A2752 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 103⏐⏐Heft 42⏐⏐20. Oktober 2006
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s ist selten, dass sich Ärzte, Krankenkassen und das Bun- desgesundheitsministerium (BMG) einig sind. Doch bei der Beurteilung des zum 1. Mai gestarteten Arz- neimittelversorgungs-Wirtschaftlich- keitsgesetzes (AVWG) lassen die nackten Zahlen nur einen Schluss zu: Die Reform wirkt – und das, ob- wohl noch nicht alle Stufen des Ge- setzes – wie die umstrittene Bonus- Malus-Regelung – umgesetzt sind.Preisrutsch bei Generika Daten des BMG bestätigen dies: Im ersten Halbjahr 2006 sind die Me- dikamentenausgaben der Kassen im Vergleich zum Vorjahreszeitraum um moderate 5,1 Prozent gestie- gen Für das laufende Jahr rechnen Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und Krankenkassen mit ei- nem Zuwachs von drei Prozent.
Zum Vergleich: Im Gesamtjahr 2005 lag der Ausgabenanstieg für Arznei- mittel bei knapp 16 Prozent.
Der Trend wird sich nach Mei- nung von KBV und Kassen auch im nächsten Jahr fortsetzen. In ihren Rahmenvorgaben für 2007 gehen die Selbstverwaltungspartner von einem Ausgabenvolumen für Arz- neimittel von knapp 25 Milliarden Euro aus. Bezogen auf die erwarte- ten Ausgaben für dieses Jahr, ist das eine Steigerung von 6,1 Prozent.
Nach Meinung von KBV-Vor- stand Ulrich Weigeldt sind die Grün- de für den gebremsten Ausgabenan- stieg vielfältig. Natürlich wirke das AVWG, aber auch die Vertragsärzte hätten ihre Hausaufgaben gemacht:
„Sie verschreiben sehr viel weniger Me-too-Präparate. Die Verordnungs- raten für umstrittene Arzneimittel nähern sich der Nulllinie.“
Das AVWG beschert den Kassen weitere Entlastungen mit einem seit April geltenden zweijährigen Preis- moratorium für Arzneimittel sowie mit einem Abschlag von zehn Pro- zent auf den Herstellerpreis für Ge-
nerika. Auch sind seit Juli neue, überwiegend abgesenkte Festbeträ- ge in Kraft.
Zudem werden bestimmte Medi- kamente, deren Preise 30 Prozent unter dem Festbetrag liegen, von der Zuzahlung freigestellt. Dass die Kassen von dieser Neuregelung Ge- brauch machen, bestätigt der jüngst veröffentlichte Arzneiverordnungs- Report. Mitautor Prof. Dr. med.
Ulrich Schwabe konstatiert darin einen noch nie da gewesenen Preis- rutsch bei Generika. Arzneimittel- hersteller bestätigen dies: „Zwischen März und Juli 2006 sind die Preise für Generika im Schnitt um 20 Pro- zent gefallen“, berichtet Hermann Hofmann, Geschäftsführer des Bran- chenverbandes Pro Generika.
Nach Angaben der KBV erließen die Kassen ihren Versicherten be- reits jetzt für rund 2 600 Arzneimit- tel aus 69 Festbetragsgruppen Zu- zahlungen. In weiteren 209 von 340 Festbetragsgruppen mit verschrei- bungspflichtigen Medikamenten sol- len Festbetragsfreistellungen mög- lich werden. All dies führe zu ei- nem erheblichen Preiswettbewerb auf dem Pharmamarkt – auch weil Patienten bei ihren Ärzten verstärkt auf zuzahlungsbefreite Medikamen- te drängten, sagt Dr. Lothar Liesch- ke, Leiter des Dezernats Versor- gungsstrukturen bei der KBV.
Für die Kassen machen sich die Neuregelungen bezahlt. Allein durch die bereits jetzt in Kraft getretenen Maßnahmen des AVWG konnten sie rund 430 Millionen Euro einsparen.
Noch mehr wäre möglich, wenn auch die Krankenhäuser den Vorga- ben des Gesetzes nachkämen. Denn es sieht vor, dass Kliniken dem be- handelnden Vertragsarzt bei der Entlassung von Patienten Therapie- vorschläge unter Verwendung von Wirkstoffbezeichnungen unterbrei- KOSTENDÄMPFUNG
Regulierungswut im Arzneimittelmarkt
Noch sind die Regelungen des Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetzes vom Mai dieses Jahres nicht vollständig umgesetzt, schon stehen mit der geplanten Gesundheitsreform neue Veränderungen ins Haus.
