Archiv "Privatkliniken: Unverzügliche Budgetverhandlungen" (02.05.2003)

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ie Privatkrankenanstalten nehmen die Herausforderungen einer Um- stellung des bisherigen Finanzie- rungsmischsystems auf ein mehr lei- stungsorientiertes, diagnosebezogenes Fallpauschalensystem (Diagnosis Rela- ted Groups; DRGs) offensiv und ge- treu den Vorgaben des Fallpauschalen- gesetzes an. Allerdings sei eine Anpas- sung der Budgets dringend notwendig.

Es sei erforderlich, dass künftig die Lei- stungen in Akutkrankenhäusern ko- stengerecht abgebildet werden. Ziel- führend sei es, durch den Beschluss des Vermittlungsausschusses zwischen Bundestag und Bundesrat neben den psychiatrischen Kliniken und Kranken- häusern, deren Leistungen noch nicht im DRG-System abgebildet werden kön- nen, auch jene Krankenhäuser von der

„Nullrunde“ auszunehmen, die sich in der Nachmeldefrist bis zum 31. Dezem- ber 2002 für den Systemwechsel ent- schieden haben.

Während des Jahreskongresses des Bundesverbandes der Privatkranken- anstalten e.V. am 10./11. April in Pots- dam verlangte deren Hauptgeschäfts- führer Georg Westphal, dass die Bud- getverhandlungen mit den Kranken- kassen unverzüglich aufgenommen und die Vorgaben für die grundlohnorien- tierte Erhöhung der Budgets umgesetzt werden. Falls sich die Krankenkassen verweigerten und auf Zeit spielten, ge- he dies zulasten der Patientenversor- gung und der Behandlungsqualität.

Aus der Sicht der Privatkrankenan- stalten ist die vorgesehene Erhöhung der Budgets dringend erforderlich. Die Her- ausnahme sämtlicher „Optionskranken- häuser“ (rund 950) aus der sonst gelten- den „Nullrunde“ sei notwendig, weil die ursprünglich geltende Entscheidungs- frist (31. Oktober 2002) viele Kranken- häuser bei der Ermittlung ihrer wirt- schaftlichen Situation überfordert habe.

Die Krankenkassenverbände befürchten indes ein „Verhandlungs- und Abrech- nungschaos“. Kliniken und Krankenkas- sen werden sich darüber streiten, in wel- chen Fällen Ausnahmen in der „Nullrun- de“ gemacht und Zuschläge vereinbart werden sollen, so Karl-Heinz Schönbach vom BKK-Bundesverband, Essen.

Der Privatkrankenanstalten-Bundes- verband befürwortet die im Fallpau- schalengesetz vorgesehenen Öffnungs- klauseln. Diese müssten aber streng be-

fristet werden, um nicht in das längst abgeschaffte Selbstkostendeckungssy- stem (seit 1992/1995) zurückzufallen.Al- le Beteiligten auf Selbstverwaltungs- ebene müssten im Zusammenspiel mit dem Bundesgesetzgeber dazu beitra- gen, dass das Änderungsgesetz zum Fallpauschalengesetz – wie geplant – am 1. Juli 2003 in Kraft treten kann.

Die Privatkrankenanstalten progno- stizieren infolge der Systemumstellung auf Diagnosis Related Groups und Festpreispauschalen eine spürbare Ver- lagerung von Leistungen und Kosten aus dem Akutsektor zulasten der medi- zinischen Rehabilitation. Falls dies zu- treffen sollte, müsse das Geld konse-

quent der Leistung folgen. Die Rehakli- niken und -einrichtungen müssten per- sonell vor allem im Sektor Pflege – auch in qualitativer Hinsicht – aufrüsten.

Dies könne aber nicht mit dem bisheri- gen Reservoir und den knappen Res- sourcen bewerkstelligt werden.

Einen dringenden politischen Hand- lungsbedarf sieht der (wiedergewählte) Präsident des Privatkrankenanstalten- Bundesverbandes, K. Heinrich Rehfeld, Berlin, wenn die politische Wunschvor-

stellung durchgesetzt werden sollte, eine durchgehende, transparente und qua- litätsgesicherte Behandlungskette vom ambulanten Sektor bis hin zur Rehabili- tation zu schaffen. Einen „Verschiebe- bahnhof“ allein zulasten der Rehabilita- tion infolge des neuen Finanzierungs- und Abrechnungssystems könnten die Privatkliniken nicht tolerieren. Falls die Politik untätig bleibe, wäre der Bereich der medizinischen Rehabilitation inzwi- schen der einzige Leistungsbereich ohne geregeltes Preissystem. In einer Über- gangsphase und bis zur Festlegung eines eigenständigen Vergütungssystems im Bereich der medizinischen Rehabilitati- on schlägt der Verband ein spezielles P O L I T I K

Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 182. Mai 2003 AA1167

Privatkliniken

Unverzügliche Budgetverhandlungen

Der Bundesverband Deutscher Privatkrankenanstalten hat anlässlich

seines Jahreskongresses in Potsdam befristete Öffnungsklauseln vorgeschlagen.

