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DEUTSCHES • • ZTEBLATT
Ärztliche Mitteilungen
Herausgeber: Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung
Ist Bedarfsplanung nützlich?
Manchem wird es schwerfallen, sich unter Bedarfsplanung in der kassenärztlichen Versorgung Positives vorzustellen, wird doch je nach ideologischer Grundeinstellung Planung auch in der Krankenversorgung mehr oder minder große Bedeutung beigemessen. Allein die Wort- kombination Arzt und Planung scheint in sich widersprüchlich zu sein, sieht man doch den
„Arzt" als Angehörigen eines Freien Berufes; dem Begriff
„Planung" jedoch hängt etwas bürokratisch Administratives an, etwas, was festlegt und Freihei- ten einschränkt. Versteht man
Planung als Ordnungspolitik, dann werden positive Elemente sichtbar, die auch in der kassen- ärztlichen Versorgung ihren Platz haben.
Das Kassenarztrecht ordnet der Selbstverwaltung der Kassen- ärzte — also den Kassenärztlichen Vereinigungen — als Aufgabe zu, die Sicherstellung der kassenärztlichen Versorgung mit dem Ziel zu gewährleisten, den Versicherten eine bedarfsgerechte und gleichmäßige ärztliche Betreuung zur Verfügung zu stellen.
Als Hilfsmaßnahme zur Erreichung dieses Ziels hat der Gesetzge- ber seit 1977 den Rahmen für die Bedarfsplanung in der kassen- ärztlichen Versorgung geschaffen, und der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen hat hierzu Richtlinien erlassen.
Bedarfspläne bestehen nunmehr in allen Kassenärztlichen Ver- einigungen; sie sind im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen aufgestellt und in der Zwischenzeit weiterent- wickelt worden. Da es sich hierbei um umfangreiche Statistiken handelt, für die auch eine Fülle von Daten zusammengetragen und aktualisiert werden muß, ist eine aufwendige Arbeit zu lei- sten, die auch noch einen amtlichen Beigeschmack hat. Es stellt sich die Frage, ob dies auch alles nützlich ist.
Heute liegen genügend Erfahrungen vor, um beurteilen zu kön- nen, was die Bedarfsplanung bisher gebracht hat. Da ist zunächst einmal die verbesserte Transparenz des Versorgungsstandes zu nennen. Nach den auf Bundesebene vorgegebenen Kriterien wird erfaßt, wo Kassenärzte tätig sind, welches Fachgebiet sie vertre- ten und welche Praxisbesonderheiten bei ihnen zu finden sind.
Diese statistische Transparenz ermöglicht es, den Ist-Stand an kassenärztlicher Versorgung in einem Planungsbereich quantita- tiv, aber auch qualitativ zu beurteilen. Die Erfassung des Versor- gungsstandes ermöglicht weiterhin, nach einheitlichen Merkma- len festzustellen, wo unterversorgte Gebiete bestehen, und die Bedarfsplanungsrichtlinien sehen Maßnahmen vor, die dazu füh- ren sollen, eine ärztliche Unterversorgung zu beseitigen.
Ein weiteres Ziel der Bedarfsplanung wird in der Verbesserung der Niederlassungsberatung gesehen. Da es seit dem Urteil des Bundesverfassungsgerichts vom Jahre 1960 keine feste Verhält- niszahl Arzt/Einwohner mehr gibt, bei deren Erreichung automa- tisch eine Zulassungssperre erfolgte, kommt der Niederlassungs- beratung bei den Kassenärztlichen Vereinigungen erhöhte
Ausgabe B DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 79. Jahrgang Heft 36 vom 10. September 1982 21
0 1 2 3 4
Chirurgen
3 47 439 47 500 45 876 + 3,5
HNO-Ärzte
5 29 750 30 000 28 493 + 5,3
Hautärzte
6 40 631 41 000 38 999 + 5,1
Internisten
7 8 457 10 000 6 767 + 47,8
Arztdichte zu Beginn der Bedarfsplanung, Meßzahl laut Richtli- nien und Arztdichte zum 31. 12. 1981 (Status: § 24 ZOÄ und § 5, 5 EKV)
Arztdichte zum 31. 12. 76 (Einwohner
zum 1. 1. 77) 61 433 554
Meßzahl lt.
