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Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin
Die Sacharbeit kann beginnen
In diesen Tagen wurden die Verträge zur Gründung der Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin unterzeichnet. Ärzteschaft, Krankenkassen und Kran- kenhausträger haben die „Arbeitsgemeinschaft zur Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin" bereits am 21. Dezember 1993 in Köln konstituiert. Eine wesentliche Aufgabe die- ses auf Bundesebene agierenden Gremiums ist die Kooperation bei bereits laufenden und die Initiierung neuer Qualitätssicherungsverfahren.
POLITIK
Der Bundesgerichtshof (BGH) hat sich unlängst in einem Urteil mit den Risiken der genetischen Bera- tung auseinandergesetzt (Urteil vom 16. 11. 1993, AZ ZR 105/92). In der Presse wurde dazu stellenweise die Auffassung vertreten, daß der VI. Zi- vilsenat dieses Verfahren zu einem
„skandalösen Abschluß" gebracht hat, weil der beratende Arzt „keinen wissenschaftlichen Fehler gemacht habe" („taz" vom 31. 1. 1994). Der BGH-Senat habe jedoch mit diesem Urteil „allen genetischen Beratern die perfekte Falle gebaut". Diese
„Urteilsschelte" ist jedoch ungerecht- fertigt.
Dem ärztlichen Leser sollte zu- nächst in Erinnerung gebracht wer- den, daß nach der Praxis des VI. Zi- vilsenates beim Bundesgerichtshof der ärztliche Vertragspartner bei ei- ner aus ärztlichem Verschulden miß- lungenen Sterilisation oder einer fehlgeschlagenen Unterbrechung ei- ner Schwangerschaft wegen der Un- terhaltsbelastung der Eltern in An- spruch genommen werden kann. Die ersten diesbezüglichen Urteile ergin- gen ab 1980.
An dieser Auffassung hat der Senat auch im zitierten Urteil festge- halten Ihm liegt folgender Sachver- halt zugrunde: Das erste Kind eines Elternpaares war „von Geburt an geistig und körperlich behindert". Es bestand der Verdacht „einer fehler- haften genetischen Disposition".
Deshalb wurde eine humangeneti- sche Beratung in Anspruch genom- men, um feststellen zu lassen, ob eine
„genetische Schädigung ausgeschlos- sen werden" kann.
Der auch dem Hausarzt über- mittelte Beratungsbefund dokumen- tierte, „daß eine vererbbare Störung äußerst unwahrscheinlich sei und man dem Ehepaar von einer weite- ren Schwangerschaft nicht abraten müsse". Die junge Frau wurde erneut schwanger. Das zweite Kind wies
„gleiche geistige und körperliche Be- hinderungen wie das erste Kind auf".
KOMMENTAR / AKTUELL
Zur „Art der festgestellten gene- tischen Schädigung" konnten zwar
„keine näheren Feststellungen ge- troffen werden". Aber die beklagten Ärzte hätten aufgrund ihrer Untersu- chung bei der Beratung „auf eine er- kennbare genetische Auffälligkeit des Chromosoms Nummer 7 beim Kläger (dem Vater, Anm. d. Verf.) hinweisen und die weitere Entwick- lung des Kindes beobachten und mit einer Risikoaussage für eine erneute Schwangerschaft abwarten müssen, anstatt eine nicht hinreichend gesi- cherte Empfehlung abzugeben", ur- teilte das Gericht. Der Senat erkann- te deshalb auf eine „unzureichende Risikoaufklärung mit ungesicherter Empfehlung". Somit war der „haf- tungsrechtlich relevante Zuord- nungszusammenhang" im Sinne ei- nes Beratungsfehlers vom Senat zu bejahen. Als Leitsatz für künftig zur Entscheidung anstehende, eventuell
Zu Vorsitzenden der neugegrün- deten Arbeitsgemeinschaft zur För- derung der Qualitätssicherung in der Medizin wurden Dr. med. Karsten Vilmar, Präsident der Bundesärzte- kammer, Bremen, und Dr. rer. pol.
Werner Gerdelmann, Hauptabtei- lungsleiter „Leistungen und Verträ-
vergleichbare Fälle mögen die fol- genden Ausführungen gelten: „Bei fehlerhafter genetischer Beratung, die zur Geburt eines genetisch behin- derten Kindes geführt hat, können die Eltern von dem beratenden Arzt im Wege des Schadenersatzes den vollen Unterhaltsbedarf des Kindes verlangen, wenn sie bei richtiger und vollständiger Beratung von der Zeu- gung des Kindes abgesehen hätten."
