DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
ÜBERSICHTSAUFSATZ
Kammerflattern und Kammerflim- mern sind vital bedrohliche Herz- rhythmusstörungen. Nur die un- mittelbare Beseitigung dieser Ar- rhythmien — in aller Regel durch elektrische Maßnahmen — be- wahrt den Patienten vor dem Ex- itus letalis.
Die Unterbrechung der bedroh- lichen Kammertachykardien durch einen transthorakalen Elektro- schock wird als Kardioversion bzw. Defibrillation bezeichnet.
Die Wirkung des Stromstoßes be- ruht auf einer akuten Gleichschal- tung eines großen Herzmuskelan- teils. Die anschließende soge- nannte präautomatische Pause erlaubt dem primären Reizbil- dungszentrum (Sinusknoten), sei- ne Steuerfunktion für die Herz- schlagfolge zurückzuerlangen.
Die hohe Erfolgsquote der Metho- de und ihre zuverlässige Anwen- dung haben dieses Verfahren in den letzten 20 Jahren zu einer weltweit etablierten Routineme- thode in der Notfall- und Intensiv- medizin gemacht (1).
Absolute Voraussetzung ist je- doch die rasche Verfügbarkeit ge- schulter Hilfskräfte und einer spe- ziellen Ausrüstung, bevor eine ir- reversible Störung des Herz-
Kammerflattern und Kam- merflimmern stellen vital bedrohliche Herzrhythmus- störungen dar. Nur ihre un- mittelbare Beseitigung — in der Regel durch externen Elektroschock — bewahrt den Patienten vor dem Ex- itus letalis. Durch einen neu entwickelten implantierba-
ren Defibrillator können die lebensbedrohlichen Kam- merarrhythmien automa- tisch erkannt und mittels in- trathorakaler Defibrillation beseitigt werden. — Auf- grund der vorliegenden Er- gebnisse darf die Elektro- schockbehandlung mit im- plantierbaren Defibrillato- ren als wesentlicher Thera- piefortschritt bei lebensbe- drohlichen Kammertachy- kardien angesehen werden.
Kreislauf-Systems eingetreten ist.
Außerhalb der Klinik lassen sich diese Bedingungen trotz Schaf- fung mobiler Rettungseinheiten jedoch oft nicht erfüllen. Diese Unzulänglichkeiten und die wach- sende Zahl von Patienten mit ma- lignen Rhythmusstörungen bzw.
drohendem plötzlichem Herztod
gaben Mitte der siebziger Jahre den Anlaß zur Entwicklung eines implantierbaren Aggregates mit automatischer Elektroschockab- gabe (2).
Neben der Verkleinerung der Energiequelle mit dem erforder- lichen extrem hohen Energievor- rat und der Entwicklung einer mi- kroprozessorgesteuerten Erken- nungseinheit für Kammerflattern und Kammerflimmern gewann die Frage nach der Form und Lokali- sation der Defibrillationselektro- den zunehmende Bedeutung. In experimentellen Untersuchungen am isolierten Schweineherzen (Langendorff-Perfusion) wurden von uns die optimale Dimension und Lage der Defibrillationselek- troden für die intrathorakale Kar- dioversion ermittelt. Verglichen wurden dabei intra- und extrakar- diale Elektrodenlagen.
Die niedrigste Energie zur Defi- brillation wurde bei Verwendung zweier epikardialer Flächenelek- troden benötigt, die zweitniedrig- ste Energie bei intrakavitärer Elektrodenkombination rechter Ventrikel/linker Ventrikel. Die höchste Energie mußte bei der in- trakardialen Elektrodenkombina- tion linker Ventrikel/linker Vorhof aufgewandt werden (Abbildung la). — Vorteil der intrakardialen Elektrodenlokalisation ist der nichtoperative Zugang über das Gefäßsystem (transvenös, transar- teriell). Dieser Vorteil geht auf Ko- sten eines höheren Energiebe- darfs. Andererseits erfordert eine operative Fixierung des links- rechts-ventrikulären Flächenelek- trodenpaares eine Thorakotomie.
Neben der Energieersparnis ist hierbei die Durchsetzung des Myokards mit einem weitgehend homogenen elektrischen Feld bei Flächenelektroden von Vorteil.
Aufgrund dieser experimentellen Ergebnisse halten wir die epikar- diale Elektrodenlage unter Ver- wendung zweier Flächenelektro- den für die günstigste und gaben dieser Anordnung auch an drei, Patienten den Vorzug.
