Archiv "Patientenverfügung: Aus hausärztlicher Sicht" (03.10.2003)

fe bis zu zwei Jahren wegen unrichtiger Feststellung. Ver- neint er hingegen die Gefahr einer schwerwiegenden (psy- chischen) Gesundheitsschädi- gung der Frau bei Fortbeste- hen der Schwangerschaft, er- zeugt er ein hohes Maß an Enttäuschung durch sein Hil- fe-Versagen und hat diese Enttäuschung, Wut und gege- benenfalls Verzweiflung der (ohnehin hochgradig belaste- ten) Schwangeren – meist auch ihres Partners – zu ertra- gen und mit zu verantworten, auch wenn ihr die Möglich- keit bleibt, einen weiteren Arzt zu konsultieren.

Obgleich sie gesetzlich annul- liert worden sind, spielen nach unserer Erfahrung fak- tisch doch embryopathische Aspekte in der Begutach- tungspraxis eine erhebliche Rolle. Die Ausführungen im Positionspapier der DGGG Schwangerschaftsabbruch

nach Pränataldiagnostik, spe- ziell die Vorschläge im Absatz

„Zum späten Schwanger- schaftsabbruch“ (II) tragen diesem Befund Rechnung; sie scheinen hilfreich und ausge- wogen, insofern erstens die medizinische (mütterliche) Indikation erhalten bliebe, aber durch eine embryopathi- sche ergänzt würde und zwei- tens eine fallbezogen interdis- ziplinäre Kommission (statt

„eines Arztes“) die entspre- chenden Voraussetzungen straffreier Abtreibung prüfte.

Letzteres hätte neben diffe- renzierter Urteilsfindung und Verantwortungsteilung auch eine Entspannung der in der aktuellen gesetzlichen Situati- on grundsätzlich problemati- schen Arzt-Patient-Beziehung zur Folge.

Dr. med. Thomas Reuster, Dr. med.

habil. Tom Bschor, Psychiatrische Universitätsklinik, Fetscherstraße 74, 01307 Dresden

Patientenverfügung

Zu dem Beitrag „Verbindlichkeit von Patientenverfügungen gestärkt“ von Priv.-Doz. Dr. med. Gian Domenico Borasio et al. in Heft 31–32/2003:

Aus hausärztlicher Sicht

Vielen Dank für diesen Bei- trag, dessen Wichtigkeit durch die Wahl als Titelbeitrag be- sonders hervorgehoben wird.

Wenn ich den Artikel richtig verstehe, der den 30-seitigen, schwer verständlichen Be- schluss des Bundesgerichts- hofs vom 17. März 2003 mög- lichst verständlich und praxis- bezogen zusammenfasst, so müssen wir Mediziner – aber auch die Betreuer – bei Vorlie- gen einer juristisch eindeutig formulierten

Patientenver- fügung folgen- de Überlegun- gen anstellen und dann auch danach han- deln (hier hauptsächlich Punkte auf- grund meiner hausärztlichen Erfahrung):

Wenn es bei einem bettläg- rigen, dementen Menschen z. B. zu einer Lungenentzün- dung kommt, sollte eine sta- tionäre Einweisung eher zurückhaltend erfolgen, da hier so gut wie immer mit al- len zur Verfügung stehenden Mitteln therapiert wird, was nicht dem Willen des Patien- ten entsprechen könnte.

Alte und/oder demente Mensehen dürfen keine PEG erhalten, nur weil sie sich ver- schlucken und erneut eine Aspirationspneumonie be- kommen könnten oder an Un- terernährung sterben könnten.

Sterben als natürlicher Verlauf einer Krankheit bzw. des Al- terns müsste zugelassen wer- den ohne den unrichtigen Hin- weis der Kollegen, die zur PEG drängen: „Sie können Ihren Angehörigen doch nicht verhungern und verdursten lassen.“ Flüssigkeit kann ohne Mühe überall – zu Hause oder im Heim – in Form von 500 bis 1000 ml isotoner Kochsalzlö-