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30 000
25 000
20 000
15 000
10 000
5 000
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 16 815
16 060 16 757 18 188
19 082
20 927 22 049 22 657 20 110
23 138 23 285*
Arzneimittelausgaben 1996–2006
Quelle: ABDA-Frühinformation August 2006 *Hochrechnung ABDA
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ten sollen. Auch sollen die Kranken- häuser Arzneimittel anwenden, die bei der Verordnung in der vertrags- ärztlichen Versorgung wirtschaft- lich sind. Geschehen ist bislang nichts.
In vollem Gange sind dagegen die Vorbereitungen für die unter Ärzten umstrittene Bonus-Malus- Regelung. Auch sie ist Bestandteil des AVWG und soll von Januar 2007 an wirksam werden. Messlatte für die Ärzte sind danach Tagesthe- rapiekosten, die die KBV und die Spitzenverbände der Krankenkas- sen für bestimmte umsatzstarke In- dikationsgebiete festlegen. Über- schreitet der Arzt den vorgegebenen Wert um zehn Prozent oder mehr, ist er gegenüber der Kasse zum Aus- gleich verpflichtet.
Relativ einfache Faustregel Die Vertragspartner haben sich in- zwischen auf sieben Substanzgrup- pen mit je einer Leitsubstanz geei- nigt, die zusammen mehr als zwölf Prozent der Medikamentenausga- ben ausmachen: Statine (Simvasta- tin), Protonenpumpenhemmer (Ome- prazol), selektive Beta-Blocker (Bi- soprolol), Triptane (Sumatriptan), Bisphosphonate (Alendronsäure), Al- pha-1-Rezeptorenblocker (Tamsu- losin) und selektive Serotonin-Wie- deraufnahmehemmer (Citalopram).
Außerdem haben sie ein Verfahren festgelegt, mit dem Mindestquo- ten für die Verordnung der Leit- substanzen sowie Höchstwerte für die durchschnittlichen Verordnungs- kosten bestimmt werden können.
Danach werden auf der Grundlage der Daten der GKV-Arzneimittel- Schnellinformation je Arzneimittel- gruppe und Kassenärztliche Verei- nigung (KV) der Verordnungsanteil der Leitsubstanz und die durch- schnittlichen Kosten je Tagesdo- sis (DDD) ermittelt. Der jeweils drittbeste Wert dient auf der Lan- desebene als Orientierungswert.
Für die Statine gelten zum Beispiel Durchschnittskosten von 0,397 Eu- ro und ein Verordnungsanteil von Simvastatin von 78,8 Prozent als Richtwerte. Das Ziel ist die An- näherung der Landeswerte an die Bundeswerte um mindestens ein Drittel.
Was kompliziert klingt, lässt sich nach Ansicht von Dr. med. Leon- hard Hansen für den einzelnen Arzt auf eine relativ einfache Formel bringen: „Wer ein günstiges Präpa- rat der Leitsubstanz verordnet, ist immer im grünen Bereich“, sagt der Arzneimittelexperte und Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Nordrhein. Mit dieser Faustre- gel könne man den DDDs ihren
„bürokratischen Zahn“ ziehen.
Ohnehin räumt das AVWG den KVen und Krankenkassen die Mög- lichkeit ein, von der auf Bundesebe- ne vereinbarten Bonus-Malus-Re- gelung abzuweichen. Bedingung ist, dass die alternativen Vereinba- rungen eine effektive Ausgaben- steuerung und wirksame Sanktionen vorsehen. Zu den „Abweichlern“
gehört die KV Nordrhein. „Wir ha- ben uns mit den Krankenkassen dar- auf geeinigt, die Vereinbarung von diesem Jahr fortzuführen“, sagt Hansen. „Uns geht es dabei um Kontinuität, denn wir haben sinn- volle Einsparungen erzielt.“ In Nordrhein hatte man für 2006 unter anderem Verordnungsquoten für Generika und Me-too-Präparate vereinbart. Nach anfänglichem Wi- derstand hätten die Kolleginnen und Kollegen das System inzwischen verinnerlicht, meint Hansen. „Wir haben allerdings brutalen Gegen- wind von der Pharmaindustrie“, so der KV-Vorsitzende. Mehrere Fir- men hatten gegen die von der KV gemeinsam mit dem Wissenschaftli- chen Institut der Ortskrankenkassen und dem Pharmakologen Schwabe erstellte Liste von Analogpräparaten geklagt, die der Verordnungsquote zugrunde liegt. Zwei Prozesse hat die KV inzwischen in zweiter In- stanz gewonnen. Hansen ist optimi- stisch, dass die nordrheinischen Ärz- te ihr Ausgabenvolumen für Arznei- mittel in diesem Jahr einhalten kön- nen. Deshalb habe man sich ent- schlossen, das Modell fortzuführen.
