Archiv "Notfalldatensatz: Bessere Unterstützung für den Arzt" (13.05.2011)

A 1046 Deutsches Ärzteblatt

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13. Mai 2011

NOTFALLDA TENSATZ

Bessere Unterstützung für den Arzt

Wesentliche Aspekte bei der Neukonzeptionierung des Notfalldatenmanagements für die elektroni- sche Gesundheitskarte betreffen die Praktikabilität und die Erweiterung der Einsatzmöglichkeiten.

N

ach einer repräsentativen Umfrage zum Thema Tele- matik und Telemedizin sind 76 Pro- zent aller Ärzte in Deutschland da- von überzeugt, dass die Speiche- rung eines medizinischen Notfall- datensatzes mit großem Nutzen für die Patientenversorgung verbunden

ist (Institut für Demoskopie Allens- bach im Frühjahr 2010, abrufbar unter www.baek.de, Telematik/

Downloads).

Für die elektronische Gesund- heitskarte (eGK) wurde von vorn- herein geplant, dass medizinische Daten für die Notfallversorgung erhoben, verarbeitet und genutzt werden können (§ 291 a Sozialge- setzbuch V). Die eGK soll die 1995 eingeführte Krankenversi- chertenkarte ablösen. Ende 2011 wird mit der flächendeckenden Ausgabe der Gesundheitskarte be- gonnen. Parallel zum Ausgabe - prozess wird die Infrastruktur für die neuen Funktionen der Karte einschließlich des geplanten Not- falldatenmanagements aufgebaut,

getestet und bei Eignung für den Regelbetrieb freigegeben.

Die Nutzung der Notfalldatenan- wendung auf der eGK ist für den Patienten in jedem Fall freiwillig.

Zugriff auf diese Daten hat nur ein Arzt, der im Besitz eines elektroni- schen Arztausweises ist, dessen be-

rufsmäßige Gehilfen (mittels eines elektronischen Institutionsausweises) und Rettungsassistenten (mittels ei- nes elektronischen Berufsausweises).

Grundsatzfragen und Probleme

Bei der Erstellung eines entspre- chenden Konzepts für die elektroni- sche Gesundheitskarte stößt man dabei auf das Problem, dass einer- seits der Begriff Notfall nicht fach- übergreifend für sämtliche medizi- nischen Bereiche gleich interpre- tiert wird und andererseits für einen solchen medizinischen Datensatz weder hinsichtlich des Inhalts und Umfangs noch hinsichtlich der De- tailtiefe wissenschaftliche Erkennt- nisse vorliegen.

In einem ersten Näherungsver- such wurde im Vorfeld des derzei- tigen Projekts ein Notfalldatensatz für die Gesundheitskarte entwi- ckelt, der inhaltlich sehr stark auf die Anforderungen der präklini- schen Versorgung von Patienten im Rahmen von rettungsdienstlichen Maßnahmen ausgerichtet war. Die- sen Datensatz hat man in einem größeren Feldtest bereits 2008 eva- luiert. Hierbei stellte sich heraus, dass die Ausrichtung des Daten - satzes auf die präklinische Versor- gung die Nutzbarkeit in anderen Szenarien, in denen ebenfalls der Bedarf nach notfallrelevanten me- dizinischen Informationen besteht, einschränkt.

Problematisch an dem Konzept war zudem die Tatsache, dass der gesamte Datenblock – einschließ- lich der Informationen zur Organ- und Gewebespende – vom Arzt mit einer elektronischen Unterschrift, einer sogenannten qualifizierten elektronischen Signatur, versehen wurde. Somit „unterschrieb“ der Arzt zusätzlich zu objektiv erhobe- nen Befunden wie Diagnosen, Me- dikation, Unverträglichkeiten auch die Willenserklärung des Patienten auf der eGK. Dies wurde vonseiten der Ärzteschaft nachdrücklich be- anstandet.

Noch mehr Kritik rief die völlig unpraktikable Handhabbarkeit die- ses Vorläufers hervor: Patienten mussten bei der erstmaligen Anlage des Notfalldatensatzes bis zu fünf- mal eine sechsstellige PIN einge- ben. Vor dem Hintergrund, dass die Informationen für den Notfallda- tensatz meist händisch übertragen werden mussten und nicht automa- tisiert vom Patientenverwaltungs- system übernommen werden konn- ten, wurde dieses Vorläuferkonzept von allen Beteiligten übereinstim- mend abgelehnt.

Persönliche Erklärungen des Patienten

Falls Sie eine Erklärung zur Organ- und Gewebespende ausgefüllt haben:

Wo bewahren Sie diese auf?

