DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Bessere Ärzte durch eine neue ärztliche Prüfung?
nur in der Hoffnung, früher oder später den Widerstand des Daten- schutzbeauftragten überwinden zu können. Ein Indiz für diese Einstel- lung der Krankenkassen liefert Punkt 7 einer „Protokollnotiz" zwi- schen Kassen und Krankenhausge- sellschaft vom 15. Juli 1988. Hier heißt es: „Während der Übergangs- regelung erfolgt eine Verarbeitung personenbezogener Daten erst dann, wenn der Hamburgische Daten- schutzbeauftragte dem zustimmt. Bis dahin ist eine personenbezogene Reidentifikation ausgeschlossen."
Principiis obsta!
Vorhandene Daten auswerten!
So dringend wir auf der einen Seite valide Morbiditätszahlen benö- tigen, so klar erkennt man anderer- seits: Der geplante Modellversuch ist überflüssig.
Die Krankenkassen sollten statt dessen die bereits vorhandenen Da- ten statistisch aufarbeiten. Sie soll- ten dieses gemeinsam mit der Ärzte- schaft tun! Die Verarbeitung dieser aufgrund gesetzlicher Bestimmun- gen vorhandenen Daten erspart den Krankenhäusern das Sammeln und Erfassen einer weiteren (wenn auch ähnlichen bis identischen) Datei, es berücksichtigt bewährte Regeln des Datenschutzes und gewährleistet die Vergleichbarkeit mit anderen Bun- desländern (nirgendwo sonst wird ein ähnlicher Modellversuch gestar- tet).
Die Ärzte sind aufgerufen, für eine Einhaltung des Datenschutzes zu sorgen — im Interesse der Patien- ten. Wichtig ist zu beobachten, wie die geplanten Statistiken entstehen und vor allem — wie sie verwendet werden.
Wir sollten einen Satz im Ohr haben, der Winston Churchill zuge- schrieben wird: „Ich kenne drei For- men der Lüge; die erste ist die Stati- stik . ."
Anschrift des Verfassers:
Dr. med.
Frank Ulrich Montgomery Süllbergterrasse 49
2000 Hamburg 55
Die gegenwärtige ärztliche Aus- bildung im Medizinstudium ist nach Auffassung vieler unzureichend, weil praktische Fertigkeiten und die Ver- mittlung ärztlicher Erfahrungen nicht zu den Schwerpunkten der Ausbildung an den Universitäten ge- hören. Deshalb wurde die Ärztliche Prüfung durch die Approbationsord- nung neu geregelt. Ziel ist es, die Ausbildung besser auf die Erforder- nisse der Praxis auszurichten. Die neuen staatlichen Prüfungen im Me- dizinstudium bestehen nun aus drei mündlichen und drei schriftlichen Prüfungen. Bisher waren vier schrift- liche und eine mündliche Prüfung zu absolvieren. Im vergangenen Som- mer fanden zum ersten Mal die mündlichen Prüfungen im zweiten Teil der ärztlichen Prüfung am Ende des Universitätsstudiums statt.
Erst Wissen, dann Handeln Mit der Neuordnung der ärzt- lichen Ausbildung in den vergange- nen Jahren sollte das praktische Ler- nen intensiviert werden. Als wichtig- stes Instrument hierfür wurde die Ausbildungsphase „Arzt im Prakti- kum" geschaffen. Nach einer Min- deststudienzeit von sechs Jahren (siehe Abbildung) wird nicht mehr die volle Approbation erteilt, son- dern nur eine vorläufige. Erst nach einer 18monatigen Tätigkeit als Arzt im Praktikum (ab 1993: 24 Monate) erhält der Arzt die endgültige Ap- probation. Damit wurde das beste- hende Prinzip lediglich verstärkt:
Der praktische Teil der Ausbildung bleibt auf den Zeitraum nach dem Universitätsstudium konzentriert; ei- ne grundlegende Reform des theo- riezentrierten Studiums wurde nicht in Angriff genommen.
Die Prüfung prägt das Lernen
Die Veränderungen im eigent- lichen Medizinstudium betreffen die Neugestaltung der Prüfungen: No- ten, neue mündliche Prüfungen so-
wie eine neue Vorschrift bezüglich des Kleingruppenunterrichts wurden eingeführt.