Für flexible Lösungen sind auch die Krankenkassen offen. „Verhand- lungslösungen sind immer besser als Zwangslösungen“, betont der Sprecher des in Arzneimittelfragen federführenden Bundesverbandes der Betriebskrankenkassen (BKK), Florian Lanz. Auch die Kassen hät-
ten ein Interesse an individuellen Vereinbarungen, denn es gehe letzt- lich nicht um eine Bestrafung der Ärzte, sondern um Einsparungen bei den Arzneimittelausgaben. Bis Mitte November müssen die Ver- tragspartner regionale Zielvereinba- rungen getroffen haben.
Ob man die Ärztinnen und Ärzte auch in Zukunft für eine unwirt- schaftliche Verordnungsweise zur
Verantwortung ziehen kann, ist an- gesichts des seit dem 12. Oktober vorliegenden Referentenentwurfs zur Gesundheitsreform allerdings fraglich. Die Große Koalition will mit der Umstellung der Arzneimit- telpreise von Fest- auf Höchstpreise ein neues Wettbewerbselement ein- führen. Danach können die Apothe- ker künftig gegenüber den Kranken- kassen oder den Patienten auf einen Teil ihrer Handelsmarge verzichten.
Flankiert wird diese Regelung durch Rabattverträge zwischen Arz- neimittelherstellern und Kranken- kassen, an denen sich auch die Apo- theker beteiligen können. Bundes- weit einheitliche – und damit über- sichtliche – Arzneimittelpreise ge- hören dann der Vergangenheit an.
Undurchschaubar für den Arzt Die Attraktivität von Preisverhand- lungen relativiere sich allerdings, wenn man sich die Festbetragsrege- lung des AVWG anschaue, meint Arzneimittelexperte Hansen. Zur Er- innerung: Liegen die Generikaprei-
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Anteile teurer Spezialpräparate in Prozent 25
20
15
10
5
0 2002 2003 2004 2005 1. Quartal
2006 Verordnungen
Bruttoumsatz
1,4 15,8
17,6 18,3
19,5 20,0
1,6 2,1 2,2 2,2
Quelle: GAmSi
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se 30 Prozent unter dem Festbe- trag, können die Kassen ihre Versi- cherten von Zuzahlungen befreien.
„Die Kassen werden sich mit Blick auf die 30-Prozent-Regelung in ers- ter Linie darum bemühen, Festbe- träge zu beschließen“, so Hansen.
Angesichts der bereits erzielten Ein- sparungen würden Rabattverträge hier irrelevant.
Doch erste Schwierigkeiten zeich- nen sich ab. Beispiel Insulinanaloga:
Nach einem Beschluss des Gemein- samen Bundesausschusses sind die- se nur dann zulasten der gesetzli- chen Krankenkassen erstattungsfähig, wenn sie nicht teurer sind als Human- insuline. Ihnen fehlt der Zusatznutzen gegenüber dem Standardpräparat, das den in der Regel wesentlich höheren Preis rechtfertigt, so die Begründung.
Vor diesem Hintergrund haben inzwi- schen einzelne Krankenkassen mit Herstellern der betroffenen Präparate Rabattverträge geschlossen. Die Me- dikamente der Firmen sind somit er- stattungsfähig, die Kassen haben et- was für ihr Image getan. „Aber für den Arzt wird das Ganze undurch- schaubar“, warnt Hansen. Da die Große Koalition sich darauf geeinigt hat, für neue Arzneimittel generell ei- ne Kosten-Nutzen-Bewertung ein- zuführen, die als Grundlage für die Erstattungshöhe und für Preisver- handlungen dient, wird dies kein Ein- zelfall bleiben. BKK-Sprecher Lanz:
„Das ist alles andere als der gerade Weg zu mehr Transparenz.“
„In zweifelhaften Fällen entschei- de man sich für das Richtige“, hat Karl Kraus einmal empfohlen. Dieser Satz könnte über dem neuen § 73 d im Referentenentwurf stehen, dem zufolge zukünftig bei der Verord- nung „besonderer Arzneimittel“ eine Zweitmeinung eingeholt werden soll.
Dafür soll sich der behandelnde Arzt entweder mit einem „Arzt für beson- dere Arzneimitteltherapie“ abstim- men, oder dieser soll das Medika- ment direkt verordnen. In der Be- gründung wird darauf verwiesen, dass unter diese Regelung vor allem gentechnisch entwickelte und bio- technologische Wirkstoffe fallen sol- len sowie „andere hochwirksame, neue Arzneimitteltherapien und Ver- fahren, die zum Beispiel zur Be- handlung von Autoimmun- oder Tu-
morerkrankungen“ eingesetzt wer- den, ebenso Diagnostika.