sung pro Tag subkutan zuge- führt werden, eine Methode, die ich erst in der Pflege ge- lernt habe. Gerade in der Kli- nik wird relativ häufig Essen verweigert, als einzige Mög- lichkeit des dementen Men- schen, sich gegen die Behand- lung zu wehren. Wieder zu Hause oder in einer guten Pfle- geeinrichtung, wird gegessen und getrunken. Will oder kann der Patient nicht mehr essen und trinken, so begleite ich ihn meist mit etwas Schmerz-, Be- ruhigungs- und die Schleim- produktion in den Bronchen bremsenden Medikamenten bis zum friedlichen Tod. Diese Medikation habe ich von den Palliativmedizinern gelernt. Es wäre jetzt meine Aufgabe als betreuende Ärztin von Men- schen, die sich in einem sol- chen Zustand befinden wie der 72-jährige Betroffene, dessen Fall vor dem Bundes- gerichtshof zur Entscheidung vorgelegt wor- den war, den Betreuer darauf aufmerksam zu machen, dass hier jetzt die künstliche Ernährung einge- stellt werden müsste. Durch die PEG könnte noch etwas Flüssigkeit mit evtl. Schmerz-, Beruhigungsmitteln und Me- dikamenten, die die Produkti- on von Schleim in den Bron- chen reduzieren, gegeben wer- den, um dem Wunsch des be- treuten Patienten nach mög- lichst beschwerdefreiem Ster- ben nachzukommen. Dieser Weg ist für alle, die Angehöri- gen, die Pfleger und für mich als Ärztin, nicht leicht, wie ich aus eigener Erfahrung weiß, aber er müsste beschritten werden. Sonst begehe ich als Ärztin und der Betreuer nach meinem juristischen Verständ- nis Körperverletzung und könnten z. B. von einem ande- ren Verwandten juristisch be- langt werden. Sollte der Be- treuer die Notwendigkeit nicht einsehen, so müsste ich mich an das Vormundschafts- gericht wenden, da kein Kon- sens zwischen Betreuer und A

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B R I E F E

Betreuung

Eine Geschichte aus der ärztlichen Praxis:

Weg der Zivilcourage

Vor einem Jahr wurde ich zu ei- nem Patienten gerufen. Dieser war 1927 geboren und wurde in einer Großfamilie erzogen. Der Patient erlebte eine fröhliche Kindheit in Liebe und Gebor- genheit, er war geprägt vom evangelischen Glauben. Er wurde streng vom Vater erzo- gen, die Familie war bekannt durch ihre musischen und stimmlichen Talente. 1971 hei- ratete er, und es folgten harmo- nische Jahre. Die Eheleute schenkten sich gegenseitige Zu- neigung. Beide hatten sich ge- schworen, dass sie sich gegen- seitig auch in schweren Tagen ihrer Ehe begleiten wollten.

Der Patient arbeitete sehr viel als Organist in der Kirche und war beliebt mit seinen Musik- nachmittagen. Er beherrschte insgesamt fünf Musikinstru- mente. 1986 wurde bei ihm ein schweres hirnorganisches Psy- chosyndrom diagnostiziert mit weitgehender Verwirrtheit.

Durch eine Basistherapie ge-

lang es, den Patienten in seinem häuslichen Milieu zu betreuen, sodass er nicht in ein Alters- heim musste. Dies war der aus- drückliche Wunsch seiner Ehe- frau, die ihn in all den Jahren seiner schweren Krankheit be- gleitete. Der Patient wurde von mir mehrfach zu Hause be- sucht, er fühlte sich wohl und zeigte sich seiner Frau gegen- über sehr dankbar für die ihm entgegengebrachte Zuneigung und für die Verantwortung, die seine Frau für ihn übernahm.

Vor wenigen Tagen verstarb der Patient. Er wurde in aufop- fernder und liebevoller Weise von seiner Ehefrau bis zu den letzten Stunden hin begleitet.

Mich als Arzt hat es immer be- eindruckt, wie im Hause des Patienten eine Stimmung der Liebe und eine Zuversicht bei der Übernahme der Verant- wortung existierte. Dieser Weg, ich nenne ihn den Weg der Zi- vilcourage, stellte sich dann im Nachhinein eindeutig als der Königsweg dar. So sieht es auch die Ehefrau trotz aller Bela- stungen und obwohl sie jetzt al- leine ist.

