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ie Erleichterung ist Dr. med. Al- bert Schwießelmann (68) noch immer deutlich anzumerken. Seit drei Jahren sucht der Allgemeinmedizi- ner aus dem mecklenburgischen Franz- burg nach einem Nachfolger für seine Praxis. Jetzt endlich hat er jemanden gefunden. Die harte Arbeit als Land- arzt liege nicht jedem. Im Prinzip sei man 24 Stunden im Dienst. Für Haus- besuche fahre er mitunter 20 Kilometer zu seinen Patienten. Schwießelmann musste erfahren, dass junge Ärzte oft- mals nicht mehr bereit sind, solche Ar- beitsbedingungen auf sich zu nehmen.Hinzu komme, dass sich der Verdienst des Allgemeinmediziners in seinem Fall mit rund 900 GKV-Fällen pro Quartal in Grenzen halte. Er wolle nicht jam- mern, betont der Landarzt. Trotzdem müsse die Attraktivität des Arztberufes verbessert werden.
Die Sorgen des mecklenburgischen Arztes sind kein Einzelfall. Besonders in Ostdeutschland spitzt sich der Man- gel an Ärzten im ambulanten ebenso wie im stationären Bereich dramatisch zu. Die teilweise düsteren Einkom- mensaussichten gehören zu den Haupt- ursachen für diese Entwicklung. Immer mehr junge Studenten entscheiden sich deshalb gegen das Fach Medizin oder wandern nach ihrem Medizinstudium in andere Berufsfelder ab.
Jammern auf hohem Niveau, heißt es vielerorts, wenn sich Ärzte über ihre
Einkommenssituation beklagen. Dabei haben rund 30 Prozent der Allge- meinärzte im Durchschnitt nur rund 1 600 Euro im Monat zur privaten Ver- fügung – bei einer durchschnittlichen Arbeitszeit von 47 bis 65 Stunden in der Woche. Zu diesem Ergebnis kommt ei- ne Studie des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (ZI), Köln, zur Einnahmen- und Kostenstruktur der Vertragsärzte.
Demnach erzielen rund ein Drittel der niedergelassenen Ärzte kein ange- messenes Nettoeinkommen aus ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit. Dies gilt insbesondere dann, wenn in den An-
fangsjahren zusätzlich noch Tilgungen für aufgenommene Praxiskredite aus versteuertem Einkommen zu leisten sind. Nach Angaben des Instituts lag 1999 das Einkommen eines mit einer kleineren Praxis niedergelassenen Arz- tes in den neuen Bundesländern zwi- schen 1 718 und 3 393 DM (Tabelle 1). Im Westen waren es zwischen 2 041 und 4 075 DM. Praxen des mittleren Drittels erzielten Einkommen zwischen 4 003 und 6 418 DM. Spitzenverdiener kamen auf Nettoeinnahmen zwischen 7 047 und 11 383 DM im Monat.
Von 100 Euro ärztlichen Honorarein- nahmen fließen nach Ermittlungen des ZI in Ost- wie Westdeutschland knapp 60 Euro in Ausgaben für Personal, Praxis- räume, Medizintechnik, Büroausstattung und Zinsen für Praxiskredite (Tabelle 2).
Die verbleibenden 40 Prozent sind der Überschuss vor Steuern. Davon bestrei- ten die niedergelassenen Ärzte als Frei- berufler Aufwendungen für die private Vorsorge im Alter und im Krankheitsfall.
Der Gesamtbetrag dieser Vorsorgeauf- wendungen schwankt nach Umsatzhöhe und Praxisgröße zwischen 16 000 und 36 000 Euro jährlich.
Bei der längerfristigen Beobachtung der wirtschaftlichen Eckdaten in den al- ten Bundesländern wird deutlich, dass P O L I T I K
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Arzteinkommen
„Den Spaß an der Arbeit verloren“
Jede dritte Arztpraxis in Deutschland lohnt sich wirtschaftlich nicht. Schlechte Einkommensaussichten verschärfen den Ärztemangel und gefährden
die wohnortnahe Versorgung der Bevölkerung.
