D
ie Tonsillektomie ist einer der häufigsten opera- tiven Eingriffe im Kindesalter, die Indikations- stellung hierzu erfordert jedoch eine umfangreiche kli- nische Erfahrung und erfolgt häufig im Spannungsfeld schwer zu fassender kindlicher Beschwerden, elterli- cher Erwartungen und den Empfehlungen der betreuen- den Ärzte. Die beteiligten Fachdisziplinen wiederum treffen ihre Empfehlungen hier oft auf der Basis unter- schiedlicher klinischer Erfahrungen und Sichtweisen.Die Chirurgie der Tonsillen unterliegt gerade im Kindesalter in den letzten Jahren einem gewissen Wandel. Vermehrt wird hier (wieder) auf bewährte oder innovative Techniken zur partiellen Resektion der Tonsillen zurückgegriffen. Sowohl in den wissen- schaftlichen Publikationsorganen als auch in der Lai- enpresse werden immer wieder Fälle von tödlichen Komplikationen nach Tonsillektomien berichtet, die in der Regel Folge von postoperativen Blutungen sind. Unabhängig von ihrer Seltenheit sind letale Ver- läufe im Kindesalter von besonderer Schwere. Dies stellt nicht nur den Operateur und die operativ ausge- richtete Klinik vor besondere Herausforderungen, sondern auch den Arzt, der die Indikation zum opera- tiven Eingriff gestellt hat.
Vor diesem Hintergrund soll in der vorliegenden Übersichtsarbeit der aktuell verfügbare Wissensstand zusammenfassend dargestellt und die Indikationen, präoperative Risikoevaluation, operative Techniken und postoperative Komplikationen unter Berücksichtigung aktueller nationaler und internationaler Leitlinien und Konsensusstatements diskutiert werden.
Der Leser soll mithilfe des Artikels:
die Indikationen zur Tonsillektomie im Kindesalter im interdisziplinären Kontext verstehen,
die Notwendigkeit präoperativer Untersuchungen zur Risikoabklärung auf dem Boden aktueller Emp- fehlungen erfassen und umsetzen können sowie
Prävalenz
Die Tonsillektomie ist einer der häufigsten operativen Eingriffe im Kindesalter.
Die Tonsillektomie im Kindesalter
Boris A. Stuck, Jochen P. Windfuhr, Harald Genzwürker, Horst Schroten, Tobias Tenenbaum, Karl Götte
Punkte 3
cme
Teilnahme nur im Internet möglich:
aerzteblatt.de/cme
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Die Tonsillektomie ist einer der häufigsten operativen Eingriffe im Kindesalter. In der vorliegenden Übersichtsarbeit werden die Aspekte Indikationen, präope- rative Risikoevaluation, operative Techniken und postope- rative Komplikationen diskutiert.
Methoden: Literaturrecherche in Pubmed nach deutsch- und englischsprachigen Publikationen bis Juni 2008.
Ergebnisse: Eine Indikation zur Tonsillektomie im Kindesal- ter besteht bei ausgewählten entzündlichen Erkrankungen, bei einer Atemwegsobstruktion zum Beispiel durch eine Tonsillenhyperplasie und bei einem Verdacht auf eine mali- gne Erkrankung. Virale Tonsillitiden ohne Atemwegsob- struktionen sind keine Indikation zur operativen Interventi- on, im akuten Stadium einer bakteriellen Infektion gilt die Tonsillektomie als nicht indiziert. Bei der rezidivierenden Tonsillitis ist die Tonsillektomie nur dann wirksam, wenn die Indikation streng gestellt wird. Die Indikation zur Ton- sillektomie aufgrund einer adenotonsillären Hyperplasie erfolgt individuell auf dem Boden der klinischen Untersu- chung und der allgemeinen und schlafmedizinischen Anamnese. Wichtigste Risikofaktoren sind das Vorliegen einer obstruktiven Schlafapnoe beziehungsweise einer kli- nisch relevanten Störung der Hämostase. Eine standardi- sierte Blutungsanamnese ist in allen Fällen unabdingbar und einer routinemäßigen Gerinnungsdiagnostik überle- gen. Blutungen sind die wichtigste Komplikation nach Ton- sillektomie, sie stellen immer einen Notfall dar.
Schlussfolgerung: Die Tonsillektomie im Kindesalter ist ein häufiger Eingriff. Die Indikation sollte streng gestellt wer- den, da lebensbedrohliche Komplikationen jederzeit auf- treten können.
Dtsch Arztebl 2008; 105(49): 852–61 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0852 Schlüsselwörter: Tonsillektomie, chirurgische Therapie, Schlafapnoe, Kindergesundheit, Blutung
Universitäts-HNO-Klinik Mannheim: Prof. Dr. med. Stuck, Götte HNO-Klinik, Malteserkrankenhaus St. Anna, Duisburg: Dr. med. Windfuhr Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Neckar-Odenwald-Klinik gGmbH Buchen und Mosbach: Dr. med. Genzwürker
Universitätsklinikum Mannheim, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin:
Prof. Dr. med. Schroten, Dr. med. Tenenbaum
ein grundlegendes Verständnis der operativen Technik und des postoperativen Managements ge- winnen, um im Fall einer postoperativen Blutung die notwendigen Maßnahmen einleiten zu können.
Methoden
Die Autoren führten eine selektive Literaturrecherche in Pubmed durch. Berücksichtigung fanden deutsch- und englischsprachige Publikationen im Zeitraum bis Juni 2008 sowie persönliche Datensätze der Autoren. Die Se- lektion der Arbeiten erfolgte anhand der subjektiven Einschätzung und umfangreichen klinischen Erfahrung der Autoren, eine formelle Metaanalyse oder eine struk- turierte Beurteilung aller Veröffentlichungen wurde nicht durchgeführt und erscheint in Anbetracht des Um- fangs der verfügbaren Literatur auch unter praktischen Gesichtspunkten kaum möglich. Besondere Berück- sichtung fanden ferner nationale und internationale Leitlinien und Konsensusstatements sowie eigene Über- sichtsarbeiten der Autoren.