Dr. med. Heribert Reckert, Kirchenstraße 4 A, 67677 Enkenbach- Alsenborn

mir als Ärztin erreicht werden kann. So wie ich den Beschluss des Bundesgerichtshofs ver- stehe, müsste das Vormund- schaftsgericht auch dann tätig werden, wenn der Betreuer bestimmt, dass ich nicht weiter den Patienten betreuen soll, z. B. weil ich ihn gedrängt ha- be, den Willen des Patienten zu erfüllen. Ich bin sogar der Meinung, dass das Gericht ei- nen neuen Betreuer bestim- men müsste, der bereit ist, den Willen des Betreuten durchzu- setzen.

Wie jeder sehen kann, ist gera- de der Hausarzt durch diesen Beschluss in die Verantwor- tung genommen; Überlegun- gen zu einem adäquaten Ver- halten im klinischen Bereich überlasse ich lieber den Kolle- ginnen und Kollegen, die dort arbeiten.

Dr. med. Maria Hussain,Fürstenrieder Straße 95, 80686 München

Ein unklarer, verfehlter, schädlicher Beschluss

. . . Die Frage – und zwar die einzige! – über die der Zivilse- nat zu entscheiden hatte, ging dahin, ob das Verlangen eines Betreuers, lebensverlängernde Maßnahmen zu unterlassen oder sie abzubrechen, einer vormundschaftsgerichtlichen Zustimmung bedürfe (ent- sprechend § 1904 BGB, der al- lerdings riskante ärztliche Heilbehandlungen betrifft) oder nicht. Da die Patienten- autonomie, d. h. dessen Wille und Entscheidung, nach Ver- fassung und Recht der einzig in Betracht kommende Maß- stab zur Regelung der Sache selbst sein kann, bedurfte es nur weniger Sätze über die Kriterien, nach welchen das Vormundschaftsgericht (VG) würde zu entscheiden haben.

Dem VG können nämlich ge-

gebenenfalls einzig und allein Prüfung und Entscheidung darüber aufgetragen sein, ob der (im gegebenen Falle übri- gens in klarer schriftlicher Form vorhandene) Patienten- wille – also die Patientenver- fügung! – für die konkrete Si- tuation den Abbruch verlangt.

Liegt es so, sind sog. lebenser- haltende Maßnahmen rechts- widrig; dann sind Aktivitäten wie PEG-Ernährung usw. – nicht etwa deren Unterlas- sung! – legitimierungsbedürf- tig. Dies lässt sich in wenigen Sätzen niederschreiben. Aber nicht von ungefähr ist der Be- schluss nicht kurz und klar, sondern – vierzehn lange Spal- ten füllend! – lang, verwa- schen, widersprüchlich und fast unlesbar:

Die Zivilrichter stellen die These auf, es gäbe über den Patientenwillen hinaus und ohne Rücksicht auf ihn eine

„objektive Eingrenzung zuläs- siger Sterbehilfe“, und ver- breiten sich darüber lang und breit, was auch von Borasio u. a. mit Recht zerpflückt und kritisch beleuchtet wird.

Tatsächlich gibt es dergleichen eingrenzende Kriterien nicht und kann sie nicht geben. Wie sein Argumentationsversuch zeigt, missversteht der Zivilse- nat ein paar Sätze aus dem Ur- teil des 1. BGH-Strafsenats (vom 3. September 1994), in dem es um eine wesentlich an- dere Situation und die Ermitt- lung eines (schriftlich nicht niedergelegten) nur vermu- teten Patientenwillens ging.

Der Mangel des Beschlusses wiegt deshalb schwer, weil die Entscheidung durch ihre unge- rechtfertigte Beschränkung möglicher Abbruchs- bzw. Un- terlassungsgenehmigungen auf

„Grundleiden mit irreversibel tödlichem Verlauf“ andere Le-

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benslagen ausschließt: nämlich die überaus vielen, quälenden und bedrückenden Grenzsi- tuationen, wo von einem sol- chen Grundleiden (noch) kei- ne Rede sein kann, in denen allerdings eine geistig erstor- bene Vitalexistenz dem betrof- fenen Menschen selbst – aus- weislich seiner Verfügung oder früheren Erklärung! – nicht mehr lebenswert erscheint, so- dass er sich für diesen Fall eine künstliche Existenzverlänge- rung und alle – oder bestimmte – Eingriffe verbittet.

