Archiv "Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln: Keine unnötige Verwirrung" (02.05.2008)

Deutsches ÄrzteblattJg. 105Heft 182. Mai 2008 A941

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it dem GKV-Wettbewerbs- stärkungsgesetz sieht das deutsche Sozialgesetzbuch vor, dass bei bestimmten Arzneimitteln in Zukunft eine „Bewertung des Kos- ten-Nutzen-Verhältnisses“ stattfin- den kann. Diese soll vor allem dabei helfen, für bestimmte Arzneimittel einen „Höchstbetrag“ zu finden, der ihren Nutzen angemessen vergütet.

Auch wenn die Anwendung also auf eine relativ spezielle Frage abzielt, ist die Einführung der Kosten-Nut-

zen-Bewertung eine grundlegende Neuerung für das deutsche Gesund- heitswesen.

Das Gesetz enthält auch Vorga- ben zum methodischen Rahmen, in dem die Bewertungen stattfinden sollen. In § 139 a heißt es: „Das In- stitut hat zu gewährleisten, dass die Bewertung des medizinischen Nut- zens nach den international aner- kannten Standards der evidenzba- sierten Medizin und die ökonomi- sche Bewertung nach den hierfür

maßgeblichen international aner- kannten Standards, insbesondere der Gesundheitsökonomie erfolgen.“

Um der zweiten Forderung gerecht zu werden, hat das Institut für Qua- lität und Wirtschaftlichkeit im Ge- sundheitswesen (IQWiG) ein Gre- mium internationaler Experten der Gesundheitsökonomie und benach- barter Gebiete damit beauftragt, solche Standards zu benennen. Die erste Antwort des Expertenpanels war allerdings die Feststellung, dass es auf dem Gebiet der Gesund- heitsökonomie keine internationalen

„Normen“ gibt. Dennoch existieren grundlegende Prinzipien, denen man folgen sollte.

Im Zentrum des Methodenvor- schlags steht eine Analyse der Effi- zienz einer medizinischen Maßnah- me, zum Beispiel eines Arzneimit- tels. Diese Effizienz lässt sich in ei- nem Achsendiagramm veranschau- lichen, in dem der Nutzen eines Pro- dukts auf der vertikalen Achse auf- getragen wird und die Nettokosten auf der horizontalen Achse. Für je- des Produkt wird so ein durch Nut- zen und Kosten festgelegter Punkt definiert, der die Effizienz wider- spiegelt. Wenn dieser Abbildung weitere Alternativen hinzugefügt werden, ist die relative Position der Alternativen zueinander durch die Lage der Punkte sichtbar. Wenn eine neue Intervention in dieser Abbil- dung links und oberhalb einer Alter- native liegt, zeigt das eine höhere Effizienz an. Das IQWiG wird auf der Basis solcher Vergleiche Emp- fehlungen ableiten, wie ein Höchst- betrag festgelegt werden kann, der sich innerhalb der bislang vorhan- denen Effizienz bewegt.

Das Expertengremium ist ur- sprünglich davon ausgegangen, dass es eine ernsthafte wissenschaftliche Debatte um die vorgestellte Me- thodik geben würde. Allerdings gibt es bereits erste Kommentare zu dem Methodenvorschlag, die weder die deutschen Bedingungen noch die erforderlichen ökonomischen Grundlagen angemessen berück- sichtigen. Hier soll auf die vier wichtigsten Behauptungen einge- gangen werden.

>Ein Aspekt der Vorgehensweise des IQWiG, der vielen schon vor der

Foto:Photothek/Caro [m]

KOSTEN-NUTZEN-BEWERTUNG VON ARZNEIMITTELN

Keine unnötige Verwirrung

Zurzeit überarbeitet das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit

im Gesundheitswesen seinen Methodenvorschlag. Unabhängige

Experten sollen sicherstellen, dass das abschließende Dokument

internationalen Standards entspricht.