In den letzten Jahren unterliegt die Technik der Chir- urgie der hyperplastischen Tonsillen auch im Kindes- alter einem gewissen Wandel. Die Indikation zur Tonsil- lektomie, die präoperative Abklärung von Risikofakto- ren sowie das Management postoperativer Komplika- tionen ist jedoch von technischen Aspekten weitgehend unabhängig. Aus diesem Grund wird im Folgenden le- diglich von „Tonsillektomie“ gesprochen, ohne dies weiter zu spezifizieren. Die Ausführungen gelten je- doch, soweit nicht explizit abweichend dargestellt, ana- log für alle alternativen chirurgischen Techniken.
Indikationen
Eine Indikation zur Tonsillektomie oder Tonsillotomie besteht bei:
ausgewählten entzündlichen Erkrankungen der Tonsillen oder des peritonsillären Raumes, einer Atemwegsobstruktion zum Beispiel durch ei-
ne Tonsillenhyperplasie,
einem Verdacht auf eine maligne Erkrankung.
Tumoren epithelialen Ursprungs gibt es im Kindes- alter nicht. Lymphome mit Beteiligung der Tonsille sind im Kindesalter möglich, allerdings eine Rarität und er- fordern im Verdachtsfall (Tonsillenasymmetrie, einsei- tige Tonsillenhyperplasie) eine histologische Sicherung.
Entzündliche Erkrankungen
Entzündungen der Tonsillen als Indikation zur Tonsil- lektomie bedürfen einer differenzierten Betrachtung. Zu
den viralen Entzündungen, die mit einer Tonsillitis ein- hergehen können, zählen die Influenza, der grippale In- fekt, die Herpangina, die Mononukleose, seltener der Herpes zoster, die Masern und die akute HIV-Infektion.
Sie lassen sich klinisch von der bakteriellen Tonsillitis dadurch unterscheiden, dass neben der Odynophagie und dem Lokalbefund an den Tonsillen weitere Sympto- me und Befunde wie Rhinorrhö, Husten, Effloreszenzen der Schleimhäute oder eine generalisierte Lymphadeno- pathie hinzukommen. Diese fehlen typischerweise bei der bakteriellen Tonsillitis. Eine isoliert zervikale Lymphadenopathie kommt bei einer akuten bakteriellen Tonsillitis jedoch häufig vor. Die viralen Tonsillitiden ohne Atemwegsobstruktion sind keine Indikation zur operativen Intervention. Es gibt lediglich eine schwache Evidenz, dass eine Tonsillektomie die Zahl viraler Pharyngitiden senken oder den Verlauf einer Mononu- kleose positiv beeinflussen könnte (1).
Von den bakteriellen Entzündungen der Tonsille sind in Mitteleuropa praktisch nur die Streptokokkenangina und der Scharlach von klinischer Relevanz. Im akuten Stadi- um gilt die Tonsillektomie seit dem Aufkommen der Anti- biotika als nicht mehr indiziert. Andere typische bakteriel- le Erreger im Kopf-Hals-Bereich, wie Haemophilus influ- enzae, Moraxella catharrhalis, Staphylococcus aureus oder Anaerobier, können zwar in einem hohen Prozentsatz aus Tonsillektomiepräparaten isoliert werden, aufgrund ihrer teilweise hohen Prävalenz im Mund-Rachen-Raum ist ihre pathophysiologische Bedeutung bei der Tonsillitis allerdings noch unklar. Zumindest stellt der Nachweis die- ser Keime eine mögliche Erklärung für die niedrige Effek- tivität der Penicilline (bei immer noch voller Sensibilität von Streptococcus pyogenes gegen Penicillin) im Ver- gleich zu Cephalosporinen (2./3. Generation) und Amino- penicillinen mit Betalaktamaseinhibitor dar (e1). Ein Nachweis der genannten Keime im Abstrich stellt selbst- verständlich keine Indikation zur Tonsillektomie dar. Es gibt des Weiteren keine Studie, die wissenschaftlich fun- diert belegt, dass eine Tonsillektomie zur so genannten
„Fokussanierung“ den Verlauf von allergischen Erkran- kungen, Autoimmunerkrankungen, dermatologischen oder rheumatischen Erkrankungen irgendwie positiv be- einflussen könnte. Lediglich beim PFAPA-Syndrom („pe- riodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adeni- tis“ syndrome) das zu den periodischen Fiebersyndromen gehört, konnten positive Effekte gezeigt werden (e2).
Der Begriff „chronische Tonsillitis“ ist weder hin- sichtlich Anamnese und Symptomen, noch hinsichtlich klinischer Befunde oder histologischer beziehungswei-
Die Indikation zur Tonsillektomie oder Tonsillotomie besteht:
bei ausgewählten entzündlichen Erkrankungen der Tonsille oder des peritonsillären Raumes bei einer Atemwegsobstruktion durch eine Ton-
sillenhyperplasie.
bei Verdacht auf eine maligne Erkrankung
Virale Tonsillitiden
Die viralen Tonsillitiden sind keine Indikation zur
operativen Intervention. Im akuten Stadium einer
bakteriellen Infektion gilt die Tonsillektomie seit
dem Aufkommen der Antibiotika als nicht mehr
indiziert.
se mikrobiologischer Befunde in irgendeiner Weise va- lide definiert. Er dient im deutschen Sprachraum als In- dikation zur Tonsillektomie, taucht aber im angloameri- kanischen Sprachraum nicht auf. Einfacher und klarer definiert ist die „rezidivierende Tonsillitis“. In diesem Zusammenhang können als Rezidive einer Tonsillitis nur die klinisch manifesten eitrigen Tonsillitiden durch
-hämolysierende Streptokokken der Serogruppe A (Gruppe-A-Streptokokken [GAS]) gewertet werden, welche im Abstrich oder Schnelltest bestätigt wurden.
