Archiv "Aktuelle Konzepte der Myokardperfusionsszintigraphie" (06.04.2007)

K

Die rechtzeitige Erkennung der koronaren Herzkrankheit (KHK) bestimmt Erkrankungsverlauf und Prognose ent- scheidend. Deshalb ist es wichtig, diejenigen Patienten zu identifizieren, die an einer KHK erkrankt sind und basie- rend auf prognostischen Entscheidungsprozessen eine ef- fektive Therapie (Risikofaktormodifikation, medika- mentöse Therapie, interventionelle oder operative Myo- kardrevaskularisation) einzuleiten. Im diagnostischen Al- gorithmus bei Verdacht auf eine KHK steht das Belas- tungs-EKG an erster Stelle (1, 2). Abhängig vom EKG- Ergebnis werden nachgeschaltet bildgebende Verfahren eingesetzt. Von diesen wird die Myokardperfusionsszinti- graphie (MPS) am häufigsten genutzt (im Jahr 2003 im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung 194 084-mal MPS und 173 031-mal Stressechokardiographien) (3).

Dieser Artikel zeigt den diagnostischen und prognos- tischen Stellenwert der MPS auf und erläutert, wie das Untersuchungsergebnis in therapeutische Entscheidun- gen integriert werden kann.

Prinzip der Myokardperfusionsszintigraphie Die MPS stellt die Auswirkung von Stenosen auf die Durchblutung des Myokards dar und weist so auf hä- modynamisch relevante Koronarstenosen hin. Ver- wendet werden Radiopharmaka, die abhängig von der Durchblutungssituation von den Myozyten aufge- nommen werden. Im Fall einer Koronarstenose findet sich daher in der Belastungsuntersuchung in der vom stenosierten Gefäß versorgten Myokardwand eine ge- ringere Anreicherung des Radiopharmakons als in normal perfundierten Mykokardabschnitten. Die Ru- heuntersuchung weist hingegen keine regionalen Un- terschiede in der Traceranreicherung auf, weil die Ste- nose die Perfusion in Ruhe nicht beeinträchtigt. Die bildliche Darstellung erfolgt – wie bei der CT oder MRT – tomographisch und wird als Myokard-SPECT (SPECT, „single photon emission computer tomogra- phy“) bezeichnet.

Die MPS erfolgt entweder mit ²⁰¹Tl (Thallium) oder mit ^99mTc-Tracern (Sestamibi oder Tetrofosmin).

Grundsätzliche Unterschiede in der klinischen Wer- ÜBERSICHTSARBEIT

Aktuelle Konzepte der

Myokardperfusionsszintigraphie

Oliver Lindner, Herbert Rusche, Michael Schäfers, Otmar Schober, Wolfgang Burchert

ZUSAMMENFASSUNG

Einleitung: Die Myokardperfusionsszintigraphie ist in den vergangenen Jahren hinsichtlich methodischer Aspekte und klinischer Anwendungen bedeutsam weiterentwickelt worden. Methoden: Diskussion ausgewählter Literatur. Er- gebnisse: Bei Verdacht auf eine koronare Herzerkrankung (KHK) oder bei bekannter KHK liefert das Verfahren zur kli- nischen Prognoseeinschätzung und zur Therapieentschei- dung wertvolle Beiträge. Ausdehnung und Schweregrad ei- ner szintigraphisch nachgewiesenen Perfusionsstörung sind eng mit der Häufigkeit der Ereignisse Herztod und nichttödlicher Herzinfarkt verbunden. Im Rahmen der Stu- fendiagnostik der KHK kann eine individuelle Risiko- und Prognoseabschätzung erfolgen und das Ergebnis der Szin- tigraphie in therapeutische Entscheidungsprozesse hin- sichtlich Risikofaktorbehandlung, medikamentöser Thera- pie und Revaskularisation einfließen. Diskussion: Die Myo- kardperfusionsszintigraphie ermöglicht vom Verdacht auf eine KHK bis zur fortgeschrittenen KHK eine zuverlässige Identifikation von Hoch- und Niedrigrisikopatienten. Ein normaler Befund ohne Perfusionsstörungen weist auf eine niedrige kardiale Ereignisrate hin.

Dtsch Arztebl 2007; 104(14): A 952–8.

Schlüsselwörter: Myokardperfusionsszintigraphie, koronare Herzkrankheit, Kardiodiagnostik, SPECT, Revaskularisation

SUMMARY

MYOCARDIAL PERFUSION SPECT IMAGING:

CURRENT CONCEPTS

Introduction: Myocardial perfusion SPECT has made consid- erable progress in recent years, both in terms of method- ology and of clinical applications. Methods: Selective liter- ature review. Results: In patients with suspected or known CAD prognostic studies support the use of myocardial perfusion imaging in stratifying patients by prognosis and management plan. The number and severity of perfusion disturbances on scintigraphy relate closely to the frequen- cy of cardiac death and nonfatal myocardial infarction. The use of a stepwise diagnostic algorithm for CAD allows indi- vidualized stratification by risk and prognosis. In addition, the scintigraphic result can be integrated into decision mak- ing around risk factor management, medical therapy and revascularization. Discussion: In patients with suspected to advanced coronary heart disease myocardial perfusion SPECT allows reliable identification of low and high risk patients. Normal perfusion scans with no perfusion distur- bances are in general associated with a low cardiac event rate. Dtsch Arztebl 2007; 104(14): A 952–8.