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Veröffentlichung der Methoden zur Kosten-Nutzen-Bewertung Proble- me zu bereiten scheint, ist die Hand- habung der Nutzenbewertung. Der Ansatz des IQWiG legt fest, dass zuerst eine rein medizinische Nut- zenbewertung stattfindet, bevor ei- ne ökonomische Bewertung folgen kann. Es gibt keinen Grund, warum eine ökonomische Bewertung für eine Intervention stattfinden soll, für die kein Nutzenbeleg existiert.

Ängste sind unbegründet, dass diese Vorgehensweise systematisch be- stimmte Typen patientenrelevanten Nutzens unter Alltagsbedingungen von der Versorgung ausschließt. Sie

fordert vielmehr, dass es Belege für diesen Nutzen geben muss.

Der Methodenvorschlag erkennt explizit an, dass bei der sorgfältigen Bewertung des Nutzens dessen pro- gnostische Implikation vollständig nachvollziehbar sein muss. Mögli- cherweise erfordert dies Modellie- rungen, bei denen die Evidenz aus unterschiedlichen Typen epidemio- logischer Studien einbezogen wird.

Was das IQWiG jedoch in Überein- stimmung mit der US-amerikani- schen Zulassungsbehörde FDA und ähnlichen Agenturen nicht akzep- tiert, ist, dass ein „Nutzen“ im Rah- men einer Kosten-Nutzen-Bewer- tung gleichsam „erzeugt“ wird, für den es keine Evidenz gibt.

Beispiel: Auch wenn eine Inter- vention weniger Nebenwirkungen hat als eine Alternative, wäre es rei- ne Spekulation, dass dadurch die Compliance der Patienten und in der Folge die Wirtschaftlichkeit verbes- sert würden. Ohne eine zuverlässige Datengrundlage können solche Hy- pothesen nicht in eine Kosten-Nut- zen-Bewertung eingebracht werden.

> Es ist nicht das Ziel der IQWiG-Methodik, eine mathemati- sche Regel für die Festlegung des Höchstpreises zu erstellen. Der Me- thodenvorschlag sagt sehr klar, dass den Entscheidungsträgern nichts dergleichen aufgezwungen werden

soll. Das Ziel der Methode ist es vielmehr, Entscheidungsgremien nützliche Informationen für die Ent- scheidungsfindung zur Verfügung zu stellen, für die kein gesund- heitsökonomisches Expertenwissen nötig ist. In Abwesenheit einer Richtgröße, was die Deutschen für einen bestimmten gesundheitlichen Nutzen auszugeben bereit sind, ist die technisch korrekte Darstellung dessen, was in einem Therapiege- biet bereits ausgegeben wird, eine sehr nützliche Entscheidungsgrund- lage. In keinem anderen Land wird die Zahlungsbereitschaft der Versi- cherten systematisch erfasst. Sollte

Deutschland das künftig tun wollen, könnte diese Information sehr ein- fach als Entscheidungsgrundlage in die Analyse der Effizienzgrenze in- tegriert werden.

Das Verfahren schafft auch Transparenz für Arzneimittelher- steller, die nach lohnenswerten For- schungsgebieten suchen. Warum ein deutscher Kommentator den Ansatz als „verheerenden Anreiz“ bezeich- net, ist nicht nachzuvollziehen.

Wenn ein substanzieller Nutzen zum Beispiel durch kostengünstige Generika erzielt werden kann, sollte das Gesundheitswesen sehr zurück- haltend sein, sehr viel höhere Preise für geringe Verbesserungen auszu- geben. Das ist keine Abschreckung für Forschung, sondern vielmehr eine schlichte Anerkennung der Tat- sache, dass eine bestimmte Leistung nur zu einem bestimmten Preis zu bekommen ist.

In therapeutischen Bereichen, in denen es bislang keine Fortschritte gab und deren Nutzen begrenzt ist, macht der Methodenvorschlag den Mangel an therapeutischen Optio- nen unmittelbar sichtbar. For- schung, die zu substanziellen Ver- besserungen für Patienten führt, kann mit guter Begründung ange- messen belohnt werden. Dort, wo Preise und Nutzen weit auseinan- derklaffen (in beide Richtungen),

schließt der Methodenvorschlag größere Korrekturen nicht aus. Das Effizienzdiagramm liefert eine Ori- entierung für Entscheidungen und keine Formel, die unkritisch ange- wendet werden sollte. Im Übrigen gehört das Setzen von Anreizen für die Industrie nicht zu den primären Aufgaben des IQWiG.