Diesem Urteil und dieser Entschei- dung liegen zugrunde: BGB § 823 Aa, § 249 A; GG Art. 1.
Auf die im Urteil mitdiskutierte vertrags- und kostenrechtliche Pro- blematik soll hier nicht eingegangen werden, weil es nur darauf ankommt, die „rechtlichen S-Kurven" deutlich zu machen, die bei der ärztlichen Be- ratung beziehungsweise Behandlung beachtet werden müssen, um sich selbst und andere vor Schaden zu be- wahren.
Anschrift des Verfassers:
Prof. em. Dr. med.
Hans-Joachim Wagner Institut für Rechtsmedizin der Universität des Saarlandes 66424 Homburg/Saar
ge" des Verbandes der Angestellten- Krankenkassen e. V., Siegburg, ge- wählt. „Wir verstehen uns nicht als oberste Qualitätssicherungsbehörde in der Medizin", so stellte Dr. Vilmar die Zielsetzung des Gremiums dar.
Die Bundesarbeitsgemeinschaft wird lediglich subsidiär tätig und läßt da-
Zum Risiko einer
genetischen Beratung
A-884 (20) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 13, 1. April 1994
POLITIK
bei die gesetzlich zugewiesenen Auf- gaben der Beteiligten unberührt.
Die „Qualitätssicherung in der Medizin" war zentrales Beratungs- thema des 96. Deutschen Ärztetages 1993 in Dresden. Dieser faßte den Beschluß, ein Bundesgremium zur Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin zu schaffen. Andere Spitzenorganisationen des Gesund- heitswesens sollten an den komple- xen und differenzierten Aufgaben der Qualitätssicherung in der Medi- zin beteiligt werden. Von Anfang an hat das Bundesministerium für Ge- sundheit diese von den ärztlichen Selbstverwaltungsorganisationen ini- tiierten Pläne tatkräftig unterstützt.
Bedeutung der Qualitätssicherung Der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheits- wesen forderte zeitgleich mit den
1989 in Kraft getretenen gesetzlichen Bestimmungen zur Qualitätssiche- rung im Gesundheits-Reformgesetz, ein Institut zur Förderung der Quali- tätsicherung in der ambulanten und stationären Versorgung zu schaffen.
Es sollte auf Bundesebene als zentra- le Instanz Qualitätssicherungsaktivi- täten bündeln, koordinieren, als Clearing-Stelle dienen und unabhän- gig von den Ärztekammern arbeiten.
Die Notwendigkeit, eine zentra- le Einrichtung zur Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin auf Bundesebene mit ähnlicher Ziel- setzung anzustreben, war auch in der Ärzteschaft unbestritten. Sichtbarer Ausdruck dafür war der Auftrag, den der Ärztetag im Jahr 1992 dem Vor- stand der Bundesärztekammer erteilt hat, nämlich die Voraussetzungen zur Schaffung eines Beirates zur För- derung der Qualitätssicherung in der Medizin zu erarbeiten, und zwar un- ter Beteiligung aller externen, mit der Qualitätssicherung befaßten Or- ganisationen. Dies sind vor allem die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenversicherung und die Kran- kenhausträger.
Mit diesem Beschluß hat der Deutsche Ärztetag ein Bekenntnis zur Notwendigkeit der Kooperation im Gesundheitswesen abgelegt: Qua-
AKTUELL
litätssicherung der ärztlichen Berufs- ausübung bleibt zwar eine primär ärztliche Aufgabe, die die Ärztinnen und Ärzte in erster Linie angeht.
Diese sind aber bei der Patientenver- sorgung auf die kompetente Zusam- menarbeit mit anderen Gesundheits- berufen, zum Beispiel den Pflegebe- rufen, sozialen und pflegerischen Diensten, angewiesen. Notwendig ist
Gründungsmitglieder sind:
Bundesärztekammer, Kassen- ärztliche Bundesvereinigung, Deutsche Krankenhausgesell- schaft e. V., Verband der An- gestellten-Krankenkassen e. V., AEV-Arbeiter-Ersatz- kassen-Verband e. V., AOK- Bundesverband, Bundesknapp- schaft, Bundesverband der Be- triebskrankenkassen, Bundes- verband der landwirtschaftli- chen Krankenkassen, IKK- Bundesverband, Seekranken- kasse.
Kooperation auch im organisatori- schen Bereich, was die Realisierung und Finanzierung von konkreten Qualitätssicherungsmaßnahmen durch Krankenkassen, Kranken- hausträger und andere angeht.