Richtlinien
Arztdichte zum 31. 12. 81 (Einwohner
zum 31. 12. 80) 61 657 945
Abwei- chung in v. H.
(Spalte 3:2) Lfd.
Nr.
Allgemein-/
Praktische Ärzte
1 2 485 2 400 2 452 — 2,1
Augenärzte 24 359 24 500 21 320 + 14,9 2
Frauenärzte 15 818 16 000 12 404 29,0 4
Kinderärzte 24 101 25 000 21 051 + 18,8 8
Nervenärzte 53 189 50 000 39 600 + 26,3 9
Orthopäden 36 743 37 000 27 963 + 32,3 10
Radiologen 59 702 60 000 53 991 11
12 Urologen 65 355 66 000 49 885 + 32,3 Arztgruppe
Quelle: Statistik der KBV
Bericht und Meinung Bedarfsplanung
Bedeutung zu. Auf der Basis eines fundierten Wissensstandes müs- sen die Berater in den KVen den niederlassungswilligen Arzt moti- vieren, dort seinen Kassenarztsitz zu finden, wo er nach der Bedarfs- planung seiner Kassenärztlichen Vereinigung für die Versorgung der Versicherten gebraucht wird und wo er für sich persönlich eine befriedigende ärztliche Tätigkeit und Existenzmöglichkeit erwarten kann.
Letzteres kann keine Kassenärztli- che Vereinigung einem Arzt ga- rantieren. Es können ihm jedoch die Informationen an die Hand ge- geben werden, die für seine per- sönliche Entscheidung unver- zichtbar sind. Das ist keine leichte Aufgabe, und sie stellt an den Be- rater eine hohe Anforderung hin- sichtlich seiner Qualifikation. Die Daten aus der kassenärztlichen Bedarfsplanung bieten hier die Möglichkeit — und das kann man trotz des hohen administrativen Aufwandes sagen — den Berater in den Stand zu versetzen, seiner Be- ratung mehr Autorität zu geben.
Eine weitere Überlegung schließt sich hier an. Jede Kassenärztliche Vereinigung ist schon einmal in die Situation gekommen, daß von dritter Seite — sei es von Bürger- meistern, Politikern, aber auch von Baugesellschaften und Apo- thekern — Wünsche hinsichtlich der Niederlassung von Ärzten ge- äußert wurden, die weder vom Be- darf her gerechtfertigt noch von der Existenzmöglichkeit eines Arz- tes her vertretbar waren. Solchen Wünschen mit mehr Sachkenntnis zu begegnen ist ebenfalls eine Chance, die durch Statistiken der Bedarfsplanung gegeben wird.
Das Bedarfsplanungskonzept von 1977 dient eindeutig der Zielset- zung, aufgetretene Unterversor- gung festzustellen und zu beseiti- gen. Die Zahl der unterversorgten Gebiete ist seither ständig zurück- gegangen. Diese Entwicklung wird auch in den nächsten Jahren zu verfolgen sein, wenn, wie zu erwarten, die Zahl der Ärzte in der
kassenärztlichen Versorgung zu- nimmt. Von der Möglichkeit, Pla- nungsbereiche für weiteren Zuzug von Kassenärzten zu sperren, hat bisher nur die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Gebrauch gemacht, die Bereiche für Augen-, Haut-, Hals-Nasen-Ohren-, Kinder- und Nervenärzte gesperrt hat, bis sich für die als dringend zu beset- zen ausgeschriebenen Kassen- arztsitze Ärzte dieser Fachrichtun- gen gefunden haben.