>In vielen Köpfen herrscht der Glaube vor, dass Entscheider im Gesundheitswesen einen universa- len Maßstab benötigten, um Ent- scheidungen treffen zu können. Das ist eine sehr weltfremde Idee. Nie- mand würde dies in ähnlicher Weise für andere gesellschaftliche Berei- che fordern. Was ist beispielsweise das Einheitsmaß für Ausgaben im Militärhaushalt? In der Bildung? In der Kultur?

Auch wenn ein derartiges Ein- heitsmaß nützlich sein könnte, hat das gegenwärtig am meisten ver- breitete – das sogenannte qualitäts- adjustierte Lebensjahr oder QALY – derartig schwerwiegende Nachteile, dass es sich für einen Einsatz nicht eignet. Es handelt sich dabei nicht um einen universellen Maßstab für

„Wert“: QALYs kombinieren mit dem Gewinn an Lebenszeit und Le- bensqualität nur zwei Aspekte aus einer Vielzahl, die aus der Sicht von Patienten wertvoll sein können.

Außerdem hat sich immer wieder gezeigt, dass QALYs nicht die Wer- te der Mehrheit einer Gesellschaft widerspiegeln. Obwohl QALYs noch weitere bekannte Schwächen haben, sprechen sich Befürworter des Konzepts vehement dafür aus, dass es angewendet werden muss, weil „wir nichts Besseres haben“.

Das ist eine ausgesprochen dürfti- ge Begründung. Sehr viele Entschei- dungsträger im Gesundheitswesen, einschließlich derjenigen der größ- ten Gesundheitssysteme in Europa, auf dem amerikanischen Kontinent und in Asien haben QALYs nicht übernommen. Sie bevorzugen statt- dessen, dass ihnen relevante Infor- mationen über Gesundheitseffekte, Kosten und Werte klar und in allen Einzelheiten vorgelegt werden.

Im Übrigen schließt der Metho- denvorschlag an keiner Stelle den Einsatz von QALYs (oder ähnlicher Messinstrumente) als Maßstab für

Es ist nicht das Ziel der IQWiG-Methodik, eine mathematische

Regel für die Festlegung des Höchstpreises zu erstellen.

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den Nutzen aus, sofern für eine In- tervention ein in QALYs gemesse- ner Effekt nachgewiesen ist. Der Einsatz von QALYs im Rahmen der Kosten-Nutzen-Bewertung würde jedoch schon deshalb problema- tisch, weil es klare Belege dafür gibt, dass QALYs als Wertskala nicht grundlegend wichtig sind.

> Der Methodenvorschlag sagt deutlich, dass die Perspektive – ins- besondere für die Kosten – die der Versicherten der gesetzlichen Kran- kenversicherung sein soll. Es ist deshalb unklar, warum es Bedenken gibt, dass relevante Kosten ausge- schlossen würden. Wenn Kosten zu den Ausgaben der Versicherten gehören, werden sie berücksichtigt.

Es gibt nur die praktische Einschrän- kung, dass es möglich sein muss, die Auswirkungen medizinischer Maß- nahmen auch außerhalb der Kran- kenversorgung abzuschätzen.

Angesichts der klaren Vorgaben in Deutschland ist es nur schwer nachzuvollziehen, woher diese Miss- verständnisse kommen und der dar- aus abgeleitete Impuls, die Metho- den anderer Länder zu übernehmen.

Es wird immer wieder behauptet, dass es im Gesundheitswesen stren- ge Budgetbegrenzungen gebe, die schon gegenwärtig Kompromisse und eine strikte Priorisierung der Ressourcen erzwängen. Das trifft in Deutschland nicht zu – und ist eben- so zweifelhaft in den Ländern, in de- nen diese Thesen fleißig vertreten werden. Obgleich die ökonomi- schen Kapazitäten nicht unendlich sind, wachsen die Budgets derzeit stetig weiter, und es gibt die Not- wendigkeit, für jede Krankheit Res- sourcen für eine wirtschaftliche Ver- sorgung zur Verfügung zu stellen.

