A-1256 (32) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 19, 9. Mai 1997 Bei der Betreuung von Patien-
ten mit benigner Prostatahyperplasie (BPH) setzen immer mehr amerikani- sche Urologen auf eine abwartende Haltung. Dieses „watchful waiting“
sei keineswegs eine Unterlassung, sondern durchaus als gutes „case management“ anzusehen, erklärte Prof. John D. McConnell (Dallas) auf der Jahrestagung der American Uro- logical Society in New Orleans. In sei- nen weiteren Ausführungen wies er auf Fallstricke bei Diagnose und The- rapie der BPH hin.
Da die Klinik der Prostatahyper- plasie nicht allein durch die Obstruk- tion bestimmt wird, korreliert das Be- schwerdebild nicht zwingend mit den Uroflow-Werten, die aus differential- diagnostischer Sicht erhoben werden.
Der Beschwerdescore wiederum eig- net sich nicht zur Diagnose, aber für eine Diskriminierung beim Vorschlag eines Therapieregimes. Patienten mit moderater Symptomatik werden nor- malerweise – unabhängig vom Volu- men der Prostata – einer medika- mentösen Therapie zugeführt, Betrof- fene mit schwachem Leidensdruck meist abwartend behandelt.
Daß jede medikamentöse Thera- pie der Prostatahyperplasie mit einem erheblichen Plazeboeffekt vergesell- schaftet ist, gilt als gesichert. Wie stark dieser Effekt tatsächlich ist, dazu hat Prof. J. Curtis Nickel (Kingston/Ka- nada) die bisher umfangreichste Stu- die an über 300 BPH-Patienten mit mittlerem Beschwerdebild vorge- stellt, die über 24 Monate im Plazebo- arm einer Finasterid-Studie verfolgt wurden.
Bei über der Hälfte der Plazebo- Patienten zeigten sich in diesem Zeit- raum Verbesserungen, aber immerhin 82 Prozent klagten über irgendeine Form von „Nebenwirkungen“ der Scheintherapie. In 6,3 Prozent wurde eine Impotenz als Folge registriert, in 13 Prozent wurde die Behandlung aufgrund von Nebenwirkungen abge-
brochen. Nur in der Hälfte der Fälle (sechs Prozent) erfolgte ein Abbruch der „Therapie“ aufgrund einer insuf- fizienten Wirkung. Wie Nickel aus- führte, hielt der positive Effekt des Plazebo bei Patienten mit kleineren Prostata länger an als bei Betroffenen mit starken Beschwerden. „Eine Pla- zebotherapie ist effektiv, aber ganz of- fensichtlich nur relativ sicher“, faßte der Referent seine Ergebnisse zusam- men.
Die praktischen Konsequenzen aus dieser Arbeit sieht Nickel auf zwei Ebenen: Einerseits erachtet er es als legitim, Patienten mit milder Sympto- matik, die eigentlich keinerlei medi- kamentöser Therapie bedürfen, sie aber beanspruchen, auf Phytophar- maka zu verweisen. Bei mittlerem Be- schwerdescore dagegen ist es nach Worten von Nickel unabdingbar, eine wissenschaftlich fundierte Medikati- on einzuteilen; dabei kommen für ihn ausschließlich Präparate in Frage, die sich in doppelblind-randomisierten Studien als wirksam erwiesen haben – also Alphablocker oder Finasterid.
Nach Prof. E. Darracott Vaughn (New York) empfiehlt sich dabei fol- gende Vorgehensweise: Verstärken sich bei abwartender Haltung die BPH-Beschwerden, sollte bei einer großen Prostata (Volumen über 40 ml) eine Therapie mit Finasterid oder Alphablockern eingeleitet werden – bei Persistenz der Symptomatik kann eine Kombination beider Wirkprinzi- pien erwogen werden. Bei geringeren Volumina hält Vaughn die Gabe von Alphablockern für indiziert.
Als Rationale für die Entschei- dung zwischen Alphablockern und Finasterid gilt derzeit die Prostata- größe und die Höhe des PSA-Wertes, dem unter Finasteridtherapie eine gewisse prognostische Bedeutung zu- zukommen scheint: Je höher der PSA-Wert, um so größer ist der therapeutische Nutzen für den Be- troffenen. Dr. Renate Leinmüller
P O L I T I K MEDIZINREPORT
