MEDI
thie nach Organtransplantationen (Herz, Lunge, Leber). Endokrinologie-Informatio- nen, 2,16 (1992) 55-58
3. Shane, E., Rivas, M. D. C., Silverberg, S. J., Kim, T. S., Staron, R. B., Bilezikian, J. R.:
Osteoporosis after Cardiac Transplantati- on. Am. J. Medicine 94 (1993) 257-264 4. Katz, I. A., Epstein, S.: Perspectives Post-
transplantation bone disease. J. Bone Min.
Res. 7 (1992) 123-126
Priv.-Doz. Dr. med. Christian Wüster Medizinische
Universitätsklinik Heidelberg Abt. Innere Medizin I
— Endokrinologie und Stoffwechsel — Bergheimer Straße 58
69115 Heidelberg
2. Cave Lipidsenker!
Die Autoren gehen in Punkt neun ihrer Ausführungen („Endokri- nologische/Stoffwechselstörungen") auf das Problem der häufig auftre- tenden sekundären Hyperlipopro- teinämie (HLP) unter Therapie mit Kortikosteroiden und/oder Ciclospo- rin A nach Herztransplantation ein.
Sie erwecken den Eindruck, daß Li- pidsenker routinemäßig eingesetzt werden können, und empfehlen Fi- brate als Mittel der ersten Wahl. Ei- ne günstige Beeinflussung der Trans- plantatvaskulopathie durch Senkung der Serumlipide ist jedoch nicht nachgewiesen, und mit schwerwie- genden Nebenwirkungen muß ge- rechnet werden. Eine Rhabdomyoly- se wird nicht nur — wie von den Auto- ren angeführt — unter Gabe von HmG-CoA-Reduktase-Hemmern beschrieben, sondern auch nach Ein- nahme von Fibraten (1). Außerdem ist bei der regelmäßig anzutreffenden Einschränkung der Nierenfunktion mit einer Akkumulation beider Sub- stanzgruppen zu rechnen. Darüber hinaus können Fibrate offenbar die Nierenfunktion über einen von einer Rhabdomyolyse unabhängigen, bis- lang unbekannten Mechanismus ver- schlechtern (2).
Die Ergebnisse weiterer Studien müssen abgewartet und auch die Wirksamkeit und Verträglichkeit al- ternativer Verfahren müssen geprüft werden. Erste ermutigende Ergeb- nisse liegen mit der LDL-Apherese (HELP-System) vor (3). Daher sollte die Indikation zur medikamentösen Lipidsenkung unseres Erachtens nur
DISKUSSION
in Absprache mit einem Zentrum er- folgen, das ausreichende Erfahrun- gen in der Behandlung von Hyperli- pidämien besitzt. Außerdem sollte eine Kontrolle der Medikamentense- rumspiegel erfolgen.
Literatur:
1. Margarian, G. J. et al.: Gemfibrozil induced Myopathy. Arch. Intern. Med. 151 (1991) 1873-1874
2. Barbir, M. et al.: Maxepa versus Bezafi- brate in Hyperlipidemic Cardiac Trans- plant Recipients. Am. J. Cardiol. 70 (1992)
1596-1601
3. Wenke, K. et al.: Treatment of Hypercho- lesterolemia and Prevention of Coronary Artery Disease After Heart Transplanta- tion by Combination of Low-Dose Simvas- tatin and HELP-LDL-Apheresis. Trans- plantation Proceedings 24 (1992) 2674-2676
Dr. med. C. Marburger Dr. med. M. Schöppenthau Dr. med. apl. Prof. Horst Kather Medizinische Klinik I
Universität Heidelberg Bergheimer Straße 58 69115 Heidelberg
Schlußwort
Ad 1:
Die Osteoporose stellt bei der Betreuung organtransplantierter Pa- tienten eine wesentliche, insbesonde- re die Lebensqualität beeinträchti- gende Erkrankung dar. Bei der Durchführung einer immunsuppres- siven Therapie mit Ciclosporin A, Azathioprin und Prednisolon beträgt die Inzidenz einer manifesten Osteo- porose mit Wirbelkörperfrakturen bis zu 44 Prozent (1). Eine primär steroidfreie immunsuppressive The- rapie mit Ciclosporin A und Azathi- oprin wird von einigen Zentren durchgeführt. Dieses Verfahren hat jedoch noch keine allgemeine Akzep- tanz gefunden.
Wir stimmen den Ausführungen von Herrn Dr. Wüster vollständig zu.