Einzelheiten zu Wirkstoffen oder der Qualifikation der „Ärzte für be- sondere Arzneimitteltherapie“ soll der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) regeln. Dessen Vorsitzen- der, Dr. jur. Rainer Hess, hat die ge- plante Neuerung gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt als „im Grund- satz positiv“ bewertet. Eine Zweit- meinung einzuholen sei bei beson- ders teuren Präparaten durchaus sinn- voll. Hess verwies darauf, dass sol- che Medikamente außerdem bei Wirt- schaftlichkeitsprüfungen als Praxis-
besonderheiten berücksichtigt wer- den sollen. Ärzte hätten dann keine Regresse mehr zu befürchten – mit einem weiteren positiven Effekt:
„Das Hin- und Hergeschiebe von teuren Patienten zwischen Arztpra- xen wird nicht mehr stattfinden.“
Das Einholen einer Zweitmei- nung bei bestimmten Verordnungen ist in anderen Ländern durchaus üb- lich, beispielsweise in Australien, Frankreich, Finnland und Öster- reich. Die österreichischen Ärzte müssen seit Anfang 2005 bei knapp 1 000 besonders teuren oder selte- nen Präparaten Auflagen beachten (DÄ, Heft 27/2006). Als „kompli- ziert und umständlich gestaltet“ wer- tete eine Sprecherin der Österreichi- schen Ärztekammer unlängst ge- genüber dem Deutschen Ärzteblatt das Verfahren. Hess hingegen fin- det: „Der Arzt hat die größere Büro- kratie zu bewältigen, wenn er sich für eine Verordnung im Nachhinein rechtfertigen muss.“
Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AKdÄ) warnt in einer Stellungnahme allerdings davor, dass Arzneimittelhersteller die Verpflichtung zur Zweitmei- nung für ihr Marketing ausnutzen könnten: „Es ist hinreichend be- kannt, dass die Bindung von Mei- nungsbildnern und Experten an Her- steller ein weitverbreitetes Phäno-
men ist und Entscheidungen für oder gegen eine teure Behandlung nicht immer interessenkonfliktfrei getroffen werden.“ Um dies zu ver- meiden, sollten Zweitmeinungsärzte ihre Beziehungen zur pharmazeuti- schen Industrie offenlegen müssen.
Der Verband Forschender Arz- neimittelhersteller (VFA) wiederum hält seinem Reformkonzept vom Ju- ni zufolge eine Zweitmeinungs-Ver- pflichtung allenfalls als Zwischenlö- sung für denkbar. Denn eine umfas- sende Nutzenbewertung zum Zeit- punkt der Zulassung sei „bei den al- lermeisten Arzneimitteln nicht mög-
lich“, gesteht der VFA zu. Auf mitt- lere Sicht fordern seine Mitglieder allerdings mehr abgestimmte pra- xisrelevante Studien nach Einfüh- rung eines Medikaments als Grund- lage für Verordnungen. Dafür sei man bereit, so der Verband, die eigenen Forschungen mit dem G-BA und des- sen beauftragten Experten wie bei- spielsweise der AKdÄ und dem Insti- tut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen abzustimmen.
Letzten Endes dürfe aber durch ein Zweitmeinungsverfahren „der Zu- gang zu innovativen Arzneimitteln für Patienten nicht zum Hürdenlauf“
werden, stellte VFA-Hauptgeschäfts- führerin Cornelia Yzer klar.
Die Bundesärztekammer hat sich bislang eher ablehnend zur Zweit- meinung geäußert. Die Kassenärzt- liche Bundesvereinigung könnte sich ein 4-Augen-Prinzip vorstellen, so- fern sich nicht nur Hausärzte mit Fachärzten beraten müssten, son- dern auch umgekehrt. Die Spitzen- verbände der Krankenkassen halten sich bislang bedeckt, auch, weil sich mit einem Zweitmeinungsverfahren nicht zwingend Arzneimittelkosten
sparen lassen. I
Heike Korzilius, Samir Rabbata, Sabine Rieser
„ Der Arzt hat die größere Bürokratie zu bewältigen, wenn er sich für eine Verordnung
im Nachhinein rechtfertigen muss. “
Rainer Hess, Vorsitzender des G-BA
Das AVWG und der Referentenentwurf zur Gesundheitsreform im Internet:
www.aerzteblatt.de/plus/4206