Key words: myocardial perfusion szintigraphy, coronary ar- tery disease, cardiological diagnosis, SPECT, revasculariza- tion

Herz- und Diabetes- zentrum NRW, Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum, Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung, Bad Oeynhausen:

Dr. med. Lindner, Prof.

Dr. med. Burchert Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum, Abteilung für Allgemeinmedizin:

Prof. Dr. med. Rusche, Westfälische Wilhelms-Universität, Münster, Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin:

Prof. Dr. med. Dr. rer.

nat. Schober, Prof.

Dr. med. Schäfers

tigkeit bestehen zwischen den verschiedenen Substan- zen nicht (4, 5). Die Strahlenexposition bei einer MPS mit ^99mTc-Blutflusstracern im 1-Tages-Protokoll be- trägt 8,5 mSv (Patient 70 kg, applizierte Aktivität: 250 MBq für die Belastungs-, 750 MBq für die Ruheauf- nahme) und reduziert sich auf 4,3 mSv bei einem 2- Tages-Protokoll (Patient 70 kg, applizierte Aktivität:

250 MBq für die Belastungs-, 250 MBq für die Ruhe- aufnahme) (6, 7). Zum Vergleich: Die jährliche natür- liche Strahlenexposition in Deutschland beläuft sich auf 2 bis 4 mSv, die effektive Dosis einer Thorax-CT auf 6 bis 10 mSv (8).

Belastungsverfahren

Die Belastungsuntersuchung zur myokardialen Durchblutungssteigerung kann ergometrisch oder me- dikamentös erfolgen. Bei der Ergometrie wird der Sauerstoffverbrauch des Myokards erhöht und da- durch eine Perfusionssteigerung erzielt, die bei Koro- narstenosen über 50 bis 75 % vermindert ausfällt (ein- geschränkte Koronarreserve). Um hämodynamisch relevante Stenosen sicher nachzuweisen, sollte zu- mindest eine submaximale Ausbelastung mit einer Herzfrequenz von 0,85 ⫻(220-Alter) erzielt werden.

Ist das nicht möglich, kann die myokardiale Perfusi- onssteigerung auch direkt, von der Mitarbeit des Pati- enten unabhängig, mit dem koronaren Vasodilatator Adenosin erreicht werden. Adenosin bewirkt infolge der Vasodilatation einen reflektorischen Anstieg der Herzfrequenz um etwa 10 % und einen leichtgradi- gen Abfall des Blutdrucks. Bei einer Plasmahalb- wertszeit von < 2 sec ist die Wirkdauer kurz und das Medikament gut steuerbar. Alternativ kann mit dem β1-Sympathomimetikum Dobutamin ebenfalls eine Perfusionssteigerung erzielt werden. Da es sich um ein Katecholaminderivat handelt, sind tachykarde su- praventrikuläre und ventrikuläre Rhythmusstörungen

möglich. Belastungsuntersuchungen mit Dobutamin werden bei nicht ergometrisch belastbaren Patienten mit Kontraindikationen für Adenosin (zum Beispiel manifeste obstruktive Lungenerkrankung, Theophyl- lin-Einnahme, AV-Block II) eingesetzt (4). Ernste Nebenwirkungen wie höhergradige Herzrhythmus- störungen, Infarkt oder Tod sind bei ergometrischen und medikamentösen Belastungen selten und liegen etwa bei 1 : 10 000 (9).

Mit den unterschiedlichen Belastungsverfahren ist in nahezu jedem Fall eine ausreichende Perfusions- steigerung im Myokard erreichbar. Daher können Pa- tienten mit Trainingsmangel, Adipositas, Mobilitäts- problemen durch orthopädische, neurologische oder sonstige Begleiterkrankungen myokardszintigraphisch adäquat diagnostiziert werden, auch wenn sie körper- lich nicht oder nicht ausreichend belastbar sind.

