A-1166 (46) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 19, 8. Mai 1998 atienten mit elektrischer Insta-
bilität der Vorhöfe und Nei- gung zu Vorhofflimmern sind trotz antiarrhythmischer Therapie nach einem Jahr in 40 bis 60 Prozent durch Rezidive beeinträchtigt, so daß prinzipiell ein großer Anteil dieser Pa- tienten für nichtmedikamentöse Ver- fahren in Betracht kommt. Die nicht- pharmakologischen Therapieformen bei der Behandlung von medikamentös therapierefraktärem Vorhofflimmern umfassen kardiochirurgische Behand- lungsmaßnahmen, Katheterablations- verfahren und elektrotherapeutische Interventionen (10). Im folgenden soll die moderne elektrische Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern un- ter besonderer Berücksichtigung des derzeitigen Stellenwertes der intra- atrialen Kardioversion für die Akutthe- rapie und des implantierbaren atrialen Defibrillators für die chronische Be- handlung kritisch dargestellt werden.
Externe Kardioversion von Vorhofflimmern
Die elektrische Akuttherapie von Vorhofflimmern kann entweder durch externe oder interne Elek- troschockapplikation erfolgen (7).
Die transthorakale Kardioversi- on von Vorhofflimmern, die 1963 von Lown und Mitarbeitern beschrieben wurde, ist eine sichere und effektive Methode zur Akuttherapie.
Nachteile der externen Elek- troschockapplikation sind die Not- wendigkeit einer Kurznarkose und der Bedarf einer vergleichsweisen hohen Energie von bis zu 360 Joule.
Für die Primäreffizienz der externen Kardioversion von Vorhofflimmern werden in der Literatur Werte um
etwa 90 Prozent (75 bis 93 Prozent) berichtet. Im Gegensatz zu frühe- ren Mitteilungen haben neuere Un- tersuchungen gezeigt, daß eine an- teroposteriore Ausrichtung der Defi- brillationselektroden nicht zu höhe- ren Kardioversionsraten führt als ei- ne anterolaterale Elektrodenpositio- nierung (7).
Grundsätzlich stellt die externe Elektrokonversion in Relation zu ihrem klinischen Nutzen eine risiko- arme Intervention dar. Als mögliche Komplikationen der externen Kar- dioversion sind anzuführen: lokale Hautirritationen bis hin zu Verbren- nungen, Muskelkontrakturen mit An- stieg der muskelspezifischen Enzyme und passagere ST-Elevationen, die Induktion von Arrhythmien bis hin zu Kammerflimmern, die Auslösung von Asystolien oder Bradykardien, arterielle Embolien und Narkosezwi- schenfälle (7).
Der implantierbare atriale Defibrillator
Eine therapeutische Alternative zur Behandlung von Vorhofflimmern
Werner Jung, Christian Wolpert, Susanne Spehl, Susanne Herwig, Rainer Schimpf Thorsten Lewalter, Heyder Omran, Burghard Schumacher
Stichwörter: Vorhofflimmern, Elektrotherapie, Kardioversion extern und intern, atrialer Defibrillator Die nichtpharmakologische Behandlung von Vorhofflim- mern beinhaltet Katheterablationsverfahren, kardiochirurgi- sche Behandlungsmaßnahmen und neuerdings elektrothera- peutische Interventionen mit dem implantierbaren atrialen Defibrillator. Da die interne Kardioversion ein sicheres und sehr wirksames Therapieverfahren darstellt, sollte diese neue Methode insbesondere nach erfolgloser externer Elek- troschockapplikation als alternative Behandlungsmaßnahme erwogen werden. Ausgewählte Patienten mit symptomati- schen, medikamentös therapierefraktären, lang anhaltenden
Episoden von Vorhofflimmern, die mit einer Häufigkeit von zwischen einmal
pro Woche und einmal alle drei Monate auftreten, stellen mögliche Kandidaten für ein atriales Defibrillationssystem dar. Bei der chronischen Behandlung mit dem atrialen Defi- brillator sind die Wirksamkeit und Sicherheit, die Akzeptanz des Verfahrens, das potentielle Risiko einer Thromboembo- lie, die Lebensqualität sowie die Kosten-Nutzen-Relation die- ser neuen Behandlungsmethode zu beachten. Insbesondere die mögliche Gefahr der Induktion einer ventrikulären Pro- arrhythmie und die subjektive Schmerzempfindung bei rezi- divierenden Schockentladungen sind zu diskutieren.