Implantierbarer
automatischer Defibrillator:
Ein lebensrettendes Therapieverfahren
Christoph Naumann d'Alnoncourt, Hermann D. Funke, Paul G. Kirchhoff und Berndt Lüderitz
Aus der Medizinischen Klinik Innere Medizin-Kardiologie
(Direktor: Professor Dr. med. Berndt Lüderitz) und der Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie (Direktor: Professor Dr. med. Paul G. Kirchhoff) der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn
Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 48 vom 28. November 1984 (49) 3587
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Implantierbarer Defibrillator
Bei einem 60jährigen Mann mit koronarer Herzkrankheit und do- kumentierten lebensbedrohlichen Kammertachykardien (Kammer- flattern, Kammerflimmern), die mehrfach eine Reanimation erfor- dert hatten, verwendeten wir ein entsprechendes Aggregat. Im- plantiert wurde der automatische implantierbare Defibrillator AID.
Das System hat einen Rauminhalt von 162 Kubikzentimeter, ist 2,4 Zentimeter hoch und wiegt 285 Gramm. Die Flächenelektroden (4 x 7 cm und 6 x 9 cm) wurden rechts- und linksventrikulär an der Innenseite des Herzbeutels fixiert.
Kammerflattern oder -flimmern wird von dem Gerät nach zwei Kri-
terien erkannt: 1. durch die Herz- frequenz, 2. durch das Fehlen iso- elektrischer EKG-Anteile (ent- sprechend Kammerflattern und -flimmern).
Die Wahrnehmung der Rhythmus- störung erfolgt über zwei myokar- diale Schraubelektroden. Das Ag- gregat wurde abdominal unter den M. rectus abdominalis im- plantiert, die Elektrodenzuleitun- gen verlaufen zunächst subkutan und in Höhe des Zwerchfells in- nerhalb des Mediastinums. Bei Er- kennung von Kammerflattern oder Kammerflimmern gibt das Aggregat nach 18 Sekunden ei- nen Elektroschock von 25 J ab.
Die Kondensatorentladung wird
vom Patienten meist nicht emp- funden, da im Rahmen der Rhyth- musstörung rasch Bewußtlosig- keit eintritt. Bei Ineffektivität des ersten Schocks folgen zwei weite- re von je 25 J nach jeweils 18 Se- kunden und schließlich ein vierter mit 30 J. Bis zur erneuten Abgabe der Elektroschocksequenz muß für 35 Sekunden ein normales EKG vorliegen.
Die Energiereserve des Defibrilla- tors liegt bei 200 Elektroschocks.
Danach wird ein einfach durchzu- führender Batteriewechsel erfor- derlich. Die Anzahl der abgegebe- nen Elektroschocks kann dabei jederzeit telemetrisch abgefragt werden.
Abbildung 1a: Tierexperimentelle Untersuchungen am isolierten Herzen. Defibrillationsenergie bei unterschiedlichen Elektro- denanordnungen. Unterbrechung von Kammerflimmern mit einem intrakardialen Elektrodenpaar erfordert etwa sechsmal höhe- re Energie als mit der Elektrodenkombination extrakardiale Flächenelektrode — intraatriale Elektrode. b: Klinische Anwendung des automatischen implantierbaren Defibrillators (AID-System). Intrathorakale Elektroschockbehandlung bei einem 60jährigen Patienten mit rezidivierendem Kammerflattern und -flimmern über zwei epikardiale Flächenelektroden
3588 (50) Heft 48 vom 28. November 1984 81. Jahrgang Ausgabe A
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Defibrillator
AUSSPRACHE
Nach Implantation des automati- schen Defibrillators konnten wir bisher viermal Episoden von Kam- merflattern und Kammerflimmern registrieren, die durch das im- plantierte Aggregat zuverlässig erkannt und beendet wurden (Ab- bildung 1b).
Nach diesen experimentellen und klinischen Ergebnissen darf die Elektroschockbehandlung mit im- plantierbaren Defibrillatoren als ein wesentlicher Fortschritt in der Behandlung von Patienten mit le- bensbedrohlichen Kammertachy- kardien angesehen werden.
Indiziert ist diese Behandlung bei vital gefährdeten Patienten mit medikamentös therapieresisten- ten Kammertachykardien und Kammerflimmern, für die ein anti- arrhythmischer kardiochirurgi- scher Eingriff nicht in Frage kommt. Voraussetzung für die erfolgreiche Anwendung sind do- kumentierte lebensbedrohliche bzw. reanimationspflichtige Kam- merrhythmusstörungen sowie ei- ne eingehende elektrophysiologi- sche Voruntersuchung.