Schließlich bezieht sich der gesetz- liche Auftrag an das IQWiG auf die Festsetzung von Höchstbeträgen und nicht darauf, die „Gesundheit der Bevölkerung zu steigern“. Kos- ten-Nutzen-Bewertungen nach der vorgeschlagenen Methodik folgen diesem Auftrag und sollten den deut- schen Entscheidungsträgern nütz- liche Informationen liefern. I

Prof. Dr. med. Jaime Caro, Vorsitzender des IQWiG International Expert Panel, Departments of Medicine, Epidemiology and Biostatistics, McGill University, Montreal, Kanada

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er Einfluss der Industrie auf die medizinische Forschung wird zunehmend kritisch gesehen (1, 2). Dies liegt unter anderem daran, dass industriegesponserte Studien häufiger günstige Ergeb- nisse für ein bestimmtes Produkt und ein diagnostisches oder thera- peutisches Verfahren hervorbrin- gen, verglichen mit Studien, die nicht industriegesponsert sind (3, 4, 5).

Ein weiterer kritischer Punkt ist die Industrienähe von Leitlinien- Autoren: Bereits 2002 zeigte eine Untersuchung im Journal of the American Medical Association (JAMA), dass vier von fünf Leit- linienautoren Verbindungen zur pharmazeutischen Industrie hatten;

von diesen vier Autoren waren zwei sogar Mitarbeiter oder Berater von Firmen, deren Medikamente sie in Leitlinien empfahlen (6).

VERSORGUNGSFORSCHUNG

Mehr Transparenz bei Interessenkonflikten

Für den Leser wäre es hilfreich, wenn den Kriterien des International Committee of Medical Journal Editors mehr Beachtung geschenkt würde.

Foto:mauritius images

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Bezeichnend für das Problem ist die Klage von Marcia Angell, der ehemaligen Chefredakteurin des renommierten New England Journal of Medicine: ,,…as we spoke with research psychiatrists about writing an editorial on the treatment of de- pression, we found very few who did not have financial ties to drug companies that make antidepres- sants.[…] The problem is by no means unique to psychiatry.“ (7)

Das Problem sind Interessenkon- flikte von Wissenschaftlern – auf dem Prüfstand steht die Unabhän- gigkeit der Forschung und mithin ihre Qualität.

Offenlegung möglicher Interessenkonflikte

Ein wichtiges Instrument, um mit möglichen Interessenkonflikten bei wissenschaftlichen Arbeiten umzu- gehen, ist die Sicherstellung best- möglicher Transparenz bei der Ver- öffentlichung von Forschungser- gebnissen. Dazu gehört die Offen- legung von Interessenkonflikten in Fachzeitschriften. International an- erkannte Empfehlungen für die an- zulegenden Kriterien bietet das In- ternational Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) (8).

Unter anderem beinhalten die Empfehlungen, dass nicht nur Inter- essenkonflikte von Autoren wissen- schaftlicher Beiträge offengelegt werden sollten, sondern auch von den Einrichtungen, an denen die Au- toren tätig sind, sowie von den Her- ausgebern und Gutachtern im Rah- men des Publikationsprozesses der jeweiligen Arbeit. Weiterhin geht es nicht nur um finanzielle Verbindun- gen und Zuwendungen. Aus ihnen können zwar vergleichsweise offen- sichtliche Interessenkonflikte resul- tieren; aber diese können auch nicht finanzieller Natur sein – wie etwa persönliche und institutionelle Be- ziehungen. Deshalb sollten, so die Empfehlungen, Angaben zu nicht finanziellen und finanziellen Inter- essenkonflikten gleichermaßen of- fengelegt werden (8).

Wenig Transparenz in der Praxis

Eine Untersuchung zur Praxis der Offenlegung von Interessenkon-

flikten in deutschsprachigen, in der Datenbank PubMed gelisteten Pu- blikationen zur Versorgungsfor- schung zeigt in dieser Hinsicht ernüchternde Ergebnisse. Lediglich bei elf von 124 untersuchten Fach- artikeln (neun Prozent) erhält der Leser Informationen zu möglichen Interessenkonflikten der Autoren.