ZUSAMMENFASSUNG
Key words: Atrial fibrillation,
non-pharmacologic therapy, cardioversion external and internal, implantable atrial defibrillator
For the treatment of atrial fibrillation, several non-pharmaco- logic options include pacemaker therapy, transvenous catheter ablation techniques, surgical procedures, and treat- ment with an implantable atrial defibrillator. Since internal atrial defibrillation has been shown to be a safe and very effective method, it should be considered as an alternative approach, especially after unsuccessful external cardiover-
sion attempts. Selected patients with infrequent, symptomatic attacks of prolonged atrial fibrillati-
on despite antiarrhythmic drug therapy may benefit from an implantable atrial defibrillator. Accurate detection of atrial fibrillation, safety and efficacy, patient tolerability, risk of thromboembolism, quality of life, and costs have to be consid- ered in the management of patients with an implantable atrial defibrillator. In particular, the potential risk of inducing ven- tricular proarrhythmia and the patients’ discomfort due to recurrent shock discharges are still controversial.
SUMMARY
P
Medizinische Universitätsklinik und Poliklinik (Di- rektor: Professor Dr. Berndt Lüderitz) der Rheini- schen Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn
Interne Kardioversion von Vorhofflimmern
Als alternative Behandlungs- maßnahme wurde die intraatriale Kardioversion vor über 20 Jahren bereits experimentell untersucht (2).
In tierexperimentellen Studien konnte die effektive Terminierung von Vorhofflimmern durch Plazie- rung transvenöser Elektrodenkathe- ter nachgewiesen werden.
Aufgrund einer zu gerin- gen Wirksamkeit wurde das Verfahren bald wieder verlassen. Nach einer ent- scheidenden Verbesserung der Elektrodentechnologie unter Anwendung opti- mierter Impulsformen zur Energieabgabe ist die in- traatriale Kardioversion neuerdings wieder in das Zentrum des klinischen In- teresses gerückt. In Tabel- le 1sind die Vor- und Nach- teile der internen und ex- ternen elektrischen Kar- dioversion von Vorhofflim- mern vergleichend gegen- übergestellt. Das Prinzip der intraatrialen Kardio- version besteht darin, daß niederenergetische Schocks zur Terminierung von Vor- hofflimmern abgegeben werden. Hierzu werden ge- wöhnlich drei Elektroden in das Herz des Patienten eingeführt. Zwischen zwei Elektroden, die in das rech- te Vorhofohr und in den Si- nus coronarius positioniert werden, werden bipha- sische Schocks appliziert.
Die dritte Elektrode, die in der Spitze des rechen Ven-
trikels plaziert wird, dient zur exak- ten Triggerung der Schockabgabe (2). Neuere Untersuchungen an Pa- tienten zeigten, daß die interne Kar- dioversion von Vorhofflimmern mit niederenergetischen Schocks ein sicheres und wirksames Therapie- verfahren darstellt. Der niedrigste Energiebedarf ist mit biphasischen Schockformen und einer Elektro- denkonfiguration zu erreichen, bei der eine Elektrode im Sinus corona- rius und eine zweite Elektrode im
rechten Vorhof plaziert wird. Eine kürzlich publizierte Multizenterstu- die ergab, daß zur internen Konver- sion von permanentem Vorhofflim- mern signifikant (p < 0,001) höhere Energien erforderlich waren als für paroxysmales oder induziertes Vor- hofflimmern (9). Neben einer Reihe von kasuistischen Beiträgen wurde in zwei systematischen Studien der Frage der Wirksamkeit einer inter-
nen Kardioversion von permanen- tem Vorhofflimmern nach frustra- nen externen elektrischen Rhyth- misierungsversuchen nachgegangen (12, 13). In einer der Untersuchun- gen war die interne Kardioversion bei 22 von 25 Patienten (88 Prozent) erfolgreich bei einer mittleren atria- len Defibrillationsschwelle von 6,5 ± 3,0 Joule (12). In der anderen Studie wurde bei 8 von 11 Patienten (73 Prozent) Sinusrhythmus wiederher- gestellt bei einer durchschnittlichen
atrialen Defibrillationsschwelle von 4,9 ± 1,2 Joule (13). Eine jüngst pu- blizierte Untersuchung verglich die Effizienzraten einer externen mit ei- ner internen Kardioversion bei Pati- enten mit Vorhofflimmern (1). Die Erfolgsrate betrug in dieser Ver- gleichsstudie 93 Prozent für die in- terne und 79 Prozent für die externe Kardioversion. Diese Studie be- stätigte auch unsere Erfahrungen, daß nämlich die Wirksam- keit der internen Kardio- version größer ist als die einer externen Elektro- schockapplikation (2, 7).