´ Tabelle 1CC´
Monatlich verfügbares Einkommen (in DM) aus vertragsärztlicher Tätigkeit
Fachgruppe alte Bundesländer neue Bundesländer
klein mittel groß klein mittel groß
Allgemeinärzte 3 408 5 732 8 256 2 907 4 807 7 447
Augenärzte 3 415 5 176 8 344 3 053 5 155 8 989
Chirurgen 2 041 4 613 7 921 1 718 4 003 7 431
Gynäkologen 3 238 5 938 8 596 2 824 5 025 8 025
HNO-Ärzte 3 914 5 9608 676 3 044 5 284 7 870
Hautärzte 2 668 4 403 7 047 2 419 4 536 7 428
Internisten (hausärztlich tätig) 3 673 5 657 7 868 2 646 4 523 8 523
Kinderärzte 4 075 6 418 8 650 3 037 4 981 7 994
Nervenärzte 3 042 5 175 7 829 3 393 5 714 8 334
Orthopäden 3 938 6 362 9 635 3 300 6 077 9 846
Radiologen 3 138 5 284 8 778 2 934 5 808 11 383
Urologen 3 335 5 565 8 856 3 166 6 269 9 472
Das verfügbare Einkommen aus vertragsärztlicher Tätigkeit ergibt sich aus den Gesamteinnahmen abzüglich der Summe von Betriebsausgaben, Einkommensteuer, Vorsorgezahlungen und Einkommen aus privatärztlicher Tätigkeit
* Jede Honorarklasse entspricht etwa einem Drittel der Ärzte der Fachgruppe
** Steuerberechnung nach Splittingtabelle (ohne Kinder) und Berücksichtigung der Versorgungsfreibeträge (zulässiger Höchstbetrag 19 830 DM)
*** Monatseinkommen = Jahreseinkommen/13
Quelle: Kostenstrukturanalyse 1999 des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung, Köln Quelle: Kostenstrukturanalyse in der Arztpraxis, 1999. Er-
gebnisse der vergleichenden Kostenstrukturanalyse des Zeitraumes 1997 bis 1999 für Ost- und Westdeutschland, Hrsg.: Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (Höninger Weg 115, 50969 Köln), Köln, März 2002, Inter- net: www.zi-koeln.de
der Überschuss aus vertragsärztlicher Tätigkeit 1999 unter dem Niveau von 1992 (–1,3 Prozent) liegt. Damit ist das nominale und das reale Einkommen der niedergelassenen Ärzte gesunken.
Für den Vorsitzenden der Kas- senärztlichen Bundesvereinigung, Dr.
med. Manfred Richter-Reichhelm, be- legen die vom Zentralinstitut ermittelten Daten, dass die ärztlichen Einkommen häufig im Missverhältnis zur Verantwor- tung und zum Zeitaufwand des niederge- lassenen Arztes stehen. „Mit bis zu 3 000 Arbeitsstunden im Jahr beuten sich viele Ärzte selbst aus, und zwar quer durch al- le Facharztgruppen.“ (Grafik 1) Zum Vergleich bezifferte das ZI die durch- schnittliche Arbeitszeit eines Angestell- ten mit einer 38,5-Stunden-Woche auf 1700 Stunden im Jahr. Richter-Reich- helm: „Wir fordern die Politik nach- drücklich auf, durch verbesserte gesetzli- che Rahmenbedingungen im Interesse der Patienten die drohende Krise des Arztberufes abzuwenden.“
Ostdeutsche Ärzte verdienen deutlich weniger
Im Vergleich der Arztpraxen in den alten und den neuen Bundesländern wird deut- lich, dass das verfügbare Einkommen aus vertragsärztlicher Tätigkeit in Ostdeutsch- land tendenziell niedriger (–6,7 Prozent) ist als im Westen. Die Auswertungsergeb- nisse zu den Jahresarbeitsstunden je Arzt belegen, dass durch höheren Arbeitsein- satz nur teilweise auch ein höherer Um- satz zu erreichen ist. Im Vergleich Ost und West zeigt sich fast ausnahmslos ein zeitli- cher Mehreinsatz in den neuen Bundes- ländern. Die Zahl der Patienten pro Arzt ist im Osten um 15 Prozent höher als im Westen. Der Arbeitseinsatz ostdeutscher Ärzte ist, gemessen in Jahresarbeitsstun- den, entsprechend höher (+6,5 Prozent).