Eine wegweisende Arbeit aus dem Children’s Hospi- tal in Pittsburgh (2) zeigte, dass bei einer Häufigkeit von:
7 Episoden/Jahr in einem Jahr oder
5 Episoden/Jahr in zwei aufeinander folgenden Jahren oder
3 Episoden/Jahr in drei aufeinander folgenden Jah- ren
die Inzidenz von durch GAS ausgelösten Pharyngi- tiden nach Adenotonsillektomie um 1,3 Episoden/Jahr in den darauf folgenden zwei Jahren im Vergleich zu ei- nem Kollektiv mit konservativer Therapie sank. Die im Internet publizierten Empfehlungen der Mayo Clinic zur Tonsillektomie (3) und die „Gemeinsamen Empfeh- lung der Österreichischen Gesellschaften für Hals-Na- sen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie und Kinder- und Jugendheilkunde zur Entfernung der Gau- menmandeln“ (4) orientieren sich bei ihren Empfehlun- gen zur Tonsillektomie an dieser Publikation und an den genannten Einschlusskriterien. Die Tonsillektomie ist nur dann ein wirksames Instrument zur Verringerung der Zahl an GAS-positiven Tonsillitiden, wenn die In- dikation entsprechend der Empfehlung gestellt wird (5, 6). Bei einem „Peritonsillarabszess“ beziehungsweise
„Parapharyngealabszess“ findet man in etwa zwei Drit- tel der Abstriche eine Mischflora aus Aerobiern und Anaerobiern (insbesondere Prevotella-Spezies und Peptostreptococcus-Spezies). GAS findet man dagegen nur in etwa einem Viertel der Peritonsillarabszesse.
Führendes Symptom sind die starken, fast immer ein- seitigen Schmerzen beim Schlucken. Die Diagnose kann in unklaren Fällen durch eine Nadelaspiration ge- sichert werden. Die international übliche Therapie der ersten Wahl bei Jugendlichen und Erwachsenen besteht in einer Kombination aus Punktion und Antibiotika- therapie (7). Die Abszessspaltung im Anschluss an eine Punktion ist erforderlich, wenn durch die Nadel- aspiration voraussichtlich größere Mengen an Pus zurückgelassen wurden.
Die Tonsillektomie „à chaud“, also im entzündeten Zustand, wird kontrovers diskutiert. Zumindest im deutschsprachigen Raum ist sie weit verbreitet, hat aber auf der Basis der derzeitigen wissenschaftlichen Litera- tur keinen medizinischen Vorteil gegenüber der Punkti- on beziehungsweise Abszessdrainage kombiniert mit der Antibiotikatherapie (8). Die Befürworter der Abszesstonsillektomie führen als Argument die Präven- tion weiterer Abszesse an. Hiergegen kann eingewendet werden, dass es sich:
in 85 Prozent der Fälle um ein einmaliges Ereignis handelt (7),
auch tonsillektomierte Patienten noch Parapharyn- gealabszesse entwickeln.
Schraff et al. berichten aus dem eigenen pädiatri- schen Patientenkollektiv (83 Patienten) in den USA, dass 31 Prozent der Kinder eine Tonsillektomie „a chaud“ benötigten, weitere 18 Prozent im Intervall (e3).
Tonsillenhyperplasie
Schlafbezogene Atmungsstörungen aufgrund einer adenotonsillären Hyperplasie sind die wichtigste und häufigste Indikation zur (Adeno-)Tonsillektomie im Kindesalter. Zunächst ist die adenotonsilläre Hyper- plasie im Kindesalter eine physiologische Reaktion des lymphatischen Systems und per se kein krankhafter Zustand. Je nach Ausmaß der Hyperplasie können Sym- ptome völlig fehlen beziehungsweise lediglich in be- stimmten Situationen (zum Beispiel einem zusätzlichen Infekt der oberen Luftwege) manifest werden. Anderer- seits können sich bei ausgeprägter adenotonsillärer Hy- perplasie und insbesondere bei zusätzlichen Risikofak- toren wie einer Adipositas oder kraniofazialen Fehlbil- dungen massive Symptome einstellen und das Vollbild einer kindlichen Schlafapnoe mit nächtlichem Schnar- chen und Atempausen resultieren (9, e4). Die kindliche obstruktive Schlafapnoe wiederum ist häufig vergesell- schaftet mit Hyperaktivität und verschiedensten anderen Verhaltensauffälligkeiten sowie schlechteren schulischen Leistungen (10, e5–e8). Ferner gibt es hinreichend Evi- denz für eine Beeinträchtigung der Lebensqualität (11, e9–e10) und eine Verschlechterung kardiovaskulärer und metabolischer Parameter (12). Klassische Zeichen der Hypersomnie, wie sie beim Erwachsenen zu finden sind, fehlen hingegen häufig beziehungsweise werden in der Regel nicht spontan berichtet (12). Die Tonsillek- tomie (häufig verbunden mit einer Adenotomie) ist in den Fällen einer kindlichen Schlafapnoe mit adenoton- sillärer Hyperplasie die primäre therapeutische Maß-
GAS-positive Tonsillitiden
Die Tonsillektomie ist nach heutigem Wissen nur dann ein wirksames Instrument zur Verringerung der Zahl an GAS-positiven Tonsillitiden, wenn die Indikation streng gestellt wird.
Tonsilläre Hyperplasie
Die Indikation zu einem operativen Eingriff an
den Tonsillen im Kindesalter aufgrund einer
tonsillären Hyperplasie muss immer individuell
auf dem Boden der klinischen Untersuchung und
der allgemeinen und schlafmedizinischen
Anamnese erfolgen.
nahme und hoch effektiv in der Beseitigung der genann- ten Symptome (12, 13, e11).
Die Indikationsstellung zur (Adeno-)Tonsillektomie bei der (adeno-)tonsillären Hyperplasie im Kindesalter erscheint aus zweierlei Gründen problematisch. Zum ei- nen existiert kein objektives Verfahren, mit dem sich ei- ne Hyperplasie der Rachen- oder Gaumenmandeln quantifizieren ließe. So mag eine vergrößerte Tonsille für einen Untersucher noch physiologisch und unbe- denklich erscheinen, während sie sich für einen anderen bereits pathologisch vergrößert und therapiebedürftig darstellt (Abbildung).
Zum anderen gibt es keine allgemein akzeptierten ob- jektiven (polysomnografischen) Kriterien, die eine be- handlungsbedürftige schlafbezogene Atmungsstörung im Kindesalter sicher ausschließen könnten. Hierbei ist zu beachten, dass nicht nur die Ableitung und Aufzeichnung der polysomnografischen Signale beim Kind erhebliche Unterschiede zum Erwachsenen aufweisen, sondern sich auch die Kriterien der Auswertung und Beurteilung in vielfältiger Weise unterscheiden, insbesondere für die An- zahl der respiratorischen Ereignisse (zum Beispiel für den Apnoe-Hypopnoe-Index). Kinder weisen in der Regel eher diskrete Zeichen der Atemwegsobstruktion wie eine Flusslimitation oder eine paradoxe Atmung als klassische obstruktive Apnoen auf. In einer Reihe von aktuellen Pu- blikationen konnte sogar festgestellt werden, dass die Schulleistungen von Kindern, die lediglich schnarchten und bei denen die Untersucher keinerlei nächtliche ob- struktive respiratorische Ereignisse feststellten, schlechter waren, als die nicht schnarchender Kinder (14).
