Teilge- bieten der Medizin. Die derzeitige Quiz-Prüfung („multiple choice") ist ein getreues Abbild dieser Grund- haltung. Daß sie nichts taugt, daran wagt heute kaum noch jemand zu zweifeln; da aber die Grundhaltung noch immer dieselbe geblieben ist, ist man ratlos, was man denn an diese Stelle setzen sollte. Weiß man es wirklich nicht?

Der freie Arztberuf leitet seine Be- rechtigung nicht aus den verwende- ten Apparaten her und kann durch diese auch nicht nachträglich seine Berechtigung erlangen. Diese liegt vielmehr in dem, was man gern als

„ärztliche Fähigkeiten" bezeichnet.

Ein Arzt muß in der Lage sein, mit dem Patienten Kontakt aufzuneh- men; er muß aufgrund seines Kön- nens und seines Verhaltens vom Pa- tienten als Persönlichkeit gesehen werden können, der er uneinge- schränktes Vertrauen entgegenbrin- gen kann. Der Patient darf nicht das Gefühl haben, eine „Nummer" zu sein, dem Arzt als einem übergeord- neten Wesen hilflos ausgeliefert zu sein.

Der Arzt muß eine umfassende Ana- mnese erheben können. Diese Fä- higkeit führt bereits zu einer hohen Treffsicherheit bezüglich der einzu- schlagenden Therapie. Zur Ana- mnese gehört das Einbeziehen der persönlichen Umwelt, der familiären Verhältnisse. Daraus kann sich nicht selten eine Art „Sozialtherapie" er- geben, also Gespräche mit den An- gehörigen und Versuche, die zum Leiden führenden ursächlichen Ge- gebenheiten abzustellen. Die Ana- mneseerhebung erlernt der Student heute im Studium praktisch nicht und danach — wenn überhaupt — nur von Ärzten, die selbst keine vernünf- tige Anamnese erstellen können.

Der Arzt sollte ferner eine kritische Einstellung zu dem Wert seiner Dia-

gnose und zu den Möglichkeiten sei- ner Therapie haben und damit eine ständige Lernbereitschaft entwik- keln. Universitäten und Industrie aber wetteifern darin, das Problem- bewußtsein der Ärzte systematisch verkümmern zu lassen. Kritiker der (gedankenlosen) Arzneimittelthera- pie, aus welcher politischen Ecke sie auch kommen mögen, haben inso- fern recht, als Therapie eben nicht mit Arzneimittelgabe gleichgesetzt werden darf. Hinwendung zum Pa- tienten, Gespräche usw. würden nicht selten die angemessenste und wirksamste Behandlung sein. Wie aber will der praktizierende Arzt sol- che Tätigkeit gegenüber den Kran- kenkassen heute rechtfertigen (was vor allem eine Honorarfrage ist).

Statt dessen lamentieren die Kran- kenkassen über zu hohe Arzneimit- telverschreibungsraten. Bemerken sie den Widerspruch nicht?

Ein guter Arzt sollte ferner die Fähig- keit haben, in seinen Patienten den Willen zu wecken, selbst mit der Krankheit fertig zu werden, die Krankheit statt als unvermeidliches Unglück als Konsequenz des bishe- rigen Lebenswandels zu erkennen und diesen zielstrebig zu ändern.

Das aber gilt heute als unwissen- schaftlich, vor allem wird diese Tä- tigkeit des Arztes von den Kranken- kassen nicht mit einem roten Heller honoriert.

Vorsorgemedizin

Derzeit ist es nicht systemkonform, den Patienten als Individuum zu be- trachten und eine notwendige The- rapie aus seiner individuellen Situa- tion abzuleiten. Als — jedenfalls teil- weise — Alternative könnte man

Früherkennungsuntersuchungen betrachten, für deren Ankündigung und Durchführung erhebliche Mittel bereitgestellt wurden.

