D
urch demografische Entwicklungen, insbesonde- re das Altern der geburtenstarken Jahrgänge und den Anstieg der Lebenserwartung, nimmt der Anteil der älteren Menschen an der Gesamtbevölkerung Deutsch- lands deutlich zu. Der Anteil der ab 80-Jährigen wird bis 2020 auf 7,4 % ansteigen (im Jahr 2005: 4,5 % [1]). In den ländlichen Regionen der neuen Bundesländer wird dieser Trend durch die Abwanderung junger Menschen noch verstärkt. Nach aktuellen Schätzungen wird sich der Anteil der ab 80-Jährigen bis 2020 zum Beispiel in Bran- denburg auf 8,2 % (2), in Mecklenburg-Vorpommern auf 8,6 % (3) und in Sachsen auf 9,6 % (4) erhöhen.Die Änderung der Altersstruktur hat erhebliche Aus- wirkungen auf die Patientenzahlen, insbesondere für al- tersassoziierte chronische Erkrankungen und Multimor- bidität (5, 6). Altersbedingt zunehmende Morbidität und abnehmende Mobilität werden unter anderen zu einem steigenden Bedarf an ärztlichen Hausbesuchen führen.
Die Entwicklung der Altersstruktur der niedergelas- senen Hausärzte zeigt eine ähnliche Tendenz wie die der Gesamtbevölkerung. Bis 2011 wird etwa ein Drittel der niedergelassenen Hausärzte in den Ruhestand treten (7).
Der Wiederbesetzungsbedarf im hausärztlichen Bereich bis 2020 beträgt zum Beispiel in Mecklenburg-Vorpom- mern etwa 40 % – selbst bei Annahme eines Ruhe- standsalters von 68 Jahren (eigene Daten).
Da die mit der Alterung der Bevölkerung verbunde- nen erhöhten Anforderungen an das primärärztliche Versorgungssystem gleichzeitig die Nachfolgeproble- matik vieler niedergelassener Ärzte verschärfen, sind in einigen Regionen bereits in wenigen Jahren relevante Lücken in der ambulanten hausärztlichen Versorgung zu erwarten.
AGnES: Arztentlastende, Gemeindenahe, E-Health-gestützte, Systemische Intervention Das AGnES-Konzept basiert auf der Delegation ärztli- cher Leistungen, insbesondere im Rahmen von Hausbe- suchen. In Gebieten mit drohender oder bereits manifes- ter hausärztlicher Unterversorgung kann AGnES dazu beitragen, dem einzelnen Hausarzt die Versorgung eines größeren Patientenstammes und/oder einer größeren Region zu ermöglichen (8).
AGnES: Hausarztunterstützung durch qualifizierte Praxismitarbeiter
Evaluation der Modellprojekte: Qualität und Akzeptanz
Neeltje van den Berg, Claudia Meinke, Romy Heymann, Thomas Fiß,
Eileen Suckert, Christian Pöller, Adina Dreier, Hagen Rogalski, Thomas Karopka, Roman Oppermann, Wolfgang Hoffmann
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Im AGnES-Konzept (Arztentlastende, Gemeindenahe, E-Health-gestützte, Systemische Intervention) können Hausärzte Krankenbesuche und medizinische Tätigkeiten an qualifizierte Mitarbeiter delegieren und damit einen größeren Patientenstamm versorgen. Seit 2005 werden AGnES-Modellprojekte in verschiedenen Bundesländern mit unterschiedlichen Schwerpunkten durchgeführt. Diese wurden aktuell evaluiert.
Methoden: Patientendaten, beispielsweise Alter, Ge- schlecht, Diagnosen, Pflegestufe und Mobilität, sowie alle Tätigkeiten der AGnES wurden IT-basiert dokumen- tiert. Zusätzlich wurden Hausärzte, Praxismitarbeiter und Patienten standardisiert befragt. Themen waren Akzep- tanz des Konzepts, Kompetenzen der AGnES-Mitarbeite- rinnen und Versorgungsqualität. Im Rahmen dieser Eva- luation wurde die Qualität der medizinischen Versorgung innerhalb des AGnES-Konzeptes durch die teilnehmen- den Hausärzte beurteilt.
Ergebnisse: Bis zum 8. Juli 2008 wurden bei 1 486 Pati- enten 8 386 Hausbesuche durchgeführt. Die Evaluation zeigt eine hohe Akzeptanz des Konzepts bei den beteilig- ten Ärzten, Praxismitarbeitern und Patienten. Nach An- sicht der beteiligten Ärzte ist die Qualität der medizini- schen Versorgung innerhalb des AGnES-Konzeptes für die große Mehrheit der Patienten gut.
