Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
Ethik der Katastrophenmedizin
zu sein. Als Begriff stellt er viel- leicht auch in den katastrophen- medizinischen Lehrbüchern das einzige Novum für den Medizin- studenten dar. Die öffentliche Kri- tik hat den Triagebegriff der Kata- strophenmedizin in recht enger Anlehnung an seine Verwendung in der Militärmedizin als Selektion nach militärischer Wiederver- wendbarkeit interpretiert. Von ärztlicher Seite ist dagegengehal- ten worden, daß es zwar um eine Selektion gehe, jedoch aus- schließlich nach medizinischen Kriterien der Heilungs- und Über- lebenschance und nicht nach mili- tärischer Wiederverwendbarkeit.
Im Verteidigungsfall wird man (so- fern medizinische Hilfe überhaupt noch sinnvoll angreifen kann) ein Überwechseln zur wehrmedizini- schen Praxis wohl nicht mit Si- cherheit ausschließen können.
Aber selbst dann hängt es wohl von der militärischen Situation ab, ob sich eine solche Praxis ethisch rechtfertigen läßt oder nicht.
Der Sache nach ist das Problem der Selektion von Patienten der medizinischen Ethik nicht unbe- kannt. Ein Beispiel aus dem Zwei- ten Weltkrieg, bei dem ein be- grenzter Penicillinvorrat vorhan- den war und sich das Problem er- gab, ob man die geschlechtskran- ken oder die verwundeten Solda- ten damit heilen sollte wird immer wieder zitiert, um das Problem zu illustrieren. Im Grunde werfen aber natürlich schon zwei Patien- ten, die um einen Platz auf der Intensivstation oder am Dialysege- rät „konkurrieren", die Frage nach etwaigen Selektionskriterien auf.
Es handelt sich hierbei also um kein für die Katastrophenmedizin spezifisches Problem, stellt sich dort nur in größerem Umfang. Das Handeln in solchen Situationen kann durch zwei verschiedene Ar- gumentationsketten legitimiert werden, die beide sowohl von de- ontologischen als auch teleologi- schen Überlegungen Gebrauch machen. Die beiden Begrün- dungsweisen schließen sich auch nicht völlig aus, können sich viel- mehr sogar ergänzen.
Ohne auf Details eingehen zu wol- len, kann man festhalten, daß es in der einen Argumentation darum geht, Kriterien zu benennen, war- um ein Patient einem anderen vor- gezogen werden kann oder soll.
Die maßgeblichen Gesichtspunkte sind vielfältig. Die größte Überein- stimmung innerhalb der Medizin besteht hinsichtlich der medizini- schen Erfolgsaussicht, am willkür- lichsten erscheinen scheinbar wertfreie Kriterien wie Alter, Ge- schlecht, und am schwierigsten sind wohl die sogenannten social- worth-criteria, die vor allem die Rolle in der Familie (und der Ge- sellschaft) berücksichtigen, aber auch frühere Verdienste und den in der Zukunft erwartbaren Nut- zen. Die Einwände gegen diese Kriterien betreffen die Schwierig- keit medizinischer Prognostik ebenso wie die Unmöglichkeit, in der konkreten Situation Kriterien des Sozialwertes anzuwenden.
Für eine Bewertung der um Thera- piemittel konkurrierenden Patien- ten spricht die Überlegung, daß der Mensch gerade auch als ethi- sches Wesen sich der Bewertung, der Wertfindung und Wertanwen- dung nicht entziehen dürfe. Der Rückzug aus dem Bemühen um Kriterienfindung wäre geradezu eine Mißachtung einer genuin menschlichen Aufgabe.
Trotz dieser ernst zu nehmenden Anfrage läßt sich aber sehr wohl und mit guten Gründen auch ein Lotterieverfahren denken, z. B.
