Archiv "Gesetzgeber muß Krankenhausärzten Mitentscheidungsrechte einräumen!" (29.08.1984)

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Aktuelle Politik

Gesetzgeber muß Krankenhausärzten Mitentscheidungsrechte einräumen!

D

ie Bundesregierung ist im Begriff, ein Versprechen nicht einzulösen: Trotz wie- derholter Ankündigungen, die Selbstverwaltung im Gesund- heits- und Krankenhauswesen zu stärken und akute Reforman- liegen mit den unmittelbar Be- troffenen und Beteiligten sach- verständig zu beraten, will die neue Bundesregierung offen- sichtlich die Selbstverwaltungs- körperschaften der Ärzteschaft im Zuge der Novellierung des

Krankenhausfinanzierungsge- setzes (KHG) bei allen relevan- ten und existentiell tiefgreifen- den Entscheidungen nach wie vor nicht angemessen beteili- gen. Dies betrifft insbesondere die unmittelbaren Mitwirkungs- möglichkeiten bei der Kranken- hausplanung, der Aufstellung der Investitionsbauprogramme, bei den Entscheidungen über die Installierung und den Ein- satz von medizinisch-techni- schen Großgeräten, bei der Pfle- gesatzgestaltung und den Ab- rechnungsverfahren sowie bei einem geplanten neuartigen Schiedsverfahren für den Fall, daß die Direkt-Verhandlungen zwischen den Verbänden der Krankenhausträger und der Krankenkassen scheitern.

Bereits zu Beginn des mit viel Vorschußlorbeeren bedachten und mit enormen Beratungsauf- wand begleitenden Novellie- rungsverfahrens hatte die Bun- desärztekammer gemeinsam mit dem Bundesverband der Krankenhausträger der Bundes- republik, der Deutschen Kran- kenhausgesellschaft, detaillierte

Eine Stellungnahme der Bundesärztekammer zum Bonner Entwurf für die Novellierung des Krankenhaus- finanzierungsgesetzes

Vorschläge und Thesen zur an- stehenden Reform des Finan- zierungsgesetzes der Kliniken öffentlich unterbreitet — ohne daß das für die Novellierung fe- derführende Bundesministeri- um für Arbeit und Sozialord- nung davon erkennbar die ge- ringste Notiz genommen hätte.

Auch die Bundesländer blieben starrsinnig und zeigten sich we- nig lernfähig. Sie haben inzwi- schen parallel und in Konkur- renz zum Bundesgesetzgeber einen eigenen Initiativentwurf eines „Gesetzes zur Neuord- nung der Krankenhausfinanzie- rung" eingebracht, der aller- dings nur von den CDU/CSU-re- gierten Ländern Baden-Würt- temberg, Bayern, Niedersach- sen und Schleswig-Holstein ge- tragen wird (Bundesratsdruck- sache 363/84 vom 25. Juli).

Das Argumentieren und Taktie- ren oder gar Antichambrieren nützte den meisten betroffenen Verbänden wenig — am wenig- sten der verfaßten Ärzteschaft:

Im Alleingang starteten die Man- nen Blüms noch in der parla- mentarischen Sommerpause ei-

nen eigenen Referentenentwurf zum KHG, der — nur mit verbal- kosmetischen Änderungen und marginalen materiell-recht- lichen „Verschlimmbesserun- gen" — möglicherweise zum Ka- binettsentwurf erhoben wird.

(Kabinettsrunde am 29. August).

Dies ist denn auch nicht verwun- derlich. stellten sich doch die

„Fach"-Referenten des Bundes- arbeitsministeriums bei der zweitägigen offiziellen Anhö- rung für ärztliche Argumente taub, (vgl. auch DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 33/1984, Sei- te 2350). Den Verbänden von Krankenkassen, Krankenhaus- trägern, Privatkrankenanstalten, privater Krankenversicherung und nicht zuletzt den Ärztever- bänden blieb nichts anderes üb- rig, als vor den entscheidenden

„Schlachten" Demarchen in Bonn zu unternehmen.