Solche Untersuchungen werden vor allem bei Erkrankungen eingesetzt, die — einmal manifest geworden — die Lebensqualität des Erkrankten erheblich reduzieren, eine intensive und invasive Therapie erfordern und häufig eine zweifelhafte Prognose haben. Die unbestreitbaren Vorteile

dieser Untersuchungen — als Bei- spiel sei die verbesserte Prognose des Gebärmutterhalskrebses ge- nannt — entheben uns nicht der Fra- ge, ob alle Bemühungen auf diesem Gebiet gleichermaßen sinnvoll sind und ob nicht auch übertriebene Vor- sorgemaßnahmen zur „Kostenex- plosion" im Gesundheitswesen bei- getragen haben und noch beitragen.

Wirkliche Vorsorge wäre ja nicht oder jedenfalls nicht allein die Früh- erkennung bedrohlicher Erkrankun- gen, sondern mehr noch die Aus- schaltung von Noxen wie Rauchen, Alkohol, Übergewicht, unvernünfti- ger Umgang mit Arzneimitteln usw.

Die völlige Beseitigung dieser No- xen ist sicher utopisch — ist das aber ein Grund, es erst gar nicht zu versu- chen?

Die heutige Situation

Vorsorge, Notfallmedizin und Re- habilitation werden also heute be- sonders betont. Die kurative Medizin des niedergelassenen Arztes tritt demgegenüber in den Hintergrund.

Mit dieser Situation müssen wir uns ernsthaft auseinandersetzen. Wir müssen uns fragen, ob wir wirklich auf die kurative Medizin verzichten wollen und können. Die Antwort auf diese Frage ergibt sich aus folgen- den Überlegungen:

Den drei geschilderten Problembe- reichen liegt als zentrales gemeinsa- mes Element zugrunde die Tendenz zur zentralen Steuerung. Zentrale Steuerung ist nur möglich durch Sy- stematisierung und Schematisie- rung. Ohne eine Schematisierung ist keine Computersteuerung und -überwachung denkbar. Sobald ein solches Steuerungssystem auf un- gelöste Probleme und auf Mei- nungsvielfalt stößt, droht es hand- lungsunfähig zu werden, da es sich statt vor einfache Entscheidungen vor echte Bewertungen und damit vor Entscheidungen unter Risiko ge- stellt sieht. Um ein solches Dilemma zu vermeiden, müssen gewisse An- sichten zu allgemeinverbindlichen Wahrheiten erhoben werden, denen sich das Individuum — Arzt, Student wie Patient — unterzuordnen hat.

Gleichzeitig ist hier eine der Ursa-

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chen für den schon weitgehend voll- zogenen Übergang von einer wohl- verstandenen Individualmedizin zu den verschiedenen Formen der "So- zialmedizin" zu suchen.

Die überpersönliche Wahrheit, mit der diese Ansichten einmal versehen wurden, hat dann zur Folge, daß auch niemand mehr persönlich ver- antwortlich ist, wenn die Proklamie- rung der Idee sich als Mißerfolg her- ausstellt. Es wird der Anschein er- weckt, als seien solche Mißerfolge schlicht die Folge des Eingreifans elementarer schicksalhafter U rge- walten. Es hilft auch nicht weiter, wenn man mit dieser Grundhaltung detaillierte Analysen der Gesund- heitspolitik vornimmt, wie sie vor kurzem das Wirtschafts- und Sozial- wissenschaftliche Institut der Ge- werkschaften (WSI) vorgelegt hat.

Einzelnen Ergebnissen dieser Stu- die kann man durchaus zustimmen.

Es kommt aber darauf an, daß das Gesundheitskonzept von Grund auf neu überdacht wird, das heißt, daß man bereit ist, die geschilderte Grundhaltung ernsthaft in Frage zu stellen.

Will man auf diese Weise ein neues Gesundheitskonzept in Grundzügen entwerfen, muß man zunächst eini- ge wichtige Grundpositionen festle- gen, an denen sich alle bestehenden und vorzuschlagenden Handlungs- weisen messen lassen müssen.