Schlussfolgerung: Die direkte Anbindung der AGnES an Hausarztpraxen wirkt einer Entstehung von Doppelstruk- turen effektiv entgegen. Die Ergebnisse der AGnES-Mo- dellprojekte waren Grundlage einer Gesetzesänderung im SGB V, die eine Überführung in die Regelversorgung ab Januar 2009 erlaubt. Nächste Schritte sind die Ge- staltung einer EBM-Position durch den Bewertungsaus- schuss und die detaillierte Definition der Qualifizierungs- voraussetzungen.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(1–2): 3–9 DOI: 10.3238/arztebl.2009.0003 Schlüsselwörter: AGnES, Delegation ärztlicher Versorgung, hausärztliche Versorgung, medizinische Fachangestellte, Ärztemangel
Institut für Community Medicine, Ernst-Mo- ritz-Arndt-Universität Greifswald:
Dr. rer. med.
van den Berg, Dipl.-Psych. Meinke, Dipl.-Kffr. Heymann, Dipl.-Pharm. Fiß, Dipl.-Pflegewirtin (FH) Suckert, Pöller MSc, Dipl.-Pflegewirt (FH) Dreier, Prof. Dr. med.
Hoffmann MPH Fachbereich Gesund- heit, Pflege, Manage- ment, Hochschule Neubrandenburg:
Dipl.-Pflegewirtin (FH) Rogalski, Prof. Dr. rer.
cur. Oppermann IT-Science-Center, Putbus:
Dipl.-Ing. Karopka
Die spezifischen Kompetenzen der AGnES-Fach- kräfte sind bisher weder gesetzlich noch anderweitig ge- regelt. Sie sind abhängig von der Primärqualifikation (Gesundheits- und Krankenpflege oder Arzthelferin), Berufserfahrung und weiteren Qualifikationen. Defi- niert werden die Kompetenzen durch die Charakteristi- ka der Patienten (Alter, Mobilität, Diagnosen, Pflege- stufe) und die Art der delegierten Tätigkeiten.
Die bereits mögliche Delegation von Hausbesuchen an Praxismitarbeiter wird nur geringfügig vergütet und liefert keinen strukturellen Beitrag zur hausärztlichen Versorgung.
Neben dem standardisierten Monitoring des Gesund- heitszustandes des Patienten, der Ausführung ärztlich delegierter Tätigkeiten und Beratungsleistungen zu spe- zifischen Themen wurden für folgende Punkte Module entwickelt:
Arzneimittelkontrolle (in Zusammenarbeit mit den Apothekern vor Ort)
Sturzprophylaxe (einschließlich Wohnungsbege- hung)
Telecare (telemedizinische Geräte bei dafür geeig- neten Patienten in der Häuslichkeit [9]),
Telemedizin (die Anwendung mobiler Videokonfe- renzsysteme)
geriatrisches Assessment Palliativmedizin.
Die Implementation, die Anforderungen an die Do- kumentation, die Definition delegationsfähiger Leistun- gen sowie vertragliche und organisatorische Aspekte des AGnES-Konzepts wurden in Praxisprojekten in vier
unterschiedlichen Bundesländern entwickelt und er- probt (Tabelle 1).
Die AGnES-Modellprojekte wurden aktuell zu den Themen
Akzeptanz des Konzeptes,
Kompetenzen der AGnES-Mitarbeiterinnen Qualität der Versorgung
standardisiert evaluiert. Die Ergebnisse dieser Eva- luation werden in diesem Beitrag dargestellt.
Methoden
Grundprinzip aller Praxisprojekte ist die Delegation hausärztlicher Leistungen an nicht ärztliche Praxismit- arbeiter. Die Projekte weisen dabei jeweils spezifische Unterschiede auf. Die initialen Projekte AGnES Meck- lenburg-Vorpommern 1. bis 3. Phase fokussierten auf die inhaltliche und organisatorische Machbarkeit. In Brandenburg wurde das Konzept in Zusammenarbeit mit einem medizinischen Versorgungszentrum weiter- entwickelt und die Zahl der delegierten Tätigkeiten er- heblich erweitert. Sachsen war das Bundesland, in dem man das Konzept erstmals in Hausarztpraxen von unter- versorgten und von Unterversorgung bedrohten Regio- nen umsetzte. In der 4. Projektphase in Mecklenburg- Vorpommern wurde das Modell in lokalen Ärzte-Ver- bünden implementiert: die AGnES-Fachkräfte arbeiten hier außer für ihre jeweilige „Kernpraxis“ zusätzlich für weitere Hausärzte in der Region.
Die Projekte in Sachsen und Mecklenburg-Vorpom- mern 4. Phase wurden finanziell und inhaltlich durch die kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen der TABELLE 1
Die AGnES-Praxisprojekte
Projekt Meckl.-Vorp. Meckl.-Vorp. Brandenburg Sachsen Sachsen-Anhalt
1.–3. Phase 4. Phase (MoPra)
geplante Laufzeit 08/05–03/07 07/07–12/08 07/06–12/08 03/07–12/08 12/07–07/08 (3 Phasen)
Finanzierung – Min. für – Min. für – ESF – ESF – Min. für
Soziales und Soziales und – Min. für – Staatsmin. für Gesundheit
Gesundheit Gesundheit Arbeit, Soziales und und Soziales
– KV Soziales, Gesundheit – KV
Gesundheit – KV – AOK
und Familie – Kassen
Projektleitung ICM Greifswald ICM Greifswald, ICM Greifswald ICM Greifswald ICM Greifswald,
KV KV
AGnES-Fachkräfte, davon
Primärqual.