Auch der Grad der Unterversor- gung in den verschiedenen Be-
reichen ist seit Einführung der kassenärztlichen Bedarfsplanung ständig zurückgegangen. Die von den kassenärztlichen Vereinigun- gen durchgeführten Sicherstel- lungsmaßnahmen — hier sind ins- besondere die Umsatzgarantien zu nennen — waren bei der Beseiti- gung von Unterversorgung sehr erfolgreich. Von Bundesebene aus kann gesagt werden, daß das ab- solute Versorgungsniveau gut ist, ja heute bereits weitaus höher liegt, als 1977 in den Bedarfspla- nungsrichtlinien festgelegt. Trotz dieser generellen Aussage, daß
1981 38,1
43,9
16,8%
Anteil der Ärzte und der Bevölkerung in der jeweiligen Ortsgrößenklasse an der Summe der Ärzte und der Bevölkerung
Anteil in %
Ortsgrößenklasse unter 5000 1 5000-20 000 20 000-100 000 1 100 000-500 000 über 500 000 Bevölkerung BZ Arzte für Allgemeinmedizin/Praktische Ärzte IM Gebietsärzte Quelle: Statistisches Bundesamt und Statistik der KBV; Bevölkerung, Stand 30. 6. 1980;
Arzte, Stand: 31. 12. 1980
32,9
26,0%
17,1%
'16,3:;
27,5
24,4
:71 25 -
20
15,8 30 -
28,7
15
10-
5 -
Allgemein-/Praktische Ärzte 61,9 1961
Prozent
1981 56,1
1961
Gebietsärzte
Anteile der Allgemein-iPraktischen Ärzte an allen Kassen-Vertragsärzten Quelle: Statistik der KBV
Bedarfsplanung
die Bundesrepublik mit Ärzten gut versorgt ist, gibt es regional fest- zustellende Versorgungsdisparitä- ten. Mancherorts ist ein weit über den in den Richtlinien festgeleg- ten Bedarf hinausgehendes Inter- esse an einer Niederlassung fest- zustellen. In den letzten Jahren hat sich eine Konzentration von Ärz- ten in diesen als attraktiv angese- henen Regionen noch verstärkt.
Damit ist deutlich geworden, daß die Herstellung einer gleichmäßi- gen und bedarfsgerechten Versor- gung mit dem gegenwärtigen In- strumentarium der kassenärztli- chen Bedarfsplanung nur teilwei- se erreicht werden kann. Auch un- ter Beachtung der Überlegung, daß eine gleichmäßige Verteilung von Ärzten weder möglich noch notwendig ist, bleibt der weitere Zuzug von Ärzten in Gebiete, die ärztlich bereits überproportional gut versorgt sind, ein Problem, das in absehbarer Zeit angegan- gen werden sollte.
Disparitäten gibt es aber auch bei der fachspezifischen Verteilung von Kassenärzten. Die Zahl von Allgemein- und Praktischen Ärz- ten sowie Gebietsärzten in ländli- chen Bereichen und Einwohner- ballungsgebieten zeigt durchaus hohe Unterschiede auf. Es wird deutlich anhand von Statistiken, daß der Allgemein- und Praktische Arzt in Regionen mit geringerer Bevölkerungsdichte eine wichti- gere Rolle spielt als in Großstäd- ten. Daß es zuwenig Allgemein-/
Praktische Ärzte gibt, ist inzwi- schen bekannt. Der Zuwachs die- ser Arztgruppe blieb seit Jahren gegenüber anderen Arztgruppen unterproportional und stagniert.
Darüber hinaus wird das höhere Durchschnittsalter bei Allgemein- ärzten gegenüber den Gebietsärz- ten auch von hier aus das Problem eher noch verstärken. Die Bedarfs- planungsrichtlinien geben die Möglichkeit, im Rahmen einer Hilfsrechnung für die Sicherstel- lung allgemeinärztlicher Versor- gung, oder auch Basisversorgung genannt, bestimmte Gebietsarzt- gruppen, wie insbesondere Inter-
nisten, Gynäkologen und Kinder- ärzte, anteilsmäßig hinzuzurech- nen. Regional betrachtet gibt es insbesondere in ländlichen Gebie- ten eine Reihe von Planungsberei- chen, in denen statistisch die Zahl der Allgemein-/Praktischen Ärzte ausreicht, um nach der Bedarfs- planung einen zufriedenstellen- den Ist-Stand allgemeinärztlicher Versorgung festzustellen. Be- trachtet man jedoch die KV-Ebe- ne, so gibt es keine Kassenärztli- che Vereinigung, die nicht in ir- gendeinem Planungsbereich die Hilfsrechnung — also die anteils- mäßige Hinzunahme von Gebiets- ärzten — in ihrer Bedarfsplanung angestellt hat, um nachzuweisen, daß die allgemeinärztliche Versor-
gung gewährleistet ist. — Es gibt eine weitere strukturelle Entwick- lung in der kassenärztlichen Ver- sorgung, die von den Verantwortli- chen mit Sorge verfolgt wird. Das ist die seit Jahren festzustellende Veränderung der Relation zwi- schen Allgemein- und Gebietsärz- ten zuungunsten der Allgemein- ärzte. Möglicherweise wird es hier einen Umschwung geben, wenn eine wachsende Zahl von Ärzten sich auch in diesem Bereich der Konkurrenzsituation bewußt wird.
