Redaktion:
Haedenkampstraße 5 5000 Köln 41 (Lindenthal) Telefon: (02 21) 40 04-1
Fernschreiber: 8 882 308 daeb d Verlag und Anzeigenabteilung:
Dieselstraße 2, Postfach 40 04 40 5000 Köln 40 (Lövenich) Telefon: (0 22 34) 70 11-1 Fernschreiber: 8 89 168 daev d
DEUTSCHE S ÄRZTEBLATT
Ärztliche Mitteilungen
Herausgeber: Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung
Zu Beginn des kommenden Jahres werden erstmals Bedarfspläne für die Si- cherstellung der kassen- ärztlichen Versorgung obli- gatorisch. Die Vorarbeiten dazu sind bereits weit ge- diehen.
Verantwortlich für eine
realistische
Bedarfsplanung
Mit dem am
1. Januar 1977
inKraft getretenen „Krankenversiche- rungs-Weiterentwicklungsgesetz" (KVWG) wurden nicht nur die ge- setzlichen Grundlagen für das System der ambulanten kassenärztli- chen Versorgung novelliert, sondern erstmals auch eine Fülle von Maßnahmen zur Bedarfsplanung und zur Sicherstellung gesetzlich verankert. Nach § 368 Absatz 4 Reichsversicherungsordnung (RVO) ist der Bedarfsplan von den Kassenärztlichen Vereinigungen „im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen, im Benehmen mit den zuständigen Landesbehörden und nach Maßga- be der von den Bundesausschüssen erlassenen Richtlinien auf Lan- desebene aufzustellen und jeweils der Entwicklung anzupassen".
Dabei sind die Ziele und Erfordernisse der Regionalplanung zu beachten.
Obgleich die Bedarfsplanung für den einzelnen Arzt nach Maßgabe der Übergangsvorschriften des Artikels 2 § 4 KVWG erst vom 1.
Januar 1978 an konkret Bedeutung gewinnt, muß der Bundesaus- schuß der Ärzte und Krankenkassen bereits bis zum 30. Juni 1977 Beschlüsse über die für die Bedarfsplanung in der kassenärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien (§ 368 p Absatz 7 RVO) gefaßt haben. Trotz der bereits weit gediehenen Vorarbeiten in den einzel- nen Kassenärztlichen Vereinigungen und in dem dafür zuständigen Arbeitskreis der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) sind noch zahlreiche Schwierigkeiten zu überwinden. Dies läßt sich dar- aus erklären, daß das neue Gesetz nur Rahmenvorschriften enthält, die durch eine geänderte Zulassungsordnung und die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen erst noch ausgefüllt werden müssen. Beide liegen jedoch bisher nicht vor oder sind erst im Entwurfsstadium, so daß Detailvorschriften für die Bedarfsplanung (Feststellung einer Unterversorgung; Verhängung eventueller Zulassungssperren usw.) noch nicht konkretisiert wer- den können.
Gelingt es trotz dieser Schwierigkeiten, zeitgerecht die Richtlinien des Bundesausschusses über die Bedarfsplanung zu verabschieden, dann sind in der ebenfalls knappen Zeitspanne von einem weiteren halben Jahr bis zum 31. Dezember 1977 auf Landesebene durch die Kassenärztlichen Vereinigungen im Einvernehmen mit den Landes- verbänden der Krankenkassen und im Benehmen mit den zuständi-
Heft 17 vom 28. April 1977 1113
Die Information:
Bericht und Meinung
Realistische Bedarfsplanung
gen staatlichen Landesplanungsbe- hörden Bedarfspläne zu erstellen.
Kommt eine Einigung zwischen Kas- senärztlichen Vereinigungen und Landesverbänden der Krankenkas- sen nicht zustande, muß der Lan- desausschuß der Ärzte und Kran- kenkassen ebenfalls bis zum 31. De- zember 1977 eine Entscheidung fäl- len. Aus diesem von Zeitnot gepräg- ten Zwang zur Entscheidung in grundsätzlichen Fragen ergibt sich eine Verdichtung der Arbeitsintensi- tät bei der Kassenärztlichen Bun- desvereinigung und den Kassenärzt- lichen Vereinigungen der Länder.
