Zwischenbericht zur Frage des erhöhten Brustkrebsrisikos durch
Rauwolfia-Präparate
ÜBERSICHTSAUFSÄTZE:
Darmblutungen bei Säuglingen und Kindern Diagnostik
der ischämischen Enteropathie Die funktionelle Harninkontinenz der Frau
Neurologische
Komplikationen beim Zoster Pleuritis exsudativa
(tuberculosa)
TECHNIK
IN DER MEDIZIN:
Meßgerät zur
Kardiorespirographie
THERAPIE IN KÜRZE:
Das akute
Karpaltunnelsyndrom Der Ersatz
des Kniegelenks Lungenerkrankungen mit Atelektaseneigung
Nicht alle Blutungen in den kindli- chen lntestinaltrakt haben eine chirurgische Erkrankung als Ursa- che. Tabelle 1 zeigt, welche pädia- trischen Erkrankungen sogar schon in der Neugeborenenperiode zu zum Teil lebensbedrohlichen Darmblutungen führen können.
Beim Neugeborenen haben wir in erster Linie mit der Melaena neo- natorum vera als Blutungsursache zu rechnen. Diese Erkrankung wird vorwiegend zwischen dem zweiten und fünften Lebenstag beobachtet.
Die Melaena wird durch konserva- tive Maßnahmen, die mit der Appli- kation von Vitamin K beginnen, be- handelt. Sistiert die Blutung nicht, sind die Substitution von weiteren Gerinnungsfaktoren oder schließ- lich Bluttransfusionen erforder- lich. Während bei der Revolschen Krankheit Blutungen in den Magen- Darm-Kanal schon in den ersten Lebenswochen auftreten, sieht man Blutungen, hervorgerufen durch
eine Thrombopathie (Willebrand- Jürgens), erst im frühen Kindesal- ter.
Das Ulcus duodeni entsteht nicht selten als Folge eines anderen Grundleidens. Wird diese Primärer- krankung ausgeheilt, bildet sich auch das Ulkus zurück. Chirurgi- sche Eingriffe zur Beseitigung ei- ner Ulkusblutung im Kindesalter sind als Rarität anzusehen.
Vor große diagnostische Schwie- rigkeiten werden Pädiater und Kin- derchirurg gestellt, wenn ein Kind an einer Purpura abdominalis, die meist im Kleinkindes- und Kindes- alter auftritt, erkrankt. Die Sympto- me sind erhebliche Abwehrspan- nung im gesamten Abdomen, be- gleitet von krampfartigen Bauchbe- schwerden und von massiven Teer- stühlen. Sind tiefere Darmabschnit- te von der Purpura betroffen, so wird auch hellrotes Blut durch den Anus entleert.
Darmblutungen
bei Säuglingen und Kindern
Wolfgang Haße
Chirurgische Abteilung der Kinderklinik
des Städtischen Rudolf-Virchow-Krankenhauses, Berlin
Nicht jede intestinale Blutung im Kindesalter ist durch eine chirur- gische Erkrankung hervorgerufen. Bei einer Blutung unklarer Gene- se muß in Zusammenarbeit mit dem Pädiater nach der Ursache ge- sucht werden, will man dem Kind eine möglicherweise unnötige Operation ersparen. Nur sehr selten haben Kinder so starke Darm- blutungen, daß eine Operation aus vitaler Indikation erforderlich wird.
Aktuelle Medizin.
Darmblutung
Unter 147 Kindern mit einer Purpu- ra Schoenlein-Henoch hatten nach Wässer 35 Kinder schwere Dünn-
und Dickdarmblutungen.
In einem Zeitraum von zwölf Jah- ren haben wir zwei Kinder mit ei- ner Purpura abdominalis behan- delt. Die Kinder hatten zahlreiche Teerstühle täglich und einen er- heblichen Peritonismus. Die Thera- pie war konservativ und bestand in der Verabreichung von Prednison und Antibiotika. Die Zusammenar- beit mit dem Pädiater ist bei dieser Erkrankung unerläßlich.