Grundpositionen

Jedes gesundheitspolitische Kon- zept hat das grundgesetzlich ver- bürgte Selbstbestimmungsrecht des Bürgers zu respektieren. Wenn man meint, man habe dem Patienten schon Genüge getan, wenn man ihn über die zu ergreifenden Maßnah- men aufklärt, im übrigen könne man ihn dann verwalten, so haben wir eine Mißachtung des Selbstbestim- mungsrechtes vor uns, wie sie kras- ser kaum gedacht werden kann. Hieran schließt sich die Frage an, welches Selbstverständnis der Medi- zin und des Arztes heute akzeptabel erscheinen kann. Es ist bisher üb- lich, Therapie und Diagnostik mög-

Aufsätze ·Notizen Fiebig: Gesundheitspolitik der achtziger Jahre

liehst personenunabhängig zu ma- chen. Möglichst mit Hilfe teurer Ap- parate ist eine standardisierte Dia- gnose zu erstellen, die die Einord- nung des Patienten in eine Katego- rie des vorgegebenen Schemas ge- stattet. Diese Einordnung bestimmt gleichzeitig auch die Therapie, de- ren Kosten von den Krankenkassen bezahlt werden. Seltsamerweise ent- scheiden über die Erstattungsfähig- keit oft Gremien, deren Mitglieder selbst keinerlei praktische Therapie betreiben. So läßt sich zum Beispiel der Bundesverband der Ortskran- kenkassen (BdO) entsprechende Gutachten und gutachterliehe Äuße- rungen ohne Mitwirkung der Arznei-

Udo Fiebig

Foto: Deutscher Bundestag mittelkommission der deutschen Ärzteschaft oder sonstiger zuständi- ger Fachgremien oder mit prakti- scher Erfahrung anfertigen. Wenn also letztlich der Apparat entschei- det, welche Krankheit vorliegt; wenn die Krankenkasse bestimmt, wel- ches Medikament verordnet werden darf, wenn der Staat bestimmt, wel- che medizinische Richtung allein wissenschaftlich und daher anzuer- kennen ist, dann sind das Beispiele dafür, daß die Persönlichkeit von Arzt und Patient sowie deren Selbst- bestimmungsrecht mit Füßen getre- ten werden!

..,.. Sollte es einen gesellschaftli- chen Konsens geben, der derartige Verfahrensweisen für richtig hält, dann brauchen wir keinen freien Arztberuf mehr. Dann brauchen wir über die Tendenz zur lnstitutionali- sierung und zur Formalisierung nicht weiter zu streiten. Sie ist damit

"abgesegnet".

Wer sich mit dem Zustandekommen ärztlicher Urteile und Handlungswei- sen näher befaßt, bemerkt, daß in Wirklichkeit ein intuitives Element u nverzichtbar ist. Was veranlaßt ei- nen Arzt, einem Laborwert Relevanz zuzugestehen oder nicht, oder ihn womöglich anzuzweifeln? Was ver- anlaßt einen Arzt, einen computerto- mographischen Befund nicht als malignomverdächtig anzusehen, ob- wohl er weiß, daß eine Fehldiagnose in diesem Fall fatale Folgen haben könnte?

Was veranlaßt F. Anschütz in einem Aufsatz zur "Bedeutung der Ana- mnese für den klinischen Entschei- dungsprozeß", die Bedeutung der Anamnese als ganz überragend her- auszustreichen, obwohl fast alle so erhaltenen Aussagen keine "harten"

Fakten liefern? Diese Beispiele zei- gen, daß es sich in der Medizin meist um persönliche Entscheidungen un- ter Risiko handelt, wobei den letzten Ausschlag ein intuitives Element gibt, welches trainiert, aber meist nicht genau beschrieben werden kann. Diese Erkenntnis ist ja auch nicht neu. Es hat eben immer noch seine Berechtigung, von der ärztli- chen Tätigkeit als von einer Kunst, und im Falle des Versagens von

"Kunstfehlern" zu sprechen.

Wenn die Tätigkeit des Arztes über- wiegend nicht aus nur rationalen, formalen und apparativen Handha- bungen besteht, die im Prinzip ent- individualisierbar sind, dann muß auch die Vergütungsordnung der Krankenkassen dem Rechnung tra- gen. Heute ist es so, daß der Arzt

·seine "Anamnese" nur finanziert be- kommt, wenn er eine umständliche Latte von Laborwerten erstellt.