„Ein Verschiebe- bahnhof würde die Qualität der Leistungs- erbringung und damit die

Versorgung gerade chronisch Kranker

verschlechtern.“

K. Heinrich Rehfeld

Klassifikationssystem vor, das sich – im Gegensatz zum Akutkrankenhaus- bereich – im Sektor der Rehabilitation nach dem Schweregrad, der Beein- trächtigung, dem Zustand und dem Pfle- geaufwand sowie der Teilhabestörung des Rehabilitanden im Sinne der Inter- national Classification of Health and Functions (ICF) orientieren müsse. So- lange ein solches System noch nicht pra- xisgerecht implementierbar sei, sollte in einer befristeten Übergangszeit eine vertragliche Regelung auf der Basis von

§ 21 Sozialgesetzbuch IX (SGB IX) ver- ankert werden, fordert der Verband.

Rehabilitation:

Vergütung qualitätsgerecht

Eine qualitätsorientierte Vergütung als Grundlage einer qualitätsgerechten Re- habilitation sieht auch der 1. Direktor der Landesversicherungsanstalt Westfa- len, Wilfried Gleitze, Münster, der die Möglichkeit einer analogen Übertra- gung des im Akutsektor geltenden DRG-Systems auf Reha-Einrichtungen kritisch beurteilte.

Für den Direktor der Landesversi- cherungsanstalt bedeutet dies: Abkehr von jedweden Kostenerstattungsstrate- gien, stattdessen Ausrich-

tung auf ein marktpreisge- steuertes System mit allen sich daraus ergebenden Kon- sequenzen. Die Rehabilita- tionsexperten halten eine öf- fentliche Ausschreibung von Reha-Leistungen auch eu- ropaweit künftig für unver- zichtbar. Dabei müsse der Inhalt der Reha-Leistungen definiert werden, damit auch leistungsstarke Anbieter un- ter Vertrag genommen wer- den können. Nachgeordnet sei das Problem, in welchen Zeitabständen solche Aus-

schreibungen und in welcher Weise er- folgen sollten.

Nachhaltig unterstreicht Gleitze eine Feststellung des Sachverständigenrates der Konzertierten Aktion im Gesund- heitswesen in seinem Jahresgutachten 2000/2001. Danach ist die medizinische Rehabilitation entscheidend für eine ef- fektive und effiziente Behandlung so-

wie eine berufliche Wiedereingliede- rung chronisch Kranker. Die Rehabili- tation eröffne Chancen für eine umfas- sende multidimensionale Versorgung von chronisch kranken und behinder- ten Menschen. Die Aktualisierung, Zu- sammenfassung und Neukodifizierung des gesamten Rehabilitations- und Be- hindertenrechts im SGB IX per 1. Juli 2001 sei ein wesentlicher Schritt in die- se Richtung. Aus der Sicht der Landes- versicherungsanstalt Westfalen gibt es allerdings noch Defizite bei der Um- setzung:

>Verstärkung der Grundsätze einer Teilhabe der Betroffenen am gesell- schaftlichen und beruflichen Leben;

>ein verbesserter, individualisierter unbürokratischer und vor allem rascher Zugang zu den Reha-Leistungen;

>eine regelhafte und gesetzlich veran- kerte Abstimmung der Rehabilitations- träger und Kostenträger untereinander;

>eine möglichst trägerübergreifen- de, ergebnisbezogene Qualitätssiche- rung und

>angemessene vertragliche Bezie- hungen zu den Leistungserbringern.

Der LVA-Verwaltungschef warnte davor, zu hohe Kostendämpfungserwar- tungen an das fallpauschalierende Ver- gütungssystem im Krankenhaus zu set-

zen. Zwar haben ausländische Systeme, die die DRG-basierte Finanzierung und Abrechnung seit einigen Jahren einset- zen, gezeigt, dass zwar im Akutbehand- lungssektor Kosten verringert werden, die gesamtwirtschaftlichen Kosten je- doch nicht gedrosselt werden konnten.