Eigene Erfahrungen
Bei 91 Patienten mit persistierendem Vorhof- flimmern wurde nach vor- ausgegangener erfolgloser externer Kardioversion ei- ne interne atriale Kardio- version durchgeführt. Die Anamnese des Vorhofflim- merns umfaßte 45 ± 74 Mo- nate. Die Dauer der letzten Episode von Vorhofflim- mern betrug 289 ± 391 Ta- ge. Die Größe des linken Vorhofs wurde mit 44 ± 8 mm ermittelt. Alle Pati- enten wurden durch die in- terne atriale Kardioversion erfolgreich in Sinusrhyth- mus konvertiert. In der Grafikist eine erfolgreiche interne Konversion von Vorhofflimmern in Sinus- rhythmus dargestellt. Die mittlere atriale Defibrilla- tionsschwelle betrug bei ei- ner Impedanz von 63 ± 15 Ohm 7,4 ± 7,2 Joule (0,5 bis 36 Joule).
Die Gesamtuntersuchungszeit lag bei 88 ± 45 Minuten. Für die Pla- zierung der transvenösen Elektro- den war eine Durchleuchtungszeit von 12 ± 19 Minuten erforderlich.
Bei keinem Patienten trat eine schockinduzierte, anhaltende, ven- trikuläre Tachyarrhythmie auf. In unserer Untersuchung tolerierten nur 20 Prozent der Patienten Schocks über 140 V (> 1 Joule) ohne Sedation (3, 4). Multiplane trans-
A-1167 Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 19, 8. Mai 1998 (47)
Tabelle
Vor- und Nachteile der internen und externen elektrischen Kardioversion von Vorhofflimmern
Intern Extern
Universitätsklinik Bonn Literatur (1, 7)
Effizienz 100 % 90 %
Energie 7,4 ± 7,2 J (0,5–36 J) 200 J (100–360 J)
Risiko für 1,5 % 0,8–2,3 %
Thrombo- embolien Patienten-
akzeptanz befriedigend gut
Induktion bei korrekter Synchronisation und ventrikulärer unter Vermeidung der Schockabgabe Proarrhythmien bei kurzen RR-Intervallen sehr
unwahrscheinlich Sedation/
Narkose Sedation Narkose
Hautirritationen nein ja
Gefäß-
komplikationen möglich nein
Durch-
leuchtungszeit 12 ± 19 Minuten (2–77) – Untersuchungs-
zeit 88 ± 45 Minuten (25–200) ca. 30 Minuten
ösophageale, echokardiographische Untersuchungen zeigten, daß es nach interner atrialer Kardioversion zu einer signifikanten Abnahme der Vorhofohrflußgeschwindigkei- ten kam, die sich nach sieben Tagen wieder vollständig erholt hatten (11). In Abbildung 1ist ein repräsen- tatives Beispiel eines Patienten mit den typischen Veränderungen der Vorhofohrflußgeschwindigkeiten im
Rahmen der internen Kardioversion von Vorhofflimmern dargestellt. Bei einem Patienten trat einen Tag nach erfolgreicher interner Kardioversion ein neuer Thombus im linken Vor- hofohr auf, und bei einem weiteren Patienten ereignete sich trotz ad- äquat durchgeführter Antikoagulati- on 36 Stunden nach erfolgreicher in- terner Elektrokonversion ein zere- braler Insult.