..,.. Eine sinnvolle Gebührenord- nung, die auf wirkliche Kostendämp- fung hin orientiert ist, muß gewähr- leisten, daß auch dann eine ausrei- chende Vergütung für den Arzt gesi- chert ist, wenn er mit dem geringst- möglichen Einsatz technischer Mit- tel die richtige Therapie einleitet, das heißt, im Extremfall allein auf- grund der (guten) Anamnese. Derar- tige Maßnahmen würden die persön- liche Verantwortung des Arztes un-

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terstreichen, die Voraussetzung für die notwendige Therapiefreiheit ist.

Dies ist die zweite Grundposition.

Wenn der Arzt nur Ausführungsge- hilfe einer staatlich-zentralistisch or- ganisierten Gesundheitsbürokratie ist, ist das Wort "Therapiefreiheit"

für ihn ein leerer Begriff. Da sich ein Wettbewerb nur noch auf der Ebene des Einsatzes technischer Mittel ab- spielen kann, ist auch auf die Dauer jeder Erkenntnisfortschritt blockiert, da es wissenschaftlichen Fortschritt, aber auch Schritte in Richtung auf eine wirklich patientengemäße und menschliche Therapie nur in der er- sten Auseinandersetzung mit abwei- chenden Meinungen und Tatsachen geben kann. Das ist das Konzept ei- nes wohlverstandenen und verant- wortlichen Pluralismus.

Nur in einem solchen Konzept hat auch das Selbstbestimmungsrecht des Patienten überhaupt einen Sinn.

Wenn der Patient nur zwischen Ver- tretern einer vorgeschriebenen ärzt- lichen Einheitsrichtung wählen kann, kann er im Grunde nicht selbst bestimmen. Sein Recht ist eine Far- ce. Es ist bedauerlich zu bemerken, daß selbst die Ärzteschaft nicht ihre Verpflichtung erkennt, dem Selbst- bestimmungsrecht des Patienten Rechnung zu tragen. Wie wäre es sonst zu verstehen, daß jüngst in Berlin allen Ernstes besondere Be- rufsbezeichnungen (,,Homöopath i- scher Arzt") verboten wurden? ln ei- nem solchermaßen nivellierten Sy- stem entfällt für den Arzt jeder An- sporn zu uneigennütziger Profilie- rung, zur Optimierung der eigenen Problemlösungskraft

Medizinstudium reformieren Bloße Appelle zugunsten der Thera- piefreiheit und des Selbstbestim- mungsrechtes helfen nicht weiter.

Es müssen auch die äußeren Vor- aussetzungen geschaffen werden, unter denen sich diese entwickeln können. Das fängt bei der Ausbil- dung der Medizinstudenten an: ln den letzten Jahren ist die ursprüngli- che Motivation zum Arztberuf (Heil- kunst, Berufung, Helferwille} immer mehr durch finanzielle und Status-

Beweggründe abgelöst worden. Da wir gute Ärzte und nicht bloß Stan- desvertreter brauchen, muß die Aus- bildung entsprechend eingerichtet werden.

..,. Der grobe Unfug der Quiz-Prü- fungen muß abgeschafft werden. Statt dessen muß der Student von Anfang an daraufhin trainiert wer-

den, Probleme zu lösen, Anamnesen

zu erheben, Therapiestrategien zu entwickeln. Der Medizinstudent muß die elementaren Voraussetzungen zu solcher Arbeit systematisch schu- len: Er muß lernen, ein Gespräch zu führen, Kontakte aufzunehmen, zu beobachten, er muß lernen, sich schriftlich auszudrücken. Alles das kann ein Student natürlich nicht ler- nen, wenn er von Professoren für die Praxis vorbereitet wird, die selbst nur ungenügende praktische Erfah- rungen haben. Diese Gefahr ist bei den heutigen klinischen Kleinstab- teilungen leider gegeben. Die Beto- nung liegt zu sehr auf der Wissens- vermittlung durch Vorlesungen, ob- wohl man sich dieses Wissen aus Büchern viel besser aneignen kann.