Allein aus der demographischen Ent- wicklung und infolge eines DRG-indu-

zierten „Drehtüreffekts“ im Akutkran- kenhaus wird die Arbeitsbelastung in Reha-Kliniken deutlich zunehmen und ein Leistungsmehrbedarf entstehen. Es könne sich eine Entwicklung anbahnen, die das Akutkrankenhaus teilweise ent- funktionalisiert und zu einem „Durchlauf- erhitzer“ denaturiert, gleichzeitig aber die Kapazitätsauslastung im Bereich der Rehabilitation wächst. Die bis jetzt be- fürchteten Minderauslastungen würden in Zukunft passé sein, so Gleitze. Schwer- behinderte und chronisch Kranke dürf- ten nicht ins Abseits geraten. Fallpau- schalen spiegelbildlich auf die Rehabili- tation zu übertragen sei ungeeignet, um eine flächendeckende Rehabilitation zu erreichen. Eine qualitätsfördernde Vergü- tung sei die Voraussetzung für hoch ste- hende Leistungen auch im Reha-Sektor.

Zeitunabhängige Fallpauschalen sei- en generell im Reha-Sektor, der eine Mindestdauer bei der Durchführung von Maßnahmen erfordert, kontrapro- duktiv. Zudem würde die Gefahr einer Qualitätsminderung bei einem zuneh- menden Zeitdruck vergrößert werden.

Für geeigneter hält der Reha-Exper- te einrichtungsübergreifende differen- zierte Tagespauschalen, die sich am Lei- stungsbedarf und Behandlungsaufwand orientierten. Eine morbiditätsorientier- te Vergütung sei geeignet, noch vorhandene Über-, Unter- und Fehlversorgun- gen abzubauen. Gleich- wohl sei es schwierig, ein solches System praxisge- recht zu entwickeln.

Gleitze betonte, dass man sich einer adäquaten Vergü- tungssystematik annähern sollte. Ihm schwebt die Im- plementierung eines Reha- bilitanden-Klassifikations- systems (RMK) vor, das speziell auf die Probleme der medizinischen Reha- bilitation ausgerichtet ist.

Nach den Vorschlägen einer Arbeits- gruppe um den Rehabilitationswissen- schaftler Prof. Dr. med. Werner Müller- Fahrnow, Medizinische Fakultät der Humboldt-Universität zu Berlin (Cha- rité), beschreibt ein solches System typi- sche Rehabilitandengruppen mit einer sozialmedizinisch erweiterten „diagno- stischen“ Eingangsqualifikation. Das P O L I T I K

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„Die medizinische Rehabilitation muss durch qualitätsfördernde Vergütung gestärkt werden.“

Wilfried Gleitze Fotos:Hans-Georg Gaul

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RMK-System beinhaltet definierte Lei- stungsmerkmale als quantitative Korri- dore und qualitative Leistungsanforde- rungen. Das derzeitige Vergütungssy- stem im Rehabilitationssektor (Tages- pauschalen bei monistischer Finanzie- rung) ließe sich nach Überzeugung der Berliner Rehabilitationsexperten ver- bessern, wenn mehr Patienten- und Leistungsbezug als Zielkriterien umge- setzt würden. Die Maßnahmendauer- Finanzierung, wie sie in der Rehabilita- tion typisch ist, müsste schrittweise durch eine differenzierte Leistungsbe- wertung und die klinikspezifische Ver- gütungsregelung durch eine indikati- onsbezogene Pauschalierung abgelöst werden. Diese mündet dann in indi- kationsspezifische Rehabilitanden-Ma- nagement-Kategorien.

Zu frühe Entlassung

Die Vergütung der Leistungen müsste so ausgestaltet werden, dass auch inner- halb des Rehabilitationssektors qua- litätsbestimmende Anreize durch Ver- gütungsregelungen gesetzt werden. Da- bei müssten solche Mechanismen ein- gebaut werden, die einerseits exogen wirkende Faktoren, wie beispielsweise die Einführung von diagnosebezogenen Fallpauschalen im Akutkrankenhaus, abfedern, andererseits weitere qua- litätsmindernde Anreize vermeiden.

Keinesfalls könne eine Effizienzsteige- rung im Bereich der Rehabilitation durch eine mechanische Verweildauer- verkürzung erzielt werden. Eine zu frühe Entlassung aus der stationären medizinischen Rehabilitation in die am- bulante Rehabilitation und in die Pflege oder in die ambulante Weiterbehand- lung wäre wegen der noch fehlenden flächendeckenden Rehabilitationsstruk- turen im ambulanten Bereich gesund- heitspolitisch bedenklich. Lediglich un- ter dem Aspekt, dass Frührehabilitation Teilleistung der Krankenhausleistung ist, könnte man über das Komplex- pauschalensystem mit Einschluss der Frührehabilitation zwischen Kranken- häusern und Rehabilitationskliniken nachdenken. Die Zugangsvoraussetzun- gen für die Anschlussheilbehandlung dürften allerdings dadurch nicht ver- wässert werden. Dr. rer. pol. Harald Clade

Hypertonika

Sparen à la Lauterbach

Die ALLHAT-Studie

ist Maßstab für weitreichende Vorschläge an die Barmer.