– Gesundheits- 3 2 3 2 8
und Krankenpflege
– Arzthelferin/MFA – 1 – 4 1
Ärzte 2 20 5 8 6
Hinzu kommen 14 AGnES-Fachkräfte aus dem Projekt:
Lernendes Curriculum Community Medicine Nursing (1. 1. 2006–31. 12. 2007, Förderung: EQUAL/InCareNet);
KV, Kassenärztliche Vereinigung; ICM, Institut für „Community Medicine“;
Min, Ministerium; MFA, medizinische Fachangestellte; ESF, Europäischer Sozialfonds;
MoPra, mobile Praxisassistentin
jeweiligen Länder unterstützt. Ein weiter entwickeltes Finanzierungskonzept wird derzeit in Sachsen-Anhalt umgesetzt: hier können die teilnehmenden Hausärzte die delegierten Hausbesuche im Rahmen einer Vereinbarung zur Durchführung eines Modellvorhabens gemäß §§ 63 ff.
SGB V bei der kassenärztliche Vereinigung und der AOK abrechnen.
Die teilnehmenden Hausärzte bestimmen selbst, wel- che Patienten in die Projekte aufgenommen werden können sowie die Frequenz und Verteilung der Hausbe- suche zwischen AGnES-Fachkraft und Arzt.
Alle Tätigkeiten der AGnES werden mit einer spezi- ell entwickelten Dokumentationssoftware standardisiert festgehalten (Karopka T et al.: ICT Architecture for a community medicine nurse support project. Procee- dings of the First International Conference on Health In- formatics, Funchal, Madeira, Portugal, 28–31 January 2008; pp. 26–30; Abstract-Band). Die während der Haus- besuche erhobenen Daten werden unmittelbar zu Hause bei den Patienten in einen Tablet-PC eingegeben. Die Daten werden verschlüsselt und über eine gesicherte In- ternet-Verbindung (VPN, „virtual private network“) in das Institut für Community Medicine gesendet und dort auf Vollständigkeit und Plausibilität geprüft.
Die Akzeptanz des Konzepts wurde mithilfe von standardisierten Fragebögen bei Hausärzten, AGnES- Fachkräften und Patienten erfragt. Bei den Hausärzten wurden zusätzlich Angaben zur Entlastung durch die AGnES, zu den erforderlichen und den vorhandenen Kompetenzen der AGnES und der Qualität der medizi- nischen Versorgung erhoben.
Ergebnisse
Tätigkeiten beim Patienten
Zum Stichtag 8. Juli 2008 hatten 1 486 Patienten an ei- nem der AGnES-Projekte teilgenommen. Das Durch- schnittsalter der Patienten betrug 78,6 Jahre (Spanne:
21 bis 107 Jahre). In Tabelle 2sind die Patienten be- schrieben.
91 % der Patienten waren nicht oder nur einge- schränkt mobil. Die übrigen 9 % wären grundsätzlich in der Lage gewesen, die Praxis aufzusuchen, wurden aber aus Gründen wie der Therapieüberwachung oder wegen anderen ärztlich bestimmten Indikationen, wie zum Beispiel zur Erhebung von Tagesprofilen, Beur- teilung der häuslichen Pflegesituation oder des sozia- len Umfeldes, zu Hause besucht. Die Mehrheit der teil- nehmenden Patienten war multimorbide (94,2 %) (6).
Die durchschnittliche Zahl an Diagnosen pro Patient betrug sechs (Spanne: 1–27). Die häufigsten Diagno- sen waren:
Hypertonie (66 %) Diabetes mellitus (43 %) koronare Herzkrankheit (24 %)
Erkrankungen des Bewegungsapparates (22 %) Krebserkrankungen (14 %)
Herzinsuffizienz (13 %) Demenz (13 %).