..,. Überlegen sollte man auch, ob lernbegabte Studenten unbedingt dieselbe Semesterzahl ableisten müssen wie weniger begabte Kom- militonen. Die Struktur des Stu- diums sollte so eingerichtet werden, daß der Student entsprechend der Entwicklung seiner Fähigkeiten vor- ankommen kann. Am Ende des Stu- diums darf man dann nicht den Ef- fekt der bisherigen Ausbildung wie- derum dadurch vernichten, daß nur eine reine Wissensprüfung stattfin- det, die allein zur Beurteilung kurz- fristiger Speicherkapazitäten geeig- net ist. Es muß vielmehr eine Bewer- tung der erworbenen Fähigkeiten stattfinden, und eine solche ist auch nach dem heutigen Kenntnisstand nicht formalisierbar, sondern muß unter individueller Verantwortung ablaufen.

Berufsbild des Arztes

..,. Es muß auch sichergestellt sein, daß ein klares Berufsbild für den Arzt erhalten bleibt. Eine Approba- tion I und II, wie sie jetzt im Ge-

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spräch ist, würde dieses Berufsbild gefährden: Entweder ein Arzt ist fer- tig ausgebildet, oder er ist es nicht.

Das muß auch die Ausbildungs- und Prüfungsordnung widerspiegeln. Zuvor aber muß gewährleistet sein, daß der Student überhaupt fertig ausgebildet werden kann. Hier sto- ßen wir auf eine Reihe schwerwie- gender Probleme: Der Student ist mit seinem Ausbildungsanspruch im wesentlichen auf die Kliniken ange- wiesen, in denen nur Fachärzte tätig sind. Fachärzte aber dürfen nicht all- gemeinärztlich tätig sein (sie müs- sen sich auf ihr ausgewiesenes Fachgebiet beschränken). Wie sol- len sie den Studenten allgemeinärzt- liche Fähigkeiten vermitteln? Das angesprochene Verbot wäre schon aus dem Grunde aufzuheben, weil der Übungsfaktor eine große Rolle spielt, der die Bedeutung der forma- len Facharztqualifikation sehr zu- rücktreten läßt. Umgekehrt aber fin- den niedergelassene Allgemeinärzte de facto kaum Krankenhäuser, in de- nen sie -gegebenenfalls als Beleg- ärzte - tätig sein können. Diese könnten immerhin einen Teil der Ausbildung zum fertigen Arzt über- nehmen. Auch dies ist eine unver- antwortliche Regelung, denn abge- sehen vom Ausbildungsaspekt führt es zu einer weiteren Verteuerung bei gleichzeitiger Leistungsminderung im Krankenhauswesen.

..,. Es ist also zu fordern, daß Kran- kenhausärzte auf Wunsch die KV- Zulassung erhalten und daß nieder- gelassene Ärzte nach Bedarf im Krankenhaus tätig sein dürfen. Not- falls müssen die bisherigen Rege- lungen auf ihre Verfassungsmäßig- keit hin überprüft werden. Wenn es so etwas wie Allgemeinmedizin gibt, dann muß auch auf den nichtspezia- lisierten Stationen internistischer Abteilungen und Krankenhäuser all- gemeinmedizinisch gehandelt wer- den, dann muß der Patient dort pri- mär nach allgemeinmedizinischen Gesichtspunkten versorgt werden, dann darf die Apparatemedizin dort nur hilfsweise herangezogen wer- den. Wir sehen, wie unsinnige und schädliche Vorschriften aller Art das Berufsbild des Arztes ausgespro-

chen ungünstig beeinflussen kön- nen. Unsinnige Finanzierungsrege- lungen greifen noch an anderer Stel- le entscheidend in die Qualifikation des Arztberufes ein:

Heute hängt die Qualität der Fach- arztweiterbildung von der Betten- zahl des Krankenhauses ab, an dem die Ärzte tätig sind, weil die Zutei- lung entsprechender Mittel nicht von der Qualität der Ausbildungs- stätte, sondern von der Qualität der Bettenzahl abhängig gemacht wird.