Falls Sie eine Patienten - verfügung ausgefüllt haben:

Wo bewahren Sie diese auf?

Falls Sie eine Vorsorge- Vollmacht ausgefüllt haben:

Wo bewahren Sie diese auf?

Wer ist als Be- treuer genannt?

(ohne PIN auslesbar)

Notfallrelevante medizinische Informationen

(ohne PIN auslesbar)

● Diagnosen

● Medikation

● et cetera

Getrennte

Datencontainer ^Foto

: AOK, Grafik: Michael Peters, DÄ

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13. Mai 2011 A 1047 Bei der Neukonzeptionierung

des Notfalldatenmanagements in der zweiten Jahreshälfte 2010 wur- den diese Kritikpunkte berücksich- tigt. Die Ergebnisse liegen in Form eines Arbeitskonzepts und eines eher technisch geprägten Lasten- hefts vor (Dokumente unter www.

baek.de; Telematik/Downloads).

Sie wurden im März 2011 von den Gesellschaftern der Gematik (Ge- sellschaft für Telematikanwendun- gen der Gesundheitskarte mbH) beschlossen.

Unter Einbeziehung von praktizierenden Ärzten

Neben der Berücksichtigung der Ergebnisse des Feldtests von 2008 wurde der Einbeziehung von prak- tizierenden Ärzten bei der Über - arbeitung ein großer Stellenwert beigemessen. In Workshops mit niedergelassenen und im Kranken- haus tätigen Ärzten wurden die An forderungen an einen Notfall - datensatz neu definiert. Im Vergleich zum Vorläuferkonzept ergaben sich dabei neue Einsatzszenarien:

●

Szenario 1: Präklinische Pa- tientenversorgung durch den Ret- tungsdienst

●

Szenario 2: Ungeplante Pa- tientenaufnahme in der Notaufnah- me eines Krankenhauses

●

Szenario 3: Ein Arzt trifft im ambulanten Versorgungssektor auf einen unbekannten Patienten mit Akutbeschwerden.

In den Szenarien 1 bis 3 sind Ärzte häufig mit der Situation kon- frontiert, dass für die unmittelbare Behandlung notwendige Informa- tionen nicht vorliegen. Diese not- fallrelevanten medizinischen Infor- mationen sind diejenigen Informa- tionen aus der Vorgeschichte des Patienten, die dem behandelnden Arzt zur Abwendung eines ungüns- tigen Krankheitsverlaufs sofort zu- gänglich sein müssen.

Dieser neu konzipierte medizi - nische Datensatz kann nun künftig Informationen zum Versicherten (Stammdaten) und medizinische In- formationen aus der Vorgeschichte (Kasten Inhalte des Notfalldaten- satzes) aufnehmen.

Der Informationsblock der not- fallrelevanten medizinischen Infor-

mationen wird vom Arzt jeweils en bloc mit einer elektronischen Signa- tur versehen. Möchte ein Arzt Dia - gnosen anderer Ärzte in den von ihm signierten Notfalldatensatz überneh- men, hat er die Möglichkeit, diese Informationen als sogenannte Fremd- befunde zu markieren.

Die Definition des Datensatzes enthält keine inhaltlichen Vorgaben beispielsweise hinsichtlich der ab- zulegenden Diagnosen oder Ähnli- ches. Die notfallrelevanten medizi- nischen Informationen sind vom betreuenden Arzt patientenindivi- duell festzulegen. Bei der Angabe der Diagnosen kann er auf die ICD- Kodierung verzichten und Freitext verwenden. Beim Auslesen des Da- tensatzes wird in jedem Fall der Klartext angezeigt. Die inhaltliche Wahlfreiheit ist im Wesentlichen der Ermangelung eines wissen- schaftlich geprüften, evidenzbasier- ten Notfalldatensatzes geschuldet.

Konzeptionell wurde der Daten- satz daher eng mit einer Evaluation des Notfalldatenmanagements ver- knüpft, bei der neben den techni- schen Aspekten der Praktikabilität auch die inhaltliche Ebene des Da- tensatzes untersucht werden soll.

So kann in künftigen Versionen der Datensatz fortlaufend an den medi- zinischen Bedarf angepasst werden.