Die 53 teilnehmenden Hausärzte delegierten 8 386 Hausbesuche an 38 AGnES-Fachkräfte – davon 32 Pfle- gefachkräfte und 6 Arzthelferinnen. Dabei wurden etwa 300 unterschiedliche Aufgaben erfasst (Stand: Juli 2008). Etwa 50 % der Tätigkeiten betrafen die Erhe- Charakteristiken der Patienten in den verschiedenen Projekten (Stand: Juli 2008)
Projekt Meckl.-Vorp. Meckl.-Vorp. Brandenburg Sachsen Sachsen- Curriculum
2.–3. Phase 4. Phase Anhalt Neubranden-
(MoPra) burg
Zahl der
Patienten (n) 105 354 326 310 209 182
Frauen (n) 76 242 214 229 161 127
Männer (n) 29 112 112 81 48 55
Alter, Durchschnitt 73,3 77,7 77,2 81,2 79,9 79,5
(Jahre)
Alter, Spanne 37–92 27–100 21–100 43–98 49–99 38–107
(Jahre) Mobilitätsstatus
obligater Haus- 29 284 71 129 175 116
besuchspatient*1
Bedarfshaus- 37 54 188 170 34 59
besuchspatient*2
Sprechstunden- 17 16 67 11 – 5
patient*3
nicht bekannt 22 – – – – 2
*1obligater Hausbesuchspatient: aufgehobene Mobilität
*2Bedarfshausbesuchspatient: eingeschränkte Mobilität
*3Sprechstundenpatient: Hausbesuch im Rahmen der Therapieoptimierung MoPra, mobile Praxisassistentin
bung diagnostischer Parameter wie Blutdruck- und Blutzuckerwerte, Gewicht, Peakflow, Körpertempera- tur oder EKG.
Circa 35 % der Arbeiten entfielen auf die Beurteilung des körperlichen und psychischen Gesundheitszustan- des und die Dokumentation von Krankheitssymptomen und medizinisch relevanten Ereignissen wie zum Bei- spiel Stürze, Unfälle, Änderungen im sozialen Umfeld, arzneimittelbezogene Probleme und Pflegestufe-Begut- achtung durch den MDK. Ferner zählte hierzu die Bera- tung zu gesundheitsbezogenen Themen wie beispiels- weise Flüssigkeitsaufnahme, Ernährung oder Umgang mit Heil- und Hilfsmitteln.
Hinzu kamen medizinische Aufgaben wie etwa Blut- entnahmen, Injektionen, Wund- und Dekubitusbehand- lungen. Allen diesen Tätigkeiten ist gemeinsam, dass sie zur medizinischen Betreuung des Patienten gehören, not- wendig sind und durch die AGnES-Fachkraft in Delega- tion durchgeführt wurden, mit dem Ziel, den Hausarzt zu entlasten. Die häusliche Grund- und Behandlungspflege sowie ärztliche Kerntätigkeiten wie diagnostische oder therapeutische Entscheidungen zählen dagegen nicht zu den Aufgaben der AGnES-Fachkraft.
Hausbesuchsfrequenzen und Akzeptanz
Von den 53 Hausärzten in den AGnES-Projekten haben 42 einen standardisierten Evaluationsfragebogen ausgefüllt.
Zusätzlich lagen von 27 von 39 Ärzten der Projekte Meck- lenburg-Vorpommern 4. Phase, Brandenburg, Sachsen
und Sachsen-Anhalt detaillierte Fragebögen zum Thema
„Auswirkung der AGnES auf den Praxisbetrieb“ vor.
Diese 27 Hausärzte betreuten im Durchschnitt 90 Hausbesuchspatienten (Spanne: 10–380), die mindestens einmal pro Quartal besucht wurden. Bei durchschnittlich 67 % (n = 60, Spanne: 0–345) dieser Patienten konnte nach Meinung der Hausärzte ein Teil der notwendigen Hausbesuche durch AGnES-Fachkräfte durchgeführt werden. Zu den Hauptgründen, weshalb bei durchschnitt- lich einem Drittel aller Hausbesuchspatienten der Projek- tärzte keine Hausbesuche an Praxismitarbeiterinnen dele- giert wurden, zählten schwerwiegende Krankheitsbilder und die ausgeschöpfte Kapazität der AGnES (Tabelle 3).
Die Hausärzte konnten bei der Beantwortung dieser Fra- gen aus vordefinierten Kategorien wählen, zusätzlich gab es die Möglichkeit, Gründe per Freitext anzugeben.
Bei der Mehrheit (abhängig vom Hausarzt 15 bis 100 %) der Patienten, bei denen Hausbesuche durch Praxismitarbeiter in Delegation erfolgten, übernahm der behandelnde Hausarzt auch selbst Hausbesuche. Die Gründe dafür sind in Tabelle 4 dargestellt. Hauptur- sachen waren drohende Krankenhauseinweisungen und akute Krankheitsverschlechterungen. 29 der 42 Haus- ärzte (69 %) verringerten die Häufigkeit der Hausbesu- che. Die nicht mehr wahrgenommenen Hausbesuche wurden von der AGnES-Fachkraft übernommen.
Die meisten Hausärzte (38 von 42) fanden, dass sich das AGnES-Konzept entlastend auf ihre Tätigkeiten ausgewirkt hat. Ebenso waren 37 von 42 Hausärzten der TABELLE 3
Standardisierter Evaluationsfragebogen (Ärzte) Frage:
Gibt es in Ihrem Patientenstamm Hausbesuchs- patienten, die Sie nicht im Rahmen des Modell- projektes an die AGnES delegieren?