Funktionsanalyse – „gated SPECT“

Eine Erweiterung der Myokard-SPECT bietet die

„gated SPECT“. Vergleichbar mit einem Daumenkino wird der Herzschlag EKG-gesteuert in 8 Intervalle aufgeteilt. Jedes einzelne Intervall wird bildlich dar- gestellt und analysiert, sodass mit „gated SPECT“ zu- sätzlich zur Perfusion linksventrikuläre Funktionspa- rameter wie enddiastolisches, endsystolisches Volu- men und die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) bei der MPS bestimmt werden können. Dies erfolgt im Rahmen der Ruheaufnahme und der Auf- nahme nach der Belastungsuntersuchung. Zwischen der LVEF in Ruhe und nach der Belastungsuntersu- chung (Post-Stress-LVEF) besteht im Normalfall kein Unterschied, weil die Aufnahme unter der Gamma- Kamera jeweils im Ruhezustand erfolgt. Bei Ischämi- en kann die Post-Stress-LVEF allerdings niedriger als die LVEF der Ruheuntersuchung sein. Dieses Phäno- men ist Ausdruck eines „myocardial stunning“. Es be- TABELLE

Diagnostische Genauigkeit nichtinvasiver Untersuchungsverfahren zum Nachweis einer KHK

Studien Patienten Sensitivität Spezifität

(Anzahl) (Anzahl) (Prozent) (Prozent)

Belastungs-EKG*¹(e2) 147 24 074 68 (23–100) 77 (17–100)

Myokardszintigraphie*²(12)

Ergometrisch 33 4 480 87 (71–97) 73 (47–100)

Pharmakologisch 17 2 465 89 (72–93) 75 (28–100)

Stress-Echokardiographie*²(e3)

Ergometrisch 33 3 480 86 (71–97) 81 (64–100)

Pharmakologisch (Dobutamin) 37 3 280 82 (54–98) 84 (44–100)

Myokardperfusions-MRT*²(e4) 11 254 80 (65–92) 84 (75–100)

*¹Derzeit aktuellste Metaanalyse, Bezug hierauf auch bei (2, 12, 13);

*²Gepoolte Daten;

Sensitivität und Spezifität als gewichtete Mittelwerte, Wertebereich in Klammern.

Als Referenz diente jeweils der koronarangiographische Nachweis von Stenosen > 50 %.

Eine Korrektur hinsichtlich des Rekrutierungsfehlers (Referral Bias) erfolgte in den Studien nicht.

Hierdurch kommt es zu einer Überschätzung der Sensitivität und zu einer Unterschätzung der Spezifität, weil ein pathologischer Test häufig die Referenzuntersuchung zur Konsequenz hat, ein normaler Test jedoch nur selten (e5).

sagt, dass sich das Myokard von der erlittenen Ischä- mie durch die Belastungsuntersuchung zum Zeitpunkt der Akquisition nicht vollständig erholt hat und noch eine ischämiebedingte Störung der Ventrikelfunktion besteht. Eine Differenz zwischen Post-Stress-LVEF und Ruhe-LVEF > 5 % ist daher ein zusätzlicher Ischämieindikator (10).

Diagnostische Genauigkeit der Myokardszintigraphie

Zur Charakterisierung bildgebender Verfahren für die KHK-Diagnostik wird üblicherweise die Koronaran- giographie als Referenzverfahren herangezogen, also Funktion und Morphologie miteinander verglichen.

Den etablierten Verfahren wie Stressechokardiogra- phie und Myokardperfusionsszintigraphie, die hin- sichtlich ihrer Sensitivität und Spezifität bei der KHK-Diagnostik als gleichwertig einzustufen sind (Tabelle), stehen neuere wie die Dobutamin-Stress- Magnetresonanztomographie und die Myokard-Perfu- sions-MRT mit Adenosin oder Dipyridamol gegenüber.

Sensitivität und Spezifität der zurzeit verfügbaren nichtinvasiven Verfahren in Relation zur invasiven Koronarangiographie sind in der Tabelle aufgelistet.

Studien, in denen die Verfahren direkt miteinander ver- glichen werden, gibt es bisher nicht.

Sensitivität und Spezifität sind als qualitative und beschreibende Merkmale eines diagnostischen Tests nur bedingt geeignet. Aufgrund des Rekrutierungsfeh-

lers („referral bias“) wird die Sensitivität überschätzt und die Spezifität unterschätzt. Daher wurde mit der

„normalcy rate“ ein Parameter eingeführt, der die Zu- verlässigkeit der MPS in einem Normalkollektiv cha- rakterisiert und sie damit nicht mehr in einen direkten Zusammenhang mit der Koronarangiographie stellt (11). Die „normalcy rate“, also der Anteil an Patienten mit geringer KHK-Wahrscheinlichkeit (< 5 bis 10 %) und einem normalen MPS, beträgt 91 % (12).

Indikationen für MPS und für andere Verfahren

Die nationale Versorgungsleitlinie (NVL) zur chroni- schen KHK empfiehlt den Einsatz einer bildgebenden ergometrischen oder pharmakologischen Belastungs- untersuchung (MPS, Stress-Echokardiographie, kar- diale MRT) in folgenden Fällen (1, 2):

Bei Verdacht auf eine chronische KHK und mitt- lerer Vortestwahrscheinlichkeit

– wenn die ST-Strecken aufgrund linksventrikulä- rer Hypertrophie, Wolff-Parkinson-White-Sym- drom, Digitalis-Medikation, Linksschenkelblock oder Schrittmacher-EKG im Ruhe-EKG nur ein- geschränkt beurteilt werden können

– bei Patienten, die nicht oder nicht soweit belas- tungsfähig sind (85 % der altersentsprechenden Herzfrequenz), dass sich im Belastungs-EKG ein relevanter Befund ergeben würde,

– bei nicht aussagekräftiger Ergometrie.