Die prophylaktische Behandlung mit 1000 mg Kalzium/die sowie 1000 E Vitamin D/die ist neben einer Östro- gen/Gestagen-Substitution bei post- menopausalen Frauen als Basisthe- rapie unumstritten, dennoch kommt es hierunter in der Phase nach Trans- plantation bei fast allen Patienten zu einem, zum Teil drastischen Kno-
chenmassenverlust (2). In einer nicht randomisierten Studie mit 76 herz- transplantierten Patienten erhielten Patienten mit einer massiven Abnah- me der Knochendichte zusätzlich 50 bis 100 IU Calcitonin/die. Hierdurch wurde bei einer Nachbeobachtungs- zeit von drei Jahren das Auftreten ei- ner manifesten Osteoporose nahezu vollständig verhindert. Nur bei einem Patienten trat eine Wirbelkörper- fraktur auf (2). Randomisierte Studi- en sind notwendig, um den Nutzen und die Indikationsstellung zum Ein- satz osteotroper Medikamente zu evaluieren.
Ad 2:
Der von Marburger und Mitar- beitern erwähnte Hinweis „Cave Li- pidsenker" ist in der Tat von enormer klinischer Wichtigkeit. Auch die Au- toren sind der Meinung, daß der Ein- satz und die Dosierung von Lipidsen- kern mit äußerster Behutsamkeit zu erfolgen hat.
Die Genese der sogenannten Transplantatvaskulopathie oder Graft-Atherosklerose ist sicherlich multifaktoriell, wobei die Hyperli- poproteinämie einen der Risikofak- toren darstellt (3). Die Prävention der Transplantatvaskulopathie durch Senkung der Serumlipide ist aller- dings nicht nachgewiesen.
Da die koronare Herzerkran- kung mit 41 Prozent die zweithäufig- ste Grunderkrankung bei der Herz- transplantation von Erwachsenen darstellt (4), ist es nicht außerge- wöhnlich, daß Patienten mit famili- ärer Hypercholesterinämie gehäuft auftreten. Marburger und Mitarbei- ter erwähnen die LDL-Apherese (HELP-System) als ein ermutigendes alternatives Verfahren zur Behand- lung der Hypercholesterinämie von Herztransplantierten. Park und Mit- arbeiter (5, 6) berichten von vier herztransplantierten Patienten mit familiärer heterozygoter Hyperchole- sterinämie und angiographisch nach- gewiesener Graft-Atherosklerose, welche länger als ein Jahr mit dem HELP-Verfahren im wöchentlichen Abstand behandelt wurden. Leider ist bei einem dieser Patienten trotz konsequenter Therapie eine deutli- che Progression der Graft-Athe- rosklerose eingetreten.
A-1732 (64) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 24, 17. Juni 1994
MEDIZIN
Literatur
1. Rich, G. M., Mudge, G. H., Laffel, G. L., LeBoff, M. S.: Ciclosporine A and predni- sone-associated Osteoporosis in Heart Transplant Recipients. J. Heart Transplant.
1992; 11: 950-958
2. Muchmore, J. S., Cooper, D. K. C., Ye, Y., Schlegel, V., Pribil, A., Zuhdi, N.: Preven- tion of Loss of Vertebral Bone Density in Heart Transplant Patients. J. Heart Transplant. 1992; 11: 959-964
3. Johnson, M. R.: Transplant coronary disea- se. Nonimmunologic risk factors. J. Heart Transplant. 1992; 11: 124-132
4. The Registry of the International Society of Heart and Lung Transplantation: Ninth of- ficial Report - 1992. J. Heart Transplant.
1992; 11: 599-606
5. Park, J. W.: Heparin-induced LDL Precipi- tation in Advanced Coronary Artery Dis-
1. Laparoskopische chirurgische Alternativen Der Übersichtsartikel läßt leider die Pathophysiologie und die daraus resultierende operative Therapie der Refluxkrankheit zu kurz kommen Die „Antirefluxmechanismen" sind sehr gut untersucht und belegt. Ein
„unterer Ösophagussphinkter" ist al- lerdings nie von einem Anatom gese- hen worden. Tatsächlich handelt es sich um einen Dehnverschluß, der aufgrund der Spiralarchitektur der Speiseröhrenmuskulatur und der Längsspannung dieses Organs funk- tioniert. F. Stelzner hat dies bereits 1968 beschrieben. Wir selbst haben zur Biomechanik der unteren Speise- röhre umfassende Untersuchungen gemacht und morphologisch das Wirkprinzip belegt.
Es resultiert daraus die operati- ve Wiederherstellung der Längsspan- nung der Speiseröhre: Am besten und am einfachsten durch die hintere Gastropexie nach Hill, der, ohne die Pathomechanik zu kennen, dieses in 90 Prozent der Fälle wirksame Ver- fahren 1967 bereits beschrieben hat.