Das musste offenbar auch der XII. Zivilsenat bald erkennen.

Seine Vorsitzende Meo-Micae- la Hahne hat dann versucht, der Kritik die Spitze zu neh- men – freilich in Abweichung vom schriftlichen Senatsbe- schluss, aber trotzdem noch im Bestreben, die unklaren De- duktionen ihres Senats zu ver- teidigen – alles in allem wenig überzeugend.

Somit läuft das heutige Fazit nur auf ein Zwischenergebnis hinaus: Bevor der notorisch überlastete und entscheidungs- scheue Gesetzgeber in die Pflicht gerufen werden kann, muss der Bundesgerichtshof selbst für eine Wiederherstel- lung jedenfalls des Grades von Klarheit sorgen, der noch im März diesen Jahres bestanden hatte, ehe sein XII. Zivilsenat unberechtigte, aber offensicht- lich irritierende Zweifel säte.

Literatur beim Verfasser

Günter Bertram,Strafrichter i. R., Birkenweg 21, 21465 Wentorf

Vorzüglicher Artikel

Die Entscheidung des BGH vom 17. März dieses Jahres hat in der Tat große Verunsiche- rung, zumal unter Ärzten, her- vorgerufen. Deshalb ist die Veröffentlichung des vorzügli- chen Artikels von Borasio u. a.

rückhaltlos zu begrüßen. Ins- besondere das vorgeschlagene Entscheidungsdiagramm wird vielen Kolleginnen und Kolle- gen im klinischen Alltag hilf- reich sein. Ein in der FAZ vom 18. Juli 2003 veröffentlichtes Interview mit Dr. Meo-Micae- la Hahne, der Vorsitzenden Richterin des Senats, von dem die Entscheidung stammt, un-

terstreicht den Tenor des Arti- kels. Nicht nachvollziehbar ist für mich jedoch der Umstand, dass die Bundesärztekammer in einer die Ärzteschaft emi- nent wichtigen Frage nicht so- fort selbst Stellung bezogen hat und dass der Aufsatz erst jetzt publiziert wurde. Andere Organisationen wie die Deut- sche Hospizstiftung (die übri- gens nicht unmittelbar in der Sterbebegleitung aktiv ist!) oder der Bayerische Hospiz- verband haben weitaus schnel- ler offiziell Position bezogen.

Dr. Jürgen Bickhardt, Bayerischer Hospizverband e.V., Uhlandstraße 19, 85435 Erding

Auf liebevolle Sterbe- begleitung beschränken

Die Verbindlichkeit von Pati- entenverfügungen selbstherr- lich zu missachten war bisher letztlich die Folge der im Grundgesetz ebenso selbst- herrlich wie nichts sagend er- hobenen Forderung: „Jeder hat ein Recht auf Leben“, die hernach hinsichtlich des Ster- bebettes rechtlich ebenso un- bedacht in eine „Pflicht zum Leben“ umgemünzt wurde.

Den Eltern unseres Grundge- setzes war offenbar in ihrem abendländischen Wohlstand nicht bewusst, dass in der übri- gen Welt das Leben wahrlich nicht immer ein Geschenk ist.

Jeder hat auch ein Recht auf Sterben! Doch sollten wir dies wiederum nicht, wie es leider noch immer geschieht, mit dem griechischen Wort „Eu- thanasie“ als einem Anspruch auf angenehme Tötung deu- ten, sondern uns auf die liebe- volle Sterbebegleitung be- schränken, die ich deshalb als Eucharonie bezeichnen möch- te. Charon war bei den Grie- chen der Fährmann, der uns keinesfalls tötete, aber unsere Seelen liebevoll über den Strom des Vergessens (Lethe) ans jenseitige Ufer begleitete.

Sterben an sich ist kein juristi- scher Vorgang, der von der Weltanschauung des Arztes abhängt, und Liebe ist kein Rechtsanspruch.

Dr. med. Lothar Dinkel, Clußstraße 6, 74074 Heilbronn

Krankenhäuser

Zu dem Beitrag „Strategien müssen sich ändern“ von Dr. rer. pol. Harald Clade in Heft 31–32/2003:

Diskussion an realer Machbarkeit messen

Der Bericht von Herrn Dr.