Beschlüsse des Ärztetages
Nach Vorgesprächen fanden ab August 1992 Beratungen beim Bun- desgesundheitsminister mit allen be- teiligten Organisationen statt, die verdeutlichten, daß eine Einrichtung zur Qualitätssicherung auf Bundes- ebene helfen könnte, Grundsatzfra- gen zu klären und die flächendecken- de Einführung und Weiterentwick- lung von Qualitätssicherungsmaß- nahmen zu fördern. Der 96. Deut- sche Ärztetag im Mai 1993 in Dres- den beschloß Eckpunkte zur vertrag- lichen Ausgestaltung, die den weite- ren Vertragsverhandlungen zugrun- de gelegt wurden. Dabei waren fol- gende Grundsätze zu beachten:
Das Subsidiaritätsprinzip postu- liert, daß die an der Arbeitsgemein-
schaft Beteiligten unverändert ihre Zuständigkeiten und Verantwortung für ihren Sektor weitertragen.
Wesentlich war, daß die Arbeits- gemeinschaft eine eigenständige Ein- richtung ist, die fachlich und in ihrer Geschäftsführung bei der Bundesärz- tekammer angesiedelt ist und von dieser unterstützt wird, insbesondere auf Fachebene bei der praktischen Durchführung von Aufgaben, die von der Arbeitsgemeinschaft übernom- men werden. Die einzurichtenden Arbeitsgruppen sind partnerschaft- lich und gleichberechtigt von den Vertretern der beteiligten Organisa- tionen zu besetzen.
Bundesärztekammer als „Schnittstelle"
für die Ärzteschaft Soweit allerdings Aufgaben und Projekte aus dem Bereich medizi- nisch-ärztlicher Qualitätssicherung aufgegriffen werden, müssen diese Arbeitsgruppen ausschließlich mit ärztlichem Sachverstand ausgestattet werden. Dies bedeutet, daß Fachärz- te aus dem Bereich des Medizini- schen Dienstes der Krankenversiche- rung die gesetzlichen Krankenversi- cherungen vertreten. Externe Bera- ter, etwa aus den wissenschaftlich- medizinischen Fachgesellschaften und ärztlichen Berufsverbänden so- wie weitere Experten aus Wissen- schaft und Praxis, können dauernd oder zeitweise herangezogen werden.
Es hat sich darüber hinaus als sachgerecht erwiesen, die Geschäfts- führung bei der Bundesärztekammer anzusiedeln, um die „Schnittstelle"
zu den Landesärztekammern und zu den wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften zu nutzen. Im üb- rigen gibt es hier schon eine Reihe von Koordinierungsgremien (zum Beispiel Chirurgie, Radiologie, Neo- natologie). Die Bundesärztekammer arbeitet ferner in Qualitätssiche- rungsfragen eng mit der Kassenärzt- lichen Bundesvereinigung zusam- men. Die ärztlichen Körperschaften und Verbände als Repräsentanten des ärztlichen Berufsstandes sind le- gitimiert, ärztliche Qualitätssiche- rung zu entwickeln, zu organisieren und professionell zu betreiben. I>
Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 13, 1. April 1994 (21) A-885
Aufgaben
Die Tätigkeitsbereiche der Ar- beitsgemeinschaft erstrecken sich auf:
..,.. Abstimmung und Feststellung des Qualitätssicherungsbedarfs in der ambulanten und stationären Ver- sorgung (Situations- und Defizitana- lyse );
.... Abstimmung von Forschungs- und Entwicklungsschwerpunkten zur Qualitätssicherung (Fördermaßnah- men);
..,.. Prüfung der Einführung von Qualitätssicherungsprojekten in der medizinischen Versorgung auf ihre Relevanz für die jeweilige Versor- gungsfunktion (Prioritätenfestle- gung);
..,.. Abstimmung von Qualitätssi- cherungsprojekten im ambulanten und stationären Bereich, auch über- greifend;
.... Unterstützung und organisato- rische Hilfestellung bei der Entwick- lung von Qualitätssicherungspro- grammen und ihrer Einführung in den Routinebetrieb, insbesondere bei der Sicherung der Finanzierung in der Entwicklungs- und Einfüh- rungsphase;
..,.. Überprüfung eingeführter Qualitätssicherungsverfahren auf ih- re Wirksamkeit.
Durch einen Beschluß der Spit- zenorganisationen kann die Arbeits- gemeinschaft weitere Koordinie- rungs- und Unterstützungsaufgaben übernehmen. Sie arbeitet mit Ein- richtungen der Qualitätssicherung und den zuständigen Ministerien und Behörden zusammen.