Auch die Colitis ulcerosa bedarf zunächst einer konservativen Be- handlung. Sie wird im frühen und späteren Kindesalter beobachtet.
Blutig-schleimige Stühle, begleitet von erheblichen Tenesmen sind die führenden Symptome. Zehn Kinder wurden wegen dieser Symptomatik in unsere Behandlung überführt. Die Diagnose ist rekto- skopisch mit nachfolgender Probe- exzision aus dem betroffenen Schleimhautmaterial leicht zu stel- len.
Die Therapie wird eingeleitet durch eine langfristige Azulfidine-Be- handlung kombiniert mit Predni- son-Einläufen. Hat die Kolitis be- reits zu einer starken Exsikkose mit Hypoproteinämie geführt, so ist eine adäquate Infusionsbehand- lung in der Klinik durchzuführen.
Bleibt diese langfristige konservati- ve Behandlung erfolglos, so ist eine chirurgische Intervention im allgemeinen in Form einer Kolekto-
mie erforderlich.
Tabelle 2 zeigt die Blutungsursa- chen, hervorgerufen durch chirur- gische Erkrankungen.
invagination
In unserem eigenen Krankengut waren intestinale Blutungen in er- ster Linie durch die Invagination hervorgerufen. Von 85 betroffenen Kindern hatten 63 trotz nur kurzer Erkrankungsdauer bei der rektalen
Untersuchung blutigen Schleim in der Rektumampulle oder bereits blutig-schleimige Stühle abgesetzt.
Bestand jedoch die Invagination länger als sechs Stunden, hatten alle Kinder blutig-schleimige Darm- entleerungen.
Tabelle 1: Blutungen bei pädiatrischen Erkrankungen
O Melaena neonatorum O Sepsis
O Hämophilie
O Diazyklothrombopathie (Revolsche Erkrankung)
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Thrombopathie (Willebrand-Jürgens) O Purpura abdominalis (Schoenlein-Henoch-Glanz- mann)O Colitis ulcerosa O Ulcus duodeni
Tabelle 2: Chirurgische Blutungsursachen
O Dünn- und Dickdarm O Invagination
0 Volvulus
• Meckelsches Divertikel
• Duplikaturen
O Polypen und Tumoren
• Morbus Crohn O Fremdkörper
® Colitis ulcerosa (nach er- folgloser konservativer The- rapie)
O Enterocolitis necroticans des Neugeborenen
O Rektum
Polypen und Tumoren Hämorrhoiden Analfissuren
Schleimhautläsionen durch Fremdkörper (Katheter, Ther- mometer)
Enterocolitis necroticans des Neugeborenen
Bei dieser Erkrankung des Neuge- borenen ist der Dünn- und Dick- darm diffus von Ulzeration befallen.
Das Neugeborene entleert dunkel- blutige, übelriechende Stühle und hat die Zeichen einer Peritonitis.
Fünf Kinder, die zu uns in die Be- handlung kamen und operiert wur- den, sind alle verstorben. Drei Neu- geborene zeigten bei der Laparoto- mie neben den Ulzerationen be- reits zahlreiche Darmperforationen.
Bei einem weiteren Neugeborenen wäre eine totale Dünndarmresek- tion erforderlich gewesen, so daß der Eingriff als Probelaparotomie abgebrochen werden mußte, weil eine derartige Resektion mit einem Weiterleben nicht vereinbar gewe- sen wäre.
Über gleich ungünstige Ergebnisse berichtete auch Helbig 1970. Von 25 erkrankten Neugeborenen konn- ten nur vier durch eine Darmresek- tion erfolgreich behandelt werden.