Ein zukünftiger „idealer" Schritt- macher sollte die Defibrillator- funktion des AID-Systems mit der antibradykarden Stimulation von konventionellen Herzschrittma- chern in sich vereinen.
Literatur
(1) Lüderitz, B. (Hrsg.): Herzrhythmusstörun- gen, Handbuch der Inneren Medizin IX/1, Springer, Berlin—Heidelberg—New York (1983)
— (2) Mirowski, M.; Reid, P. R.; Watkins, L.;
Weisfeldt, M. L.; Mower, M. M.: Clinical treat- ment of lifethreatening ventricular tachyar- rhythmias with the automatic implantable de- fibrillator. Am Heart J 102 (1981) 265
Anschrift für die Verfasser:
Professor Dr. med.
Berndt Lüderitz
Medizinische Universitätsklinik Innere Medizin-Kardiologie Sigmund-Freud-Straße 25 5300 Bonn 1
Stellungnahme
Die Framingham-Studie sowie ei- nige der anschließend durchge- führten Interventions-Studien ha- ben gezeigt, daß durch eine Ab- senkung des Cholesterinspiegels im Blut eine (meist nicht signifi- kante) Reduktion des Koronarrisi- kos erzielbar ist. Es entspricht dem aber im allgemeinen nicht ei- ne Verminderung der Totalmorta- lität (LRCCPT = — 7 Prozent, MRFIT = + 1 Prozent). In der LRCCPPT mußte sogar eine Stei- gerung der Schlaganfallshäufig- keit um 21 Prozent, des Triglyce- ridspiegels von 160 auf 183 Milli- grammprozent und eine erhöhte Häufigkeit von gastrointestinalen Karzinomen in Kauf genommen werden. Offensichtlich wird mit dem Serum-Cholesterinspiegel nicht die primäre, zur Arterioskle- rose führende Läsion, sondern nur eine solche sekundären Cha- rakters erfaßt.
In vielen Arbeiten wurden Zusam- menhänge zwischen Glukosetole- ranz bzw. Insulinspiegel und Arte- riosklerose dargelegt. Wir selbst und Schole et al. haben am Huhn Zusammenhänge mit dem Koh- lenhydratgehalt des Futters ge- funden. An einem größeren Pa- tientenkollektiv konnte gezeigt werden, daß erhöhte Cholesterin- spiegel sich unter einer kohlen- hydratarmen fettreichen Ernäh- rung, wie sie der menschlichen Ur-Diät bis zum Neolithikum ent- spricht, wesentlich deutlicher senken lassen, als dies mit fettar- men Diäten möglich war. Solange man daher immer nur die tie- rischen Fette und das Nahrungs-
Cholesterin im Auge hat und an- dere Möglichkeiten übersieht, wird man dem Problem unserer Arteriosklerose nicht näher kom- men.
Dr. med. habil.
Wolfgang Lutz Südtirolerplatz 3 A-5020 Salzburg
Schlußwort
Die Stellungnahme von Dr. Lutz berührt eigentlich nicht so sehr mein Editorial als vielmehr das Problem der Entstehung der Arte- riosklerose allgemein. Ich stimme mit dem Kollegen überein, daß man in diesem Zusammenhang nicht nur die tierischen Fette und das Nahrungscholesterin berück- sichtigen darf. Dies tut auch kein vernünftiger Wissenschaftler, da ja, wie alle Untersuchungen bis- her zeigen, zahlreiche Risikofak- toren die Entstehung arterioskle- rotischer Läsionen beeinflussen.
Die Beantwortung dieser Frage war aber ja bekanntlich auch nicht Ziel und Inhalt der LRC-Studie.
Die wissenschaftliche Aussage- kraft der zitierten und kurz darge- stellten eigenen Untersuchung des Autors vermag ich nicht zu beurteilen.
Professor
Dr. med. Heiner Greten Ärztlicher Direktor der Medizinischen Kernklinik und Poliklinik, Universitäts- Krankenhaus Eppendorf Martinistraße 52
2000 Hamburg 20
Wird das Herzinfarktrisiko durch Reduktion des
Cholesterinspiegels gesenkt?
Zu dem Beitrag von Professor Dr. med. Heiner Greten in Heft 24/1984, Seiten 1938-1939
Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 48 vom 28. November 1984 (53) 3589
