Archiv "Neue Bedarfsplanung: Erst eine bessere Verteilung - dann bessere Verhältnisse" (18.01.2013)

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ine lange Menschenschlange vor einer neu eröffneten Au- genarztpraxis in Aschersleben, die den Berechnungen nach überflüssig war: Für manche ist dieses Foto Sinnbild einer falschen Bedarfspla- nung von Ärzten und Psychologi- schen Psychotherapeuten. Andere schütteln den Kopf über Statistiken wie diese: ein Versorgungsgrad mit Kinderärzten von 67 Prozent im Berliner Bezirk Neukölln, aber von 142 Prozent in Steglitz-Zehlendorf.

Oder bei Psychotherapeuten von 31 Prozent in Marzahn-Hellersdorf, aber 421 Prozent in Charlottenburg- Wilmersdorf*.

Man muss kein Experte für Be- darfsplanung sein, um zu erkennen:

Von einer gleichmäßigen Verteilung der niedergelassenen Ärzte und Psychologischen Psychotherapeu- ten im Land konnte in den letzten Jahren in vielen Regionen nicht die Rede sein. Der Unmut über Lücken einerseits und Praxenfülle anderer-

seits war schließlich so groß, dass der Gesetzgeber 2011 eingriff: Mit dem GKV-Versorgungsstrukturge- setz erhielt die gemeinsame Selbst- verwaltung die Aufgabe, dem Ärz- temangel in ländlichen Regionen wie auch der zu hohen Konzentrati- on von Ärzten in Städten und Zen- tren etwas entgegenzusetzen. Die Residenzpflicht wurde abgeschafft, die Gründung von Zweigpraxen er- leichtert. Der Aufkauf und damit die Stilllegung von Praxen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen soll forciert werden.

Folgen für die neu beplanten Arztgruppen im Blick

Aber auch die Bedarfsplanung als Regelungsgrundlage für das ambu- lante medizinische Angebot vor Ort sollte verbessert werden, und zwar bis Ende 2012. Dies ist gelungen:

Am 20. Dezember konnte sich der zuständige Gemeinsame Bundes- ausschuss (G-BA) mehrheitlich auf eine neue Richtlinie einigen (DÄ, Heft 1−2/2013). Das Bundesge-

sundheitsministerium prüfte umge- hend und teilte bereits einen Tag später mit, man wolle den Be- schluss nicht beanstanden. Nur zwei Auflagen machte das Ministe- rium: Bis Herbst 2014 muss der G-BA einen Bericht vorlegen, aus dem hervorgeht, welche Folgen die Einschränkungen für bisher nicht beplante Facharztgruppen haben.

Außerdem muss die Quotenrege- lung für Psychotherapeuten in der neuen Richtlinie der im Sozialge- setzbuch V angepasst werden.

Ein halbes Jahr bleibt den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und den Landesverbänden der Krankenkassen nun Zeit, um ih- re alten Regeln der neuen Richtlinie anzupassen. Gleichzeitig geht die Arbeit an einigen Punkten weiter, die der G-BA im vergangenen Jahr noch nicht abgearbeitet hat und die 2013 noch geregelt werden müssen, beispielsweise die Vorga- ben für Sonderbedarfszulassungen (siehe 3 Fragen . . . an Dr. med. An- dreas Köhler).

NEUE BEDARFSPLANUNG

Erst eine bessere Verteilung − dann bessere Verhältnisse

Eine patientennahe Versorgung für alle, unabhängig von Wohnort und Einkommen:

Das ist eines der Hauptziele der ambulanten Versorgung. Die neue Bedarfsplanung soll dazu beitragen − aber Wunder bewirken kann sie nicht.

Foto: Frank Gehrmann

* Angaben der KV Berlin für das Jahr 2012

Warten auf einen Termin:

Bürger in Aschersleben standen Anfang Februar 2008 vor der neuen Praxis von Detlev Hoffmann Schlange − die ersten um fünf Uhr morgens.

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Worin besteht der größte Vor- teil der neuen Bedarfspla- nung für die Fachärzte?