Der Präsident der Bundesärzte- kammer, Dr. Karsten Vilmar, ließ das Bundesarbeitsministerium und die drei mitberatenden Mi- nisterien schriftlich wissen, daß der Entwurf in der vorliegenden Form von der Kammer nicht ak- zeptiert werden könne. Die ent- schiedene Ablehnung gilt noch mehr für die Bundesländer-Ini- tiative, die insbesondere danach trachtet, sämtliche Planungs- kompetenzen den Ländern zu übertragen, den unmittelbar am Krankenhauswesen Beteiligten aber, so auch der Ärzteschaft, jegliche verantwortliche Mitwir- kung zu verweigern.

Gestützt auf das Thesenpapier der Bundesärztekammer vom Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 35 vom 29. August 1984 (13) 2465

Kostenstruktur der Krankenhäuser

IMU_ Quelle: DKG

Gesamt 235,37 222,90 182,5

disanasrcgutioeasmr..t et n. 168 52 111 Betriebsrrdttel- Kreditzinsen Personalkosten

li

insgesamt

79 80 81 82

1978

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Krankenhausfinanzierungsgesetz

November 1983, umriß Präsi- dent Dr. Vilmar nach eingehen- den Beratungen der BÄK-Kran- kenhausgremien die Essentials im Hinblick auf die Novellierung:

()

Infolge der fehlenden oder unzureichenden Mitwirkung der unmittelbar Betroffenen an den Finanzierungs- und Planungs- entscheidungsprozessen ist zu befürchten, daß die Kranken- häuser noch mehr als bisher schon allein staatlicher Admini- stration ausgesetzt werden. Die Folge: Bisher bereits evident ge- wordene Planungs- und Struk- turfehler werden nicht abge- baut, sondern eher fortgeschrie- ben. Insbesondere der be- schlossene Ausstieg des Bun- des aus der Gemeinschaftsauf- gabe „Krankenhausfinanzie- rung" per 1. Januar 1985 sowie die beabsichtigte „Entmi- schung" der Kompetenzen zwi- schen Bund und Ländern für die Sicherstellung der stationären Versorgung bergen die Gefahr, daß eine bundesweite Abstim- mung bei der Planung im Krankenhausbereich verhindert und in verfassungsrechtlich be- denklicher Weise Ungleichge- wichte in der stationären Versor- gung auf Länderebene herauf- beschworen werden.

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Die BÄK erachtet es als selbstverständlich, daß gerade wegen der besonders hervorge- hobenen Verantwortung der Ärzte deren Repräsentanten und Organisationen in allen re- levanten Entscheidungsprozes- sen beteiligt werden. Die Ärzte lehnen es ab, für Fehlentschei- dungen und Fehlplanungen ver- antwortlich und gegebenenfalls sogar gerichtlich zu Rechen- schaft gezogen zu werden, wenn ihnen Mitspracherechte bei allen wesentlichen Grund- satzfragen verwehrt werden sol- len. Völlig unverständlich ist es für die Bundesärztekammer, daß ihr in dem neuzubildenden

„Beirat für Pflegesatzfragen" (§

19 a KHG) weder Sitz noch Stim- me eingeräumt werden soll (so

Die Personalkosten betragen zwischen 70 und 80 Prozent der in die Selbstko- stenblätter eingehenden Kosten. 1982 betrug der durchschnittliche Pflegesatz in der allgemeinen Pflegeklasse 235,37 DM; er dürfte inzwischen 280 DM er- reicht haben. Eine Verschiebung der Relation bei den einzelnen Kostenblök- ken kann sich sehr bald ergeben, wenn das geplante neue Krankenhausfinan- zierungsgesetz Gesetzeskraft erlangt

noch in der Fassung des Refe- renteneniwurfs). Die Ärzteschaft hält es sich zugute, daß bislang

— unter maßgeblicher Mitwir- kung von ärztlichen Sachver- ständigen — im Beirat nach § 7 Absatz 4 KHG fruchtbare Bera- tungsarbeit geleistet wurde (un- zureichende Mitwirkungsrechte moniert übrigens auch die Priva- te Krankenversicherung).

Das geplante neue Verein- barungsverfahren und das Schiedsstellenprinzip bei der Pflegesatzfindung stellen zwar einen begrüßenswerten Schritt in die richtige Richtung dar; sie müssen aber bei der derzeitigen Konstruktion des Gesetzent- wurfs befürchten lassen, daß künftig Verhandlungs- und Machtungleichgewichte (zu La- sten der Krankenhäuser bei gleichzeitiger Stärkung der Krankenkassen und der Länder- kompetenzen) bewirkt werden.