Der implantierbare atriale Defibrillator
Die konsequente Weiterentwick- lung der intraatrialen Kardioversion von Vorhofflimmern stellt der im- plantierbare atriale Defibrillator dar.
Bei dem atrialen Elektroschocksy- stem handelt es sich um ein innovati- ves Behandlungskonzept für eine ausgewählte Patientengruppe mit symptomatischem, medikamentös therapierefraktärem Vorhofflimmern
(8). Der implantierbare atriale Defi- brillator, Metrix™ Model 3000 oder 3020 (InControl Inc., Redmond, WA, USA), ist ein multiprogrammierbares Gerät zur Detektion und Therapie von rezidivierendem Vorhofflimmern (Abbildung 2). Das Metrix™ Modell 3000 und sein Nachfolger 3020 unter- scheiden sich im wesentlichen durch die maximal verfügbare Energie, die 3 Joule beim Modell 3000 und 6 Joule
beim Modell 3020 beträgt. Beide Geräte geben zur Defibrillation einen biphasischen Schock, entweder mit einer Impulsdauer von 3/3 msec (Mo- dell 3000) oder mit 6/6 msec (Modell 3020) ab. Das Aggregat besteht aus einem 79 g schweren und 53 cm3 großen Gehäuse, welches wie ein konventioneller Herzschrittmacher pektoral implantiert und mit drei transvenösen Elektroden verbunden wird. Für jede detektierte Vorhof- flimmer-Episode können bis zu acht Schocktherapien in Stufen von 20 V bis zu einer maximalen Spannung von 300 V programmiert werden. Die atriale Defibrillation erfolgt zwischen zwei speziellen Elektroden, die im rechten Atrium (Perimeter®RA Mo- dell 7205) und im Sinus coronarius (Perimeter®CS Modell 7109) positio- niert werden. Die beiden implantier- baren Defibrillationselektroden ha- ben einen Durchmesser von sieben French und die Defibrillationswen- deln sind je sechs Zentimeter lang.
Die Defibrillationssonde für den rechten Vorhof ist eine unipolare Schraubelektrode, und die Sonde für den Sinus coronarius ist eine unipola- re passive Elektrode mit einer vorge- formten spiralförmigen Elektrode am distalen Ende zur Stabilisierung in der großen Herzvene (Abbildung 2).
Anstelle der beiden getrennten Defi- brillationselektroden wird zukünftig eine einzige Sonde mit zwei montier-
A-1168 (48) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 19, 8. Mai 1998 Grafik
I
II
III RVA CS
RAA
EKG-Registrierung einer erfolgreichen internen atrialen Defibrillation von Vorhofflimmern mit 100 V. Darstel- lung von drei Oberflächenableitungen I, II, III und drei intrakardialen Ableitungen CS = Coronarsinus, RAA = rechtes Vorhofohr und RVA = Spitze des rechten Ventrikels.
Abbildung 1: Flußgeschwindigkeiten im linken Vorhof- ohr vor (A), 24 Stunden (B) und 7 Tage nach (C) er- folgreicher interner atrialer Kardioversion von Vor- hofflimmern. (A) 24 Stunden vor der internen atria- len Kardioversion ist ein typisches Vorhofflimmerpro- fil der Flußgeschwindigkeiten zu sehen. (B) 24 Stun- den nach effektiver Elektrokonversion ist das Profil der Flußgeschwindigkeiten organisiert (Pfeil), aber gleichzeitig signifikant reduziert. (C) Sieben Tage später erreicht das Flußgeschwindigkeitsprofil wieder das Ausgangsniveau.
ten Defibrillationswendeln verfügbar sein. Die dritte konventionelle bipo- lare Elektrode wird in der Spitze des rechten Ventrikels plaziert und dient zur synchronisierten R-Zacken-Trig- gerung für die Schockabgabe sowie zur Post-Schock-Stimulation im Be- darfsfall. Das Aggregat speichert in- trakardiale Elektrogramme der letz- ten sechs erfolgreich behandelten Arrhythmie-Episoden. Darüber hin- aus verfügt das Gerät für die letzten 45 erfaßten Arrhythmien über ein Episodenregister zur Speicherung von Datum und Uhrzeit jeder Vor- hofflimmer-Episode in der jeweiligen Detektionssequenz und einen aus- führlichen Diagnostik- und Ereignis- zähler mit den jeweiligen Schockda- ten. Sämtliche gespeicherten Daten können mittels eines Programmier- gerätes zur genauen Analyse ausge- druckt werden (8).