Die alte Prüfungsordnung sah vor allem schriftliche Multiple- Choice-Tests vor (MC). Nur im drit- ten Abschnitt, nach der einjährigen
„praktischen Ausbildung in der Krankenanstalt", wurde zusätzlich mündlich geprüft. Eine MC-Prüfung erfordert aber ganz bestimmte Denkschemata. Konstruktivkreati- ves, systematisches Denken ist kaum erforderlich, obwohl es für einen Arzt notwendig ist, wenn er, von den dargebotenen Symptomen ausge- hend, die wahrscheinliche Diagnose entwickelt. Die Multiple-Choice- Tests erfordern ein assoziatives und selektierendes Denken. Denn es gilt, möglichst schnell aus gegebenen De- tailinformationen die relevanten her- auszufinden.
Ein Beispiel mag dies verdeut- lichen: Gern wird das Begriffspaar Syphilis und Condylomata lata einer Examensfrage zugrundegelegt. We- nige Studenten haben das Krank- heitsbild der Syphilis oder die Haut- erscheinung eines Condylomata lata schon einmal in der Realität gese- hen, ganz abgesehen davon, daß die wenigsten in der Lage wären, eine Diagnose zu stellen und die notwen- digen Schritte bei einem Syphilisver- dacht zu unternehmen. Das Krank- heitsbild Syphilis wird auf den Schlüsselbegriff „Condylomata lata"
reduziert. Dieses Stückwissen reicht in der Regel aus, um die entspre- chende Frage in der Prüfung zu be- antworten.
Ausbildungs- durch Prüfungsreform?
Wenn man eine qualifizierte ärztliche Ausbildung anstrebt, dann ist es unter diesen Umständen kon- sequent, das Gewicht mündlicher Prüfungen auf Kosten der Multiple- Choice-Tests zu erhöhen. Das ist ge- schehen. Die veränderten Regelun- gen wurden auch für die Medizinstu- denten eingeführt, die kurz vor den Prüfungen oder am Ende des Studi- Dt. Ärztebl. 86, Heft 8, 23. Februar 1989 (23) A-443
ÄRZTLICHE AUSBILDUNG AB SOMMER 1989
Approbation
3. Abschnitt
1
der ärztlichen Prüfung mündlich
Vorlaüfige Approbation 2. Abschnitt
der ärztlichen Prüfung schriftlicher
und mündlicher Teil
1. Abschnitt
der ärztlichen Prüfung schriftlich
Ärztliche Vorprüfung
— schriftlicher
und mündlicher Teil
Vorklinisches Studium (Universität)
1.
Jahr bis 31.12.1992
18 Monate,
dann 24 Monate 8.
Jahr Arzt im 7.
Praktikum Jahr
Praktisches Jahr (Krankenhaus)
Klinisches Studium (Universität)
6.
Jahr 5.
Jahr 4.
Jahr 3.
Jahr 2.
Jahr ums standen. Das Gesundheitsmini-
sterium begründete diese ungewöhn- liche Handhabung damit, daß „das Gemeinwohlinteresse der Bevölke- rung an einer qualifizierten ärzt- lichen Versorgung gebietet, daß die praktische Ausbildung so schnell wie möglich verbessert wird". Wird durch eine geänderte Prüfungsord- nung aber wirklich die ärztliche Aus- bildung entscheidend verbessert?
Viele Schwachstellen der MC- Methodik können zwar durch münd- liche Prüfungen ausgeglichen wer- den. Zusammenhänge werden abge- fragt, Verständnis überprüft, syste- matisches Denken verlangt und praktische Fähigkeiten zum Teil ge- testet. Doch: Wo können Medizin- studenten oder -studentinnen die notwendigen klinischen Erfahrungen sammeln und die ärztlichen Fähig- keiten erlernen, die sie für die neuen Prüfungsformen so dringend brau- chen?
Hier hat die neue Approbations- ordnung nur wenig Hilfe zu bieten.
Lediglich in einem Punkt könnte sie theoretisch dazu beitragen, daß das praktische Wissen größer wird:
Kleingruppen am Krankenbett wer- den auf maximal fünf Studenten be- grenzt. Aber das ist lediglich eine Soll-Vorschrift.
Den Hochschulen mangelt es nicht an Lehrern
Die Universität Freiburg führt in ihrem Vorlesungsverzeichnis 415 zur medizinischen Fakultät gehörige Hochschullehrer auf. Davon sind 309 Professoren. Ihnen stehen an dieser Fakultät 3600 eingeschriebene Stu- denten gegenüber. Daraus ergibt sich, daß auf weniger als neun einge- schriebene Studenten ein Hoch- schullehrer kommt — ein Verhältnis, mit dem Amerikas „Top Colleges"
werben könnten.
Es fehlt demnach nicht zahlen- mäßig an Lehrern, sondern an deren pädagogischer Ausbildung, an ihrem Engagement, an der Organisation.