Köhler: Die Systematik wird vereinfacht und flexibler. Das ist der große Vorteil – nicht mehr, aber auch nicht weniger. Das bedeutet, dass der tatsächliche Bedarf vor Ort viel besser dar- gestellt werden kann. Speziell den Fachärzten kommt es zugu- te, dass Ärzte und Psychologi- sche Psychotherapeuten mit teilweise unterschiedlicher fach- licher Ausrichtung in Planungs- gruppen zusammengefasst wer- den. Eine Feinplanung beispiels- weise für Rheumatologen, Kar- diologen oder Gastroenterolo- gen kann dann regional erfol- gen. Schließlich orientieren sich die Planungsbereiche der Fach- ärzte am tatsächlichen Bedarf.

So ergeben sich zum Teil mehr

Möglichkeiten, sich in gesperr- ten Regionen niederzulassen.

Die Besserstellung der wohnortnahen ambulanten fachärztlichen Versorgung ist ein wichtiges Anliegen. Was trägt die Richtlinie dazu bei?

Köhler: Sie enthält mehrere Vorgaben, wie die Verbesserung der wohnortnahen ambulanten fachärztlichen Versorgung im Rahmen der Bedarfsplanung erfolgen soll. Durch die neue Zuordnung entsprechender Pla- nungsbereiche entstehen in diesem Bereich moderate Zu- wächse. Außerdem sind beim Zuschnitt der Planungsbereiche der allgemeinen fachärztlichen Versorgung sogenannte Mitver- sorgereffekte der Städte be- rücksichtigt. Denn Fachärzte in Ballungszentren werden erwie-

senermaßen häufig von Patien- ten aus den umliegenden Ort- schaften und von Pendlern auf- gesucht.

Welche Punkte fehlen bei der Richtlinie derzeit noch?

Köhler: Die Regelungen zum Sonderbedarf, die bislang im Bundesgebiet lokal unter- schiedlich gehandhabt wurden, sollen nach dem Willen des Ge- setzgebers noch vereinheitlicht werden. Im ersten Halbjahr 2013 muss zudem noch eine Definition für den zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf ge- funden werden. Dieser löst Si- cherstellungszuschläge aus.

Zur Diskussion steht zudem noch die alte Forderung, auf ein Verhältnis von 60 zu 40 zwi- schen Haus- und Fachärzten hinzuwirken.

3 FRAGEN AN . . .

Dr. med. Andreas Köhler, KBV-Vorstandsvorsitzender Dass der G-BA die Richtlinie noch nicht vollständig überarbeitet hat, ist aber nicht der Grund dafür, dass sich bei der Abstimmung Ende Dezember Stolz über die terminge- rechte Vorlage mit Skepsis mischte.

Die neue Richtlinie sei nur der erste Schritt zu einer besseren, gleichmä- ßigeren Verteilung des Angebots von Ärzten und Psychologischen Psychotherapeuten, hört man al- lenthalben. Kein Wunder. Selbst ei- ne optimale Planungsbasis nutzt nichts, wenn die, die man beplanen möchte, erst einmal etwas anderes wollen: die Ärzte und Psychologi- schen Psychotherapeuten.

„Durch den technischen Fort- schritt wird die medizinische Ver- sorgung immer weiter fragmentiert in spezialisierte und hochspeziali- sierte Anteile“, gibt man bei der Kassenärztlichen Bundesvereini- gung (KBV) zu bedenken. „Für die- se ärztlichen Tätigkeiten besteht kein Nachwuchsmangel, wohl aber für die grundversorgende Arbeit im haus- und fachärztlichen Bereich.

Nicht zuletzt durch den demografi- schen Wandel und die zunehmende Anzahl multimorbider Patienten wird aber eine ausreichende wohn- ortnahe, gut koordinierte Versor- gung immer bedeutsamer.“ Deshalb müsse die neue Bedarfsplanung un- ter dem Strich zweierlei leisten, nämlich: eine ausreichende wohn- ortnahe Versorgung fördern und die Ausdehnung von spezialisierter und hochspezialisierter ambulanter Ver- sorgung begrenzen.

3 000 Sitze zusätzlich für Hausärzte – theoretisch

Wie bisher für die alte Planung gilt im Kern auch für die neue: Ärzte in ihren Niederlassungswünschen zu beschränken, ist einfacher, als sie für Niederlassungsoptionen zu gewinnen. So können sich nach der neuen Richtlinie bundesweit noch circa 3 000 Hausärztinnen und Hausärzte zusätzlich niederlassen.