Die folgenden Betriebsarten können in dem atrialen Defibrilla- tor programmiert werden: Automa- tische Funktion, patientenaktivierte Elektroschockabgabe, Monitormo- dus, nur antibradykarde Stimulation und Ausschaltung. Da Vorhofflim- mern keine lebensbedrohliche Herz- rhythmusstörung ist, ist das Gerät im automatischen Betriebsmodus nur intermittierend aktiv und wechselt in periodischen Abständen zwischen einem „Wach- und Ruhezustand“.
Zur Erkennung von Vorhofflimmern werden verschiedene Algorithmen angewendet, die eine hohe Spezifität für Vorhofflimmern aufweisen. Nach Ablauf eines programmierbaren Auf- weckintervalls (Nominalwert: 30 Mi- nuten) wird das Gerät aktiviert und beginnt mit der Detektion von Vor- hofflimmern, die aus drei Schritten besteht: (a) Sammlung und Über- prüfung der Elektrogramm-(EGM-) Daten, gefolgt von (b) Analyse der geeigneten EGM-Daten auf Ruhe- intervall-Charakteristika („Quiet-In- terval-Analyse“) und (c) Grenzwert- überschreitungen („Baseline-Cross- ing-Analyse“). Im Anschluß an die Detektion von Vorhofflimmern wer- den die Kondensatoren des Defibril- lators aufgeladen, und es erfolgt ei- ne Rekonfirmation des Vorhofflim- merns. Bei Persistenz von Vorhof- flimmern wird die R-Zacken-Syn- chronisierungssequenz gestartet, die
die folgenden Schritte umfaßt: (a) Sammlung und Signalüberprüfung der EGM-Daten vor der Synchroni- sierung, gefolgt von (b) einer Echt- zeitanalyse der EGM-Signalmor- phologie und (c) des Synchronisie- rungsintervall-Timings zur Identifi- kation einer geeigneten R-Zacke für die therapeutische Schockabgabe.
Durch Post-Schock-Stimulation kön-
nen vorübergehende ventrikuläre Bradykardien nach einer Defibrilla- tionstherapie bei Bedarf behandelt werden.
Klinische Erfahrung
Der erste Metrix™-Defibrillator wurde am 30. Oktober 1995 in Lon- don implantiert. Die Abbildung 3 zeigt das Röntgen-Thoraxbild ei- ner Patientin, bei der erstmals in Deutschland das automatische Elek- troschocksystem im April 1996 er- folgreich angewendet wurde (2).
Im April 1996 begann auch die welt- weite, multizentrische Metrix™-Er- probungsphase I, in der 51 ausge- wählte Patienten mit einem Metrix™- System bis zum Mai 1997 versorgt wurden. In dieser klinischen Erpro-
bungsphase wurde das Defibrillator- system aus Sicherheitsgründen durch den Arzt im Krankenhaus aktiviert, um die Funktionsweise und Wirk- samkeit des Systems genau doku- mentieren zu können. Nach Auswer- tung dieser ersten klinischen Erpro- bungsphase erhielt das Metrix-Sy- stem am 4. Juni 1997 die „CE-Mar- ket“-Zulassung. Die überwiegende Mehrheit der Metrix™-Pati- enten wurde in der klinischen Studie zusätzlich antiar- rhythmisch behandelt, um die Inzidenz der Arrhythmie- rezidive zu senken. Ein rele- vantes klinisches Problem stellte die hohe Rate an früh- zeitigen Vorhofflimmer-Re- zidiven nach initial erfolgrei- cher elektrischer Konver- sion durch das atriale De- fibrillationssystem dar. Die ersten Erfahrungen aus der multizentrischen Untersu- chung belegen eine zuverläs- sige Detektion von Vorhof- flimmern ohne den Nach- weis einer fehlerhaften R- Zacken-Synchronisierung so- wie eine große Sicherheit bei der Termination von Vorhofflimmern ohne das Auftreten von proarrhyth- mischen Ereignissen bei mehr als 3 700 abgegebenen Schocks. Bis zum März 1998 erhielten weltweit 143 Pati- enten das Metrix™-Defibrillations- system. Während in der ersten klini- schen Erprobungsphase das Defibril- lationssystem nur durch den Arzt im Krankenhaus programmiert wurde, ist es jetzt auch möglich, daß der Pati- ent selbst mit Hilfe eines Magneten das Aggregat aktivieren kann. In ei- ner zweiten kontrollierten Multizen- terstudie wird diese patientenakti- vierte Therapieform derzeit systema- tisch evaluiert.