Dazu kommt ihre Überlastung mit anderen Aufgaben.
Entscheidender als das Zahlen- verhältnis Lehrende:Lernende ist
aber das Zahlenverhältnis Patien- ten: Studenten. Für 3600 einge- schriebene Medizinstudenten in Freiburg ist eine praktische Ausbil- dung am Klinikum der Universität in Freiburg nur bedingt möglich.
Sollte jeder Student zum Beispiel ein Blockpraktikum von nur einer Woche auf einer Station der Der- matologie machen, dann könnten dies pro Jahr in Freiburg nicht ein- mal 150 Studenten absolvieren. Je- des Jahr müssen jedoch ca. 400 Stu- denten das Praktikum der Dermato- logie belegen.
Die Zahl der Medizinstudenten läßt sich kurz- oder mittelfristig aus verschiedenen Gründen nicht verän- dern. Doch die Zahl der für die Leh- re zur Verfügung stehenden Patien- ten könnte vergrößert werden. Der Modellversuch zur Intensivierung des Praxisbezuges der ärztlichen Ausbildung an der Universität Mün-
ster hat hierfür gute Grundlagen und Erkenntnisse erbracht.
Da der Gesetzgeber keine Grundlagen geschaffen hat, damit die ärztliche Ausbildung im Rahmen des Medizinstudiums den Anforde- rungen der ärztlichen Praxis gerecht wird, liegt es nun an den Universitä- ten, die Lehre entsprechend zu ge- stalten. Studierende müßten lernen können, „mit erworbenem Wissen zu arbeiten und es in der Praxis umzu- setzen". Es ist unverantwortlich zu erwarten, daß sich eine entscheiden- de Verbesserung der ärztlichen Aus- bildung allein durch ein verändertes Prüfungswesen herbeiführen läßt.
Die Bundesministerin für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit sieht es mit Recht als unverzichtbar an, „daß der Student schon im Studi- um lernt, wie er mit dem Patienten umzugehen hat". Doch darf die Ver- antwortung, diese Fähigkeiten zu er- A-444 (24) Dt. Ärztebl. 86, Heft 8, 23. Februar 1989
werben, nicht allein dem Lernenden aufgebürdet werden. Viele der Prüf- linge, welche im Sommer zum ersten Mal an der mündlichen Prüfung im zweiten Teil der ärztlichen Prüfung teilgenommen haben, stellten fest, daß ein großer Teil der Prüfung Fä- higkeiten und Fertigkeiten zum Ge- genstand hatte, die nicht zu den Lehrinhalten des vorangegangenen Studiums gehört hatten. Mit Recht erwarten Prüfer, daß ein Student am Ende seines Studiums in der Lage ist, gut zu beobachten, gezielt zu rea- gieren, in größeren Zusammenhän-
Unter der Federführung des seit Mitte letzten Jahres amtierenden Gesundheitsreferenten der Stadt München, des Chirurgen Dr. Tho- mas Zimmermann (CSU), wird die 1970 begonnene Reform der städti- schen Krankenhäuser fortgeschrie- ben. Damals (Krankenhausreferent war der Berufsmäßige Stadtrat Dr.
jur. Erwin Hamm) wurden folgende Neuerungen eingeführt: ein modifi- ziertes Departmentsystem; Selbst- verwaltung durch Beteiligung der Mitarbeiter an der Lösung der anste- henden Aufgaben. An die Stelle des Ärztlichen Direktors trat eine Kran- kenhausleitung, die aus dem Direk- torium (Ärztlicher Direktor und Verwaltungsleiter) sowie der Kran- kenhauskonferenz bestand.
Die Krankenhausärzte erhielten ein Vorschlagsrecht bei der Beset- zung freier Chefarztstellen. Die her- kömmlichen Pflegeklassen fielen weg. Die Chefärzte zahlten Anteile ihres Honorars in einen Pool ein, aus dem nachgeordnete Ärzte nach ei- nem bestimmten Schlüssel Zuwen- dungen erhielten.
An der Krankenhausreform von 1970 wirkte ganz entscheidend ein ärztlicher Arbeitskreis unter der Lei- tung von Prof. Dr. med. Hellmut Mehnert mit. Der Ärztliche Direktor des Krankenhauses Schwabing ist auch Vorsitzender des Arbeitskrei- ses zur Fortschreibung der Münch- ner Krankenhausreform unter der Federführung des jetzigen Gesund-
gen zu denken, Gespräche führen zu können und grundlegende Fähig- keiten und Fertigkeiten des ärzt- lichen Handelns zu beherrschen.