Volvulus
An dritter Stelle der intestinalen Blutungsursachen steht in unserem Krankengut der Volvulus (Abbil- dung 1). Die Erkrankung beginnt akut aus heiterem Himmel, und die Kinder entleeren recht bald dun- kel-blutige Stühle, hinzu kommt dann eine zunehmende Ileussym- ptomatik. 19 von 32 Kindern, die wir wegen eines Volvulus behandelten, hatten dunkelrotes Blut im Stuhl.
Therapie: die sofortige Laparoto- mie ist absolut indiziert. Anläßlich des Eingriffs erfolgt die Detorsion des torquierten Dünndarmes, und man hat abzuwarten, ob sich eine normale Darmdurchblutung wieder einstellt. Ist dies nicht der Fall, so muß der blutig-infarzierte betroffe- ne Dünndarmabschnitt reseziert werden.
Bei drei Kindern beobachteten wir einen Volvulus, der länger als 48 Stunden bestand und bei dem der
2598 Heft 38 vom 18. September 1975 DEUTSCHES _ÄRZTEBLATT
durch Rauwolfia-Präparate
Ein vom Bundesgesundheitsamt beauftragter Ausschuß (F. Gross, Heidelberg [Vorsitz]; K. D. Bock, Essen; H. Jesdinsky, Freiburg; H.
Kewitz, Berlin; K. H. Kimbel, Heidelberg; H. Losse, Münster; E. Grei- ser, Hannover; Vertreter des BGA: Frau Dr. Pritzsche, Berlin) hat am 8. September 1975 den nachstehenden Zwischenbericht vorge- legt, den wir auf Wunsch der Arzneimittelkommission der deut- schen Ärzteschaft im Wortlaut wiedergeben. DÄ 1. Der vom Bundesgesundheits-
amt beauftragte Rauwolfia-Aus- schuß hat im DEUTSCHEN ÄRZ- TEBLATT (72. Jahrgang/Heft 8, Seite 489-490/20. Februar 1975) eine erste Stellungnahme zur Frage des möglichen Zusam- menhangs zwischen Einnahme von Reserpin oder Rauwolfia- Extraktpräparaten und Brust- krebs veröffentlicht. Kürzlich sind die Ergebnisse von drei weiteren retrospektiven Studien aus USA über diese Frage er- schienen, in denen sich der frü- her geäußerte Verdacht, daß durch Reserpin oder Rauwolfia- Extrakte enthaltende Präparate das Auftreten eines Mammakar- zinoms begünstigt würde, nicht bestätigt hat*).
2. Eine abschließende Stellung- nahme ist auch heute noch nicht möglich, jedoch erscheint es gerechtfertigt, die Ärzteschaft in einem Zwischenbericht über die Lage zu informieren. Obwohl in den jetzt veröffentlichten Studi- en die Zahl der ausgewerteten Fälle von Mammakarzinom nur etwa halb so groß ist wie in den früheren, schwächen sie den Verdacht ab, daß die Einnahme von Reserpin oder Rauwolfia- Extrakten die Entstehung von Brustkrebs begünstigt. Bei den
*) Bibliographie: Mack, Th. M., B. E.
Henderson, V. R. Gerkins, M. Arthur, J. Babtista and M. C. Pike: Reserpi- ne and breast cancer in a retirement community. New Engl. J. Med. 292, (1975) 1366-1371. — O'Fallon, W. M., D. R. Labarthe and L. T. Kurland:
Rauwolfia derivatives and breast cancer. Lancet 1975/11 (16. August), 292-296. — Laska, E. M., C. Siegel, M. Meisner, S. Fischer and J. Wan- derling: Matched-pairs study or re- serpine use and breast cancer. Lan- cet 1975/11 (16. August) 296-300. — Editorial Lancet 1975/11 (16. August) 312-313.
neuen Studien wurde bei der Aufstellung der Kontrollgruppen in verstärktem Maße auf Ver- gleichbarkeit des sozio-ökono- mischen Status der Patientinnen geachtet, um Pseudoassoziatio- nen auszuschließen, die sich aus den Lebensgewohnheiten höherer sozialer Schichten ab- leiten können.