Wenn ja, bitte geben Sie den Grund dafür an.
Grund n
Kapazität der AGnES 12
schwerwiegendes Krankheitsbild des Patienten 11
sonstige Gründe 6
auf Wunsch des Patienten 5
auf Wunsch der Angehörigen 4
Entfernung zum/Erreichbarkeit des Patienten 4 nicht ausreichende Fachkompetenz der AGnES 2
27 Ärzte aus den Projekten Mecklenburg-Vorpommern 4, Brandenburg, Sachsen und Sachsen-Anhalt, Mehrfachnennung möglich
TABELLE 4
Standardisierter Evaluationsfragebogen (Ärzte) Frage:
Aus welchen Gründen übernehmen Sie weiterhin selbst Hausbesuche bei Patienten, die auch durch die AGnES besucht werden?
Grund n
akute Krankheitsverschlechterung 31 Hausbesuche in geänderter Frequenz 29 drohende Krankenhauseinweisung 22 schwerwiegendes Krankheitsbild des Patienten 21
Krankenhausnachsorge 17
Therapieänderung 15
auf Wunsch des Patienten 14
Kontakpflege Arzt–Patient 13
aufwendige Behandlungsmaßnahmen 9
auf Wunsch der Angehörigen 6
sonstige Gründe 3
nicht ausreichende Fachkompetenz der AGnES 3 fehlende Zeit für Koordination mit dem Hausarzt 1
42 Ärzte aus den Projekten Mecklenburg-Vorpommern 1.–4. Phase, Curriculumsprojekt Neubrandenburg, Brandenburg, Sachsen und Sachsen-Anhalt, Mehrfachnennung möglich
beit der Patienten positiv beeinflussten (Tabelle 5). Im Rahmen des Medikamentenmoduls wurden Daten zur Compliance standardisiert erhoben. Erste Auswertun- gen zeigen auch hier positive Ergebnisse, beispielswei- se hinsichtlich Modus und Zeitpunkt der Medikamen- teneinnahme (Fiß T et al.: Das Modul Pharmazeutische Betreuung in AGnES 3. Prävention und Gesundheitsför- derung 2007: 2 [Suppl.] 102; Abstract).
Die Patientenevaluation erfolgte für die Projekte zwischen Dezember 2007 und März 2008. Einbezogen wurden alle Patienten aus den aktuell laufenden Projek- ten, die seit mindestens zwei Monaten teilgenommen hatten (n = 992). 67 % der verteilten Fragebögen wur- den ausgefüllt zurückgeschickt (n = 667). 34 Patienten sind vor der Rücksendung des Fragebogens gestorben, 22 Patienten waren aus gesundheitlichen Gründen nicht in der Lage, die Fragen zu beantworten.
Die Akzeptanz des AGnES-Konzepts war sehr hoch.
629 der 667 Patienten (94,3 %) konnten sich vorstellen, dass eine AGnES-Fachkraft Hausbesuche durchführt und spezielle Aufgaben wie zum Beispiel Sturzprophy- laxe und Telemedizin übernimmt, und dass der Hausarzt nur noch bei dringendem medizinischem Bedarf Haus- besuche abstattet. 658 der 667 Patienten (98,7 %) waren der Meinung, dass die AGnES-Fachkraft häufig (n = 99, 14,8 %) oder immer (n = 559, 83,8 %) ein kompetenter Ansprechpartner für Gesundheitsfragen ist.
Qualität der medizinischen Versorgung
Die Hausärzte wurden gebeten, für jeden Projektpatien- ten folgende Aussage zu bewerten:
„Die gemeinsame medizinische Betreuung des Pati- enten von Hausarzt und AGnES (auf Delegationsbasis) wies im bisherigen Projektzeitraum eine vergleichbare Qualität mit einer üblichen hausärztlichen Betreuung auf“ (bisheriger Projektzeitraum: Zeit zwischen Projektanfang und Befragungszeitpunkt; abhängig vom Projekt zwischen 2 Monate [Mecklenburg-Vorpom- mern 2] und 1,5 Jahre [Brandenburg]).
Die Frage wurde für 657 Patienten beantwortet. Für 92,1 % dieser Patienten wurde von den beteiligten Hausärzten diese Aussage mit „stimme sehr zu“
(n = 503) oder „stimme ziemlich zu“ (n = 102) bewertet (Tabelle 6).
Entlastung des Hausarztes
Aus den Ergebnissen der Modellprojekte wurde die Ka- pazität einer AGnES-Fachkraft berechnet. Wichtige Pa- rameter waren hier
die Zeit, die für den gesamten Hausbesuch benötigt wird (durchschnittlich 23 Minuten)
die Fahrtstrecke, die pro Hausbesuch gefahren wird (durchschnittlich 8,4 Kilometer)
die Vor- und Nachbereitung der Hausbesuche (cir- ca 16 Minuten pro Hausbesuch), zum Beispiel – Übergabegespräche mit dem Hausarzt – Terminvereinbarungen mit den Patienten – Vorbereitung von Blutröhrchen
– Gespräche mit Pflegedienst und Apotheker.