Voraussetzung für einen Um- schwung wäre hier jedoch die ver- besserte Information und Bera- tung schon zu dem Zeitpunkt, an dem sich der Arzt für die Weiterbil- dung entscheidet.
Ausgabe B DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 79. Jahrgang Heft 36 vom 10. September 1982 23
Bericht und Meinung
Versorgungsgrad in Prozent in Abhängigkeit von der Bedarfsplanungs-Meßzahl (Stand: 31. 12. 1981) Allgem.-/
Prakt.
Ärzte
Chirur- gen
Frauen- ärzte
HNO- Ärzte
Ortho- päden Haut-
ärzte Augen-
ärzte
Inter- nisten
Kinder- ärzte
Nerven- ärzte
Radio- logen Lfd.
N r,
Kassenärztliche Vereinigung
U ro- logen
4
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12
0
127,4 106,8
121,9 114,6 129,4 126,4 121,9 98,9
Schleswig-Holstein 107,8 117,3 126,4
1
192,6 173,2
110,8 190,6 158,8 194,4 193,9 174,8 224,9 240,7 269,9 212,6 Hamburg
2
198,9 180,1 102,7 175,2 160,0 141,8 190,3 154,9
80,2 209,0 197,3 218,8
3 Bremen
104,7
95,9 106,7 85,6 75,1 115,8
99,5 91,3 95,1 96,4 73,6 107,3
Niedersachsen 4
111,9 96,2 80,2
79,3 98,9 78,5 138,0 105,1 88,4 110,2 81,0 118,3 Westfalen-Lippe
5
113,4 146,4 122,8 120,3
79,4 120,4 176,0 137,9 137,9 136,9 136,6 149,6 Nordrhein
6
134,0 93,7 106,9
100,5 112,9 134,8 104,4 116,0 132,1 102,8 136,7 Hessen
7
99,7
82,6 104,5 83,6 66,1 105,6 78,8 84,3 66,0
102,1 81,4 140,4
Koblenz 8
82,8 111,5 110,4 166,7 147,1
109,2 154,9 150,1 164,6 136,1 151,1 140,6
9 , Rheinhessen
107,8 119,5 132,4 127,6 109,2 101,6 134,0 110,3 104,5 126,1
Pfalz 92,9 148,2
10
88,4 131,1 98,5 89,2 60,9 122,1
93,8 106,2 106,2 70,7 101,9 140,1
11 Trier
142,6
106,9 115,3 112,8 102,5 133,2 174,6 133,3 147,9 154,1
Nordbaden 120,0 129,2
12
124,4 94,9
126,7 139,2 68,8 116,5 161,4 134,0 185,0 148,8 102,9 113,2 Südbaden
13
119,9 98,2
106,3 125,5 102,4 145,6 135,0 129,2 111,6 105,1 117,5 Nordwürttemberg 96,9
14
121,7
102,1 84,9 79,4 105,8 131,7 132,3 132,3 122,4 91,3
Südwürttemberg 109,2 100,4
15
129,6
112,1 86,9 100,5 102,0 139,7 119,0 147,3 125,6
113,8 127,7 106,0
16 Bayerns
140,3 175,5 177,2 149,2 231,0
182,2 250,0 214,6
90,7 135,8 195,1 205,4
Berlin 17
111,0 106,9 121,4
83,0 105,7 75,7 92,3 142,6 107,9 131,3 90,0 105,2 Saarland
18
114,9 103,5 129,0 105,3 105,1 147,8 118,8 126,3 132,3 111,1 132,3 97,9
19 Bundesgebiet
Quel e: Bundesarztregister der Kassenärztlichen Bundesvereinigung • Berechnungsgrundlage: Bevölkerungsstand zum 31. 12. 1980 Arztzahlen zum 31. 12. 1981
daß es Jahr für Jahr diese Arzt- gruppen sind, die gegenüber den anderen einen höheren Zuwachs haben.