nach dem Motto: „Wer zuerst kommt, mahlt zuerst." Eine solche Methode wahrt mehr als die erste die Chancengleichheit, stört das Vertrauensverhältnis zum Arzt nicht durch die Angst vor den von ihm angewandten Auswahlkrite- rien und erlaubt es den abgewie- senen Patienten wesentlich bes- ser, mit ihrem Schicksal fertig zu werden, als wenn sie aufgrund ih- res „sozialen Wertes" abgewiesen worden wären. Anders als die oben genannten Kriterien wäre ein Losverfahren auch „transparen- ter", weil von jedermann über- wachbar, würde möglicherweise in summa einen größeren Nutzen
zeitigen, weil sich reiche Patienten dem für sie ungünstigen Losver- fahren wahrscheinlich entziehen würden und dadurch für andere Patienten Platz machen würden, und — als theologisches Argument
— würde durch ein solches Verfah- ren die Menschenwürde des Kran- ken weit weniger (wenn über- haupt) verletzt, die ja nicht auf sei- ne Sozialfunktion reduziert wer- den kann, sondern sich nach christlichem Verständnis von dem Geschenk der Gotteskindschaft herleitet. Allerdings, die Praxis des Losverfahrens kann auch als Aus- weichen vor einer geforderten sach- und persongerechten Ent- scheidung interpretiert werden, weswegen manche Ethiker trotz seiner Vorzüge die Anwendung bestimmter Auswahlkriterien be- fürworten, die freilich, um Miß- trauen zu verhindern, transparent gemacht werden müßten.
Wo immer selektioniert wird, geht man wohl in der Tat auch in zwei Schritten vor: Zuerst legt man die Ausschlußkriterien fest (und damit den weiteren Kreis der Anspruchs- berechtigten), sodann die endgül- tigen Aufnahmekriterien. Gerade für die Medizin, so scheint es, legt sich als endgültiges Kriterium eine Art von Losverfahren (und nicht eine weitere Qualifizierung wie bei Stellenausschreibungen) nahe.
Für den Selektionsprozeß im Kriegsfall erweist sich dann be- reits bei den Ausschlußkriterien (Akzeptanz), ob es sich um eine wehrmedizinische Triage (nur Sol- daten, Kriterium der Wiederver- wendbarkeit) oder um eine medizi- nisch motivierte Selektion han- delt, die die Zivilbevölkerung, ob alt, ob jung, in gleicher Weise mit- berücksichtigt. Gegen eine solche medizinische Triage sind dann aber gerade für den Katastrophen- fall keine ethisch relevanten Ein- wände zu sehen.
Literatur beim Sonderdruck Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Helmut Piechowiak Eduard-Schmid-Straße 329 8000 München 90
78 Heft 5 vom 4. Februar 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A
Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen GESCHICHTE DER MEDIZIN
Das 20 km südöstlich von Heidel- berg gelegene Städtchen Meckes- heim hat eigentlich für die Medi- zingeschichte eine ebensogroße Bedeutung wie der Nachbarort Mauer für die Paläontologie, wo man 1907 den sogenannten Hei- delberger Unterkiefer, den älte- sten europäischen Menschenrest fand.
Hier geht es allerdings nicht um Urgeschichte, sondern um eine medizinische Großtat, deren Fol- gen bis heute weiterwirken. Es wurde nämlich in Meckesheim am 25. September 1881 von Ferdi- nand Adolf Kehrer (1837-1914) der erste „konservative" Kaiserschnitt durchgeführt. Kehrer hatte sich vorher in Giessen schon intensiv mit der Physiologie der Geburt be- schäftigt. Seine Promotionsarbeit aus dem Jahre 1860 trägt den Ti- tel: Die Geburten in Schädel-La- gen mit rückwärts gerichtetem Hinterhaupte.
In den nächsten Jahren hat er mehrere Arbeiten über das ver- engte Becken publiziert. Kehrer hat sich sowohl am anatomischen Institut als auch an der Entbin- dungsanstalt in Giessen sehr aus- führlich mit den Problemen der pathologischen Geburt auseinan- dergesetzt. Als er sich im Septem- ber 1881 entschloß, in Meckes- heim die Operation durchzufüh- ren, war er erst vor einigen Mona- ten auf den Lehrstuhl für Frauen- heilkunde in Heidelberg berufen worden.
Was geschah am 25. September 1881? Der praktische Arzt Dr.
Schütz aus Neckargemünd wurde
zu einer 26jährigen Frau gerufen, die drei Kinder normal geboren hatte. Sie stand unmittelbar vor ih- rer vierten Geburt. Es bestand aber jetzt eine Kyphoskoliose mit einem hochgradig verengten osteomalacischen Becken. Dr.
Schütz hielt einen Kaiserschnitt für unausweichlich, sandte ein Te- legramm an Professor Kehrer nach Heidelberg und bat ihn, zu dieser Operation nach Meckes- heim zu kommen. Dieser fuhr in Begleitung einer Hebamme und zweier Chirurgen mit dem näch- sten Zug dorthin. Sie fanden die 147,5 cm große Schwangere in dem kleinen Haus, das noch heute steht.