Die Indikation zu einem operativen Eingriff an den Tonsillen im Kindesalter aufgrund einer tonsillären Hy- perplasie muss daher immer individuell auf dem Boden der klinischen Untersuchung und der allgemeinen und schlafmedizinischen Anamnese erfolgen.
Eine objektivierende Untersuchung im Sinne einer Polysomnografie kann im Einzelfall hilfreich sein und in Zweifelsfällen die Indikation stützen. Ist sie unauffäl- lig schließt sie eine therapiebedürftige Tonsillenhyper- plasie jedoch nicht aus. Eine Polysomnografie sollte insbesondere dann erwogen werden:
wenn weitere aggravierende Faktoren wie Adiposi- tas, kraniofaziale Fehlbildungen oder syndromale Erkrankungen vorliegen,
wenn keine adenotonsilläre Hyperplasie festge- stellt werden kann oder
die Beschwerden nach einer Adenotonsillektomie persistieren.
Schon allein aus Gründen der limitierten Verfügbar- keit polysomnografischer Untersuchungsplätze für Kin- der besteht jedoch keine grundsätzliche Notwendigkeit, bei allen Kindern zur Indikationsstellung einer Tonsil- lektomie bei Tonsillenhyperplasie eine schlafmedizini- sche Untersuchung durchzuführen.
Präoperative Evaluation von Risikofaktoren Die beiden wichtigsten präoperativ erkennbaren Risiko- konstellationen im Zusammenhang mit einer Tonsillek- tomie im Kindesalter sind schlafbezogene Atmungs- störungen und angeborene Gerinnungsstörungen. In- wieweit diese beiden Risikokonstellationen vor der Durchführung einer Tonsillektomie abgeklärt werden sollten, ist immer wieder Gegenstand kontroverser Dis- kussionen (15).
Risikofaktor schlafbezogene Atmungsstörungen
Kinder mit obstruktiver Schlafapnoe haben insgesamt ein höheres Risiko postoperativer respiratorischer Komplikationen, auch nach einer Tonsillektomie. Hier- zu gehören zum Beispiel Atemwegsobstruktionen, Ap- noephasen und Abfälle der Sauerstoffsättigung in der Ein- und Ausleitungsphase. So ergibt sich bei diesen Kindern häufig ein erhöhter medizinischer Betreuungs- bedarf in der unmittelbaren postoperativen Phase, aus- gelöst durch eine erhöhte Rate postoperativer respirato- rischer Komplikationen (16). Darüber hinaus zeichnen sich innerhalb der Population von Kindern mit schlaf- bezogenen Atmungsstörungen folgende weitere Risi- kofaktoren für postoperative (respiratorische) Kompli- kationen ab:
Abbildung:
Hyperplasie der Gaumenmandeln beidseitig (intraope- rative Aufnahme)
Es existiert keine Studie, die belegt
dass eine Tonsillektomie zur sogenannten Fokussanierung den Verlauf von allergischen Erkrankungen, Autoimmunerkrankungen oder dermatologischen Erkrankungen positiv beeinflussen könnte.
Präoperative Risikofaktoren
Die beiden wichtigsten präoperativen Risikofakto- ren sind
schlafbezogene Atmungsstörungen und
Gerinnungsstörungen.
eine hohe Zahl an respiratorischen Ereignissen be- ziehungsweise ausgeprägte Abfälle der Sauerstoff- sättigung (16, e10, e12)
eine morbide Adipositas (häufig definiert als ein Körpergewicht über der 95. Perzentile des nach Al- ter und Geschlecht adjustierten Body-Mass-Inde- xes (e10, e13)
ein Alter unter zwei beziehungsweise drei Jahren (e10, e14)
kraniofaziale Fehlbildungen beziehungsweise syn- dromale Erkrankungen wie zum Beispiel die Triso- mie 21, die Pierre-Robin-Sequenz, das Crouzon- und das Apert-Syndrom, das Goldenhar-Syndrom oder die Achondroplasie (e10).
Interessanterweise decken sich diese klinischen Para- meter weitgehend mit den wichtigsten Faktoren, die ei- nen mangelnden Therapieerfolg einer Tonsillektomie bei Kindern mit schlafbezogenen Atmungsstörungen bedingen können (17, e15–17).
Eine Adipositas und kraniofaziale Malformationen beziehungsweise syndromale Erkrankungen lassen sich in der klinischen Untersuchung meist unmittelbar er- kennen. Bezüglich einer höhergradigen Schlafapnoe sollte man ebenfalls klinische Zeichen beachten bezie- hungsweise anamnestische Hinweise gezielt erfragen.
Hierzu zählen zum Beispiel deutlich wahrnehmbare und häufige nächtliche Atmungsstörungen, die über ein rei-
nes Schnarchen hinausgehen (zum Beispiel Apnoen, thorakale oder juguläre Einziehungen beziehungsweise paradoxe Atmung), auffällige Körperhaltungen im Schlaf oder Verhaltensauffälligkeiten am Tag. In diesen Fällen sollte man den Kindern postoperativ eine erhöhte Aufmerksamkeit entgegenbringen und mit postoperati- ven respiratorischen Komplikationen rechnen; eine rou- tinemäßige intensivmedizinische Überwachung er- scheint jedoch auch bei solchen Risikokindern nicht er- forderlich (e13). Eine generelle, routinemäßige schlaf- medizinische Diagnostik bei Kindern vor einer Tonsil- lektomie lässt sich aus theoretischen Überlegungen mithilfe der vorgestellten Publikationen zwar ableiten, erscheint aber weder praktikabel noch verhältnismäßig.