Clade über das erste SRH-Fo- rum „Krankenhaus aktuell“

und die darin gemachten Äußerungen von Herrn Prof.

Dr. Oberender erfordern eine Kommentierung an zwei Punk- ten. Erstens wird berichtet, dass das DRG-Finanzierungs- system in Österreich „erfolg- reich“ eingeführt worden sei.

Der Autor verzichtet hierbei auf seine Definition des Er- folgs (reibungslos, wertschöp- fend, kostendeckend, revolu- tionär oder etwa restrukturie- rungs-auslösend?). Festgehal- ten werden muss, dass sich das österreichische Gesundheits- wesen aus finanzieller Sicht in einer katastrophalen Situation befindet. Als wesentliche Trei- ber für die kaum noch be- herrschbare Kostenexplosion wird das weiterhin bestehende massive Überangebot an Spi- talbetten im stationären Be- reich angesehen. (Vergleiche auch FAZ vom 5. August 2003, Seite 12: „Österreichs Gesund- heitswesen in Geldnot“.) Inso- fern muss offen bleiben, inwie- fern die DRG-Einführung in Österreich tatsächlich als Er- folg gewertet werden kann.

Zweitens ist der Oberender- schen Hypothese, dass die Krankenhäuser insbesondere dann eine Chance haben wer- den, wenn sie beginnen, die ge- samte Wertschöpfungskette der Patientenversorgung zu or- chestrieren, in vollem Umfang zuzustimmen. Zu kurz springt der Bayreuther Kollege aller- dings, wenn er glaubt, „indu- striewirtschaftliche“ Steue- rungssysteme eins zu eins auf die Situation in Krankenhäu- sern anwenden zu können. Die Portfolio-Bereinigung und ak- tive Portfolio-Steuerung kann unter den gegebenen Umstän- den nur für den elektiven An- teil der klinischen Maßnahmen gelten. Völlig ungelöst und bis- lang auch nicht diskutiert ist

das Problem der notfallmedizi- nischen Versorgung und, Ober- ender konsequent zu Ende ge- dacht, ein Triage-System, das den Krankenhäusern aktiv er- laubt, Patienten abzuweisen.

Diese letzte Konsequenz einer aktiven Portfolio-Steuerung wird in der derzeitigen Diskus- sion geflissentlich und elegant vernachlässigt, wahrscheinlich auch um die ethische Dimensi- on letztlich den ohnehin schon mit schlechtem Gewissen han- delnden Ärzten aufzubürden.

Es wäre zu wünschen, dass sich die Diskussion über zukünftige strategische Positionierungen von Krankenhäusern auch an der realen Machbarkeit und am derzeitigen Versorgungs- auftrag messen lässt.

Prof. Dr. med. Matthias P. Schöner- mark,Medizin-Management der Medizinischen Hochschule Hannover, Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover

Niereninsuffizienz

Zu dem Medizinreport „Ein nephrolo- gischer Notfall“ von Prof. Dr. med.

Gunter Wolf in Heft 33/2003:

Dank

Dem Autor ist zu danken. Die rasch progrediente Glomeru- lonephritis stellt nach wie vor einen Notfall dar, der Erfah- rung und exakte Diagnostik erfordert. Aus gegebenem An- lass sei daher auf einen (noch) nicht so bekannten Antikörper hingewiesen, der im Artikel nicht erwähnt wurde. Es han- delt sich um Antikörper gegen Podozyten, die Fußfortsatzzel- len der Basalmembran des Nierenglomerulums. Derartige Antikörper sind sicher selten, und ihre diagnostische Wertig- keit kann noch nicht abschlie- ßend bewertet werden. Sie ha- ben sich jedoch in der Diagno- stik und Differenzialdiagnostik bereits bewährt, siehe auch Storch, W. B., Autoantikörper und ihre diagnostische Bedeu- tung, Dtsch med Wschr. 123 (1998), 1213–1216, sowie Im- munofluorescence in Clinical Immunology. A Primer and Atlas. Birkhäuser-Verlag, Basel 2000.

Prof. Dr. med. Wulf Storch, Netztal 32, 69469 Weinheim

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