Der Personaleinsatz ist dagegen – bezogen auf die vergüteten Arbeitsstunden – um 14,5 Prozent niedriger.
Diese Zahlen überraschen den Vorsit- zenden der Kassenärztlichen Vereini- gung Mecklenburg-Vorpommerns, Dr.
med. Wolfgang Eckert, nicht. Vielmehr sieht er sich in seinen Warnungen vor dem Niedergang der ambulanten Medi- zin in den neuen Ländern bestätigt.
„Wenn wir im Osten pro Versicherten
nur etwa 77 Prozent der Mittel im Ver- gleich zu den alten Bundesländern zur Verfügung haben, dann kann dabei am Ende auch nur weniger herauskom- men.“
Eckert wies im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt darauf hin, dass man in der Diskussion um das Wohnort- prinzip darauf gedrungen habe, die Kopfpauschale wenigstens auf das Ni- veau des Bundesangestelltentarifs-Ost
(Rund 90 Prozent) anzuheben. Dadurch hätte die Situation entschärft werden können.
Neben der geringeren Finanzausstat- tung durch die Gesetzliche Krankenver- sicherung (GKV) sei ein weiterer Grund für die schmaleren Einnahmen, dass pri- vat versicherte Patienten, die zu einem erheblichen Anteil zum Umsatz der nie- dergelassenen Ärzte beisteuerten, in Ost- deutschland seltener sind als im Westen.
In einigen Bereichen betrage der Anteil von Privatpatienten nur etwa vier Pro- zent. Im Westen liege der Anteil dagegen
zwischen 12 und 16 Prozent, sagte Eckert.
Die deutlich höhere Arbeitsbelastung im Osten ist auf die geringe Ärztedichte zurückzuführen. Hinzu kommt, dass der Personaleinsatz in den neuen Ländern um rund ein Drittel geringer ist als im Westen. Wegen der angespannten finan- ziellen Lage der Praxen, können oft nur schlecht qualifizierte Hilfskräfte beschäf- tigt werden. Die Ausbildung von Arzt- helferinnen nimmt im Osten stetig ab.
Besonders vor dem Hintergrund des zunehmenden Ärztemangels seien die Zahlen des ZI besorgniserregend, beton- te Eckert. Etliche Praxen seien einfach nicht mehr zu besetzen. „Wir nähern uns in allen Fachbereichen einem Desaster.“
Viele Ärzte hätten den Spaß an ihrer Ar- beit verloren. Neben den geringen finan- ziellen Mitteln täte der permanente Re- gressdruck, dem niedergelassene Ärzte ausgesetzt seien, sein Übriges, so der KV- Vorsitzende. „Wir brauchen wieder ein besseres Klima für die Ärzte.“ Darüber hinaus müsse die Politik die Finanzsitua- tion verbessern, um zusätzliche Anreize zu schaffen. Nur so habe man die Mög- lichkeit, Praxen neu zu besetzen. ✁ P O L I T I K
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´ Tabelle 2CC´
Finanzlage der Allgemeinärzte – alte Bundesländer –
Honorarklassen (in DM) Eckdaten
bis 260 000 260 000 bis 380 000 über 380 000 Einnahmen aus selbstständiger
ärztlicher Tätigkeit insgesamt 214 720 379 010 576 026
davon vertragsärztliche Tätigkeit 174 848 317 582 492 856
davon privatärztliche und sonstige Tätigkeit 39 872 61 428 83 170
Summe der Betriebsausgaben 120462 208 791 312 453
davon Personalkosten 55 597 98 690154 378
davon Sachkosten 64 865 110 101 158 075
Betriebsausgaben in % der Einnahmen 56,1 % 55,1 % 54,2 %
Überschuss 94 258 170219 263 573