Einheitliche,
vergleichbare Maßstäbe
Nach lnkrafttreten der Bedarfspläne haben die Kassenärztlichen Vereini- gungen ihre Sicherstellungsmaß- nahmen gezielt auf die Erfüllung des Bedarfsplans und auf die Vermei- dung einer ärztlichen Unterversor- gung in bestimmten Gebieten einzu- setzen. Dabei werden die bisher be- reits von den Kassenärztlichen Ver- einigungen der Länder mit Erfolg praktizierten Sicherstellungsmaß- nahmen durch§ 368 n Absatz 8 RVO gesetzlich abgesichert und ihr wei- terer Ausbau ermöglicht.
Die noch zu erlassenden Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen sollen ei nheit- liche, vergleichbare Maßstäbe und Verfahren bei der Ermittlung des Standes und des Bedarfs an Ärzten festlegen. Sie müssen Parameter enthalten, nach denen die Landes- ausschüsse den Eintritt einer ärztli- chen Unterversorgung oder einer unmittelbar drohenden Unterversor- gung beurteilen sollen. Für die Ein- heitlichkeit der jeweiligen Bedarfs- pläne und der daraus resultierenden Maßnahmen soll ferner die noch zu erlassende neue Zulassungsord- nung sorgen. Darin werden Einzel- heiten geregelt, wann, in welchem Umfang und für welche Dauer Zulas- sungsbeschränkungen in einem speziellen Gebiet verhängt werden sollen, nachdem andere Maßnah- men ausgeschöpft worden sind.
~ Wird eine "Unterversorgung"
festgestellt, so kann dies zunächst einmal die Sperrung eines oder mehrerer Zulassungsbezirke bezie- hungsweise Planungsbereiche zur Folge haben, die von der Unterver- sorgung selbst nicht betroffen sind.
Die Sperrung kann sämtliche Fach- gruppen, aber auch nur einzelne be- treffen.
~ Die Landesausschüsse haben darüber zu entscheiden, ob in be- stimmten Regionen eine ärztliche Unterversorgung eingetreten ist oder unmittelbar droht. Der zustän- digen Kassenärztlichen Vereinigung ist dann für das betroffene Gebiet eine angemessene Frist einzuräu- men, um die Unterversorgung zu be- seitigen oder abzuwenden. Erst wenn sämtliche zur Verfügung ste- henden Sicherstellungsmaßnahmen der KV in der gesetzten Frist ausge- schöpft wurden und keine Änderung bewirkt haben, kann eine Zulas- sungssperre verhängt werden. Bei diesem Prozedere kommt dem Landesausschuß große Bedeutung zu, denn er ist befugt, eine Zulas- sungsbeschränkung verbindlich auszusprechen und diese nach Be- seitigung der Mangelsituation auch wieder aufzuheben. Ungeklärt ist gegenwärtig noch, was unter "ange- messener Frist" zu verstehen ist.
Eine Konkretisierung dieser Frage in der neuen Zulassungsordnung wäre sinnvoll, um dem zuständigen Lan- desausschuß ein Entscheidungskri- terium an die Hand zu geben. Wesentliche Grundlage einer funk- tionierenden Bedarfsplanung in der kassenärztlichen Versorgung sind vergleichende, tabellarische Über- sichten über Bestand, Struktur und kurz-, mittel- und langfristige Ziel- vorstellungen. Die Ist- und Soll-Ana- lyse erfordert eine Aufbereitung des Datenmaterials nach Maßgabe der einzelnen Arztgruppen, unter Be- rücksichtigung sogenannter flankie- render beziehungsweise ergänzen- der Einrichtungen der medizini- schen Versorgung, soweit diese Lei- stungen der kassenärztlichen Ver- sorgung bringen. Vorrangig sollten diese Übersichten auch Angaben
1114 Heft 17 vom 28. April1977
DEUTSCHES ARZTEBLATT
über die beteiligten und ermächtig- ten Krankenhausärzte, aber auch über spezielle Daten der ärztlichen Infrastruktur, Besonderheiten des ärztlichen Angebots (Alter der Ärzte, Zu- und Abgänge, Intensität der Pra- xistätigkeit des gleichen Gebiets), die Zahl der Behandlungsfälle sowie die Praxis-Besonderheiten ent- halten.