Aber auch bisher sind bereits 2 000 hausärztliche Sitze zu verge- ben. Eine realitätsnähere Analyse

und Planung, wie nun in der Richt- linie vorgesehen ist, können des- halb tatsächlich nur die ersten Schritte zu einer gleichmäßigeren Versorgung sein.

Folgendes hat sich geändert: Wie vom Gesetzgeber verlangt, wurden neue Verhältniszahlen Einwohner zu Arzt beziehungsweise Psycholo- gischem Psychotherapeuten fest - gesetzt. Mögliche Zulassungen werden künftig für passendere Pla- nungsbereiche festgelegt, Sonder- zulassungen stärker als bisher an Versorgungsnotwendigkeiten aus- gerichtet. Zu den Kernelementen der neuen Richtlinie zählt auch, dass erstmals alle Facharztgruppen in die Planung einbezogen werden.

Jede Gruppe wird jeweils einer von vier Versorgungsebenen zuge- ordnet:

●

der hausärztlichen (Fachärzte für Allgemeinmedizin, praktische Ärzte, Internisten ohne Schwer- punktbezeichnung),

●

der allgemeinen fachärztli- chen (Kinderärzte, Augenärzte, Chirurgen, Frauenärzte, Hautärzte, HNO-Ärzte, Nervenärzte, Orthopä- den, Psychotherapeuten, Urologen),

●

der spezialisierten fachärztli- chen (Anästhesisten, Fachinternis- ten, Kinder- und Jugendpsychiater, Radiologen),

●

der gesonderten fachärztli- chen Versorgung (Humangenetiker, Laborärzte, Neurochirurgen, Nu- klearmediziner, Pathologen, Physi- kalische- und Rehabilitationsmedi- ziner, Strahlentherapeuten, Transfu- sionsmediziner).

Planung: Versorgungsnah statt wie bisher raumblind

Damit hat der G-BA die Forderung umgesetzt, dass in Zukunft die not- wendige Zahl der Hausärzte und fachärztlichen Grundversorger für kleinere Planungsbezirke berechnet werden soll als die von fachärztli- chen Spezialisten, die in geringe- rem Umfang benötigt werden und zu deren Praxen deshalb weitere Wege akzeptabel sind. Bislang war die Planung „raumblind“, wie es unter Experten heißt: Ob Hausarzt oder Fachinternist, es galt derselbe Planungsbereich, nämlich der Kreis oder die kreisfreie Stadt. Nun wer-

Foto: Svea Pietschmann

Worin besteht der größte Vorteil der neuen Bedarfs - planung für Hausärztinnen und Hausärzte?

Feldmann: In vielen großen ländlichen Kreisen war häufig eine durchschnittliche gute Ver- sorgung festzustellen. Bei ge- nauerer Betrachtung galt dies allerdings nur für die Kreisstadt und nicht für das umliegende Gebiet. Durch kleinere Pla- nungseinheiten wird in Zukunft deutlicher, wo die Hausarztdich- te noch ausreichend ist und wo schon nicht mehr. Es wird da- her besser als bisher möglich sein, Ressourcen dorthin zu lenken, wo die hausärztliche

Versorgung zusätzliche Investi- tionen erfordert.

Auch die neuen Verhältnis- zahlen Hausarzt zu Einwohner besitzen keine empirische Basis. Weshalb sind sie besser als die alten?

Feldmann: In den neuen Ver- hältniszahlen wird das Alter der Bevölkerung vor Ort durch den sogenannten Demografiefaktor berücksichtigt. Bereits seit An- fang 2011 fließt zudem ein hö- herer Behandlungsbedarf älte- rer Patienten in die Bedarfspla- nung ein. Dieser Ansatz wurde im Rahmen der Reform noch einmal weiterentwickelt.

Inwiefern kann die Richtlinie dazu beitragen, Unter - versorgung zu verhindern?