GRAFIK 1 Links: summierter

Stress-Score (SSS) und summierter Ruhe-Score (SRS) bei einer Hochrisiko- MPS mit Ischämie in der Vorderwand, in der Herzspitze und im Septum. Der summierte Diffe- renz-Score (SDS) beträgt 31 (SSS mi- nus SRS). Rechts:

repräsentative Schnittbilder.

Bei bekannter KHK (zusätzlich zu den zuvor ge- nannten Indikationen):

– bei Veränderungen der Symptome und Befunde von Patienten, die nicht soweit belastungsfähig sind, dass sich im Belastungs-EKG ein relevanter Befund ergeben würde

– als Alternative zum Belastungs-EKG bei Patien- ten, die trotz Therapie nach symptomfreiem Inter- vall erneut symptomatisch werden und bei denen die Ischämielokalisation, die funktionelle Rele- vanz einer Stenose und/oder Vitalität von Bedeu- tung ist.

Eine alleinige Indikation für die MPS erwähnt die NVL bei mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit (10 bis 90 %) und Schrittmacher-EKG oder Linksschenkel- block. Bei allen anderen genannten Indikationen wird keinem der bildgebenden Verfahren der Vorzug gege- ben (1, 2).

Befundbeurteilung und Prognose

Liegt die Vortestwahrscheinlichkeit für eine KHK im mittleren Bereich (10 bis 90 %), erhärtet sich bei ei- nem pathologischen Ergebnis der bildgebenden Dia- gnostik der Verdacht auf eine KHK, wohingegen ein normaler Befund eine funktionell relevante KHK weit- gehend ausschließt. Darüber hinaus liefern nuklearme- dizinische Verfahren wichtige Informationen über die Prognose. Daten über die Wertigkeit von Stress-Echo- kardiographie und MRT hierzu sind limitiert (1).

Bei einem pathologischen Ergebnis der nichtinva- siven Bildgebung empfehlen die nationale Versor- gungsleitlinie und amerikanische Leitlinien die Durchführung einer diagnostischen Koronarangiogra- phie (1, 2, 13). Der Übergang von normal zu patholo- gisch ist allerdings – wie in der Medizin üblich – auch in der bildgebenden Diagnostik fließend. Für die Myokardperfusionsszintigraphie wurden die diagnosti- schen Felder „normal“, „grenzwertig pathologisch“

und „pathologisch“ in den vergangenen Jahren an- hand umfangreicher Studien definiert. Als konzeptio- nelle Grundlage diente das kardiale Risiko. Dieses wird bei einer kardialen Mortalitätsrate < 1 % pro Jahr als niedrig (Bereich der allgemeinen Bevölkerung) und bei einer kardialen Mortalitätsrate > 3 % pro Jahr als hoch eingestuft (12, 13).

Die Risiko- und Prognosebeurteilung mit der Myo- kardperfusionsszintigraphie kann anschaulich mithilfe quantitativer Perfusions-Scores erfolgen. Dazu wird das linksventrikuläre Myokard auf einer Scheibe (Po- lartomogramm) abgebildet (Grafik 1). Vergleichbar ist dieser Vorgang mit dem Auseinanderfalten der Blätter einer Tulpe. Die Myokardspitze befindet sich im Zen- trum des Polartomogramms, am Rand liegen die basa- len Wandabschnitte. Das obere Viertel des Polartomo- gramms wird von der Vorderwand gebildet, das rechte von der Lateralwand, das untere von der Hinterwand und das linke vom Septum. Zur Ermittlung des Score wird das Myokard in 20 Segmente unterteilt, die Tra- ceranreicherung in jedem Segment mit 0 (normal) bis 4 (deutlich vermindert) kategorisiert und über alle Seg-

mente addiert (Grafik 1). Der während der Belastungs- untersuchung ermittelte Wert wird als summierter Stress-Score (SSS) und bei der Ruheuntersuchung als summierter Ruhe-Score (SRS) bezeichnet. Der SRS ist ein Maß für Infarzierungen im Myokard, wohingegen der SSS sowohl das Ausmaß reversibler (ischämi- scher) als auch irreversibler (auf Infarkten beruhender) Perfusionsstörungen widerspiegelt. Die Differenz aus SSS und SRS, der summierte Differenz-Score (SDS) ist ein Maß für die reversiblen (ischämischen) Perfusi- onsstörungen.