Andere der Beurteilung dienende Daten sind: Infrastruktur, Zahl der Einwohner (gegliedert nach Ge- schlecht und Altersgruppen), Zahl der Erwerbstätigen, der Pendler, Da- ten der industriellen Struktur, Anga- ben über Verkehrsverbindungen und örtliche Gegebenheiten usw.
Erst die Verdichtung und Verzah- nung von Strukturdaten der ärztli- chen Versorgung mit Angaben der regionalen Infrastruktur schaffen die Voraussetzung für eine praxisbezo- gene Bedarfsplanung in Jahres- rhythmen.
Eine der wichtigsten Aufgaben der kassenärztlichen Bedarfsplanung ist die Erfassung der ärztlichen Grund- beziehungsweise primärärztlichen Versorgung und deren Abgrenzung zum fachärztlichen Sektor.
C> Unterste Planungsebene inner-
halb des Zuständigkeitsbereiches einer Kassenärztlichen Vereinigung ist der Sektor der allgemein- bezie- hungsweise primärärztlichen Ver- sorgung. Dies ergibt sich allein schon daraus, daß dieser Planungs- sektor erfahrungsgemäß engma- schiger sein muß als der de~ fach- ärztlichen Versorgung. Als Orientie- rungsmaßstab kann für den allge- meinärztlichen Planungsbereich die kommunale Gliederung dien"en.
C> Für den fachärztlichen Sektor
bietet sich meist die Kreisebene als topographischer Abg renzu ngsmaß- stab an. Die Zukunft wird erweisen müssen, ob der einzelne Landkreis als Planungsebene für die jeweiligen Facharztgruppen zu klein ist oder ob sich die Planung über mehrere Landkreise erstrecken muß.
Speziell für den Planungsbereich der ärztlichen Grundversorgung hat
Die Information:
Bericht und Meinung
die Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein ein Denkmodell entwickelt, das praktikabel er- scheint. In dieser Planungskonzep- tion, die den drei inzwischen veröf- fentlichten Strukturanalysen der schleswig-holsteinischen KV zu- grunde liegt, wurden in die primär- ärztliche Versorgung nicht nur die Leistungen der Allgemeinärzte, son- dern auch die von bestimmten Fach- ärzten (zum Beispiel Ärzte für innere Medizin, Kinderärzte und Gynäkolo- gen) mit einbezogen, soweit diese den Allgemeinärzten vergleichbare Leistungen erbringen. Hierzu ein Beispiel: Rechnet die Gruppe der Kinderärzte 90 Prozent Leistungen aus dem allgemeinärztlichen Sektor ab, so kann der Kinderarzt mit die- sem Leistungsanteil in die primär- ärztliche Versorgung rechnerisch einbezogen werden. Eine solche Rechnung ist zumindest dann und so lange gerechtfertigt, als in be- stimmten Regionen die ärztliche Grundversorgung allein durch All- gemeinärzte in nicht ausreichendem Maße und überall gesichert ist.
Das zweite, weitaus umfangreichere Problem einer praktikablen Bedarfs- planung ist die Festlegung von Kri- terien, Verhältnis- und Meßzahlen, die eine quantitative Beurteilung der Versorgung einer Region mit Ärzten zulassen. Die Entscheidung dar- über, wieviel Patienten ein Arzt — ge- gliedert nach den einzelnen Sparten
— zeitgerecht und in ausreichendem Umfange versorgen kann, ist äußerst schwierig.
Eine der gebräuchlichsten Meß- und Verhältniszahlen ist die sogenannte Arztdichte, die auch bei internatio- nalen Vergleichen verwendet wird.
Allerdings handelt es sich hier ledig- lich um ein grobes Raster bezie- hungsweise um einen Erfahrungs- wert. Dieser Maßstab dient häufig der rein numerischen Beurteilung der Versorgung der Bevölkerung mit Ärzten, ist jedoch kein ausreichen- des Merkmal zur hinreichenden Be- urteilung der Qualität der ärztlichen Versorgung eines Landes oder einer Region. Die Fragwürdigkeit rein sta- tistischer Aussagen zeigt sich be- sonders deutlich an den durch die
Verwaltungsreform in den Ländern verursachten Veränderungen in der kommunalen Struktur, die zu einer Verschiebung auch der statistischen Werte geführt haben. Ausschlagge- bend für die Beurteilung der ärztli- chen Versorgung ist dagegen eine große Anzahl nur aus den jeweiligen örtlichen Gegebenheiten erkennba- rer Faktoren.