davon vertragsärztliche Tätigkeit 76 738 142 640225 618
davon privatärztliche und sonstige Tätigkeit 17 52027 579 37 955 Zahlungen für Vorsorge und Einkommensteuer 39 844 81 293 138 183
davon Zahlungen für private Vorsorge 26 212 41 283 54 823
davon Zahlungen für Einkommensteuer des Arztes 13 632 40010 83 360 Verfügbares Nettoeinkommen im Jahr 54 414 88 926 125 390
monatlich verfügbares Zusatzeinkommen
(privatärztliche Tätigkeit) 778 1 108 1 389
monatlich verfügbares Einkommen
(vertragsärztliche Tätigkeit) 3 408 5 732 8 256
* Jede Honorarklasse entspricht etwa einem Drittel der Ärzte der Fachgruppe
** Steuerberechnung nach Splittingtabelle (ohne Kinder) und Berücksichtigung der Versorgungsfreibeträge (zulässiger Höchstbetrag 19 830 DM)
*** Monatseinkommen = Jahreseinkommen/13
Quelle: Kostenstrukturanalyse 1999 des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung, Köln
Weitere Tabellen im Internet: www.aerzteblatt.de, Ru- brik DÄ plus/Zusatzinfo
Regierung weist Kritik zurück
Ganz anders die Einschätzung von Bun- desgesundheitsministerin Ulla Schmidt:
Zwar gebe es regionale Probleme bei der Nachbesetzung einzelner Arztstellen.
Dies sei aber kein Indiz für einen „gene- rellen Ärztenotstand“. Im ambulanten Bereich gingen neuere Gutachten zwar von rückläufigen Arztzahlen aus. Gleich- zeitig sinke aber auch die Bevölkerungs- zahl, sodass die Relation zwischen Ärzten und Einwohnern stabil bleibe, gab sich Schmidt optimistisch.
Dass die ohnehin schon geringe Ärzte- dichte in Ostdeutschland weiter abnimmt und Patienten immer weitere Wege auf sich nehmen müssen, um sich ärztlich be- handeln zu lassen, ficht die Ministerin offenbar nicht an. Stattdessen verweist sie darauf, dass vereinzelte Versorgungs- engpässe durch gemeinsame Anstren- gungen von Politik und Selbstverwaltung beseitigt werden könnten.
Das Ministerium reagierte damit auf Äußerungen des Präsidenten der Bundes- ärztekammer, Prof. Dr. med. Jörg-Diet- rich Hoppe, der vor einem Versorgungs- notstand gewarnt hatte. „Bis zum Jahr 2010 werden vermutlich knapp 22 000 Hausärzte ausscheiden. In den neuen
Bundesländern sieht es besonders drama- tisch aus. Weil dort in den nächsten zehn Jahren sehr viel ältere Ärzte, etwa 35 bis 40 Prozent, in den Ruhestand gehen, wird die hausärztliche Versorgung wohl schon in naher Zukunft zusammenbrechen“, warnte Hoppe. Man habe nicht nur gravie- rende Nachwuchsprobleme in der Ärzte- schaft. Verschärfend komme die ebenfalls brisante Entwicklung in der Alterstruktur der Bevölkerung hinzu. „Immer mehr Menschen erreichen ein hohes Alter,
wenn auch oft nur um den Preis der Dau- erbehandlungsbedürftigkeit.“ Die Schere zwischen angeforderten notwendigen Lei- stungen und der tatsächlichen, überhaupt möglichen Leistungserbringung werde im- mer weiter auseinander gehen. „Der Ver- sorgungsnotstand ist also programmiert“, so Hoppe. Die Politiker könnten dann die Konsequenzen ihrer ruinösen Kostenge- setzgebung im Gesundheitswesen an der medizinischen Versorgungslage der Be- völkerung ablesen.