Risikofaktor Gerinnungsstörungen
Bezüglich möglicher Gerinnungsstörungen und deren Einfluss auf postoperative Blutungen stellt sich häufig die Frage nach der Notwendigkeit einer üblicherweise präoperativen Gerinnungsdiagnostik („Routinegerin- nung“). Zunächst muss jedoch festgestellt werden, dass postoperative Blutungen in aller Regel nicht Ausdruck einer bestehenden Gerinnungsstörung sind (e18). So konnte in einer Studie mit einer großen Zahl von Kin- dern zur Adenotomie und Tonsillektomie bei keinem der Kinder, die später eine Blutungskomplikation erlitten, nach umfangreichem Labormonitoring eine Gerin- nungsstörung diagnostiziert werden (18).
Eine Reihe von Arbeiten verglich in diesem Zusam- menhang den Wert einer präoperativen „Routinegerin- nung“ mit partieller Thromboplastinzeit (PTT) und Pro- thrombinzeit (Quick/INR) mit einer standardisierten Blutungsanamnese. Der positive Vorhersagewert einer Labordiagnostik lag hier deutlich unter dem der standar- disierten Anamnese (19). Eine gezielte Anamnese ist hinsichtlich der Erfassung von Gerinnungsstörungen grundsätzlich hilfreicher als eine „Routinegerinnung“
(e19). Der positive Vorhersagewert einer „Routinege- rinnung“ in Bezug auf eine postoperative Blutung ist insgesamt gering (e20,e18) oder geht gegen Null (e21), insbesondere dann, wenn keine Auffälligkeiten in der Anamnese nachzuweisen sind (e22).
Erworbene oder medikamentös induzierte Gerin- nungsstörungen sind im pädiatrischen Kollektiv selten, angeborene Gerinnungsstörungen stehen hier im Vor- dergrund. Das von-Willebrand-Jürgens-Syndrom als häufigste angeborene Ursache einer Blutungsneigung ist jedoch bei der Routinediagnostik häufig nicht er- kennbar (e23).
KASTEN 1
Erklärung der Fachgesellschaften zur
präoperativen Bestimmung der Blutgerinnung vor Adenotomie und Tonsillektomie im Kindesalter*
1Auf eine routinemäßig durchgeführte, laborchemische Analyse der Blutgerin- nung vor einer Adenotomie oder Tonsillektomie kann im Kindesalter verzichtet werden, wenn eine gründliche Anamnese keinen Hinweis auf eine Störung der Blutgerinnung liefert. Die Anamnese umfasst im Kindesalter auch eine Famili- enanamnese.
Bei Kindern mit einer bekannten Störung der Hämostase, einer auffälligen oder nicht zu erhebenden Blutungsanamnese sowie Kindern mit klinischen Blutungs- zeichen muss eine Gerinnungsdiagnostik durchgeführt werden. In diesem Fall sollte auch ein von-Willebrand-Jürgens-Syndrom ausgeschlossen werden.
*1Gemeinsame Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie, Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin und Ständige Kommission Pädiatrie der Ge- sellschaft für Thrombose und Hämostaseforschung in (20)
Schlafmedizinische Diagnostik
Eine generelle, routinemäßige schlafmedizinische Diagnostik bei Kindern vor einer Tonsillektomie erscheint weder praktikabel noch verhältnis- mäßig.
Präoperative Gerinnungsdiagnostik
Der positive Vorhersagewert einer routinemäßi-
gen präoperativen Gerinnungsdiagnostik in Bezug
auf eine postoperative Blutung ist insgesamt ge-
ring, insbesondere dann, wenn keine Auffälligkei-
ten in der Anamnese nachzuweisen sind.
Insgesamt ist die Bedeutung einer gezielten, mög- lichst standardisierten Anamnese höher einzuschätzen als die Durchführung einer üblichwerweise „kleinen“
Gerinnungsdiagnostik. Bei negativer Anamnese besteht daher auch keine Indikation zu einer präoperativen Ge- rinnungsanalyse. Ist die Blutungsanamnese hingegen auffällig, so sollte die sich anschließende umfassende Gerinnungsdiagnostik im Kindesalter auch ein von- Willebrand-Jürgens-Syndrom erfassen können. Diese Einschätzung spiegelt sich auch im gemeinsamen Kon- sensusstatement der beteiligten Fachgesellschaften wi- der (Kasten 1) (20).
Operative Techniken und postoperative Komplikationen
Die Beschwerden nach Tonsillektomie sind im Wesent- lichen durch Wund- und Schluckschmerzen bestimmt, gelegentlich treten Übelkeit und Erbrechen hinzu. Bei Kleinkindern besteht zusätzlich wegen der schmerzbe- dingten Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz das Risiko der Dehydratation. Blutungen sind nach wie vor die wichtigste Komplikation dieses Eingriffs und deswegen so gefürchtet, weil sie sich zu jedem postoperativen Zeitpunkt und prinzipiell bei jedem Patienten zu einer lebensbedrohlichen Komplikation entwickeln können (21). Anderen Operationsfolgen kommt aufgrund Ihrer Seltenheit geringere Bedeutung zu (Kasten 2).
Die Rate von Blutungskomplikationen wird in der Literatur sehr unterschiedlich mit 0 Prozent (e24), 0,3 Prozent (e25) und 6,1 Prozent (e26) beziffert. Un- terschiede in der Kollektivgröße, Altersstruktur, Indika- tionsstellung und vor allem der Nachbeobachtungsdau- er tragen wesentlich zu diesen Schwankungen bei und erschweren den Vergleich. Zudem ist der Begriff „Nach- blutung“ nicht einheitlich definiert: In prospektiven Stu- dien wird häufig jedes Blutungsereignis registriert und ausgewertet, in retrospektiven Studien meist nur Blu- tungsereignisse, die einer operativen Versorgung in In- tubationsnarkose bedürfen. So schwankt auch die Zahl transfusionspflichtiger Nachblutungen zwischen 0 Pro- zent (e27) bis 2,3 Prozent (e28). Blutungsbedingte To- desfälle werden international nicht systematisch erfasst, alle bisherigen Angaben sind reine Spekulation. Im Rahmen einer Umfrage für das Jahr 2006 wurden 156 deutsche Hauptabteilungen angeschrieben, von denen 138 antworteten. Diese Hauptabteilungen berichteten über 54 572 durchgeführte Tonsillektomien. Todesfälle waren in diesem Kollektiv nicht aufgetreten, es wurde lediglich über einen Todesfall nach elektiver Tonsillek-
tomie und einen nach Tonsillotomie von jeweils auswär- tig operierten Patienten berichtet (22).