Legt man rein statistische Meßzah- len zugrunde, so ergeben sich für die Bundesrepublik Deutschland folgende Anhaltspunkte:
Allgemeinärzte: 1 zu 2400;
Internisten: 1 zu 9700;
Frauenärzte: 1 zu 15 000;
Kinderärzte: 1 zu 22 000;
Augenärzte: 1 zu 25 900;
HNO-Ärzte: 1 zu 31 600 usw.
Sinnlos würde dieses Verfahren je- doch dann, wenn man die Einwoh- nerzahl beispielsweise in Beziehung zu der Zahl der niedergelassenen
-
DIE GLOSSE
Abgewirtschaftet
„Der Kassenarzt beginnt seine Tätigkeit meist kurz vor 40 Jahren und ist mit 60 Jahren meist abge- wirtschaftet."
Dies schrieb wörtlich Dr. med.
E.-G. Abt, 1. Vorsitzender des NAV-Landesverbandes Nieder- sachsen/Bremen, Johannesstra- ße 107, 4500 Osnabrück, an eine medizinische Wochenzeitung, und diese druckte es. Der Glos- sist, exakt in der Mitte beider Da- ten und also auch nach Abts Pau- schaldiagnose noch denk- und aktionsfähig, möchte wünschen, daß alle Kassenärzte, die älter als 60 Jahre und noch nicht „abge- wirtschaftet" sind, Entsprechen- des an den Wahlkritiker Dr. E.-G.
Abt schreiben.
Durchschlag ans DEUTSCHE ÄRZTEBLATT erbeten, für die nächste Glosse. .. WZ
Anästhesisten oder Kieferchirurgen setzen würde. Diese Arztdichte ergä- be für die Bedarfsplanung über- haupt keinen realistischen Orientie- rungswert. Die Bedarfszahlen be- stimmter Facharztgruppen werden deshalb nur auf Grund der Beurtei- lung der örtlichen Verhältnisse zu ermitteln sein.
Bei allen Versuchen des Gesetzge- bers, durch Gesetz, Verordnungen und Richtlinien die Bedarfsplanung zu schematisieren und zu verein- heitlichen, muß man sich davor hü- ten, apodiktisch realitätsferne Krite- rien festzusetzen. Zudem sollten die Meßzahlen so flexibel sein, daß sie den Kassenärztlichen Vereinigun- gen den notwendigen Spielraum be- lassen, um einer gegebenenfalls drohenden Unterversorgung früh- zeitig entgegenzuwirken. Eine ge- wisse Bandbreite würde nicht nur der willkürlichen Anwendung von Meßzahlen entgegenwirken, son- dern auch den unterschiedlichen Gegebenheiten aller Planungsebe- nen Rechnung tragen. Bei sachge- rechter Anwendung des jetzt zur Verfügung stehenden Sicherstel- lungs-Instrumentariums und unter Berücksichtigung der ständig stei- genden Zahl der Hochschulabsol- venten müßte es gelingen, den Zie- len der Bedarfspläne gerecht zu werden, insbesondere aber den Ein- tritt einer Unterversorgung zu ver- meiden.
Dazu trägt auch der Niederlassungs- service der Kassenärztlichen Verei- nigungen bei, der die Aufgabe hat, niederlassungswillige Ärzte zu bera- ten und ihnen die Entwicklungsper- spektiven der jeweiligen Fachgrup- pe aufzuzeigen. Die Wahrnehmung dieser Lenkungsfunktionen zählt zu den originären Aufgaben jeder Kas- senärztlichen Vereinigung, die zu- dem über die größere Markttranspa- renz verfügt. Allerdings sind hier auch enge Grenzen gesetzt. Die Mo- tivierung, den Beruf des Allgemein- arztes oder des Facharztes zu er- greifen, beginnt bereits im frühen Stadium des Hochschulstudiums, einer Phase also, die lange vor dem Zeitpunkt der Bedarfsplanung ein- setzt. Hanns J. Wirzbach/DÄ