Feldmann: Sie ist näher an der Versorgungsrealität orientiert als die bisher gültige und des- halb geeigneter, um auf den je- weiligen Versorgungsbedarf vor Ort eingehen zu können und vor allem die Versorgung auf dem Land zu fördern. Die Regionen erhalten mehr Spielraum zur in- dividuellen Steuerung − ein großes Plus. Außerdem wurde für Unterversorgung eine ein- deutige Formulierung gefunden, so dass schnell und ohne große Diskussionen gehandelt werden kann, wenn sie eintritt.

3 FRAGEN AN . . .

Regina Feldmann, KBV-Vorstand

den den vier Versorgungsebenen unterschiedliche Raumtypen zuge- ordnet: zum Beispiel kleinteilige, sogenannte Mittelbereiche, für die Hausärzte, große wie das gesamte KV-Gebiet für die Spezialisten.

Konkret bedeutet das: Während ein Hausarzt für 1 671 Einwohner als angemessen eingeplant wird, kommt ein Augenarzt auf 13 399 bis 20 664 Einwohner. Ein Anästhe- sist muss rein rechnerisch 46 917 Einwohner versorgen. Strahlenthe- rapeuten oder Pathologen wieder- um werden auf der Ebene des ge- samten Einzugsgebiets ihrer Kas- senärztlichen Vereinigung beplant.

Ein Pathologe auf 120 910 Einwoh- ner genügt der Richtlinie nach, ebenso ein Strahlentherapeut auf 173 576 Einwohner.

Um diese neuen Verhältniszahlen hatte es monatelang Spekulationen gegeben. Die alte Planung beruhte wesentlich auf Bedarfszahlen aus dem Jahr 1990. Hätte man für die neue Richtlinie als Basis durchgän- gig Menge und Verteilung der Ärzte und Psychologischen Psychothera- peuten aus dem Jahr 2010 genom- men, hätten sich wesentlich mehr Niederlassungsmöglichkeiten erge- ben. Wie aus einer Anlage zur Richt-

linie hervorgeht, variiert die Berech- nung der neuen Verhältniszahlen von Arztgruppe zu Arztgruppe.

Nach Ansicht der Kassenärztlichen Bundesvereinigung lässt sich an den festgelegten Zahlen ablesen, dass im G-BA die Ansicht überwog, das hohe Arzt- und Psychotherapeuten- angebot könne durch weitere Auf- stockungen allein nicht zu einer ver- besserten Versorgung führen.

Mehr Ärzte für Ältere mit Hilfe des neuen Demografiefaktors

Neu ist auch, dass ermächtigte Kli- nikärzte und Einrichtungen in Zu- kunft bei der Bedarfsplanung be- rücksichtigt werden. Generell gilt:

Ob selbstständiger Arzt, angestellte Ärztin, ermächtigter Kollege, bei jedem wird für die Feststellung des Versorgungsgrads in seiner Region der genaue Versorgungsbeitrag ge- zählt. Wer mehr als 30 Wochenstun- den arbeitet, dessen Beitrag wird mit dem Faktor eins (volle Versor- gung) angerechnet, wer 20 bis 30 Stunden arbeitet, dessen Faktor be- trägt 0,75, und so weiter.

Hinzu kommt, dass für zahlreiche Arztgruppen wieder ein sogenannter Demografiefaktor in die Planungen einfließen wird. Damit soll in der

Regel sichergestellt werden, dass sich in einer bestimmten Gegend mehr Ärztinnen und Ärzte einer Fachgruppe niederlassen können, wenn dort auch mehr ältere Patien- ten zu betreuen sind. Als Basis für die komplexen Berechnungen die- nen zum einen Daten zum Anteil der Versicherten über und unter 65 Jahre und zum anderen Abrechnungsdaten der letzten fünf Jahre, um Unter- schiede im Leistungsbedarf von über und unter 65-Jährigen zu berück- sichtigen.

Vereinfacht dargestellt, führt das zu folgenden Effekten: Ist in einem Planungsbereich die Bevölkerung älter als im bundesweiten Durch- schnitt, korrigiert das den berech - neten Versorgungsgrad. Für die Hausärzte in der Region würde er sinken, es könnten sich eventuell weitere niederlassen. Bei Frauen- ärzten würde der Versorgungsgrad steigen; jeder von ihnen müsste nun theoretisch mehr Frauen behandeln, möglicherweise würde der Bezirk als überversorgt eingestuft.