Willenserklärungen als Bestandteil

Sowohl in repräsentativen Umfra- gen als auch in den Workshops wur- de über den Bedarf an medizini- schen Informationen hinaus auch der Wunsch geäußert, auf der eGK

Willenserklärungen des Patienten ablegen zu können. Neben der In- formation hinsichtlich der Bereit- schaft zur Organ- und Gewebespen- de der Patienten ist für die behan- delnden Ärzte auch der Hinweis auf eine eventuell vorliegende Vorsor- gevollmacht und Patientenverfü- gung wichtig. Diese Informationen werden zwar überwiegend nicht im unmittelbaren Zusammenhang mit der Bewältigung der Notfallsituati- on (siehe Szenarien 1 bis 3) benö- tigt, sie sind jedoch zur Steuerung des Behandlungsverlaufs im Sinne des Patientenwillens bei nicht ein- willigungsfähigen Patienten für den Arzt von essenzieller Bedeutung.

In einem zweiten Datenblock können daher künftig auf der eGK Informationen zu den Willenserklä- rungen der Patienten abgelegt wer- den. Die beiden Datenblöcke

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notfallrelevante medizinische Informationen und

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persönliche Erklärungen des Patienten (Hinweise auf Organ- und Gewebespendeerklärung sowie Pa- tientenverfügung und Vorsorgevoll- macht)

sind getrennt voneinander anleg- und veränderbar und können eben- so getrennt voneinander von be- rechtigten Personen ausgelesen werden. Lediglich den Datenblock mit den medizinischen Informatio- nen unterschreibt der Arzt elektro- nisch – die persönlichen Erklärun- gen können die Patienten selbst- ständig anlegen und verändern, sie werden nicht vom Arzt signiert.

Derzeit verfügen Bürger und Pa- tienten noch nicht flächendeckend

Freiwilligkeit: Das Notfalldatenmanagement ist eine für den Versicherten freiwillige Anwendung auf der elektronischen Gesundheitskarte.

Elektronischer Arztausweis: Ärzte benötigen zum Auslesen und zur rechtsgültigen elektroni- schen Unterschrift des Notfalldatensatzes einen elektronischen Arztausweis.

Offline-Anwendung: Der Arzt kann das Notfall- datenmanagement auch dann verwenden, wenn

das Praxisverwaltungssystem offline, also nicht direkt mit der Telematik infrastruktur verbunden ist.

PIN-Management vereinfacht: Bei der Anlage des Notfalldatensatzes kann der Patient auf die PIN-Eingabe komplett verzichten.

Wissenschaftliche Evaluation: Der Notfalldaten- satz soll inhaltlich evaluiert und in künftigen Ver- sionen fortlaufend an den medizinischen Bedarf angepasst werden.

FAKTEN ZUM NOTFALLDATENSATZ

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13. Mai 2011 über die Möglichkeit, elektronisch

gespeicherte Informationen rechts- gültig mit einer Unterschrift in Form einer qualifizierten elektroni- schen Signatur zu versehen. Auf- grund der Tragweite der Bedeutung dieser Informationen wäre die Ab- lage von Willenserklärungen auf der eGK ohne eine solche rechts- verbindliche Unterschrift nicht ak- zeptabel. Nach dem aktuellen Kon- zept des Notfalldatenmanagements auf der eGK können die Inhalte der genannten Willenserklärungen da- her noch nicht vollständig auf der Karte abgelegt werden, sondern die Information beschränkt sich auf die Angabe des Ablageorts der jewei - ligen Erklärung auf der eGK, um dem behandelnden Arzt die Suche nach diesen Willenserklärungen zu erleichtern. Bei diesem Vorgehen ist die Ablage der Willenserklärun- gen konzeptionell fest auf der eGK verankert, so dass eine künftige An- passung leichter erfolgen kann.

Der neue elektronische Personal- ausweis bietet potenziell jedem Bür- ger die Möglichkeit, elektronische Signaturen abzugeben. Somit er- scheint es als realistisches Ziel, in einer künftigen Überarbeitung des Notfalldatensatzes die inhaltlichen Informationen der Willenserklärun- gen einschließlich der Organ- und Gewebespendebereitschaft auf der eGK ablegen zu können und mit dem elektronischen Personalausweis rechtsverbindlich zu unterschreiben.

Das Notfalldatenmanagement wird nur dann erfolgreich genutzt

werden, wenn es sich störungsfrei und mit möglichst geringem Auf- wand in den Alltag der Patienten- versorgung integrieren lässt. Die Akzeptanz hängt dabei vor allem vom Informationsstand der Nutzer ab, von der Barrierefreiheit und Leistungsfähigkeit des Systems so- wie von der Klärung juristischer Aspekte.