Der Literatur sind zahlreiche Vorschläge zu entneh- men, wie die postoperative Morbidität reduziert werden könnte. Zum einen wurde die standardisierte Gabe von Infusionen, Analgetika oder Kortison empfohlen, zum anderen wurde versucht, Risikofaktoren für das Auftre- ten von Nachblutungen zu identifizieren. Die Erfahrung des Operateurs, Alter und Geschlecht des Patienten, die Narkoseform aber auch die Operationstechnik und Me- thode der Blutungsstillung kann die Inzidenz und Inten- sität postoperativer Blutungen beeinflussen (e29–30).
Allein eine geänderte Technik der intraoperativen Blu- tungsstillung kann hier Auswirkungen auf Zeitpunkt und Intensität von Nachblutungen haben (e31).
In der Vergangenheit wurde immer wieder versucht, mithilfe neuer technischer Geräte die postoperative Morbidität zu reduzieren. Vermeintliche Verbesserun- gen waren hierbei jedoch nicht immer auf das neue Ver- fahren, sondern vielmehr die absichtliche Belassung der chirurgischen Tonsillenkapsel zurückzuführen, die im deutschen Sprachraum „Tonsillotomie“ genannt wird.
Die nach Tonsillotomie beobachtete geringere Blu- tungsinzidenz ist jedoch in der Regel nicht auf das je- weilig neue Gerät, sondern auf das Belassen der chirur- gischen Tonsillenkapsel und der damit einhergehenden Schonung größerer zuführender Gefäße zurück zu führen (e32). Da die sehr sensible Gaumenmuskulatur bei der Tonsillotomie unangetastet bleibt, ist die nach Tonsillotomie registrierte geringere postoperative Schmerzintensität und -dauer verständlich.
Bezüglich des Zusammenhangs zwischen Nachblu- tungen und operativer Technik fiel in einer aktuellen umfangreichen Studie ein um mindestens das dreifache erhöhtes Nachblutungsrisiko nach Anwendung von Elektrodissektion oder Coblation-Tonsillektomie auf (23). Die Erkenntnisse dieser multizentrischen Studie sind deswegen besonders wertvoll, weil systematische Fehler weitgehend vermieden werden konnten. Die Stu- die bestätigt Beobachtungen der Autoren mit noch höheren Blutungsraten nach Coblation-Tonsillektomie (e33) und bestärkt gleichzeitig die Auffassung anderer Autoren (e34–36), nicht nur bei der Dissektion, sondern auch bei der Blutungsstillung gänzlich auf Methoden mit Temperaturentwicklung zu verzichten.
Es erscheint plausibel, dass der thermische Reiz von 300 bis 400°C bei der kaustischen Präparation der Ton- sillen im Vergleich mit der „kalten Dissektion“ mittels Schere, Raspatorium und Schlinge eine stärkere
Postoperative Blutungen
Blutungen sind nach wie vor die wichtigste Komplikation dieses Eingriffs und deswegen so gefürchtet, weil sie sich zu jedem postoperativen Zeitpunkt und prinzipiell bei jedem Patienten zu einer lebensbedrohlichen Komplikation ent- wickeln können.
Nachblutungsrisiko
Ein dreifach erhöhtes Nachblutungsrisiko fiel
nach Anwendung von Elektrodissektion oder Cob-
lation-Tonsillektomie auf.
Schmerzintensität zur Folge hat (e37–42). Dies mag auch erklären, warum neue Verfahren, die mit geringe- rer Temperaturentstehung arbeiten, im Vergleich mit herkömmlichen elektrochirurgischen Techniken leicht als „schonender“ dargestellt werden können (e43). Be- obachtungen aktueller prospektiver Studien belegen, dass die Anwendung bipolarer Kaustik zur Dissektion (e44) aber auch zur Koagulation (e31) zwar wie alle elektrochirurgischen Verfahren den Vorteil der geringe- ren intraoperativen Blutung aufweist, jedoch gehäuft von Spätblutungen gefolgt ist. Im Gegensatz zu den USA (e45) und England (23) wird in Deutschland die Tonsillektomie überwiegend mittels Schere und Raspa- torium vorgenommen, die intraoperative Blutungsstil- lung erfolgt vor allem durch bipolare Koagulation, mit und ohne Umstechungsligaturen (e46).
Neuentwicklungen
Eine Vielzahl von Studien berichtet über eine verkürzte Rehabilitationszeit, geringeren intraoperativen Blutver- lust und reduzierte postoperative Schmerzen bei der Ver- wendung verschiedenster neuerer Instrumente (Kasten 3 und 4). Keine der genannten Methoden konnte jedoch bis- her so überzeugen, dass sich hieraus ein neues Standard- verfahren etablieren konnte. Nicht zuletzt wegen der er- heblichen Mehrkosten müssen insbesondere teure Verfah- ren, die auf Einmalinstrumentarium basieren, auch unter ökonomischen Aspekten bewertet werden.
Notfallmanagement postoperativer Komplikationen
Vorrangiges Ziel der Versorgung von postoperativen Komplikationen – insbesondere Nachblutungen – nach Tonsillektomien im Kindesalter ist die Sicherstellung einer adäquaten Oxygenierung und Gewebeperfusion.
Gerade bei Kindern kann die Schwere der Nachblutung meist schwer bis gar nicht eingeschätzt werden, da sie das Blut häufig verschlucken. Nach teilweise erhebli- cher zeitlicher Latenz kommt es zum schwallartigen Bluterbrechen mit regelhafter Verstärkung der Blu- tungsintensität.
Die „Tonsillektomie-Nachblutung“ stellt immer ei- nen Notfall dar, bei dem eine umgehende operative In- tervention zu jeder Zeit ermöglicht werden muss. Dies bedeutet für klinisch tätige Kollegen, Niedergelassene und Notärzte die Beachtung einiger wichtiger Grundsät- ze: dazu gehören die umgehende Einweisung des Kin- des in eine Klinik mit HNO-Abteilung, der Transport in (Not-)Arztbegleitung, um bei respiratorischen und hä-
modynamischen Komplikationen eine sofortige Reakti- on zu ermöglichen, und die großzügige Indikationsstel- lung zur Nutzung von Sonderrechten während des Transportes (in Begleitung eines Elternteils).