Ein Grundmißverständnis des

Bundesarbeitsministeriums scheint darin zu liegen, Schieds- verfahren für den Konfliktfall analog dem ambulanten kassen- ärztlichen Sektor auch für den stationären Sektor konstruieren zu wollen. Tatsache aber ist: Im ambulanten und im stationären Sektor gelten eben unterschied- liche „Markt"- und Finan- zierungsbedingungen. Zudem sind die Krankenhausgesell- schaften im Gegensatz etwa zu den Kassenärztlichen Vereini- gungen nicht körperschaftlich verfaßt, sondern privatrechtlich organisiert (freiwillige Mitglied- schaft!). Ein solches Ungleich- gewicht könne sich nur nachtei- lig für eine zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Krankenhauspatienten auswir- ken, kommentiert die Bundes- ärztekammer.

O Die Bundesärztekammer lehnt eine über das geltende Recht hinausgehende Verord- nungsermächtigung ab, mit der allgemeine stationäre und teil- stationäre Leistungen der Kran- kenhäuser von ambulanten Lei- stungen, Wahlleistungen und belegärztlichen Leistungen ab- gegrenzt werden sollen. Ohne nähere Erläuterungen hierzu wäre eine solche Ermächtigung in ihren Konsequenzen nicht ab- sehbar; sie bietet Anlaß zur Sor- ge, daß das Betätigungsfeld der niedergelassenen Ärzte da- durch berührt werden könnte.

Das Ziel des Entwurfs, künftig verstärkt Anreize zur sparsamen und wirtschaftlichen Betriebs- führung zu geben, muß konse- quenter angesteuert werden. Es darf nicht durch nicht-justitiable verbale Formeln und über Aus- nahmeklauseln verwässert wer- den. Die Bundesregierung will über den Weg einer Rechtsve- rordnung Wege eröffnen, um anstelle des allgemeinen pau- schalierten Pflegesatzes einzel- ne Leistungen oder Leistungs- gruppen leistungsgerecht und kostenverursachungsgerecht zu vergüten. Falls diese Möglich- 2466 (14) Heft 35 vom 29. August 1984 81. Jahrgang Ausgabe A

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Krankenhausfinanzierungsgesetz KURZBERICHT

keiten konsequent ausge- schöpft werden, biete sich an, die Selbstkosten künftig nach einzelnen Leistungsbereichen zu differenzieren, etwa Unter- bringung und Verpflegung, ärzt- liche Leistungen, pflegerische Leistungen sowie Sachleistun- gen und Kosten etwa für beson- dere Vorhaltungen (etwa für Ka- tastrophenfälle, Schwerbrand- verletzte).

()Wenn auch die Einbindung der Krankenhäuser in die Emp- fehlungen der „Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen"

prinzipiell begrüßt wird, so dürfe diese Vorgabe nicht zu einseitig und starr ausgelegt werden, for- dert die Bundesärztekammer, zumindest dürfe das einzelne Krankenhaus nicht fest an den Steigerungssatz für die geplan- ten Ausgabenerhöhungen in der gesetzlichen Krankenversiche- rung für die stationären Leistun- gen gekoppelt werden. Diesel- ben Auflagen sollte der Gesetz- geber in § 17 Absatz 1 bei der Vorschrift über die „Berücksich- tigung von Pflegesätzen ver- gleichbarer Krankenhäuser"

vorsehen.

(9

Die Verordnungsermächti- gung des Bundes, Vorschriften über die Abgabenregelungen von Chefärzten zu erlassen, darf sich nicht auf die stationären und teilstationären Leistungen beziehen, falls im Hinblick auf die Berücksichtigung von Perso- nal- und Sachkosten die vom Bundesrat angestrebte „reine GOÄ-Lösung" ab 1. Januar 1985 realisiert werden sollte. Die Bun- desärztekammer fordert daher die Abgabenregelung allenfalls auf die ambulanten ärztlichen Leistungen der liquidationsbe- rechtigten Ärzte zu beziehen.