Finanzierung
Die Kosten der Arbeitsgemein- schaft tragen die Spitzenorganisatio- nen anteilig nach einem Verteilungs- schlüssel. Die Kostenverteilung für Einzelmaßnahmen wird projektbezo- gen festgelegt. Für die "Anschubfi- nanzierung" hat die Bundesärzte- kammer bis zum 31. Dezember 1995 Mittel in Höhe von 650 000 DM be- reitgestellt. Dieser Beschluß wurde mit großer Mehrheit auf dem 96.
Deutschen Ärztetag in Dresden ge- faßt. Auch die Kassenärztliche Bun-
...
AKTUELLdesvereinigung wird sich an der Fi- nanzierung beteiligen. Der Bundes- minister für Gesundheit leistet eben- falls einen Zuschuß zur "Anschubfi- nanzierung" (250 000 DM) und hat weitere Projektfinanzierung zuge- sagt. Damit sind die Voraussetzun- gen geschaffen, die bei der Bundes- ärztekammer vorgesehene Ge- schäftsstelle zu errichten.
Alle Beteiligten gehen davon aus, daß aber auch die Kranken- hausträger und die Krankenkassen einen Kostenbeitrag für die Jahre 1994 und 1995 leisten werden. Von 1996 an wird die Finanzierung nach einem Verteilungsschlüssel im Umla- geverfahren festgelegt.
Die Arbeitsgemeinschaft wird sich zunächst vorrangig dem Thema
"Qualitätssicherung bei Fallpau-
schalen" zuwenden. Beispielhaft sol- len solche Qualitätssicherungsmaß- nahmen vereinbart werden, die bei den immer stärker der Honorierung zugrunde gelegten Fallpauschalie- rungen und Sonderentgelten obliga- torisch sind.
Weitere Themenbereiche sind die Herzchirurgie, der Bandschei- benvorfall und die Qualitätssiche- rung in der Orthopädie, die sich die Arbeitsgemeinschaft, wenn die volle Arbeitsfähigkeit hergestellt ist, als Arbeitsprogramm vorgenommen hat.
Dipl.-Volksw. Franz F. Stobra- wa, Leiter der Abteilung III "Quali- tätssicherung" der Bundesärztekam- mer, Köln
Gesetzliche Pflegeversicherung
Finanzierung, Leistungen
Der am 10. März 1994 gemein- sam gebilligte Vorschlag der Koaliti-
onsparteien und der SPD zur Pflege-
versicherung hat folgenden Wortlaut (vgl. auch Deutsches Ärzteblatt, Heft 12/1994, Leitartikel):
e
Leistungen a) Häusliche Pflege:Die Leistungen in der häusli- schen Pflege werden nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit gestaffelt.
Als Sachleistung zur Pflege betragen sie monatlich
- für erheblich Pflegebedürftige bis zu 750 DM;
- für Schwerpflegebedürftige bis zu 1800 DM;
- für Schwerstpflegebedürftige bis zu 2800 DM (in besonderen Här- tefällen bis zu 3750 DM monatlich).
Das Pflegegeld im Sinne von Geldleistungen beträgt monatlich für
- erheblich Pflegebedürftige 400 DM;
- Schwerpflegebedürftige 800 DM und für
- Schwerstpflegebedürftige 1300 DM.
Pflegegeld und Pflegesachlei- stungen und können auch kombiniert in Anspruch genommen werden.
Bei Verhinderung der Pflegeperson übernimmt die Pflegekasse einmal jährlich für vier Wochen die Kosten für eine Ersatzpflegekraft bis zu 2800 DM.
Über die übrigen Leistungen wie Tages- und Nachtpflege, Kurzzeit- pflege, Pflegehilfsmittel, Zuschüsse zu pflegebedingtem Umbau der Wohnung und unentgeltliche Pflege- kurse für Angehörige und ehrenamt- liche Pflegepersonen besteht eben- falls Einigkeit.
Wer häusliche Pflege leistet, wird in den Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung einbezogen, Bei- träge zur gesetzlichen Rentenversiche- rung werden je nach Pflegestufe und Umfang der Pflegetätigkeit zwischen 200 und 600 DM monatlich gezahlt.
b) Stationäre Pflege
In der stationären Pflege werden Leistungen bis zu 2800 DM monat- lich gezahlt.
Für Schwerstpflegebed ürftige stehen zur Vermeidung von Härtefäl- len ausnahmsweise bis zu 3300 DM monatlich zur Verfügung.
Kosten für Unterkunft und Ver- pflegung trägt der Pflegebedürftige.
Die Finanzierung der Investiti- onskosten obliegt den Ländern.
A-886 (22) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 13, 1. April 1994