Spezielle Aspekte beim implantierbaren atrialen Defibrillator
Bei der chronischen Behandlung mit dem atrialen Defibrillator sind die folgenden Aspekte zu berücksich- tigen (5): die Wirksamkeit und Si-
A-1170 (50) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 19, 8. Mai 1998
Abbildung 2: Implantierbares atriales Defibrillationssystem Me- trix 3000, bestehend aus einem 79 g schweren und 53 cm3großen Gehäuse und zwei Defibrillationselektroden. Die Defibrillations- elektrode für den rechten Vorhof (Perimeter 7205) ist eine Schraubelektrode mit einer 6 cm langen Schockwendel und einer totalen Oberfläche von 5,2 cm2. Die Defibrillationselektrode für den Sinus coronarius (Perimeter 7109) ist eine passive Elektrode, die eine korkenzieherartige Form nach Entfernung des Mandrins aufweist. Diese Elektrode hat ebenfalls eine 6 cm lange Schock- wendel bei einer totalen Oberfläche von 4,6 cm2.
cherheit, die Akzeptanz des Verfah- rens, das potentielle Risiko einer Thromboembolie, die Lebensqualität sowie die Kosten-Nutzen-Relation dieser neuen Behandlungsmethode.
Insbesondere die mögliche Gefahr der Induktion einer ventrikulären Proarrhythmie und die subjektive Schmerzempfindung bei rezidivie- renden Schockentladungen stellen die Grundlage für kontrover-
se Diskussionen dar. Die not- wendigen Energien von etwa 200 bis 300 V (3 bis 6 Joule) zur Elektrokonversion von Vorhofflimmern werden von vielen Patienten als unange- nehm oder sogar schmerz- haft empfunden. Somit stellt die Patientenakzeptanz eine wesentliche Limitation dieses innovativen Elektrotherapie- verfahrens dar. Die gegen- wärtigen Bemühungen zur Verbesserung der Toleranz umfassen veränderte Schock- formen (abgerundete Impul- se) sowie die intranasale Ap- plikation von Butorphanol, einem Morphinderivat. Erste Erfahrungen zeigen, daß mit Hilfe dieser Veränderungen die Mißempfindung der Elek- troschocks reduziert werden kann. Intensive Anstrengun- gen sind weiterhin erforder- lich, um die Patienten- toleranz der Defibrillations- schocks zu verbessern und so-
mit die Elektrotherapie auf ein größeres Patientenkollektiv auszu- weiten.
Implantierbarer atrioventrikulärer
Kardioverter-Defibrillator
Neben der Patientenakzeptanz wird die Sicherheit des „reinen“ Vor- hofdefibrillators in bezug auf die potentielle Induktion einer ventriku- lären Proarrhythmie von Experten immer noch kontrovers diskutiert.
Kürzlich wurde ein atrioventrikulärer Defibrillator, Arrhythmia Manage- ment Device, AMD, Jewel AF Mo- dell 7250 (Medtronic Inc., Minneapo- lis, MN, USA) zur Behandlung von Patienten mit malignen Kammerar-
rhythmien und Vorhofflimmern in die klinische Erprobungsphase einge- führt. Am 10. Januar 1997 wurde die- ses System weltweit zum ersten Mal bei einer 61jährigen Patientin erfolg- reich eingesetzt (6). Dieses System verfügt über eine ventrikuläre
„backup“-Defibrillation in dem sehr seltenen Fall einer schockinduzierten malignen Kammertachyarrhythmie.