Grafik 2 zeigt die Häufigkeiten der kardialen Ereig- nisse (Herztod und nichttödlicher Infarkt) in Abhän- gigkeit vom SSS der MPS beziehungsweise der hier- auf basierenden Risikoeinstufung bei 5 183 Patienten mit Verdacht auf KHK oder bekannter KHK über ei- nen Beobachtungszeitraum von etwa 2 Jahren (14). Es ergibt sich hieraus:

ein normaler Befund (SSS < 4) in der Belastungs- MPS ist mit einer geringen kardialen Ereignisrate ver- bunden, die nicht über der der normalen Bevölkerung liegt

mit zunehmendem SSS steigt die Häufigkeit kar- dialer Ereignisse

bei geringen Perfusionsstörungen (grenzwertiger Befund mit 4 SSS <9) in der Belastungs-MPS fin- den sich nichttödliche Infarkte häufiger als tödliche kardiale Ereignisse.

Eine Auswertung von 39 Studien mit insgesamt 69 655 Patienten ergab, dass bei einer normalen MPS (Niedrigrisiko-MPS, SSS < 4) die kardiale Ereignis- rate (Herztod und nichttödlicher Herzinfarkt) bei 0,85 %/Jahr liegt, bei einem pathologischen Befund (Hochrisiko-MPS, SSS 9) hingegen bei 5,9 %/Jahr.

Schlüsselt man die derzeitige Studienlage nach unter- schiedlichen Ausprägungsgraden der KHK und damit unterschiedlich hohen Ereignisraten (Grafik 3) auf, zeigt sich, dass

die MPS über das gesamte Spektrum der KHK genau zwischen Hoch- und Niedrigrisikopatienten differenziert

GRAFIK 2 Häufigkeiten

kardialer Ereignisse in Abhängigkeit von Perfusionsstörun- gen, nach (14);

SSS, summierter Stress-Score, MPS, Myokardperfusions- Szintigraphie; aus:

Circulation 1999;

98: 190, mit freund- licher Genehmi- gung: Lippincott, Williams und Wilkens

die kardialen Ereignisraten bei einer pathologi- schen (Hochrisiko-)MPS mit zunehmendem Schwere- grad der KHK steigen

die Häufigkeiten kardialer Ereignisse bei einer normalen (Niedrigrisiko-)MPS in allen Stadien der KHK, das heißt auch bei einer 3-Gefäß-Erkrankung nahezu immer unter 2 %/Jahr liegen (11, 12, 15).

Zusammenfassend lassen Anzahl und Ausmaß von Perfusionsstörungen in der MPS eine gute Abschät- zung zukünftiger kardialer Ereignisse zu (2).

Werden die Ergebnisse der Funktionsanalyse („gat- ed SPECT“) mit der LVEF als zentralem Parameter hinzugezogen, ergeben sich weitere Differenzierun- gen. Die LVEF bezieht sich hierbei auf die Post- Stress-Aufnahme, die etwa 60 min nach der ergome- trischen oder medikamentösen Belastung erstellt wird. Eine Verlaufsbeobachtung über 1,5 Jahre wies nach, dass bei einer LVEF 45 %, ungeachtet von Perfusionsstörungen, die jährliche Mortalitätsrate

< 1 % lag, diese bei einer LVEF < 45 % jedoch deutlich höher war. Die LVEF erwies sich als bester Prädiktor des Herztods, die Perfusionsstörung als bester Prädik- tor des nichttödlichen Myokardinfarkts (16, 17).

Myokardinfarkte gehen überwiegend aus unter 50-

%igen und damit hämodynamisch nicht relevanten Plaques infolge einer Plaque-Ruptur hervor (18, 19).

Weil die MPS jedoch in erster Linie nur hämodyna-

misch wirksame Stenosen nachweisen kann, muss hinterfragt werden, warum ein normales MPS mit ei- ner niedrigen kardialen Infarktrate verbunden ist be- ziehungsweise die Infarktrate bei nachgewiesenen Perfusionsstörungen in der MPS entsprechend höher ist. Hämodynamisch wirksame Stenosen können nicht isoliert betrachtet werden, sondern stellen wie die Spitze eines Eisberges nur einen Teilaspekt einer Er- krankung des Gefäßsystems dar. Insofern sind die Per- fusionsstörungen in der MPS Indikatoren für eine Er- krankung der Koronargefäße. Darüber hinaus können, ohne dass angiographisch relevante Koronarstenosen bestehen, belastungsinduzierte Perfusionsstörungen in der MPS auch durch eine Endotheldysfunktion her- vorgerufen werden und über diesen Pathomechanis- mus auf ein erkranktes Koronarsystem hinweisen (20, 21). Als Kernaussage gilt: Die MPS kann gefährdete Patienten sicher erkennen. Die zum Infarkt führende Läsion ist allerdings mit den gängigen nichtinvasiven Verfahren derzeit nicht darstellbar (12).

Befundbeurteilung

Auf Basis des vorgestellten Konzepts kann das Er- gebnis der MPS für weitere diagnostische und thera- peutische Entscheidungen herangezogen werden. Da- bei ist zu berücksichtigen, dass die Mortalitätsraten bei kardiovaskulären Interventionen wie der perkutanen Risikoeinstufung mit der Myokardperfusionsszintigraphie (MPS) abhängig vom geschätzten kardialen Ausgangsrisiko beziehungsweise dem Stadium der KHK. Vom Ausgangsrisiko unabhängig weist ein MPS mit deutlichen Perfusionsstörungen (Hochrisiko-MPS; rote Rauten) auf häufigere kardiale Ereignisse hin als ein MPS ohne oder mit nur geringen Perfusionsstörungen (Niedrigrisiko-MPS; blaue Quadrate).