Dies ist in Zukunft immer dann der Fall, wenn der errechnete Be- darf um mehr als zehn Prozent überstiegen wird. Unterversorgung liegt nach den Vorgaben der Richt- linie dann vor, wenn der haus - ärztliche Bedarf dauerhaft um mehr als 25 Prozent unterschritten wird, der fachärztliche um mehr als 50 Prozent.

Keine Regeln ohne sinnvolle Ausnahmen – das soll auch für die neue Bedarfsplanung gelten.

Grundsätzlich können die Akteure auf Landesebene, also Krankenkas- sen und KVen, von zahlreichen Vor- gaben der Richtlinie abweichen, wenn es dafür gute Gründe gibt und sie sich einig sind. „Das schafft Freiräume, um fehlerhafte Zuord- nungen bei den Planungsbereichs- typen, bei den Verhältniszahlen Einwohner zu Arzt oder auch den Fachgruppenzusammensetzungen an- gemessen anzupassen“, heißt es vonseiten der KBV. Allerdings müssen Abweichungen klar be- nannt und begründet werden.

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Sabine Rieser

Foto: KBV

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Weitere Infos und Statistiken unter:

www.aerzteblatt.de/1355

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NEUE BEDARFSPLANUNG

Erst eine bessere Verteilung − dann bessere Verhältnisse

Eine patientennahe Versorgung für alle, unabhängig von Wohnort und Einkommen:

Das ist eines der Hauptziele der ambulanten Versorgung. Die neue Bedarfsplanung soll dazu beitragen − aber Wunder bewirken kann sie nicht.

eTABELLE 1

Neue Zulassungsmöglichkeiten bis 110 % (Brutto)

Schleswig-Holstein Hamburg Niedersachsen Bremen Nordrhein Westfalen-Lippe Hessen Rheinland-Pfalz Baden-Württemberg Bayerns

Saarland Berlin Brandenburg

Mecklenburg-Vorpommern Sachsen

Sachsen-Anhalt Thüringen Bund

Hausärzte

108 0 481 10 344 366 229 109 346 125 47 0 216 37 248 202 129 2 998

Psychotheraputen

44 0 120 0 31 33 12 71 125 303 3 0 120 129 73 159 132 1 355

allgemeine Fachärzte mit Psychotherapeuten

87 0 240 0 50 77 73 151 245 442 12 0 151 156 87 190 169 2 129

allgemeine Fachärzte ohne Psychotherapeuten

43 0 120 0 19 44 60 80 120 139 10 0 31 27 15 31 37 775

Spezialisierte Fachärztliche Versorgung

14 0 51 0 3 25 30 19 50 45 0 0 22 16 21 17 6 317

Gesonderte Fachärztliche Versorgung

9 0 67 5 22 94 26 12 45 15 3 0 43 6 44 42 20 450

D

er Gemeinsame Bundesaus- schuss (G-BA) hat errechnet, in welcher Region sich wie viele neue Niederlassungsmöglichkeiten durch die Umsetzung der neuen Bedarfsplanungs-Richtlinie ergeben (eTabelle 1). Die Landesverbände der Krankenkassen und die Kassen- ärztlichen Vereinigungen können vor Ort von den Vorgaben abwei- chen, wenn dies zu einer besseren Versorgung führt, und mehr Zulas- sungsmöglichkeiten schaffen. Um- gekehrt werden sich nicht alle frei- en Arztsitze wieder besetzen lassen.

eTabelle 2 gibt einen Überblick über die vier neuen Versorgungs- ebenen und die jeweilige Anzahl der Planungsbereiche auf jeder Ebene.

Den eTabellen 3 bis 5 kann man die neuen Verhältniszahlen Arzt zu Einwohner in den einzelnen Fach- gruppen entnehmen. In den Fach- arztgruppen, die der allgemeinen fachärztlichen Versorgung zugeord- net werden (Tabelle 3), ergeben sich die Unterschiede dadurch, dass fünf verschiedene Planungskatego- rien verwendet werden, darunter

die kreisfreie Stadt oder die Kreis- region. Wenn es der Versorgung dient, kann auch eine andere Raum- gliederung vorgesehen werden.