Die Verfügbarkeit des neuen kombi- nierten Vorhofkammerdefibrillators hat die Diskussionen um die Sicher- heit eines „reinen“ Vorhofdefibrilla- tors reaktiviert. Ein Zweikammerde- fibrillator, der über eine ventrikuläre
„backup“- Defibrillation verfügt, wird die Sicherheitskriterien in bezug auf die mögliche Gefahr der Indukti- on einer ventrikulären Proarrhyth- mie besser erfüllen als ein „reiner“
Vorhofdefibrillator. Ein kombinierter Defibrillator wird wahrscheinlich größer, komplexer, teurer und weni- ger spezifisch für die Erkennung von Vorhofflimmern sein als ein Einkam- merdefibrillator mit ähnlicher tech- nologischer Ausstattung. Auf der an- deren Seite stellt der kombinierte De- fibrillator sicherlich eine Therapieop- tion bei der Gruppe von Patienten
dar, die sowohl an malignen Kam- merrhythmusstörungen als auch an Vorhofflimmern leiden.
Indikationen
Bei der Indikationsstellung müssen die Anzahl und die Dauer der wiederkehrenden Vorhofflim- mer-Episoden berücksichtigt wer- den. Patienten, die trotz medika- mentöser Behandlung häufige Epi- soden von Vorhofflimmern aufwei- sen, sind für ein atriales Defibrillati- onssystem nicht geeignet, weil die zahlreichen Schockentladungen zu einer Inakzeptanz dieses Verfahrens durch den Patienten und zu ei- ner vorzeitigen Batterieentladung führen. Weiterhin kommen Patien- ten mit nur kurzen Episoden von Vorhofflimmern, die meist spontan zu Sinusrhythmus konvertieren, für dieses elektrotherapeutische Verfah- ren nicht in Betracht. Ausgewähl- te Patienten mit symptomatischen, medikamentös therapierefraktären, lang anhaltenden Episoden von Vor- hofflimmern, die mit einer Häufig- keit von zwischen einmal pro Woche und einmal alle drei Monate auftre- ten, stellen potentielle Kandidaten für ein atriales Defibrillationssystem dar.
Schlußbetrachtung
Das Verfahren der intraatrialen Kardioversion zeichnet sich durch ei- ne hohe Effizienz bei niedriger Ener- gieabgabe und ohne die möglichen Nachteile einer Kurznarkose aus. Bei Ineffektivität der externen Kardio- version sollte daher die intraatriale Defibrillation in Betracht gezogen werden. Der klinische Stellenwert des implantierbaren atrialen Defibrilla- tors im Armamentarium der uns ge- genwärtig zur Verfügung stehenden Therapieverfahren in der Behandlung von rezidivierendem Vorhofflimmern kann noch nicht bestimmt werden, da neben dem offensichtlich sehr gerin- gen Risiko einer potentiellen Indukti- on ventrikulärer Proarrhythmien vor allem der Patientenakzeptanz und so- mit der Lebensqualität eine entschei- dende Bedeutung für die Verbreitung
A-1171 Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 19, 8. Mai 1998 (51)
Abbildung 3: Röntgen-Thoraxbild im posteroanterioren Strahlen- gang einer 64jährigen Patientin mit einem implantierten Me- trix™-Defibrillationssystem. Der Generator ist links pektoral im- plantiert und mit drei transvenösen Elektroden verbunden: einer aktiven unipolaren Schraubelektrode im rechten Vorhof und einer passiven unipolaren Sonde im Sinus coronarius zur Defibrillation sowie einer herkömmlichen bipolaren Elektrode im rechten Ven- trikel zur synchronisierten R-Zacken-Triggerung und Post-Schock- Stimulation im Bedarfsfalle.