..,. Die Fortbildung der einmal nie- dergelassenen Ärzte ist bei den ärzt- lichen Kreisvereinen gut aufgeho- ben, und alle Anstrengungen sollten gemacht werden, um deren Aktivitä- ten ebenso zu unterstützen wie die regionalen und überregionalen der Landesärztekammern und der Bun- desärztekammer. So lassen sich am ehesten staatliche Fortbildungskon- zepte mit Pflichtcharakter ver- meiden.

..,. Auch das Konzept der Spezialkli- nikzentren (z. 8. onkologische Zen- tren) muß vor dem genannten politi- schen Hintergrund neu überdacht werden.

..,. Sicher braucht gerade der Krebs- patient die Hilfe und Beratung meh- rerer Spezialisten. Er braucht aber auch und vielleicht noch mehr die behutsame Führung durch einen Arzt seines Vertrauens, und das kann schon aus Zeitgründen nicht der Spezialist sein. Die Gefahr der Entindividualisierung und Entperso- nalisierung ist verständlicherweise in diesen Zentren besonders groß.

Würde man sie für alle häufigen und bedrohlichen Erkrankungen errich- ten, der Patient als Mensch ginge völlig unter in der Gesundheitsbüro- kratie!

Wir stehen heute vor der Frage, ob eine Speziaiisierung, die den Men- schen schließlich ganz aus den Au- gen verliert, nicht am Ende mehr Schaden als Nutzen bringt. Diese Frage sollte mit dem nötigen Ernst wirklich diskutiert werden. Man kann Freiheit (Handlungsfreiheit, Wissenschaftsfreiheit usw.) nicht

Aufsätze ·Notizen Fiebig: Gesundheitspolitik der achtziger Jahre

immer nur für sich selbst wollen. Sie hat spätestens da ihre Grenze, wo das Selbstbestimmungsrecht des Patienten sich Geltung zu verschaf- fen sucht. Alles, was den Patienten tendenziell entmündigt, muß daher von vornherein mit besonderem Arg- wohn betrachtet werden. Tu- morzentren und dergleichen können eventuell dann eine Berechtigung haben, wenn sie den gesamt- menschlichen Aspekt nichtvernach- lässigen. Ob das aber überhaupt möglich ist, sollte ernsthaft und oh- ne allzu viele Emotionen und Vorur- teile überdacht werden .

Positiv- und Negativ-Listen

Seit einigen Jahren bemühen sich die Krankenversicherungen mit gro- ßem Eifer, durch Erstellung irgend- welcher und immer neuer Transpa- renz-, Positiv- und Negativ-Listen den Ärzten vorzuschreiben, was sie verschreiben dürfen und was nicht.

Wir wollen nicht verkennen, daß es auf dem Arzneimittelmarkt einige Verwirrung gibt. Es ist also für viele Ärzte die Versuchung außerordent- lich groß, durch Akzeptieren irgend- einer (z. B. Positiv-)Liste dem ständi- gen Kleinkrieg mit den Kassen ein Ende zu bereiten. Wir müssen aber betonen (und können deshalb die gesamte Ärzteschaft nur dringend vor dem Akzeptieren solcher Listen warnen!), daß mit der Akzeptanz ei- ner solchen Liste automatisch die Therapiefreiheit fällt und mit ihr die innere Berechtigung des ärztlichen Standes. Die Bequemlichkeit auf niederer Ebene muß hier mit einem Verlust an Freiheit auf höherer (und entscheidender) Ebene erkauft wer- den.

Mindestens muß man aber wohl for- dern, daß nunmehr die Patienten als Hauptbetroffene endlich in ange- messener Weise an den Entschei- dungen der Krankenversicherungen mitwirken können. Es muß also zu einer Demokratisierung der BdO- Leitung kommen über eine wirkliche Mitbestimmung der Versicherten!