Dass es sich bei diesen Warnungen nicht um eine ferne Zukunftsvision han- delt, untermauern auch die Zahlen des ZI. Die Experten kommen zu dem Er- gebnis, dass ein Missverhältnis bestehe,
„zwischen Arbeitseinsatz, dem unterneh- merischen Risiko einer freiberuflichen Tätigkeit und dem daraus erzielbaren verfügbaren Einkommen aus vertrags- ärztlicher Tätigkeit“. Künftig werde es noch schwieriger, Arztpraxen des unte- ren Einkommensdrittels im Rahmen der Nachfolgeregelung zu besetzen. „Damit aber stellt sich für die wohnortnahe Si- cherstellung der medizinischen Versor- gung der Bevölkerung ein Problem“, so das Zentralinstitut.
Landarzt Schwießelmann aus Franz- burg ist froh, dass zumindest in seinem Ort die ärztliche Versorgung bis auf wei- teres sichergestellt ist. Eine junge Kolle- gin wird seine Praxis weiterführen. Trotz aller Probleme stimmt Schwießelmanns Resümee am Ende seines Berufslebens hoffnungsvoll: „Wäre ich heute noch mal 25, würde ich mich wieder dafür entschei- den, Arzt zu werden.“ Samir Rabbata P O L I T I K
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A994 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 15½½½½12. April 2002
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DÄÄ::Was ist zu tun, damit sich die Arbeit auch für niedergelassene Ärzte des unteren Einkommens- drittels wieder lohnt?
Richter-Reichhelm: Der Haupt- grund für die ungünstige Finanz- situation vieler Praxen besteht darin, dass das System insgesamt unterfinanziert ist. Das wird auch daran deutlich, dass der Anteil der ambulanten Versorgung an den Gesamtausgaben der GKV in der letzten Zeit immer rückläufig gewesen ist.
Die Studie des Zentralinstituts belegt, dass vor allem niederge- lassene Ärzte in den neuen Bun- desländern zu den schlechter ver- dienenden gehören. Die Politik ist gefordert, die Kopfpauschalen im Osten an das Westniveau an- zunähern. Außerdem müssen sich die KVen überlegen, ob und wie- weit sie die nicht mehr besetzten Praxen durch Umsatzgarantien attraktiver machen können. Wir haben deshalb auch an die Kran- kenkassen appelliert, dass sie
hier mit ins Boot kommen und mit der Ärzteschaft gemeinsam nach Lösungen suchen.
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DÄÄ:: Wie können Ärzte, deren Nettoeinkommen sich im unteren Drittel bewegt, ihre Situation ver- bessern?
Richter-Reichhelm: Der Rat, den man den Kollegen unter den gegenwärtigen Bedingungen ge- ben muss, ist: Schließt Euch zu- sammen. Sucht die Kooperation um Kosten für Mieten und Perso-
nal so gering wie möglich zu hal- ten.
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DÄÄ::Wie werden sich mittelfristig die Einkommensaussichten für niedergelassene Ärzte auf die Si- cherstellung der wohnortnahen ärztlichen Versorgung auswir- ken?
Richter-Reichhelm:Tendenziell müssen wir in mittlerer Zukunft einen Ärztemangel befürchten.
Die Ursachen hierfür sind vielfäl- tig und liegen nicht nur in der mangelnden wirtschaftlichen At- traktivität des Arztberufs begrün- det. Auch die ständigen Anfein- dungen in den Medien tragen da- zu bei, dass sich viele junge Men- schen nicht mehr für das Studium der Medizin motivieren können.
Außerdem haben wir in den Kran- kenhäusern und im ambulanten Bereich eine überbordende Büro- kratie. Die eigentliche ärztliche Tätigkeit am Patienten ist weiter in den Hintergrund getreten.
Auch das trägt nicht dazu bei, dass man noch Spaß hat, diesen Beruf zu erlernen.
Grafik 1
Jahresarbeitsstunden je Arzt – am Beispiel der mittleren Umsatzklasse –
Quelle: Kostenstrukturanalyse 1999 des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung, Köln AllgemeinärzteAugenärzte ChirurgenGynäkologenHNO-Ärzte Hautärzte
Internisten (HA)
KinderärzteNervenärzteOrthopädenRadiologenUrologen
Nachgefragt
Dr. med. Manfred Richter- Reichhelm, Vorsitzender der Kassenärztlichen Bun- desvereinigung
Foto: Georg J. Lopata