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r. med. Eckart Fiedler, Vorstands- vorsitzender der Barmer, durfte in der vergangenen Woche sogar in den Foyersaal von Ulla Schmidts Berliner Dienstsitz einladen. Denn Fiedler präsentierte mit Prof. Dr. med.

Dr. Karl W. Lauterbach eine Studie zur Versorgung von Bluthochdruckpa- tienten, die der – ebenfalls anwesenden – Bundesgesundheitsministerin ausge- sprochen gut ins Konzept passt. Sie sei ein „exemplarisches Beispiel zur Optimierung der Arzneimittelthera- pie“, lobte Schmidt (siehe auch Seite eins in diesem Heft).

Lauterbach hat errechnet, dass man allein bei den Barmer-Versicherten mit Bluthochdruck theoretisch bis zu 80 Millionen Euro im Jahr sparen könnte – vorausgesetzt, sie würden die preisgün- stigsten Medikamente einnehmen und gemäß den Erkenntnissen aus der so genannten ALLHAT-Studie behandelt.

Dieser US-amerikanischen Untersu- chung zufolge ist das preisgünstige Diu- retikum Chlorthalidon in sehr geringer Dosierung bei über 55-Jährigen nicht schlechter für eine Behandlung geeig- net als Lisinopril oder Amlodipin. Von den 1,6 Millionen Versicherten der Bar- mer, die mit Hypertonie-Medikamen- ten behandelt werden, erhalten jedoch rund 34 Prozent einen ACE-Hemmer, 29 Prozent einen Calcium-Antagoni- sten, 45 Prozent einen Betablocker, neun Prozent einen AT1-Blocker und nur knapp 10 Prozent ein Diuretikum.

Lauterbachs Einsparrechnung sieht so aus: Für rund ein Drittel der Betrof- fenen ist eine Umstellung der Therapie vermutlich aus medizinischen Gründen nicht sinnvoll beziehungsweise würde nicht toleriert. Würden ihnen in der jeweiligen Substanzgruppe zukünftig nur die billligsten Präparate verordnet,

ließen sich gleichwohl allein bei ACE- Hemmern und Calcium-Antagonisten rund 30 Millionen Euro sparen. Diese Kalkulation geht aber nur auf, weil Lauterbach dafür unter anderem das umsatzstärkste über den durchschnitt- lichen Tageskosten liegende Präparat Norvasc durch das kostengünstige Nit- rendipin AL ersetzt.

Noch ergiebiger wäre es theoretisch, die restlichen zwei Drittel der Barmer- Versicherten gemäß den Erkenntnissen aus der ALLHAT-Studie zu behandeln.

14 Millionen Euro würde die Umstel- lung von einem ACE-Hemmer auf Chlorthalidon bringen, 17 Millionen die von Calcium-Antagonisten. Gar 19 Mil- lionen könnte die Barmer sparen, wenn die mit AT1-Blockern behandelten Ver- sicherten ein Diuretikum bekämen – hier setzt Lauterbach dann allerdings eine Umstellungsrate von 90 Prozent voraus. Insgesamt kommt der Epidemio- loge auf ein Sparvolumen von 55 Millio- nen Euro. Würden die Ärzte durchgän- gig Diuretika vom Thiazidtyp verord- nen, wären es sogar rund 70 Millionen Euro. Lauterbach räumte aber ein, dass das errechnete Sparpotenzial vermutlich vollständig aufgebraucht würde, wenn die bisher nicht versorgten Versicherten mit Bluthochdruck ermittelt würden.

Arzneimittelkommission:

Studie differenziert sehen

Die Arzneimittelkommission der deut- schen Ärzteschaft (AkdÄ) hat in ihrer Bewertung der ALLHAT-Studie be- tont, dass Chlorthalidon bisher „zu Un- recht keinen Platz unter den 2 500 in- nerhalb der Gesetzlichen Krankenver- sicherung am häufigsten verordneten Arzneimittel gefunden“ habe. Gleich- wohl sei fraglich, ob man alle Ergebnis- se auf die mitteleuropäische Bevölke- rung übertragen könne. Auch sei nicht erkennbar, ob für die Barmer-Studie wirklich nur über 55-Jährige herange- zogen wurden. Was die Bewertung der Chlorthalidon-Alternativen anbelangt, verweist die AkdÄ darauf, dass der po- sitive Wert der Betablocker durch ande- re valide Studien belegt sei. Eine kürz- lich erschienene belege zudem eine bes- sere Wirksamkeit von ACE-Hemmern bei Älteren. Sabine Rieser