freien Kassenarztsitze sehr viel schneller zu besetzen als bei- spielsweise diejenigen für einen Augen- oder Hautarzt. Sehr bald wird sich daher zeigen, daß die Konkurrenz bei diesen Arztgrup- pen deutlicher wird.
Ein anderes Problem wird aus der Bedarfsplanung sichtbar. Vielerlei Gründe - beispielsweise die Zahl der zur Verfügung stehenden Wei- terbildungsstätten - werden her- angezogen werden müssen, um zu erklären, warum seit einigen Jah- ren die Zahl der Internisten, Gynä- kologen, Orthopäden und Urolo- gen in der kassenärztlichen Ver- sorgung ständig überproportional zunimmt. Die Statistik weist aus,
Darüber hinaus ist festzustellen, daß die Versorgung in diesen Fachgebieten nach der Bedarfs- planung voll gewährleistet ist. Das bedeutet zwar nicht, daß irgendwo einmal ein Gynäkologe oder Or- thopäde fehlt; jedoch sind solche
Im Hinblick auf die wachsenden Arztzahlen in der kassenärztlichen Versorgung, aber auch wegen der aufgezeigten Disparitäten, wird
Bedarfsplanung
die Konzeption der kassenärztli- chen Bedarfsplanung, bisher im Prinzip nur auf die Beseitigung ei- ner Unterversorgung abgestellt, veränderten Gegebenheiten ange- paßt werden müssen. Es wird si- cherlich nicht ausreichen, die sich hier abzeichnenden Entwicklun- gen dem freien Spiel der Kräfte — also rein marktwirtschaftlichen Gesetzen — zu überlassen, denn eine scharfe Konkurrenz, bis hin zu einer ruinösen, bringt nicht nur Nachteile für den Arzt, sondern auch für die Versorgung der Pa- tienten. Der Gesetzgeber hat die Kassenärztlichen Vereinigungen als genossenschaftlichen Zusam- menschluß der Kassenärzte von Gesetzes wegen dazu verpflichtet, Ordnungs- und Steuerungsfunk- tionen wahrzunehmen. Dies be- trifft auch die Bedarfsplanung in der kassenärztlichen Versorgung.
Man könnte daran denken, daß die Kassenärztlichen Vereinigungen nicht nur die dringend zu beset- zenden Kassenarztsitze rankünftig ausschreiben, sondern die Pla- nungskonzeption auf Niederlas- sungsmöglichkeiten und Existenz- möglichkeiten von Kassenärzten ausdehnen. Man könnte aber auch daran denken, das Planungsin- strumentarium mit dem Ziel aus- zuweiten, eine gleichmäßigere Versorgung mit Kassenärzten zu erreichen. Es bietet sich an, Grup- penpraxen zu fördern und Ge- meinschaftspraxen zwischen dem gestandenen Kassenarzt und dem neu in die kassenärztliche Versor- gung hinzukommenden Arzt zu in- itiieren. Bei intensiver Beschäfti- gung mit der Problematik werden sich genügend Ideen aufzeigen lassen, mit denen die hier aufge- zeigten Schwachstellen anzuge- hen sind. Es bleibt jedoch zu hof- fen, daß der Gesetzgeber Initiati- ven der Selbstverwaltung nicht durch weitere streng planerische Vorschriften abwürgt.