Hochgerechnet ergab sich unter Modellbedingungen eine Kapazität von circa 1 200 Hausbesuchen pro Jahr.
Die hieraus resultierende Entlastung für die Hausärzte (etwa 500 Stunden pro Jahr) kann zur Behandlung zu- sätzlicher Patienten verwendet werden.
Kooperation mit Pflegediensten
Pflege zählt nicht zu den Aufgaben der AGnES-Fach- kraft. Die Übernahme medizinischer Aufgaben in Dele- gation durch den Hausarzt schließt jedoch pflegebedürf- tige Patienten ausdrücklich mit ein. In den Projekten be- trafen bis zu 43 % der Hausbesuche pflegebedürftige Patienten (Pflegestufe bekannt bei 1 119 Patienten, da- von ohne Pflegestufe n = 635, Pflegestufe 1 n = 283, Pflegestufe 2 n = 165, Pflegestufe 3 n = 36). In vielen dieser Fälle bildete die AGnES-Fachkraft eine wichtige Schnittstelle zu den jeweiligen Pflegediensten.
Bisher wurde bei 109 Patienten in den laufenden Pro- jekten in Mecklenburg-Vorpommern, Brandenburg und
Standardisierter Evaluationsfragebogen (Ärzte)
Bewertung der Aussagen: „AGnES wirkt sich positiv auf die Compliance der Patienten aus“ und „AGnES ist arztentlastend“ (n = 42 Ärzte)
„AGnES ist „AGnES wirkt sich positiv auf die arztentlastend“ Compliance der Patienten aus“
n n
stimme sehr zu 27 27
stimme ziemlich zu 11 10
stimme teils/teils zu 2 4
stimme wenig zu 1 –
stimme nicht zu 1 1
TABELLE 6
Standardisierter Evaluationsfragebogen (Ärzte) Bewertung der Aussage:
„Die gemeinsame medizinische Betreuung des Patienten von Hausarzt und AGnES (auf Delegations- basis) wies im bisherigen Projektzeitraum eine ver- gleichbare Qualität mit einer üblichen hausärztlichen Betreuung auf“
Anzahl Patienten (%)
stimme sehr zu 503 (76,6)
stimme ziemlich zu 102 (15,5)
stimme teils/teils zu 32 (4,9)
stimme wenig zu 9 (1,4)
stimme nicht zu 9 (1,4)
keine Angabe 2 (0,3)
gesamt 657 (100)
Sachsen neuer oder erhöhter Pflegebedarf aufgedeckt (im Sinne des SGB V und/oder SGB XI, Stand April 2008). Zum Beispiel wurde die Überforderung von An- gehörigen erkannt, eine Unterstützung bei der Beantra- gung einer Pflegestufe geboten sowie Pflegebedarf bei der Wundversorgung oder Medikamentengabe wahrge- nommen. In den meisten Fällen wurde danach in der Konsequenz ein Pflegedienst in die Betreuung mitein- bezogen.
Diskussion und Ausblick
Angesichts seiner hohen Praxisrelevanz ist das AGnES- Konzept auf großes Interesse gestoßen. Im Zentrum der Betrachtung standen dabei
die Bedeutung des Konzepts für die Lösung von Versorgungsproblemen in ländlichen Regionen die rechtlichen Rahmenbedingungen (Kasten) Schnittstellen zu anderen medizinischen Berufen curriculare Inhalte der erforderlichen Qualifizie- rung der AGnES-Fachkräfte
die Finanzierung der AGnES in der Regelversor- gung.
Bedeutung für Versorgungsprobleme in ländlichen Regionen
Aus dem beschriebenen Konzept wird deutlich, dass es weder Ziel von AGnES ist, Hausärzte zu ersetzen noch hausärztliche Leistungsbereiche durch andere Berufs- gruppen zu substituieren. Basis ist vielmehr die Delega- tion medizinischer Leistungen in Verantwortung durch den Hausarzt. Da häusliche Grund- oder Behandlungs- pflege ausdrücklich nicht zu den Aufgaben der AGnES gehört, besteht keine Konkurrenz zu den Pflegediens- ten. Im Gegenteil: In vielen Fällen wurde ein neuer oder erhöhter Pflegebedarf aufgedeckt und ein Pflegedienst hinzugezogen.
Ziel des AGnES-Konzepts ist vielmehr, durch inno- vative Optionen der interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und medizinischen Fachkräften ei- nen Beitrag zu leisten zur Sicherstellung der ambulan- ten medizinischen Versorgung in Regionen mit drohen- der Unterversorgung.