Doch allein eine veränderte Erwar- tung an den Prüfling macht noch kei- ne besseren Ärzte.
Literatur beim Verfasser
Anschrift des Verfassers:
Albrecht Seiler Medizinstudent Erwinstraße 102 7800 Freiburg
heitsreferenten Münchens. Dessen Reformpapier beruht weitgehend auf der Vorarbeit dieses Arbeitskrei- ses, an dem Mitarbeiter aus allen Be- rufsgruppen am Krankenhaus betei- ligt waren.
Die Fortschreibung betrifft die Struktur der Krankenhausleitung, das Berufungsverfahren für ärztliche Abteilungsleiter sowie die Neustruk- turierung des Pflegedienstes.
Die neue Leitungsstruktur: Ne- ben die weiterhin bestehende Kran- kenhauskonferenz tritt eine Ge- schäftsführung des Krankenhauses.
Sie besteht aus dem Ärztlichen Di- rektor, dem Verwaltungsdirektor und dem Pflegedirektor. Sie ist zu- ständig für Planung, Organisation und Leitung des Krankenhausbe- triebs. Die für die duale Leitung des Krankenhauses notwendige Verbin- dung der beiden Leitungsorgane wird dadurch hergestellt, daß die Geschäftsführung mit Sitz und Stim- me in der Krankenhauskonferenz mitwirkt und sie die Beschlüsse der Krankenhauskonferenz vollzieht.
Neu in die Krankenhauskonfe- renz aufgenommen werden der Lei- ter der Apotheke sowie ein Vertre- ter des Krankenhaus-Sozialdienstes.
Damit sind alle relevanten Berufs- gruppen in ihr vertreten. War bisher der Ärztliche Direktor traditionell Vorsitzender der Konferenz, so wird diese Aufgabe künftig von der drei- köpfigen Geschäftsführung insge- samt wahrgenommen
Das Berufungsverfahren: Der
„Arbeitskreis für Vorschläge zur Be- setzung von Abteilungsleiterstellen", der die eingegangenen Bewerbungen begutachtet, wird beibehalten. Dar- über hinaus sollen bei der Berufung von Abteilungsleitern in speziellen Fachgebieten, zum Beispiel Kardio- logie, auch die an den städtischen Krankenhäusern vorhandenen Ab- teilungsleiter mit der entsprechen- den Fachgebietsbezeichnung am Be- rufungsverfahren beteiligt werden.
Da Pflege und Wirtschaftlichkeit in den Krankenhäusern eine immer wichtigere Rolle spielen, sollen auch der Pflege- und Verwaltungsdirektor Einsicht in die Bewerbungsunterla- gen erhalten.
Der Pflegedienst: Die Erhebung der Pflegebedürftigkeit, die Pflege- planung, die patientenorientierten Pflegekonzepte, der Pflegeprozeß, die Qualität des Pflegeverlaufs, die Pflegedokumentation und die Quali- tätssicherung in der Pflege sind Zie- le, die durch eine Neustrukturierung des Pflegedienstes einheitlich in al- len städtischen Krankenhäusern langfristig verwirklicht werden sol- len. Die Pflegedienstleitungen der einzelnen Krankenhäuser erhalten als Ansprechpartner einen Pflegedi- rektor im Gesundheitsreferat.
Neu geschaffen wird die Posi- tion einer Abteilungsoberschwester, die die eigenständige Dienst- und Fachaufsicht über eine Gruppe von 75 bis 80 Pflegekräften erhält. Sie braucht eine abgeschlossene Weiter- bildung als Pflegedienstleitung.
Die bisherige Funktionspflege wird durch die individuelle Ganz- heitspflege ersetzt. Als Organisa- tionsstruktur wird die Bereichspflege (Gruppen- beziehungsweise Zim- merpflege) zugrundegelegt. Die Neu- strukturierung des Pflegedienstes führt zu einem höheren Personalbe- darf, der jedoch noch nicht abschlie- ßend quantifiziert werden kann. Die letzten Pflegesatzverhandlungen mit den Krankenkassen haben dazu ge- führt, daß zunächst 200 neue Pflege- stellen geschaffen werden können.
Der Gesundheitsausschuß des Münchner Stadtrates hat inzwischen die Reformpläne von Gesundheits- referent Zimmermann einstimmig gebilligt. US
Münchner Krankenhausreform:
Geänderte Leitungsstruktur
Dt. Ärztebl. 86, Heft 8, 23. Februar 1989 (27) A-445