KASTEN 2
Komplikationen nach Tonsillektomie
Blutung (Anämie, Transfusion, Exitus) Atemwegsobstruktion (Ödem) Aspiration
Velopharyngeale Stenose/Insuffizienz Emphysem, Pneumomediastinum, -thorax nekrotisierende Fasziitis
Schmeckstörung
N.-hypoglossus-Schädigung N.-lingualis-Schädigung N.-recurrens-Schädigung Meningitis
Pharyngeale Abszedierung
Grisel-Syndrom (seltene Form des Schiefhalses) Zahnschaden, Kiefergelenksluxation
KASTEN 3
Instrumente zur Tonsillendissektion
ohne Temperaturentwicklung – Schere, Raspatorium, Schlinge
(auch als Einmalinstrument) – Hydro-Jet (Einmalinstrument) mit Temperaturentwicklung – monopolare Kaustiknadel – bipolare Pinzette – bipolare Schere – KTP-/Holmium-Laser – CO2-Laser
– Saugkoagulation (auch als Einmalinstrument) – Argon-Plasma
– Ultraschallmesser (auch als Einmalinstrument) – Coblation (Einmalinstrument)
– Colorado Microneedle (Einmalinstrument) – Microneedle (Einmalinstrument)
Notfallmanagement
Die Tonsillektomie-Nachblutung stellt immer einen Notfall dar, bei dem eine umgehende ope- rative Intervention ermöglicht werden muss.
Beatmung im Notfall
Aufgrund der Blutungen im Bereich der oberen
Luftwege ist die Maskenbeatmung keine optimale
Strategie zur vorübergehenden Oxygenierung des
Kindes.
Bei manifestem Volumenmangelschock, Bewusst- losigkeit oder Reanimationspflichtigkeit muss die Atemwegssicherung möglichst mittels endotrachealer Intubation umgehend am Notfallort beziehungsweise in der Notaufnahme durchgeführt oder bei noch stabilem Zustand zumindest die Vorbereitung dieser Maßnahme veranlasst werden. Reanimationsmaßnahmen bei Kin- dern sollen entsprechend den Empfehlungen des Euro- pean Resuscitation Council durchgeführt werden (24, e47). Die Maskenbeatmung stellt aufgrund der Blutung aus den oberen Luftwegen keine optimale Strategie zur vorübergehenden Oxygenierung des Kindes dar, wes- halb bei Intubationsschwierigkeiten oder anderweitigen Problemen bei der Sicherstellung einer adäquaten Ven- tilation frühzeitig der Einsatz sogenannter supra- glottischer Hilfsmittel wie Larynxmaske oder Larynx- tubus erwogen werden muss (25). Diese sind in Kinder- größen verfügbar, bedürfen aber einer adäquaten Aus- bildung, um in Notfallsituationen angewendet werden zu können. Optimal ist die Lagerung des spontan at- menden Kindes auf der Seite zur Freihaltung der Atem- wege.
Um eine Kreislaufstabilisierung durch Volumenzu- fuhr und gegebenenfalls Transfusion bei gravierender Nachblutung zu ermöglichen, muss die Anlage eines si- cheren periphervenösen Zuganges so früh wie möglich
erfolgen. Gerät das Kind in einen Volumenmangel- schock, wird die ohnehin schwierige Punktion noch er- heblich größere Probleme aufwerfen.
Selbstverständlich darf bei Blutungen aus den oberen Atemwegen keine weitere Flüssigkeits- und Nahrungs- aufnahme erfolgen. Gerade bei kleinen Kindern wird durch den Gebrauch von „Schnullern“ das Verschlucken von Blut begünstigt, weshalb auch sie in dieser Situati- on nicht benutzt werden sollten.
Die Information der Eltern über Erreichbarkeiten zu- ständiger HNO-Kollegen und des Notarztdienstes stellt einen wichtigen Bestandteil der Organisation von Maß- nahmen für seltene, aber gravierende Komplikationen dar. Alle an der innerklinischen Versorgung Beteiligten müssen über das adäquate Vorgehen informiert sein, um Zeitverzögerungen zu vermeiden.
Interessenkonflikt
Dr. Grenzwürker erhielt Vortragshonorare, Reisekosten und Studienunterstützung duch VBM Medizintechnik und AMBU GmbH.
Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 23. 7. 2008, revidierte Fassung angenommen: 28. 8. 2008
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KASTEN 4
Methoden der Blutungsstillung
>ohne Temperaturentwicklung – Umstechungsnähte
– Injektion von adrenalinhaltigem Lokalanästhetikum – Röder-Schlinge
– Übernähen von Tupfern
– transzervikale Ligatur der Arteria carotis externa und ihrer Äste
– Embolisation mittels interventioneller Radiologie
>mit Temperaturentwicklung – bipolare Koagulation – monopolare Koagulation – Argon-Plasma – Coblation – Ultraschall – Thermal welding – Ligasure
Information der Eltern
Für den Fall, dass gravierende Komplikationen
auftreten, sollten die Eltern darüber informiert
sein, wo und wann der zuständige HNO-Kollege
und der Notarztdienst erreichbar sind.
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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Boris A. Stuck Universitäts-HNO-Klinik Mannheim Theodor-Kutzer-Ufer 1–3 68167 Mannheim
E-Mail: boris.stuck@hno.ma.uni-heidelberg.de
SUMMARY TToonnssiilllleeccttoommyy iinn CChhiillddrreenn
Introduction: Tonsillectomy is one of the most frequently performed sur- gical interventions in children. In the following, indications, preoperative evaluation, surgical techniques and postoperative complications will be discussed. Methods: Literature search in pubmed (National Library of Medicine) focusing on publications in German or English up to June 2008. Results: Indications are selected infectious diseases, upper airway obstruction for example due to tonsillar hypertrophy, and a suspected malignancy. Viral infections of the tonsils without upper airway obstruction are not an indication for surgery; in the case of acute bacterial tonsillitis, tonsillectomy is no longer recommended. In recurrent tonsillitis, tonsillectomy is only effective in specific and narrow indications. The indication for tonsillectomy in sleep disordered breathing due to adenotonsillar hypertrophy has to be based on clinical assessment, medical history, and a sleep medical history. The most relevant risk factors are obstructive sleep apnea and coagulation disorders. A standardised history regarding haemostasis and bleeding is mandatory, and is superior to routine coagulation tests. Postoperative bleeding is still the most relevant complication of tonsillectomy and is always an emergency situation. Conclusion: Tonsillectomy is one of the most frequently performed interventions in children but should be indicated with care, as life-threatening complications can occur.