Dies ist darauf zurückzuführen, dass nur 58 Prozent (18 von 31) der eingeschlossenen Zeitschriften überhaupt Angaben zu Interessen- konflikten von Autoren bei der Manuskripteinreichung erwarten und dass die Angaben häufig nicht ver- öffentlicht und damit dem Leser nicht transparent gemacht werden.

Wenn Angaben zu Interessenkon- flikten gemacht werden, dann fast ausschließlich zu finanziellen.

Mögliche andere, nicht finanzielle Interessenkonflikte werden in den deutschsprachigen Publikationen zur Versorgungsforschung bislang kaum beachtet (9). Diese fehlende oder unzureichende Transparenz er- schwert die für den wissenschaftli- chen Dialog notwendige kritische Reflexion von Forschungsergeb- nissen (10).

Was bedeutet dies für die Versorgungsforschung?

Zu den Aufgaben der Versorgungs- forschung gehört es, Versorgungs- defizite zu identifizieren, an der Entwicklung und Umsetzung neuer Versorgungskonzepte mitzuwirken und ihre Wirksamkeit zu evaluieren.

Dazu zählen Untersuchungen des Versorgungsbedarfs, der Strukturen und Abläufe sowie der Effektivität und Effizienz von Versorgungsleis- tungen mit unmittelbarer gesund- heitspolitischer Entscheidungsrele- vanz (11).

Dies macht die Versorgungsfor- schung für zahlreiche Akteure sehr attraktiv, um bestimmte Versor- gungsbereiche und -inhalte im ei- genen oder im Interesse der eige- nen Klientel vorteilhaft zu gestal- ten: für die pharmazeutische und medizintechnische Industrie, aber auch für Kostenträger, Verbände und unterschiedlichste Interessen- vertreter (9).

Die Versorgungsforschung soll- te deshalb im eigenen Interesse

größten Wert auf Transparenz le- gen, um sich als anerkannte wis- senschaftliche Disziplin qualitativ und quantitativ weiterzuentwi- ckeln. Dies gilt im Besonderen an- gesichts der gegenwärtigen For- schungsförderungspraxis mit ei- nem hohen Anteil an Auftragsfor- schung (12).

Höhere Sensibilität

Um die Transparenz bei der Veröf- fentlichung von Ergebnissen der Versorgungsforschung zu verbes- sern, erscheinen unterschiedliche Maßnahmen sinnvoll: So sollten Angaben zu Interessenkonflikten grundsätzlich von den Autoren eingefordert und konsequent ver- öffentlicht werden, unabhängig von der Frage, ob mögliche Inter- essenkonflikte deklariert werden oder nicht. Wünschenswert, aber ungleich schwieriger zu realisieren ist die Einbeziehung von am Publi- kationsprozess beteiligten Gutach- tern und Herausgebern in die Of- fenlegungspraxis (13). Neben fi- nanziellen gilt es, auch die weithin unterschätzten nicht finanziellen Interessenkonflikte stärker zu berücksichtigen. Helfen könnte hier, den Kriterien des Internatio- nal Committee of Medical Journal Editors mehr Beachtung zu schen- ken (8, 9).

Dabei gilt: Die Forderung von konsequenterer Offenlegung mög- licher Interessenkonflikte bedeutet keinen Vorwurf, dass sie tatsäch- lich vorhanden sind. Ebenso wenig ist die Angabe von Interessenkon- flikten gleichzusetzen mit einer Herabstufung der Qualität von For- schungsergebnissen. Interessenkon- flikte, finanzielle wie nicht finan- zielle, werden sich niemals ganz vermeiden lassen. Bestmögliche Transparenz und Ehrlichkeit sollten aber Grundbestandteile eines guten wissenschaftlichen Arbeitens sein.

Nicht nur in der Versorgungsfor-

schung. I

Dr. med. Nils Schneider MPH Medizinische Hochschule Hannover Institut für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung

Literatur im Internet:

www.aerzteblatt.de/lit1808

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