Dabei muß auch eine entsprechende Transparenz der Geschäftsführung erreicht werden, die sich vor allem auf die Qualifikationen, die Auswahl

der Gutachter und deren Honorare beziehen muß. Sollten die Versiche- rungen einem solchen Ansinnen ernsthaften Widerstand entgegen- setzen, müßten die Bestimmungen der RVO endlich auf ihre Verfas- sungsmäßigkeit hin überprüft wer- den. Es geht jedenfalls nicht an, daß die Patienten die unsinnigsten Kin- derspiele im Gesundheitswesen mit- ansehen und diese dann auch noch bezahlen müssen. Man muß sich auch fragen, warum die Krankenkas- sen ihre Versicherten nicht selbst über die Grenzen des Möglichen aufklären. Einerseits unterstützen sie laufend das Gerede vom

"Rechtsanspruch" auf alles mögli-

che, andererseits machen sie den Arzt zum Sündenbock, der nicht ge- nügend spart. Diese Doppelzüngig- keit muß zugunsten eines verant- wortlichen Konzeptes endlich ein Ende nehmen.

Mißbrauch von Arzneimitteln Es gilt schließlich, die offenbar fehl- geleiteten Aktivitäten auch der staat- lichen Behörden wieder in die richti- ge Bahn zu leiten. Selbstverständ- lich werden alle staatlichen Maßnah- men wie Zentralisierung, Erstellung von Positiv-Listen usw. mit dem Hin- weis gerechtfertigt, daß der Staat laut Verfassung zum Schutze seiner Bürger verpflichtet sei. Daß dem so ist, daran zweifelt wohl niemand.

Allerdings muß man fordern, daß sich der Staat geeignete Objekte aussucht, bei denen er einen Schutz des Bürgers mit den dazu geeigne- ten und angemessenen Mitteln und Maßnahmen auch wirklich erreicht, ohne daß am Ende nur eine Entrech- tung übrigbleibt

ln der Tat gibt es ein weites Feld, das Tummelplatz solcher Aktivitäten be- züglich der Aufklärung und Hilfe für Arzt und Patient sein könnte und müßte: der Mißbrauch von Arznei- mitteln. Hier ist vor allem zu denken an die Anwendung von Neuroleptika bei nicht psychisch Kranken, an die noch immer ausufernde Anwendung von Antibiotika ohne eigentliche In- dikation und sehr häufig bereits bei ausgesprochen geringfügigen Ge- sundheitsstörungen. Die aus diesem

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TAGUNGSBERICHT

Hohe Erwartungen

an den Deutschen Ärztetag in Trier

3. Deutscher Hausärztetag in Freiburg

Für die Spitzen des Verbandes der Praktischen Ärzte und Ärzte für All- gemeinmedizin ist die Welt auch nach dem 83. Deutschen Ärztetag (im Mai 1980 in Berlin) noch längst nicht in Ordnung. Während ihres 3.

Deutschen Hausärztetages in Frei- burg bemühten sich die Delegierten des Berufsverbandes der Prakti- schen Ärzte und Ärzte für Allgemein- medizin Deutschlands (BPA) um ei- ne kritische Bestandsaufnahme der aktuellen gesundheits- und sozial- politischen Lage — rückschauend auf den Ärztetag in Berlin und im Ausblick auf den kommenden Ärzte- tag 1981 in Trier.

Die allgemeine Stimmungslage der Freiburger Delegiertenversammlung umschrieb der Bundesvorsitzende des BPA, Dr. med. Helmuth Klotz, Darmstadt, zugleich Vizepräsident der Bundesärztekammer und des Deutschen Ärztetages, in seinem La- gebericht: „Das hohe Lied vom bra- ven Hausarzt war in aller Munde, und von links und rechts erscholl der Ruf nach dem qualifizierten Arzt, dem Leib- und Seelentröster in gu- ten und in schweren Stunden.

Wären alle diese Worte schon in die Tat umgesetzt, dann hätten wir un- ser Ziel erreicht und könnten uns dem stillen Genuß dieses Erfolges hingeben.

Daß dem aber nicht so ist, ist uns allen hier bekannt, und so werden wir nicht umhin können, uns weiter ins Geschirr zu legen, um den Kar- ren des Hausarztes, der immer noch auf schlecht geschmierter Achse mit knarrenden Rädern auf holpriger Bahn bergauf gezogen werden muß, weiter in Bewegung zu halten."