Patienten lassen sich auf diese Weise Hoch- oder Niedrigrisikogruppen zuordnen. Beispiel: Bei fortgeschrittener KHK und einer erwarteten Häufigkeit kardialer Ereignisse (Herztod und nichttödlicher Infarkt) von 4 %/Jahr, ergibt sich im Fall eines Hochrisiko-MPS eine Ereignis- häufigkeit von etwa 5 % und im Fall eines Niedrigrisiko-MPS von 2 %/Jahr (11). Aus: J Nucl Cardiol 2004; 11: 171–85, mit freundlicher Genehmigung: Elsevier

GRAFIK 3

transluminalen Katheter-Angioplastie oder der By- pass-Operation 1 % betragen (12, 22, 23). Abhän- gig vom Ergebnis der Risikoeinstufung (niedrig, mit- tel, hoch) durch die MPS ergibt sich bei Einsatz der MPS innerhalb des diagnostischen Stufenschemas an- hand der derzeitigen Studienlage das folgende Vorge- hen (11, 24):

Bei einer normalen MPS (Niedrigrisiko) findet sich eine kardiale Ereignisrate < 1 % pro Jahr. Sie liegt damit auf dem Niveau der allgemeinen Bevölke- rung und unter dem einer Intervention. Bei einem nor- malen MPS empfiehlt sich daher eine optimale Ein- stellung des oder der Risikofaktoren. Eine weitere Diagnostik ist nicht erforderlich (13).

Patienten mit geringen Perfusionsstörungen (MPS mit mittlerem Risiko) weisen ebenfalls ein Herztodrisiko < 1 % auf, aber ein relativ hohes Risiko für einen nichttödlichen Infarkt. Weil auch in dieser Gruppe das interventionelle Mortalitätsrisiko höher als das kardiale Mortalitätsrisiko ist, besteht der thera- peutische Ansatz in einer optimierten medikamentö- sen Behandlung mit grundlegender Risikofaktormini- mierung. Diese Strategie empfiehlt sich, basierend auf einer Analyse von 10 627 Patienten, bis zu einem SDS von 8 (Grafik 4). Stehen allerdings pektanginöse Beschwerden im Vordergrund, kann eine Koronarin- tervention indiziert sein, wobei der prognostische Aspekt in diesem Fall von untergeordneter Bedeutung ist (25, e1).

Bei mäßig bis deutlich ausgeprägten Perfusions- störungen (Hochrisiko-MPS) ist das Risiko des Herz- tods hoch. In diesen Fällen besteht ein eindeutig pa- thologisches MPS. Wie in der nationalen Leitlinie

empfohlen, ist eine diagnostische Koronarangiogra- phie mit dem Ziel der Revaskularisation anzustreben.

Der prognostische Nutzen einer Revaskularisation liegt dann über dem einer medikamentösen Therapie (Grafik 4). Gleiches ergibt sich bei einer verminderten LVEF (< 45 %), auch wenn nur geringe Perfusions- störungen vorliegen (14, 16, 25).

Resümee

Im Hinblick auf die Evidenz der aktuellen Studien- und Datenlage zu Prognose und Therapiemanagement hebt sich die MPS von konkurrierenden nichtinvasi- ven Verfahren ab (2). Aus diesen Gründen hat sich das Verfahren im angloamerikanischen Sprachraum seit Jahren etabliert. Es wird innerhalb der leitlinienorien- tierten Stufendiagnostik nach dem Belastungs-EKG oder bei nicht beurteilbarem EKG breit angewendet bei Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit oder bei bekannter KHK. Ein weiterer Vorteil ist, dass die me- dikamentös durchgeführte Myokardperfusionsszinti- graphie auch bei Patienten, die in ihrer ergometri- schen Belastbarkeit eingeschränkt sind, eine adäquate Diagnostik ermöglicht.

Interessenkonflikt

Dr. Lindner hat Honorare und/oder Reisekostenerstattungen von Bristol- Myers-Squibb, Phillips und Aventis erhalten. Er war vorübergehend bei GE Healthcare beschäftigt und hat einer Multicenterstudie von GE Healthcare mitgearbeitet. Prof. Burchert hat sich an Multicenterstudien von GE Health- care beteiligt und von dieser Firma Reisekosten und Vortragshonorare ent- gegengenommen. Er hat Reisekosten und/oder Honorare von Bristol-Myers- Squibb, Siemens, Phillips und Sanofi-Synthelabo erhalten. Prof. Rusche, Prof. Schäfers und Prof. Schober erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 12. 10. 2005, revidierte Fassung angenommen: 18. 9. 2006