3. Die in der ersten Veröffentli- chung des Ausschusses emp- fohlenen Vorsichtsmaßnahmen bei Frauen in der Menopause, die Reserpin oder Rauwolfia-Ex- trakte enthaltende Präparate einnehmen (z. B. Vorsorgeunter- suchung auf Mammakarzinom) sind weiterhin gerechtfertigt, je- doch ist es nicht erforderlich, auf Grund des früher geäußer- ten Verdachts von einer Be- handlung des Hochdruckes mit reserpinhaltigen Präparaten bei dieser Patientengruppe Abstand zu nehmen.
4. In unserem Lande ist nach intensiven Vorarbeiten vor kur- zem eine Untersuchung einge- leitet worden, die zum Ziel hat, eigene Daten zur Klärung der Situation beizutragen.
5. Über neue Befunde und die weitere Entwicklung wird der Ausschuß die Ärzteschaft infor- mieren.
F. Gross
Vorsitzender des Rauwolfia-Ausschusses Anschrift:
Prof. Dr. Franz Gross Pharmakologisches Institut der Universität
69 Heidelberg 1 Im Neuenheimer Feld gesamte Dünndarm blutig infarziert
war. Auch nach der Detorsion und einem Zuwarten über 30 Minuten, stellte sich keine normale Dünn- darmdurchblutung mehr ein. In die- sen Fällen kann man versuchen, das Leben der Kinder noch da- durch zu retten, daß man zu der zweizeitigen Operationsmethode, wie sie von der Oelsnitz vorge- schlagen hat, übergeht. Bei diesem Verfahren wird nach der Detorsion des Darmes die Bauchhöhle ver- schlossen und 24 bis 48 Stunden später eine Relaparotomie durch- geführt.
Jetzt kann festgestellt werden; ob sich zwischenzeitlich in einzelnen Dünndarmarealen doch noch eine normale Durchblutung eingestellt hat. Ist dies der Fall, können die noch blutig infarzierten Dünndarm- areale reseziert werden, sofern der verbleibende restliche Dünn- darm ein Weiterleben zuläßt. Wir haben auf diese Weise zwei Kinder erfolgreich operieren können. Ein drittes Kind, ein acht Monate alter Säugling, starb nach der Primär- operation an Sepsis mit Anurie.
Duplikaturen
70 Prozent aller Darmduplikaturen befinden sich nach Grob im Be- reich des terminalen Ileums und der lleozökalregion (Abbildung 2).
Bei 20 bis 30 Prozent der betroffe- nen Kinder sollen nach Luboldt re- zidivierende Blutungen in die Darmduplikatur hinein beobachtet werden können. Diese Blutungen werden durch ektope Magen- schleimhaut mit peptischer Andau- ung der Mukosa in der Duplikatur hervorgerufen. Drei Kinder, die von uns wegen einer Duplikatur opera- tiv behandelt wurden, ließen keine Blutungen erkennen.
Blutendes Meckelsches Divertikel Intestinale Blutungen, hervorgeru- fen durch ein Meckelsches Diverti- kel, können auch schon bei jungen Textfortsetzung auf Seite 2600
Abbildung 1: Operationssitus von einem dreijährigen Jungen mit einem ver- schleppten Volvulus. Ausgiebige blutige Infarzierung in ausgedehnten Dünn- darmabschnitten
Abbildung 2: Ileumduplikatur bei einem zweijährigen Kind Aktuelle Medizin
Darmblutung
Säuglingen beobachtet werden (Abbildung 3). Die Stühle sind mit hellrotem Blut vermischt, bei star- ken Blutungen wird sogar nur rei- nes Blut entleert. Laparotomie und Resektion des Meckelschen Diver- tikels führt zu einer schnellen Hei- lung.