Durststrecke der Hausärzte Zwar zeigte man sich befriedigt dar- über, daß die berufspolitischen Be- lange der Hausärzte nach dem Berli- ner Ärztetag doch etwas optimisti- scher gesehen und interpretiert wer- den können als noch nach dem vor- jährigen Deutschen Ärztetag in Nürnberg erwartet wurde. Die BPA- Delegierten werteten es mehr als ei- ne bloße verbale Verbeugung ge- genüber den Allgemeinärzten, daß der Berliner Ärztetag wesentliche Vorstellungen aus dem Hausarztpa- pier des BPA in den aktualisierten

„Gesundheits- und sozialpolitischen Vorstellungen der deutschen Ärzte- schaft" (sogenanntes Blaues Papier) verankert hat. Zwar seien manche Formulierungen „verwässert" und insbesondere der vom BPA favori- sierte Begriff der „allgemein- ärztlichen Weiterbildung" durch die

„verwaschene" Umschreibung „Be- rufserfahrung" ersetzt worden, doch hätte das Ärztetagsplenum mehr- heitlich anerkannt, daß eine effekti- ve ärztliche Primärversorgung ohne eine entsprechende Zahl qualifizier- ter Ärzte nicht möglich sei. In Frei- burg verdichtete sich der Eindruck, daß die Delegierten des BPA nicht mehr an dem starren Kurs des „Alles oder Nichts" im Hinblick auf die Weiterbildungsforderungen festhal- ten, sondern auf die „Politik der kleinen Schritte" und Verhandlungs- bereitschaft aller maßgebenden ärzt- lichen Gruppierungen bauen, um auch mit dem Druck eines Teils der

„öffentlichen Meinung" doch noch die wesentlichsten Verbandsforde- rungen durchsetzen zu können. Die Parole, die Dr. Klotz in Freiburg den Delegierten zurief, lautete: „Der Ärz- tetag ist tot, es lebe derÄrztetag."

Fiebig: Gesundheitspolitik

Mißbrauch sich ergebenden Resi- stenzprobleme haben inzwischen schon bedrohliche Ausmaße ange- nommen. Auf die Liste der vorrangig zu bearbeitenden Mißbrauchspräpa- rate sind schließlich mindestens noch die Kortikoide zu setzen.

Vorsorgemedizin

Mancher Leser mag die Befürchtung haben, daß ich gegen jede Art von Vorsorge Bedenken habe. Dem ist nicht so!

Die Einschränkung des Mißbrauchs von Arzneimitteln ist eine sehr wich- tige Aufgabe der Gesundheitsvor- sorge. Die Frage ist: Wie kann man die Bürger in unserem Staate so be- einflussen, daß sie von sich aus Maßnahmen zu einer gesundheits- gerechten Lebensführung ergreifen, die ihnen natürlich selbst am mei- sten nützen würde. Auf diesem Fel- de hat es zweifellos in der Vergan- genheit zahlreiche Vorstöße gege- ben. Aber man muß sich fragen, ob sie richtig geplant waren.

Hierher gehört auch die immer noch wachsende Erwartungshaltung der Versicherten. Durch zahllose Einzel- maßnahmen seitens der Versiche- rungen und Gesundheitsbehörden ist — meist zweifellos unabsichtlich, aber gedankenlos — diese Erwar- tungshaltung („Ich habe ein Recht auf . . . ") in der Vergangenheit nur allzu sehr gefördert und werbemä- ßig ausgenutzt worden. Auch diese Erwartungshaltung läßt sich nur dann auf das vernünftige Maß zu- rückführen, wenn die Bevölkerung darüber aufgeklärt wird, was über- haupt leistbar ist. So könnte auch allmählich die Erkenntnis keimen, daß nicht selten eine eigene Aktivität des Patienten nicht nur billiger, son- dern vor allem auch effektiver ist als irgendeine in Anspruch genommene und letztlich doch von ihm selbst bezahlte Dienstleistung.

Anschrift des Verfassers:

Udo Fiebig Mitglied der

SPD-Bu ndestagsfraktion Bundeshaus

5300 Bonn 1

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