Die Ergebnisse der Modellprojekte sprechen dafür, dass das AGnES-Konzept die Situation der hausärztli- chen Versorgung in von Unterversorgung bedrohten Re- gionen wirksam verbessern kann.
Die Evaluation belegt die große Akzeptanz von AGnES bei den teilnehmenden Patienten. Designbe- dingt oblag die Auswahl der Patienten allein dem be- handelnden Hausarzt. Daher ist unklar, inwieweit diese Ergebnisse für die Gesamtheit der Patienten repräsenta- tiv sind. Die Akzeptanz ist jedoch an die Sicherheit ge- koppelt, dass bei medizinischem Bedarf der Hausarzt die Hausbesuche selbst durchführt.
Die Mehrheit der teilnehmenden Hausärzte emp- fand die Unterstützung durch die AGnES-Fachkraft bereits in der Projektphase als entlastend. Gleichzeitig stuften sie die Qualität der medizinischen Betreuung als hoch und für die meisten Patienten als vergleichbar mit der üblichen hausärztlichen Betreuung ein. Die Mehrheit der Ärzte war außerdem der Meinung, dass das Konzept sich positiv auf die Compliance ihrer Pa- tienten auswirkte.
Während des 111. Deutschen Ärztetages (Ulm, 20.
bis 23. Mai 2008) haben die Delegierten sich erstmals klar für eine Stärkung der Delegation an Gesundheits- fachberufe ausgesprochen. Voraussetzung ist hierbei die therapeutische Gesamtverantwortung des Arztes. Eine Substitution ärztlicher Leistungen wurde abgelehnt. Im Beschlussprotokoll zum 111. Ärztetag wurden die AGnES-Projekte als positive Beispiele innovativer De- legationskonzepte herausgehoben (10).
Limitationen
Die Qualität der medizinischen Versorgung wurde im Rahmen der hier dargestellten Evaluation durch die teil- nehmenden Hausärzte beurteilt. In weiteren Schritten werden objektive Parameter zur Qualitätsmessung aus- gewertet, zum Beispiel Blutdruckwerte und Lebensqua- lität der Patienten.
Die AGnES-Projekte wurden als Machbarkeits- und Qualifizierungsprojekte konzipiert.
Da bisher keine Kontrollgruppe existiert, mit der die Projektergebnisse verglichen werden können, werden in einem nächsten Schritt in den verschiede- nen Bundesländern Sekundärdaten bei den Kranken- kassen und Kassenärztlichen Vereinigungen bean- tragt. Ziele sind Vergleiche zwischen Projektpatienten und übrigen Versicherten in den beteiligten Arztpra- xen (zum Beispiel Verhältnis Anzahl Hausbesuche Arzt/AGnES-Fachkraft) und auf regionaler Ebene (Quantifizierung des systemischen Interventionsef- fektes).
Die Sekundärdaten stehen erst mit großer Verzöge- rung zur Verfügung und konnten für diesen Beitrag nicht berücksichtigt werden.
KASTEN
Rechtliche Rahmenbedingungen
Im Rahmen des Pflegeweiterentwicklungsgesetzes (am 14. 3. 2008 vom Deutschen Bundestag verabschiedet) wurde auf Initiative der „Steuerungsgruppe AGnES“, in der Vertreter aller Sozialministerien der neuen Bundeslän- der kooperieren, § 87 2b des SGB V mit folgendem Zu- satz geändert:
„Bis spätestens zum 31. Oktober 2008 ist mit Wirkung zum 1. Januar 2009 eine Regelung zu treffen, nach der ärztlich angeordnete Hilfeleistungen anderer Personen nach § 28 Abs. 1 Satz 2, die in der Häuslichkeit der Pati- enten in Abwesenheit des Arztes erbracht werden, vergü- tet werden“.
Die Stellungnahme des Bundesrates zu dieser Geset- zesänderung vom 30. 11. 2007 bezieht sich ausdrücklich auf das AGnES-Konzept als Modell zur Delegation ärztli- cher Leistungen in der Häuslichkeit (Bundesratsdrucksa- che 718/1/07).
Für eine erfolgreiche Umsetzung des AGnES-Konzepts ist eine Qualifizierung, gerichtet auf die Übernahme de- legierter medizinischer Tätigkeiten beim Hausbesuch von Patienten und aufbauend auf vorhandenen fachli- chen Kompetenzen, von zentraler Bedeutung. Als Ba- sisqualifikation kommen hier sowohl Pflegefachkräfte als auch Arzthelferinnen/medizinische Fachangestellte infrage. In Zusammenarbeit mit der Hochschule Neu- brandenburg wurde ein Curriculum zum AGnES-Kon- zept entwickelt, in dem die Praxiserfahrungen aus den AGnES-Projekten unmittelbar einfließen. Unterschiede in der Primärqualifikation und im Erfahrungshorizont der Praxismitarbeiter werden durch entsprechende Mo- dule individuell ausgeglichen (11).