Hanns-Joachim Wirzbach Dipl.-Volkswirt
Kassenärztliche Bundesvereinigung Haedenkampstraße 3 5000 Köln 41
Berufspolitik in Meran:
Ruf nach der „Wende"
Den von den Koalitionsparteien jetzt beschlossenen Kompromiß über den Finanzausgleich in der gesetzlichen Krankenversiche- rung wertet der Präsident der Bun- desärztekammer, Dr. Karsten Vil- mar, als einen weiteren Schritt zur Einheitsversicherung. Der Finanz- ausgleich solle zwar in zwei Stu- fen vor sich gehen, nämlich zu- nächst innerhalb der Kassenarten und erst dann zwischen allen Kas- sen. Doch es bedeute nur einen graduellen Unterschied, „ob man mit einem großen oder zwei klei- nen Schritten zu einer Einheitsver- sicherung kommt", erklärte Vilmar auf dem XXX. Fortbildungskon- greß der Bundesärztekammer und der Österreichischen Ärztekam- mer in Meran am 30. August.
Vilmar nannte das Vorhaben als einen Beweis dafür, daß die Versu- che der Bundesregierung, ihren Haushalt zu sanieren, für die ge- setzliche Krankenversicherung und die ärztliche Berufsausübung zunehmend bedrohlicher werden.
Die Bundesregierung greife wahl- los nach Finanzierungsmitteln oh- ne Rücksicht auf die Eigenstän- digkeit der gesetzlichen Kranken- versicherung. De facto werde die Sozialversicherung von ihr jetzt als zweites Steuersystem behan- delt.
Das von der Bundesregierung vorbereitete Gesetz zur Änderung sozialrechtlicher Vorschriften (SVÄG) sei aus Sicht der GKV über- flüssig, fuhr Dr. Vilmar fort. Deren Lage habe sich finanziell stabili- siert. Und die im SVÄG vorgesehe- nen Elemente der Selbstbeteili- gung zeugten nur von der konstan- ten Konzeptionslosigkeit der Bun- desregierung. Die Ärzteschaft set- ze sich zwar nach wie vor für mehr Eigenverantwortung und Selbst- beteiligung ein. Diese müsse aber auf eine Steuerung der Inan- spruchnahme zielen und nicht, wie jetzt bei dem Regierungsvor-
NACHRICHTEN
haben, lediglich auf zusätzliche Einnahmen. Vilmar plädierte er- neut dafür, auch das Kostenerstat- tungssystem zu prüfen.
Prof. Dr. Horst Bourmer, Vor- standsmitglied der Bundesärzte- kammer und Vorsitzender des Hartmannbundes, setzte sich in diesem Zusammenhang dafür ein, den Kreis der Versicherten neu zu definieren. Ein solches Vorhaben verlange allerdings eine starke Re- gierung.
Mehrere ärztliche Berufspolitiker gingen auf dem Meran-Kongreß der Bundesärztekammer auf Spe- kulationen und Hoffnungen, die auch in der Ärzteschaft gehegt werden, über einen Regierungs- wechsel ein. Vilmar warnte aller- dings davor, sich sozialpolitisch
„alles davon zu versprechen, daß die Koalition platzt"; die Unions- parteien stünden dann vor den gleichen Problemen. Auch Bour- mer ist der Meinung, eine Unions- regierung werde „uns allen das Sparen beibringen". Die ärztli- chen Argumentationen würden dann eher noch schwieriger. Aller- dings sei eine Wende gesell- schaftspolitisch nötig, um weite- ren Fehlentwicklungen zu ent- gehen.
Ähnlich äußerte sich Dr. Gustav Osterwald (Vizepräsident der Bun- desärztekammer): Nur eine Wende könne den „Weg zu immer mehr Staat" beenden. Eine Rücknahme bereits geschehener Taten sei in- des auch von der Union nicht zu erwarten. Von einem allgemeinen Sparen werde sich auch die Ärzte- schaft nicht ausschließen wollen, falls sichergestellt ist, daß sie nicht einseitig belastet werde.
Einen kleinen Lorbeerkranz für die FDP flocht Dr. Gerhard Lö- wenstein (Vorstandsmitglied der Kassenärztlichen Bundesvereini- gung): Ohne den kleineren Koali- tionspartner hätte vieles schlim- mer kommen können. Zumal Gen- scher und Lambsdorff hätten sich um die freiheitliche Selbstverwal- tung Verdienste erworben. NJ
Ausgabe B DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 79. Jahrgang Heft 36 vom 10. September 1982 25