Zudem sollte klargestellt wer- den, daß Erlöse des Kranken- hauses nur aus ambulanten Lei- stungen und Wahlleistungen des Krankenhauses (d. h. Insti- tutsleistungen) bei der Bemes- sung der Pflegesätze berück- sichtigt werden können. DÄ

Freiwillige Versicherte keine Kostgänger

der Pflichtversicherten

Obwohl die freiwilligen und hö- herverdienenden Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen im Vergleich zu den Pflichtmitglie- dern regelmäßig eine höhere Anzahl mitversicherter Famili- enangehöriger in den Versiche- rungsschutz einschließen, läßt sich nicht belegen, daß die Pflichtmitglieder die freiwilligen Mitglieder subventionieren, die Höherverdienenden also „Kost- gänger" der niedriger verdie- nenden Pflichtmitglieder der Krankenkassen sind. Zu diesem Ergebnis gelangt eine empi- risch-analytische Untersuchung von Mitarbeitern des Zentralin- stituts für die kassenärztliche Versorgung (ZI), Köln, in einem in der Fachzeitschrift „Medizin, Mensch, Gesundheit" erschie- nenen Beitrag.

In der sozialpolitischen Diskus- sion der vergangenen Jahre ist immer wieder einmal die These aufgestellt worden, daß die Pflichtmitglieder der Kranken- kassen mit ihren Beiträgen die freiwilligen Mitglieder „unter- stützten", da diese aufgrund hö- herer Familienkoeffizienten ihre Kasse stärker in Anspruch neh- men würden. Anhaltspunkte für diese Behauptung gaben ver- einzelte Überprüfungen im Be- reich der Technikerkrankenkas- se, verschiedener Betriebskran- kenkassen (so zum Beispiel im Raum Ingolstadt), die aber zum Teil mehr als 15 Jahre zurücklie- gen und in der Zwischenzeit wiederholt angezweifelt worden waren, zumal die Leistungsaus- gaben der Krankenkassen nicht nach Pflicht- und freiwilligen Mitgliedern differenziert und zu- dem keine individuellen Ausga- benkonten unterhalten werden.

Die ZI-Analytiker haben auf- grund theoretischer Modellana- lysen und unter Zugrundele-

gung einschlägiger repräsenta- tiver Statistiken aus dem Be- reich der Allgemeinen Ortskran- kenkassen und unter Annahme verschiedener Plausibilitätsü- berlegungen das Datenmaterial der Ortskrankenkassen auf der Basis von 1981 aufgearbeitet.

Dabei wurden die Leistungsfälle und Leistungstage der Pflicht- und freiwilligen Mitglieder, ge- gliedert nach Ausgabenarten, einschließlich der Fälle der mit- versicherten Angehörigen, im Hinblick auf die Ausgabeninten- sität analysiert. Aus den Modell- rechnungen läßt sich ableiten, daß die Pflichtmitglieder der Ortskrankenkassen zwar einen relativ größeren finanziellen Beitrag zur Krankenversorgung der Rentner leisten. Anderer- seits wird die tatsächliche Inan- spruchnahme des ambulanten Bereichs durch die freiwilligen Mitglieder meist überschätzt.

Der zweiprozentige Anteil an den AU-Fällen läßt eine Inan- spruchnahme noch unter 9,25 Prozent vermuten. Daraus resul- tiert, daß die höhere Einstands- pflicht der Pflichtmitglieder für die Lasten der Rentnerkranken- versicherung durch eine gerin- gere Inanspruchnahme in der ambulanten Krankenversorgung durch Kassenärzte und Kassen- zahnärzte bei den freiwilligen Mitgliedern im Durchschnitt al- ler Fälle und im zeitlichen Quer- schnitt kompensiert wird. Insge- samt läßt sich aufgrund des Da- tenmaterials keine „inverse Um- verteilung" von den Pflichtmit- gliedern zu den freiwilligen Mit- gliedern feststellen.

Die Aussagekraft der Untersu- chung dürfte allerdings insofern eingeschränkt sein, als die Orts- krankenkassen wegen ihrer ver- hältnismäßig geringen Zahl von mitversicherten Familienange- hörigen und der vergleichswei- se niedrigen Grundlohnsumme der Mitglieder nicht unbedingt repräsentativ sind für die Beur- teilung von Umverteilungspro- blemen. HC Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 35 vom 29. August 1984 (15) 2467