Auch durch die Fundoplicatio und Anglechick-Prothese wird die Speise- röhrenlängsspannung erneuert, aller- dings mit mehr operativem Aufwand.
Da die genannten Operationsverfah- ren heute auch bereits auf minimal- invasivem Wege, also laparoskopisch,
DISKUSSION
ease and Graft-Atherosclerosis after Heart Transplantation. J. Korean Society of Cir- culation 1992; 22: 1014
6. Park, J. W., Braun, P., Heinrich, K. W.: Co- ronary Artery Disease after Cardiac Trans- plantation. The 2nd International Sympos- ion of Yonsei Cardiovascular Center. Yon- sei Med. J. (im Druck)
Prof. Dr. med. Jai-Wun Park Dr. med. Erik May
Dr. med. Karl Wilhelm Heinrich Transplantationsambulanz
Medizinische Klinik III — Kardiologie Herzzentrum
Kaiser-Wilhelm-Krankenhaus Gerrickstraße 21, 47137 Duisburg
Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med.
Wolfgang Rösch et al.
in Heft 4/1993
durchgeführt werden können, ist die Belastung des Patienten erheblich re- duziert. Eine lebenslange und teure Medikamenteneinnahme erübrigt sich, und das Risiko des Barrett-Oso- phagus ist nicht gegeben.
Dr. med. U. Kunath Krankenhaus am Urban Dieffenbachstraße 1 10967 Berlin
Literatur
1. Hill, L. D.: An effective Operation for hiatal hernia. Ann. surg. 166 (1967) 681-690 2. Kunath, U • Die Biomechanik der unteren
Speiseröhre. G. Thieme-Verlag Stuttgart 1979
3. Stelzner, F., Lierse W.: Der angiomuskulä- re Dehnverschluß der terminalen Speise- röhre. Langenbecks Arch. Klin. Chir. 321 (1968) 35-43
Prof. Dr. med. U. Kunath Chefarzt, Chirurgische Abteilung Krankenhaus am Urban
Akademisches Lehrkrankenhaus der Freien Universität
Dieffenbachstraße 1 10967 Berlin
2. Die richtige MUSE Unter Bezugnahme auf die Ar- beit von Rösch et al. erlaube ich mir folgende Stellungnahme: Man darf gespannt sein, welche MUSE die Au- toren Rösch et al. geküßt hat, als sie ihren Beitrag „Volkskrankheit Sod- brennen" im Deutschen Ärzteblatt 90, Heft 4, zu Papier brachten. War es Euterpe, die Muse der lyrischen Poe- sie, Melpomene, die Muse der Tra- gödie, oder wirklich Kalliope, die der Wissenschaft, die die Feder führte bei der Darstellung der „Volkskrank- heit Sodbrennen" samt der praxisfer- nen MUSE-Klassifikation? Oder tei- len die Autoren das Schicksal des Phäakensängers Demodokos, dem die Musen das Augenmaß nahmen und dafür die Dichtkunst gaben?
Nicht weniger als zwölf verschie- dene Medikamente, 16 Schweregra- de und 17 unterschiedliche Therapie- schemata werden angeboten. In Ab- wandlung der Äußerung der Autoren im letzten Absatz zu den Operations- verfahren möchte man formulieren:
„Schon die Vielzahl der genannten medikamentösen Konzepte läßt er- kennen, daß noch kein überzeugen- des einheitliches Konzept gefunden wurde." Über 16 Spalten wird die Botschaft transportiert, daß unter anderem mit den neuen Protonen- pumpenhemmern die Refluxkrank- heit fest in medikamentöser Hand sei. Die Chirurgie erfährt nur im Ab- spann ein Viertel Spalte Erwähnung mit dem lakonischen Hinweis: „Ihre Ergebnisse hätten doch enttäuscht"
(wen?). Daß die medikamentöse Therapie immer palliativ, allein die chirurgische Therapie aber kurativ ist, wird dem Leser vorenthalten. Al- les scheint unter dem Motto zu ste- hen: Tropft der Wasserhahn, senken wir entweder den Wasserdruck, um- wickeln wir die Leckstelle, oder stel- len wir einen Topf drunter, nur bitte nicht den Installateur rufen!
Ohne Zweifel ist das Stadium I und II der Refluxkrankheit in der Regel eine Domäne der konservati- ven Behandlung. Bei jüngeren Pa- tienten mit manometrisch und pH- metrisch nachgewiesener, gravieren- der Insuffizienz des unteren Osopha- gussphinkters sollte aber unseres Er- achtens vor einer lebenslangen Dau-
Volkskrankheit Sodbrennen
Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 24, 17. Juni 1994 (67) A-1733