LITERATUR

1. Bundesärztekammer, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftli- chen Medizinischen Fachgesellschaften, Kassenärztliche Bundes- vereinigung: Nationale Versorgungs-Leitlinie Chronische KHK (Kurzfassung). Mai 2006; Version 1.1., www.versorgungsleitlinien.

de/themen/khk/pdf/nvl_khk_kurz.pdf

2. Bundesärztekammer, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftli- chen Medizinischen Fachgesellschaften, Kassenärztliche Bundes- vereinigung: Nationale Versorgungs-Leitlinie Chronische KHK (Langfassung). 11. Februar 2006. www.versorgungsleitlinien.de/

themen/khk/pdf/nvl_khk_lang.pdf

3. Bruckenberger E: Herzbericht 2004 mit Transplantationschirurgie;

2005. Selbstverlag, Hannover, Hitzackerweg 1a.

4. Heller GV: Tracer selection with different stress modalities based on tracer kinetics. J Nucl Cardiol 1996; 3: S15–21.

5. Kapur A, Latus KA, Davies G, et al.: A comparison of three radio- nuclide myocardial perfusion tracers in clinical practice: the RO- BUST study. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002; 29: 1608–16.

6. ICRP Publication 62: Radiological protection in biomedical research. Annals of the ICRP Vol. 22/4, Pergamon Press; 1993.

7. ICRP Publication 80: Radiological protection in biomedical research. Annals of the ICRP Vol 28/3, Pergamon Press; 1998.

8. Bundesamt für Strahlenschutz: Röntgendiagnostik – schädlich oder nützlich? 2006. www.bfs.de/www/extfs/bfs/druck/strah lenthemen/STTH_Roentgen.pdf

9. Cerqueira MD: Pharmacologic stress versus maximal-exercise stress for perfusion imaging: which, when, and why? J Nucl Car- diol 1996; 3: S10–4.

Risikoabschätzung bezüglich Herztod bei medikamentöser Therapie und Revaskularisation in Abhängigkeit vom ischämischen Myokard gemessen als SDS („summed difference“-Score). Bei einem SDS über 8 (bis 10) sind revaskularisierende Maßnahmen günstiger zu bewerten als die alleinige medikamentöse Therapie (25), aus: Circu- lation 2003; 107: 2900–7, mit freundlicher Genehmigung: Lippincott, Williams und Wilkens

GRAFIK 4

10. Paul AK, Hasegawa S, Yoshioka J et al.: Exercise-induced stunning continues for at least one hour: evaluation with quantitative gated single-photon emission tomography. Eur J Nucl Med 1999; 26: 410–5.

11. Shaw LJ, Iskandrian AE: Prognostic value of gated myocardial perfusion SPECT. J Nucl Cardiol 2004; 11: 171–85.

12. Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH et al.: ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging – executive summary: a report of the American College of Cardiology/Ameri- can Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2003;

American College of Cardiology Web site. www.acc.org/clinical/

guidelines/radio/index.pdf

13. Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K et al.: ACC/AHA 2002 guide- line update for the management of patients with chronic stable angina – summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). 2003; American College of Cardiology.

www.acc.org/clinical/guidelines/stable/stable_clean.pdf.

14. Hachamovitch R, Berman DS, Shaw LJ et al.: Incremental pro- gnostic value of myocardial perfusion single photon emission computed tomography for the prediction of cardiac death: diffe- rential stratification for risk of cardiac death and myocardial infar- ction. Circulation 1998; 97: 535–43.

15. Abdel Fattah A, Kamal AM, Pancholy S et al.: Prognostic implica- tions of normal exercise tomographic thallium images in patients with angiographic evidence of significant coronary artery disease.

Am J Cardiol 1994; 74: 769–71.

16. Sharir T, Germano G, Kavanagh PB et al.: Incremental prognostic value of post-stress left ventricular ejection fraction and volume by gated myocardial perfusion single photon emission computed tomography. Circulation 1999; 100: 1035–42.

17. Sharir T, Germano G, Kang X et al.: Prediction of myocardial infar- ction versus cardiac death by gated myocardial perfusion SPECT:

risk stratification by the amount of stress-induced ischemia and the poststress ejection fraction. J Nucl Med 2001; 42: 831–7.

18. Falk E, Shah PK, Fuster V: Coronary plaque disruption. Circulation 1995; 92: 657–71.

19. Naghavi M, Libby P, Falk E et al.: From vulnerable plaque to vulnerable patient: a call for new definitions and risk assessment strategies: Part I. Circulation 2003; 108: 1664–72.

20. Hasdai D, Gibbons RJ, Holmes DR Jr., Higano ST, Lerman A:

Coronary endothelial dysfunction in humans is associated with myocardial perfusion defects. Circulation 1997; 96: 3390–5.

21. Zeiher AM, Krause T, Schachinger V, Minners J, Moser E: Impaired endothelium-dependent vasodilation of coronary resistance ves- sels is associated with exercise-induced myocardial ischemia.

