Deutsches Ärzteblatt
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Jg. 110|
Heft 17|
26. April 2013 A 843 VORHOFFLIMMERNApixaban: Eine weitere orale Option zur Schlaganfallprophylaxe
Nach der Zulassung von Apixaban bei Vorhofflimmer stehen mit Dabigatran und Rivaroxaban Deutschland nunmehr drei moderne Antikoagulanzien zur Verfügung.
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twa 800 000 Menschen sind derzeit vom Risiko des Vor- hofflimmerns und damit von einem drohenden Schlaganfall betroffen.Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC Guidelines) spricht bereits von einer Verdoppelung die- ses Risikos aufgrund des zu erwar- tenden höheren Alters der Gesamt- bevölkerung in den kommenden Jahrzehnten. Das Schlaganfallrisiko der Patienten mit Vorhofflimmern ist um das Fünffache erhöht gegen- über der Normalbevölkerung.
Oberstes Ziel der Behandlung von Vorhofflimmern muss also die Schlaganfallprophylaxe sein, das heißt eine effektive Antikoagulati- on. Bisher jedoch zeigte sich im Behandlungsalltag, dass viele Pa- tienten mit nichtvalvulärem Vor - hofflimmern gar nicht, nicht opti- mal oder infolge Behandlungsab- bruchs nicht mehr versorgt sind.
Die Furcht vor der Komplikations- rate bei gängigen älteren Mitteln wie Warfarin (in den USA üblich) oder die mangelnde Effizienz von Acetylsalicylsäure (ASS) können durch den Einsatz eines moder- nen oralen Antikoagu lanz Apixaban (Eliquis®) vermindert werden.
Vitamin-K-Antagonisten werden seltener angewendet
Apixaban sei als Faktor-Xa-Inhibitor im Mai 2011 ursprünglich zur Pro- phylaxe venöser Thromboembolien bei Erwachsenen nach elektiven Ope- rationen zum Hüft- und Kniegelenk- ersatz zugelassen worden, erklärte Prof. Dr. med. Stefan Hohenloser, Frankfurt/Main. Nunmehr erfolgte die Zulassung im November 2012 auch für die Prophylaxe von Schlag- anfällen und systemischen Embolien bei erwachsenen Patienten mit nicht- valvulärem Vorhofflimmern und ei-nem oder mehreren Risikofaktoren wie Schlaganfall oder TIA in der Vorgeschichte, Alter über 75 Jahre, Hypertonie, Diabetes, Herzinsuffi- zienz (NYHA-Klasse über II).
Gefürchtet werden von Ärzten wie Patienten beim Einsatz von Vitamin-K-Antagonisten das Blu- tungsrisiko, auch die schwierig ein- schätzbaren Interaktionen und das sehr schmale therapeutische Fens- ter, das zeitaufwendige INR-Kon- trollen mindestens alle zwei Wo- chen erforderlich machen. Sogar bei Patienten, bei denen ein Schlag- anfall/TIA vorhergegangen ist, wer- den die klassischen Vitamin-K-Ant - agonisten selten (18 Prozent) oder nur subtherapeutisch (39 Prozent) angewandt.
Hohenloser führte Langzeitstu - dien an, die an circa 24 000 Patien- ten im Vergleich Apixaban zu Vit - amin-K-Antagonisten durchgeführt wurden. Daraus ging hervor, dass Warfarin das Schlaganfallrisiko um 64 Prozent gegen Placebo mindert, Apixaban um zusätzliche 21 Pro- zent. In der ARISTOTLE*-Studie zeigte sich damit eine signifikante Überlegenheit gegenüber Warfarin bei Schlaganfall oder systemischen Embolien. Ebenso verdeutlichte die Studie die Reduktion schwerer Blu- tungen unter Apixaban versus War- farin um 31 Prozent und der Ge- samtmortalität um elf Prozent.
Hohenloser verwies neben diesen Werten darauf, dass bei 1 000 Pa- tienten, die 1,8 Jahre mit Apixaban behandelt wurden, sechs Schlagan- fälle, 15 schwere Blutungen und acht Todesfälle verhindert wurden.
Weitere Vorteile für Arzt und Pa- tient seien das günstigere Nebenwir- kungsprofil und die Fixdosierung (2 × 5 mg/die). Bei einem Alter über 80 Jahre, Körpergewicht unter 60 kg
und Kreatinin-Wert über 1,5 mg/dl sollte die Dosis auf 2 × 2,5 mg ge- senkt werden. Auch die ESC-Emp- fehlung 2012 zieht bereits eine Behandlung unter bestimmten Kri- terien mit modernen Antikoagu - lanzien vor wie Dabigatran (direk- ter Thrombininhibitor) oder einem oralen Faktor-Xa-Inhibitor wie Api- xaban oder Rivaroxaban.
Wegen Überlegenheit wurde Studie vorzeitig abgebrochen
Zur Schlaganfallprotektion bei Vor- hofflimmern wird auch ASS ein - gesetzt. Dieser Wirkstoff wurde im Rahmen der multizentrischen AVERROES-Studie mit etwa 6 000 Patienten gegen Apixaban geprüft.Bei den Patienten traten in der ASS- Gruppe 105 Schlaganfälle auf, in der Apixaban-Gruppe 49 Schlagan- fälle. Das Blutungsrisiko bei beiden Substanzen war annähernd iden- tisch. Gerade der Benefit in der Se- kundärprävention ist für die Patien- ten unter Apixaban besonders hoch.
Wegen der Überlegenheit von Apixaban wurde die Studie vorzeitig abgebrochen. „ASS ist bei Vorhof- flimmern nicht effizient“, kommen- tierte Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener, Essen, und er prophezeite zu- gleich, dass in spätestens fünf Jah- ren auch Vitamin-K-Antagonisten zu- gunsten moderner Antikoagulanzien nicht mehr für die Indikation Vorhof- flimmern eingesetzt würden, anders sei dies im Hinblick auf Patienten mit Herzklappenerkrankungen.
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Dr. phil. Barbara Nickolaus
Pressegespräch „Europäische Zulassung von Apixaban (Eliquis®) zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern“ in Berlin, Veranstalter: Bristol- Myers-Squibb
*ARISTOTLE = Apixaban for the Prevention of Stroke in Subjects With Atrial Fibrillation Apixaban Versus Acetylsalicylic acid to Prevent Strokes