Dickdarm-
und Rektumhämangiome
Hämangiome des Dickdarmes und des Rektums können ebenfalls zu schweren Blutungen führen. Aus der Weltliteratur hat Kreysel 16 Be- obachtungen von einem Sigma- be-
ziehungsweise 26 Patienten mit ei- nem Rektumhämangiom zusam- mengestellt. Über ein zwölf Tage altes Neugeborenes, das wegen massiver rektaler Darmblutungen, hervorgerufen durch ein Rektum- und Analhämangiom, operativ be- handelt werden mußte, berichtete Sauer 1967.
Die Therapie besteht zunächst in der Anlage eines Anus praeter, um das Hämangiom vor mechanischen Läsionen zu schützen. Bleibt eine spontane Remission des Häman- gioms aus, können lokale Ver- ödungsmaßnahmen oder schließ- lich die Exstirpation des Häman- gioms angeschlossen werden.
Dünn- und Dickdarmtumoren Benigne und maligne Dünn- und Dickdarmtumoren haben im Kin- desalter, im Vergleich zum Erwach- senenalter, nur selten eine Blutung zur Folge. Der Grund hierfür ist darin zu sehen, daß die Tumoren sich vorwiegend submukös entwik- kein (Abbildung 4). Nur sieben Kin- der aus einem Kollektiv von 59 Kin- dern mit einem malignen Dick- darmtumor, das wir aus der Weltli- teratur zusammenstellten, hatten in der Anamnese eine Darmblutung.
Besteht der Verdacht auf einen Dickdarmtumor, so wird dieser durch die Koloskopie, den Kon- trasteinlauf oder durch die Rekto- skopie nachgewiesen. Die Thera- pie besteht in der Exstirpation des Tumors.
An zweiter Stelle unserer intestina- len Blutungen steht der Rektum- beziehungsweise Sigmapolyp (Ab- bildung 5).
Alle 63 Kinder, die wir wegen eines Sigma- beziehungsweise Rektum- polypen behandelten, gaben ana- mnetisch Blutauflagerungen auf dem Stuhl an. Der Nachweis der Polypen erfolgt ebenfalls rektosko- pisch beziehungsweise durch den Kontrasteinlauf. Die Therapie be- steht in der Abtragung des Poly- pen, entweder transanal oder mit- tels Laparotomie.
2600 Heft 38 vom 18. September 1975 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Abbildung 3 (links oben): Bluten- des perforiertes Meckeisches Di- vertikel bei einem vierjährigen Jungen — Abbildung 4 (links un- ten): Leiomyosarkom des Colon transversum bei einem neun Mo- nate alten Säugling — Abbil- dung 5 (oben): Sigmapolyp bei einem dreijährigen Jungen
Blutungen
bei Hämorrhoidalknoten und Analfissuren
Schließlich können auch im Kin- desalter Blutungen durch Analfis- suren oder ein Hämorrhoidalleiden herbeigeführt werden.
Da hier für das Kindesalter keine besonderen diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen im Vergleich zum Erwachsenenalter zur Anwendung kommen, soll auf dieses Thema nicht näher einge- gangen werden.
Fremdkörper
Abschließend sei darauf hingewie- sen, daß gerade bei jungen Säug- lingen nicht selten schwere rekta- le Blutungen durch Fremdkörper hervorgerufen werden können. Die häufigsten Ursachen sind die ab- rupte Einführung eines Darmrohres oder das Abbrechen eines Fieber- thermometers.
Nicht selten ist die Verletzung der Rektumschleimhaut begleitet von einer Darmperforation. Handelt es sich lediglich um eine Schleim-
hautläsion, so wird diese durch Naht versorgt. Besteht gleichzeitig jedoch eine Perforation, so muß zusätzlich noch ein Anus praeter angelegt werden, um die Perfora- tion zur Ausheilung zu bringen.
Später wird dann der Anus praeter wieder zurückverlagert.
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. W. Haße Chirurgische Abteilung
der Kinderklinik des Städtischen Rudolf-Virchow-Krankenhauses D-1000 Berlin 65
Reinickendorfer Straße 61