Circulation 1995; 91: 2345–52.

22. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators. N Engl J Med 1996; 335: 217–25.

23. Pompa JJ, Kuntz RE, Baim DS: Percutaneous coronary and valvu- lar intervention. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, eds. Braunwald's Heart Disease. Philadelphia: Elsevier Saunders;

2005: 1367–98.

24. Hachamovitch R, Berman DS: The use of nuclear cardiology in cli- nical decision making. Semin Nucl Med 2005; 35: 62–72.

25. Hachamovitch R, Hayes SW, Friedman JD, Cohen I, Berman DS:

Comparison of the short-term survival benefit associated with re- vascularization compared with medical therapy in patients with no prior coronary artery disease undergoing stress myocardial perfusion single photon emission computed tomography. Circula- tion 2003; 107: 2900–7.

Anschrift für die Verfasser Dr. med. Oliver Lindner Institut für Radiologie,

Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung Herz- und Diabeteszentrum NRW

Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum Georgstraße 11

32545 Bad Oeynhausen E-Mail: olindner@hdz-nrw.de

The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt.de/english

Mit „e“ gekennzeichntete Literatur unter:

www.aerzteblatt.de/1407

@

REFERIERT

Pankreasgangstenose:

Weniger Schmerzen nach Operation

Dauerhafte Schmerzen sind eine häufige Komplikation der chronischen Pankreatitis. Morphologisch findet sich bei diesen Patienten oft eine distale Pankreasgangstenose mit prästenotischer Dilatation – bedingt durch narbige Stenosen oder intraduktale Pankreasgangsteine. Die Fragen, ob und welche Maßnahme zur Pankreasgangdekompression eine Schmerzreduktion bewirkt, waren bislang offen.

In einer prospektiven randomisierten Monocenterstudie wurde jetzt untersucht, ob die wiederholte endoskopische Intervention oder aber ei- ne primäre Pankreatikojejunostomie nach Partington-Rochelle hinsicht- lich einer dauerhaften Schmerzreduktion überlegen ist. Es war geplant, 50 Patienten in diese Studie einzuschließen; nach einer Interimanalyse wurde die Untersuchung aber nach der Aufnahme von 39 Patienten beendet. Grund war die hochsignifikante Überlegenheit der Operation 2 Jahre nach der Randomisation: 75 % der operierten, aber nur 32 %

der endoskopisch therapierten Patienten hatten deutlich weniger oder keine pankreatogen bedingten Schmerzen mehr. Keine Unterschiede be- standen hinsichtlich interventionsbedingter Komplikationen, kumulativer Krankenhausverweildauer, exokriner und endokriner Insuffizienz.

Schwächen der Studie sind die relativ kleine Fallzahl und der fehlen- de Placeboarm – immerhin konnte in früheren Studien bei bis zu 40 % der Patienten eine Schmerzlinderung durch ein Placebo erreicht werden.

Die Studie gewinnt jedoch eine weitreichende Bedeutung durch die Ver- wendung der transparenten multimodalen endoskopischen Therapie, die trotz ihrer morphologisch erfolgreichen Ausführung durch erfahrene Ex- perten der vergleichsweise einfachen Operationstechnik unterlegen war.

Das Fazit zum gegenwärtigen Zeitpunkt lautet: Patienten mit chroni- scher Pankreatitis sollten über die Ergebnisse dieser Studie informiert werden, bevor eine endoskopische Gangdekompression begonnen wird.

Letztere kann im Einzelfall jedoch immer noch eine sinnvolle Alternative

darstellen. J

Cahen DL et al.: Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis. N Engl J Med 2007; 356: 676–84.

LITERATUR INTERNET

e1. Katritsis DG, Ioannidis JP: Percutaneous coronary intervention versus conservative therapy in nonacute coronary artery disease:

a meta-analysis. Circulation 2005; 111: 2906–12.

e2. Gianrossi R, Detrano R, Mulvihill D et al.: Exercise-induced ST de- pression in the diagnosis of coronary artery disease. A meta-analy- sis. Circulation 1989; 80: 87–98.

e3. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP et al.: ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiogra- phy: summary article: a report of the American College of Cardiolo- gy/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.

2003; American College of Cardiology www.acc.org/clinical/guide lines/echo/index_clean.pdf

e4. Wilke NM, Jerosch-Herold M, Zenovich A, Stillman AE: Magnetic re- sonance first-pass myocardial perfusion imaging: clinical validation and future applications. J Magn Reson Imaging 1999; 10: 676–5.

e5. Lindner O, Fricke E, Preuss R et al.: Nicht-invasive Diagnostik der KHK bei Diabetes mellitus. Diabetes, Stoffwechsel und Herz 2006;

15: 33–43.

ÜBERSICHTSARBEIT

Aktuelle Konzepte der

Myokardperfusionsszintigraphie

Oliver Lindner, Herbert Rusche, Michael Schäfers, Otmar Schober, Wolfgang Burchert