Neben der Festlegung der Qualifizierungsinhalte ist der nächste wichtige Meilenstein für den Bewertungsaus- schuss die Gestaltung einer EBM-Position für die Delega- tion von Leistungen eines Hausbesuchs bei Patienten an Praxismitarbeiter. Gelingt dies im Einvernehmen mit den beteiligten Partnern, können die Modellprojekte ab dem 1. Januar 2009 in die Regelversorgung überführt werden.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des In- ternational Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 16. 6. 2008, revidierte Fassung angenommen: 21. 10. 2008
LITERATUR
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koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung. Wiesbaden 2006.
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www.statistik.sachsen.de/bevprog/pdf/Tabellenheft.pdf, 12.08.2008.
5. Fendrich K, Hoffmann W: More than just aging societies: the demogra- phic change has an impact on actual numbers of patients. J Public Health 2007;15: 345–51.
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7. Kopetsch T: Dem deutschen Gesundheitswesen gehen die Ärzte aus!
Studie zur Altersstruktur und Arztzahlentwicklung, 3. Auflage. Berlin:
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9. Terschüren C, Fendrich K, van den Berg N et al.: Implementing telemo- nitoring in the daily routine of a GP practice in a rural setting in northern Germany. J Telemed Telecare 2007; 13: 197–201.
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111DAETBeschlussprotokoll20080526.pdf, 31.05.2008.
11. Rogalski H, Dreier A, Hoffmann W, Oppermann R : Community Medicine Nurse – Die Tele-Gesundheitsschwester. Die Schwester. Der Pfleger 2008; 1: 70–3.
Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Wolfgang Hoffmann, MPH Institut für Community Medicine
Abteilung Versorgungsepidemiologie und Community Health Klinikum der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald A.ö.R.
Ellernholzstraße 1/2, 17487 Greifswald E-Mail: wolfgang.hoffmann@uni-greifswald.de
SUMMARY A
AGGnnEESS:: SSuuppppoorrttiinngg GGeenneerraall PPrraaccttiittiioonneerrss WWiitthh QQuuaalliiffiieedd MMeeddiiccaall PPrraaccttiiccee P
Peerrssoonnnneell——MMooddeell PPrroojjeecctt EEvvaalluuaattiioonn RReeggaarrddiinngg QQuuaalliittyy aanndd AAcccceeppttaannccee Background: According to the German AGnES concept (GP-supporting, community-based, e-health-assisted systemic intervention), general prac- titioners (GPs) can delegate certain components of medical care, including house calls, to qualified AGnES employees and thereby provide primary care to a larger number of patients. AGnES projects of various types have been carried out in a number of German federal states from 2005 onward.
In this article, an evaluation of the AGnES projects to date is presented.
Methods: Patient data (age, sex, diagnoses, level of care, mobility, etc.) and each of the specific activities carried out in the AGnES framework were do- cumented with standardized computer-based instruments. The GPs, AGnES employees, and patients also underwent standardized interviews. The ac- ceptance of the AGnES concept, competence of the AGnES employees, and quality of medical care within the projects were evaluated. The participating GPs themselves assessed the quality of medical care.
Results: By July 8, 2008, 8386 house calls on a total of 1486 patients had been made within the framework of the AGnES projects. The evaluation re- vealed a high degree of acceptance of the concept among the participating GPs, AGnES employees, and patients. The GPs considered the quality of medical care within the AGnES concept to be good for the vast majority of patients.
Conclusion: Structural redundancy is avoided by directly placing the AGnES employees in the general practitioners' practices. Based on the results of the AGnES projects, the law in Germany has now been amended to enable implementation of the AGnES concept in the regular health care system from January 2009 onward. The next steps to be taken are the establish- ment of adequate reimbursement within the catalog of the statutory health insurance scheme and a detailed definition of the required qualifications.
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(1–2): 3–9 DOI: 10.3238/arztebl.2009.0003 Key words: AGnES, delegation of medical care, primary care, medical prac- tice personnel, physician shortage
Klinische Kernaussagen
Die Zunahme der Morbidität im Zuge des demografi- schen Wandels und der sich abzeichnende Ärztemangel gefährden die hausärztliche Versorgung in struktur- schwachen ländlichen Regionen.
Zur Sicherstellung einer wohnortnahen Versorgung müs- sen die verbleibenden Ärzte durch erweiterte Delegati- onsmöglichkeiten entlastet werden.
Das AGnES-Modell belegt, dass Praxismitarbeiter nach spezifischer Qualifizierung vom Hausarzt delegierte medi- zinische Aufgaben in hoher Qualität erbringen können.
Die Weiterqualifikation zur AGnES-Fachkraft stellt eine attraktive berufliche Perspektive für Gesundheits- und Krankenpfleger, Arzthelferinnen und Medizinische Fach- angestellte dar.
Auf der Basis einer Gesetzesänderung vom März 2008 wird das Modell ab 1. 1. 2009 in die Regelversorgung überführt.
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