Für Hausärzte gilt eine einheitli- che Verhältniszahl von einem Haus- arzt auf 1 671 Einwohner. Zu den Hausärzten zählen Fachärzte für Allgemeinmedizin, Praktische Ärz- te sowie Ärzte ohne Gebietsbe- zeichnung und Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung und ohne weiteres Fachgebiet, die sich für die hausärztliche Versorgung entschie-

den haben Rie

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eTABELLE 2

Die Bedarfsplanung wird in Zukunft den Versorgungsbedürfnissen der Patienten besser Rechnung tragen Hausärztliche Versorgung

● Hausärzte

● Ein Raumtyp → Mittelbereiche

● Eine Verhältniszahl

● Lokale Korrekturfaktoren (insb. Demographie und ggf.

weitere Faktoren)

● Wenn Mittelbereiche zu groß oder zu klein sind, können sie geteilt oder zusammenge- legt werden.

Anzahl Planungsbereiche 883

Allgemeine fachärztliche

Versorgung

● z.B. Frauenärzte, Psychothe- rapeuten

● Fünf Raumtypen → Typisie- rung der Kreis-regionen nach Rolle in der Versorgung (z.B. stark mitversorgend, mitversorgt, eigenversorgt, etc.)

● Fünf Verhältniszahlen

● Lokale

Korrekturfaktoren (insb. Demographie und ggf.

weitere Faktoren)

● Ggf. Untergliederung von Städten → Bezirke

372

Spezialisierte fachärztliche Versorgung

● z.B. Fachinternisten

● Ein Raumtyp → Raumord- nungsregionen

● Eine Verhältniszahl

● Lokale Korrekturfaktoren (insb. Demographie und ggf.

weitere Faktoren)

● Verteilungssteuerung durch z.B.: § 103 Abs. 4 Nr. 7 SGB V & § 24 Abs. 7 Ä-ZV

97

Gesonderte fachärztliche

Versorgung

● z.B. Pathologen

● Ein Raumtyp → Kassen- ärztliche Vereinigungen

● Eine Verhältniszahl

● ggf. Korrekturfaktoren

17

eTABELLE 3

Allgemeine fachärztliche Versorgung – Einzahl Einwohner pro Arzt

Augenärzte Chirurgen Frauenärzte Hautärzte HNO-Ärzte Nervenärzte Orthopäden Psychotherapeuten Urologen Kinderärzte

Typ 1 13 399 26 230 3 733 21 703 17 675 13 745 14 101 3 079 28 476 2 405

Typ 2 20 229 39 160 5 619 35 704 26 943 28 921 22 298 7 496 45 200 3 587

Typ 3 24 729 47 479 6 606 42 820 34 470 33 102 26 712 9 103 52 845 4 372

Typ 4 22 151 42 318 6 371 41 924 33 071 31 938 26 281 8 587 49 573 3 990

Typ 5 20 664 39 711 6 042 40 042 31 768 31 183 23 813 5 953 47 189 3 859

eTABELLE 4

Spezialisierte Versorgung – Anzahl Einwohner pro Arzt Anästhesisten

Radiologen Fachinternisten

Kinder- und Jugendpsychiater

46 917 49 095 21 508 16 909

eTABELLE 5

Gesonderte Versorgung – Anzahl Einwohner pro Arzt Humangenetiker

Laborärzte Neurochirurgen Nuklearmediziner Pathologen

Physikalische- und Rehabilitations-Mediziner Strahlentherapeuten

Transfusionsmediziner

606 384 102 001 161 207 118 468 120 910 170 542 173 576 1 322 452

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18. Januar 2013 eTABELLE 6

Spezialfall Ruhrgebiet Arztgrupppe Hausärzte Augenärzte Chirurgen Frauenärzte HNO-Ärzte Hautärzte Kinderärzte Nervenärzte Orthopäden Psychotherapeuten Urologen Anästhesisten

Fachärztlich tätige Internisten Radiologen

Verhältniszahl 2 134 20 440 34 591 5 555 25 334 35 736 3 527 31 373 22 578 8 743 37 215 58 218 24 396 51 392