A-1172 (52) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 19, 8. Mai 1998 dieses innovativen elektrotherapeuti-
schen Verfahrens zukommt. Erste Er- fahrungen mit dem implantierbaren atrialen Defibrillator haben gezeigt, daß Vorhofflimmern zuverlässig er- kannt wird und bisher keine maligne Herzrhythmusstörung durch die Elektroschockabgabe induziert wur- de. Ein wesentliches klinisches Pro- blem stellen die Frührezidive inner- halb weniger Minuten nach erfolgrei- cher elektrischer Konversion von Vorhofflimmern dar. Die überwie- gende Mehrheit der Patienten mit implantiertem atrialen Defibrillator muß zusätzlich antiarrhythmisch be- handelt werden, um die Inzidenz der Arrhythmierezidive zu senken oder nur kurze Episoden von Vorhofflim- mern zu supprimieren. Darüber hin- aus ist noch ungeklärt, ob durch eine frühe Defibrillation von Vorhofflim- mern das „atriale Remodelling“ gün- stig beeinflußt und die Inzidenz der gefürchteten thromboembolischen Komplikationen auch ohne eine lang- fristige Antikoagulation reduziert werden kann. Schließlich muß das neue elektrotherapeutische Therapie- prinzip in bezug auf Lebensqualität und Kosten-Nutzen-Relation mit den
alternativen Behandlungsverfahren verglichen werden. Basierend auf dem gegenwärtigen Kenntnisstand und den Erfahrungen aus der Multi- zenterstudie, kann derzeit festgehal- ten werden, daß die chronische Elek- trotherapie mit dem implantierbaren atrialen Defibrillator bei sorgfältig ausgewählten Patienten eine thera- peutische Alternative darstellt.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-1166–1172 [Heft 19]
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Anschrift für die Verfasser
Priv.-Doz. Dr. med. Werner Jung Medizinische Universitätsklinik und Poliklinik
Sigmund-Freud-Straße 25 53105 Bonn
Vom MALT-Lymphom des Ma- gens ist bekannt, daß sich 70 Prozent der auf Schleimhaut und Submukosa begrenzten Magenfrühlymphome nach einer Sanierung der Helicobac- ter-pylori-Infektion zurückbilden.
Experimentell ist gezeigt worden, daß die monoklonale Zellpopulation des Maltoms unter einem Antigen- stimulus von H. pylori steht. Nach- dem unlängst bereits berichtet wor- den war, daß auch ein MALT-Lym- phom der Unterzungendrüse sich un- ter einer Anti-H.-pylori-Therapie zurückgebildet hatte, ist der Fallbe- richt einer Regression eines MALT- Lymphoms des Rektums nicht mehr überraschend. Einschränkend muß
allerdings auch hier – wie bei den meisten derartigen Fallberichten – angemerkt werden, daß Langzeitda- ten über Spätrezidive nicht existie-
ren. w
Matsumoto T, Lida M, Shimizu M: Re- gression of mucosa-associated lymphoid- tissue lymphoma of rectum after eradica- tion of Helicobacter pylori. Lancet 1997;
350: 115–116.
Division of Gastroenterology, Depart- ment of Medicine and Department of Pathology, Kawasaki Medical School, Matsushima 577, Kurashiki-City, Okayama 701-01, Japan.
Regression eines MALT-Lymphoms des Rektums nach
H.-pylori-Therapie
Der Protonenpumpenblocker Omeprazol wird in Kapselform ausge- boten, die dünndarmlösliche Mikro- pellets erhält. Die Autoren der Studie vom Department of Internal Medicine and W. J. B. Dorn Veterans Affairs Medical Center, Columbia, USA, gin-
gen der Frage nach, ob bei einem Pati- enten mit einer perkutanen endosko- pischen Gastrostomie (PEG) eine an- tisekretorische Therapie möglich ist, wenn die Kapsel aufgebrochen wird und der Inhalt über die PEG-Sonde verabreicht wird. Die ph-Messungen vor und nach einer siebentägigen Therapie mit 20 Milligramm Omepra- zol ergaben, daß die Gabe der säure- resistenten dünndarmlöslichen Mi- kropellets über die PEG die Säure in ähnlicher Weise zu unterdrücken ver- mag, wie dies bei Patienten der Fall ist, die Kapseln schlucken können. w Sharma VK, Heinzelmann EJ, Steinberg EN, Vasudeva R, Howden CW: Non- encapsulated, intact omeprazole gra- nules effectively suppress intragastric acidity when administered via a gastro- nomy. Am J Gastroenterology 1997; 92:
848– 851.
Division of Digestive Diseases and Nu- trition, Department of Internal Medicine and W. J. B. Dorn Veterans Affairs Me- dical Center, University of South Carolina School of Medicine, Columbia, South Carolina, USA.