Dtsch Arztebl 2008; 105(49): 852–61 DOI: 10.3238/arztebl.2008.0852 Key words: tonsillectomy, sleep apnea, coagulation disorders, complica- tions, bleeding
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Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.
Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 5/2009 an dieser Stelle ver- öffentlicht.
Die cme-Einheit „Therapie depressiver Erkrankungen“ (Heft 45/2008) kann noch bis zum 19. Dezember 2008 bearbeitet werden.
Für Heft 1–2/2009 ist das Thema „Psoriasis“ vorgesehen.
Lösungen zur cme-Einheit in Heft 41/2008:
Rahner N, Steinke V: Erbliche Krebserkrankungen Lösungen: 1a, 2d, 3c, 4e, 5a, 6c, 7c, 8c, 9d, 10d
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4908
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
@
Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort
Frage Nr. 6
Welches ist der häufigste Risikofaktor für postoperative respiratorische Komplikationen nach Tonsillektomie?
a) Das Apert-Syndrom
b) Die ausgeprägte präoperative Tonsillenhyperplasie c) Das ausgeprägte Schnarchen präoperativ d) Die morbide Adipositas
e) Die Trisomie 21
Frage Nr. 7
Welche Maßnahme ist zur routinemäßigen präoperativen Abklärung einer klinisch relevanten Störung der Hämos- tase am besten geeignet?
a) Eine orientierende Blutungszeit
b) Eine Untersuchung der partiellen Thromboplastinzeit c) Eine Routinegerinnung
d) Ein umfangreicher Gerinnungstest, der auch ein von-Wille- brand-Syndrom erkennt
e) Eine standardisierte Gerinnungsanamnese
Frage 8
Welche Empfehlungen sprechen die Fachgesellschaften bezüglich einer präoperativen Gerinnungsdiagnostik vor Adenotomie oder Tonsillektomie aus?
a) Ein von-Willebrand-Syndrom braucht aufgrund der Selten- heit bei der Gerinnungsdiagnostik nicht berücksichtigt zu werden
b) Vor einer Tonsillektomie ist eine präoperative Gerinnungs- diagnostik unerlässlich
c) Die Gerinnungsdiagnostik sollte vor Durchführung der Ton- sillektomie aus Quick, partieller Thromboplastinzeit und Blutungszeit bestehen
d) Die präoperative Gerinnungsdiagnostik ist grundsätzlich bei Kleinkindern vor einer Tonsillektomie durchzuführen e) Wenn die standardisierte Anamnese auffällig für eine Ge-
rinnungsstörung ist, sollte eine präoperative Gerinnungs- diagnostik erfolgen
Frage Nr. 9
Was ist die bedeutendste Komplikation nach einer Tonsillektomie?
a) Blutung
b) N.-lingualis-Schädigung c) Schmeckstörung d) Velopharyngeale Stenose e) Zahnschaden
Frage Nr. 10
Welche Maßnahme ist bei Auftreten einer relevanten postoperativen Blutung nach einer Tonsillektomie im Kindesalter angezeigt?
a) Ambulante Vorstellung bei einem HNO-Arzt b) Abwarten und Beobachten
c) Transport in eine Klinik
d) Beatmung mit einer Beatmungsmaske e) Sedierung des Kindes mit einem Zäpfchen Frage Nr. 1
Welche der genannten Erkrankungen oder Befunde stellt eine gesicherte Indikation zu einer Tonsillektomie dar?
a) Eine virale Tonsillitis
b) Eine akute bakterielle Tonsillitis
c) Ein Verdacht auf einen entzündlichen Focus in den Tonsillen
d) Ein Verdacht auf eine maligne Erkrankung e) Ein positiver Rachenabstrich
Frage Nr. 2
Unter welcher Bedingung sind entzündliche Erkrankun- gen der Tonsille eine Indikation zu einer Tonsillektomie?
a) Wenn in einem Jahr mindestens drei Tonsillitiden auftraten.
b) Wenn in zwei aufeinanderfolgenden Jahren jeweils fünf Tonsillitiden pro Jahr auftraten.
c) Wenn in drei aufeinanderfolgenden Jahren jeweils zwei Tonsillitiden auftraten.
d) Wenn in vier aufeinanderfolgenden Jahren pro Jahr jeweils eine Tonsillitide auftrat.
e) Wenn in fünf aufeinanderfolgenden Jahren insgesamt fünf Tonsillitiden auftraten.
Frage Nr. 3
Welches sind die häufigsten Erreger einer klinisch relevan- ten bakteriellen Tonsillitis?
a) Hämophilus influenzae b) Moraxella catarrhalis c) Pseudomonas aeruginosa d) Staphylococcus aureus e) Streptokokken der Serogruppe A
Frage Nr. 4
Welche Kombination von Maßnahmen ist in der klini- schen Routine am besten geeignet, um vor einer Tonsil- lektomie bei Kindern das Vorliegen einer schlafbezoge- nen Atmungsstörung zu erkennen?
a) Eine ambulante Polygrafie mit einer Lungenfunktionsmes- sung.
b) Eine Blutgasanalyse mit einer Polysomnografie.
c) Eine klinische Untersuchung mit einer somnologischen Anamnese.
d) Ein Differenzialblutbild mit einer nächtlichen Pulsoximetrie.
e) Eine Röntgenaufnahme des Thorax und der Einsatz von standardisierten Fragebögen.
Frage Nr. 5
Mit welchem Problem ist bei Kindern mit einer schlaf- bezogenen Atmungsstörung im postoperativen Verlauf zu rechnen?
a) Eine erhöhte Rate postoperativer respiratorischer Kompli- kationen
b) Ein häufigeres Auftreten von postoperativer Übelkeit und Erbrechen
c) Ein häufigeres Auftreten von postoperativen Blutungen d) Ein höherer Bedarf an Analgetika
e) Ein höherer Flüssigkeitsbedarf
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Punkte 3
cme
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aerzteblatt.de/cme
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