Man entschloß sich, die Operation in dem 28 m 3 großen, 170 cm ho- hen Wohnzimmer durchzuführen.
Ferdinand Adolf Kehrer im Jahre 1878
„Sofort wurden dann die nöthigen Vorbereitungen getroffen: zwei Hängelampen, eine Stehlampe und mehrere Stearinkerzen be- sorgt, der (einzige) kurze Tisch mit Leintüchern versehen und davor ein Stuhl für die Beine der Kreis- senden gestellt, die Instrumente in Karbolwasser gelegt, der Hand- spray hergerichtet und die Kreis- sende vorbereitet." Die Frau muß- te zu diesem Kaiserschnitt erst überredet werden, meinte es wer- de auch so gehen, „sie habe doch drei Mal ohne Arzt geboren". Die Operation erfolgte unter Chloro- formnarkose. „Herr Dr. Schütz be- sorgte die Fixation des Uterus, ein Chirurg die (Chloroform)-Narkose, eine Hebamme den Spray, ein zweiter Chirurg die Darreichung der Instrumente, eine zweite Heb- amme das Ausdrücken der Schwämme usw. So gut es die äusseren Umstände zuliessen, wurde Antisepsis geübt."
Mit Hilfe der Sectio konnte ein ge- sundes Mädchen entwickelt wer- den, deren Tochter und Enkel in Meckesheim und andernorts le- ben. Die Mutter erholte sich nach anfänglichem Fieber und verzö- gerter Wundheilung. Nach fünf Wochen konnte sie das Bett ver- lassen.
Die Details dieses Kaiserschnitts hat Kehrer im Archiv für Gynäkolo- gie Bd. XIX, Heft 2, 1882 veröffent- licht. In dieser 33 Seiten langen Publikation unter dem Titel „Ue- ber ein modificirtes Verfahren beim Kaiserschnitte" wird neben dem Krankheitsverlauf die ganze Problematik dieser neuen Metho- de ausführlich erörtert: „Es han- delt sich darum:
1. eine Stelle zu finden, an welcher die Wundränder des Uterus am wenigsten geneigt sind zu klaffen;
2. eine zuverlässige Nahtmethode zu erfinden;
3. bei der Operation jegliche Infec- tion der Wunden und der Bauch- höhle fern zu halten und nachträg- lich die peritonealen Transsudate und die Lochien rasch abzuführen und zu desinficiren.
„Ueber ein modificirtes Verfahren beim Kaiserschnitte”
Die Pioniertat von Ferdinand Adolf Kehrer
Hans Kehrer
Ausgabe A DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 5 vom 4. Februar 1983 83
Spektrum der Woche Aufsätze -Notizen Geschichte der Medizin
,Diesen drei Anforderungen schie- nen folgende Mittel zu entspre- chen:
1. Querschnitt am vorderen Um- fange des inneren Muttermundes;
2. Uterine Doppelnaht, das heißt Muskel- und Bauchfellnaht.
3. Strenges Listern bei der Opera- tion, Drainage der Bauchhöhle, Ir- rigation, vielleicht auch Drainage des Genitalkanales im Wochen- bette."
Es wird dann die transperitoneale quere isthmische Sectio caesarea in allen Einzelheiten empfohlen, so wie sie heute allgemein üblich ist. Geändert haben sich aller- dings die Schwierigkeiten mit der Infektion, nachdem die Asepsis und später die Antibiotika einge- führt wurden. Bei einer zweiten in gleicher Weise durchgeführten Operation Kehrers starb die Pa- tientin an Sepsis; das Kind wurde gerettet.
In der Geschichte der Geburtshilfe ist der Kaiserschnitt eine altbe- kannte Methode. Die Gelehrten streiten sich allerdings noch dar- über, wie die Operation zu dem Namen Caesar = Kaiser gekom- men ist. Die alten Ägypter sollen schon vor Moses (etwa 1225 vor Christus) an Toten den Kaiser- schnitt ausgeführt haben. Über solche Eingriffe wird gelegentlich auch aus dem Mittelalter berich- tet. Erst im 16. Jahrhundert hat man die Sectio auch an lebenden Frauen vorgenommen. Angeblich soll es auch vorgekommen sein, daß diese Operierten später auch noch auf natürlichem Wege gebo- ren haben. Andererseits hat der Pariser Geburtshelfer Mauriceau (gest. 1709) den Kaiserschnitt an Lebenden für Mord erklärt.