Einfache Handhabbarkeit für Ärzte und Patienten

Im Lastenheft wurde daher ein Schulungs- und Kommunikations- konzept für die Einführung des Notfalldatenmanagements veran- kert, mit dem sowohl Ärzte und andere in der Patientenversorgung Tätige als auch Patienten über die- se freiwillig nutzbare Anwendung der Gesundheitskarte informiert werden. Das PIN-Management sieht vor, dass Patienten bei der Anlage des Datensatzes die PIN der eGK nicht mehr eingeben müs- sen. Das Einverständnis für die Nutzung der Anwendung können sie einmalig schriftlich abgeben.

Auf Wunsch des Patienten kann die PIN-Funktion auf der eGK ak - tiviert werden – die schriftliche Einverständniserklärung kann dann entfallen. Bei Aktivierung der PIN- Funktion kann der Patient die Nut- zung der Notfalldaten außerhalb von Notfallsituationen mit dieser Funktion autorisieren. Das Ausle- sen der Daten in der Notfallsitua - tion ist für berechtigte Personen selbstverständlich immer PIN-frei.

Die Einbindung der Notfall - datenverwaltung in die Primär - systeme der Arztpraxen und Kran- kenhäuser ist ebenfalls von ent- scheidender Bedeutung für die Akzeptanz. Hierzu werden Im - plementierungsleitfäden für die Softwarehersteller verfasst, um zum Beispiel die zeitraubenden händi- schen Übertragungen von Daten aus dem Primärsystem in das Notfall- datenmanagement zu verhindern.

Auch die Schnittstelle zwischen dem Medikationsplan des Notfalldaten- satzes und Systemen zur Verbesse- rung der Arzneimitteltherapiesicher - heit kann so definiert werden.

Das Anlegen und Auslesen der Notfalldaten auf der eGK setzt kei- ne Anbindung des Praxisverwal- tungssystems an die Telematikin- frastruktur (TI) voraus. Die Anwen- dung kann also im vollen Umfang auch von Ärzten genutzt und ange- boten werden, die sich für das soge- nannte Stand-alone-Szenario ent- schieden haben. In diesem Fall ist eine Anbindung der Praxis an die TI zwar gegeben, sie ist jedoch physisch getrennt vom System, das die Patienten daten führt.

Bei der Einführung des Notfall- datenmanagements als flächende- ckend verfügbares und neues Infor- mationswerkzeug im Rahmen der Patientenversorgung stellen sich Ärzten darüber hinaus vielfältige juristische Fragen. Neben der Ver- bindlichkeit und Vollständigkeit der gespeicherten Informationen – auch im Zusammenhang mit der Aktuali- tät der Daten – spielt dabei auch die Tatsache eine wesentliche Rolle, dass Patienten die Notfalldaten auf der eGK verbergen können.

Teilweise sind diese Fragen si- cherlich als prinzipielle Probleme der medizinischen Informations- übermittlung anzusehen und finden Analogien in der herkömmlichen Dokumentation. In einem juris - tischen Gutachten sollen diese Fra- gen im Bezug auf das Notfall - datenmanagement auf der eGK um - fassend beantwortet werden und Bestandteil des Schulungskonzepts für die Einführung werden. ■

Dr. med. Johannes Schenkel, Jürgen Albert, Dr. med. Georgios Raptis, Norbert Butz Dezernat Telematik der Bundesärztekammer

Notfallrelevante medizinische Informationen*

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Diagnosen: Klartextdiagnose (nach ICD)

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Medikation: Arzneimittel, Wirkstoffmenge, Freisetzung, Darreichungsform, Applikations- weg, Dosierungsschema, Status

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Allergien/Unverträglichkeiten: Allergie/

Unverträglichkeit, Arzneimittel, Reaktion

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Besondere Hinweise: Schwangerschaft, Im- plantate einschließlich exakter Typenbezeich- nung im Freitextfeld, Datum der Implantation, Kommunikationsstörungen, Weglaufgefähr- dung, sonstige Hinweise

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Zusätzliche medizinische Informationen auf Wunsch des Patienten: Es besteht die Möglichkeit, zusätzliche medizinische Informa- tionen des Patienten auf seinen Wunsch auf- zunehmen wie Angabe der Blutgruppe

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Behandelnder Arzt oder Institution: Name oder betreuende Institution, Telefonnummer

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Zu benachrichtigende Person beziehungs- weise Institution: Name, Telefonnummer

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Letzte Aktualisierung

* Der Datensatz ist nicht vollständig dargestellt und beinhaltet weitere Datenfelder mit eher technisch geprägten Informationen.

INHALTE DES NOTFALLDATENSATZES

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