Kehrer ist also der erste gewesen, dem es — unier den oben geschil- derten schwierigen Bedingungen
— gelang, mit der von ihm entwik- kelten Nahtmethode den „konser- vativen" Kaiserschnitt mit Erfolg durchzuführen. Mit dieser Tat be- ginnt die Ära der Schnittentbin-
dung unter Erhaltung der Gebärfä- higkeit der Frauen. Diese Methode der Schnittführung und Naht ist die bis heute gängige, deren Mor- bidität unter ein Prozent gesenkt werden konnte.
Zur Erinnerung an diese medizini- sche Großtat hat am 26. Septem- ber 1981 in Meckesheim vor dem Hause, in dem sie vor 100 Jahren vollbracht wurde, und unter einer dort im Mai 1957 errichteten Ge- denktafel eine Feierstunde statt- gefunden. Sie wurde von der Me- dizinischen Fakultät der Universi- tät Heidelberg, vor allem der dorti- gen Frauenklinik (Prof. Dr. Kubli), dem Rat der Stadt Meckesheim und der Familie Kehrer veranstal- tet, aus der außer Ferdinand Adolf
Kehrer, dessen Vater schon Arzt war, noch weitere acht Ärzte her- vorgegangen sind.
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Hans Kehrer Schmeddingstraße 50 4400 Münster
Klaviertrios
und Klavierquartette
Bei vielen ärztlichen Veran- staltungen ist immer wieder das Odeon-Trio zu hören, und seit langem warten viele Kollegen darauf, das Trio auch zu Hause musizieren zu lassen. Nun ist es soweit:
RCA hat insgesamt drei Schallplatten-Kassetten her- ausgebracht. Kurt Guntner (Violine), Angelica May (Vio- loncello), Leonard Hokan- son (Klavier) spielen alle Kla- viertrios von Franz Schubert, Antonin Dvorak und Johan- nes Brahms. Zusammen mit Rainer Moog (Viola) haben sie sämtliche Klavierquartet- te von Schubert und Dvorak aufgenommen (Brahms:
RCA/RL 30 430, Dvorak:
RCA/RL 30 846, Schubert:
RCA/RL 30 843). Py
PERSONALIA
Ein Baumeister
der Bundesärztekammer
Aufgrund eines einstimmigen Vor- schlages des Vorstandes der Bun- desärztekammer hat das Präsi- dium des Deutschen Ärztetages den ehemaligen Hauptgeschäfts- führer der Bundesärztekammer, Professor Dr. med. Josef Stock- hausen, anläßlich seines 65. Ge- burtstages am 1. Februar 1983 zum Ehrenmitglied gewählt. Nach- dem der so Geehrte bereits 1980 mit der Paracelsus-Medaille der deutschen Ärzteschaft als der höchsten Auszeichnung, die die deutsche Ärzteschaft vergeben kann, geehrt worden war, bedeu- tet dieser Akt zugleich mit der An- erkennung der Verdienste ein Be- kenntnis zur Geschichte der in den Ärztekammern als Selbstver- waltungsorganen verfaßten deut- schen Ärzte nach dem Zweiten Weltkrieg. Denn Stockhausen ge- hört zu den Baumeistern der Bun- desärztekammer, die nach den aus dem 19. Jahrhundert überlie- ferten Grundideen die ärztliche Selbstverwaltung nach 1945 wie- der aufbauten und ausgestalteten.
Der Lebenslauf Stockhausens und seine Verdienste um das Gesund- heitswesen sind im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT mehrfach nachge- zeichnet und gewürdigt worden, zuletzt (Heft 21/80) anläßlich der Verleihung der Paracelsus-Medail- le 1980. Dabei wurde auch der po- litische Impuls betont, der die aus dem Zweiten Weltkrieg als Kriegs- teilnehmer heimkehrende Genera- tion zu ihrem Einsatz für den Wie- deraufbau beseelte. Dabei wurde dargestellt, wie in der Nachfolge von Dr. med. Karl Haedenkamp von 1955 bis 1974 Professor Dr.
Stockhausen als Hauptgeschäfts- führer der Bundesärztekammer daran mitgewirkt hat, den ärztli- chen Beruf als einen, wie es in der Bundesärzteordnung heißt, „sei- ner Natur nach freien Beruf" in die gesellschaftliche Ordnung und be- rufliche Schichtung der Bundesre- publik Deutschland einzufügen und der hohen beruflichen Verant- 84 Heft 5 vom 4. Februar 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A
