EDITORIAL
M fitte der siebziger Jahre wurde die Gründung ei- nes Interessenverbandes für Patienten diskutiert mit dem Ziel, den Patienten eine kritischere Einstellung gegen- über ärztlichem Handeln zu vermitteln und sie aus „dem jahrhundertealten Irrglauben herauszuführen, daß der blind vertrauende, der unwissende
Patient besser sei als der auf- geklärte" (12). Der erste Zu- sammenschluß engagierter Pa- tienten im Deutschen Patien- ten-Schutzbund e. V. in Bonn geschah unter dem Motto:
„Patienten machen mobil".
Verbandsinterne Unstimmig- keiten führten aber zur Auf- splitterung und zur Gründung weiterer Verbände (unter an- derem Allgemeiner Patienten- verband e. V., Marburg, Pa- tientenhilfe e. V., München, Deutsche Patientenschaft e. V., Kassel, Arbeitskreis Kunstfeh- ler in der Geburtshilfe e. V., Dortmund, Vereinigung med.
chir. Geschädigter e. V., Mün- chen, Kommission für Verstö- ße der Psychiatrie gegen Men- schenrechte e. V.).
Getrennt marschierend und teilweise miteinander konkur- rierend, ist man seitdem um die Verbesserung der Patien- tenrechte und die Durchset- zung von Ansprüchen der Ver- bandsmitglieder bemüht.
In Vorworten zu Verbands- schriften sind Schlagworte zu lesen wie diese:
„... Der mündig gewordene Patient hat es mit Hilfe muti- ger Initiativen und der recht- sprechenden Organe dieses Staates verstanden, im Ver- hältnis zum Arzt zu einer Art
‚Waffengleichheit' zu gelan- gen" (12).
Dieses Ziel wurde auch durch
„Aufklärungsbücher" erreicht, wobei es in einem anderen Vorwort heißt, daß „dies auch ein Stück neuer und besserer
Gesundheitspolitik ist: im Dienste des einzelnen und der Allgemeinheit" (11).
Auswirkung der Schutz- verbände auf das
Arzt-Patienten-Verhältnis Inzwischen sind mehr als zehn Jahre seit Gründung des er- sten Patientenschutzverbandes vergangen. Es ist an der Zeit, eine Zwischenbilanz zu ziehen und zu fragen, wie die ge- schmacklosen Slogans von der „Mobilmachung", von der
„Waffengleichheit" und damit dem oft in grellen Farben ge- malten „ärztlichen Feindbild"
in der Öffentlichkeit aufge- nommen wurden und sich auf das Arzt-Patienten-Verhältnis ausgewirkt haben!
Sicher ist, daß mit diesen Ver- bandsbemühungen das Ver- trauensverhältnis zwischen Pa- tient und Arzt nicht gestärkt wurde und die „Prozeßfreudig- keit" erheblich zugenommen hat. So wurde zuletzt aus Nie- dersachsen gemeldet, daß sich in den letzten 15 Jahren die Zahl der Arzthaftungsprozesse um 500 Prozent (0 erhöht hat, was sicher kein ausschließlich niedersächsisches Phänomen ist, wenn man die bundesweit zunehmenden rechtsmedizini- schen Gutachterbelastungen auf dem Arztrechtgebiet über- blickt. Besorgt registriert der Präsident des Oberlandesge- richtes Celle (9), daß die ge- richtlichen Auseinandersetzun- gen trotz der an allen Ärzte- kammern eingerichteten Gut- achter- und Schlichtungsstel- len „weiter stark zunehmen".
Dieser Trend sei teilweise durch ein übersteigertes An-
spruchsdenken begründet, das
„Patientenschutzbünde" sug- gerieren und das durch reiße- rische Prozeßdarstellungen in der Boulevardpresse noch ge- stärkt wird mit dem Resultat, daß zwei Drittel der ärztlichen Haftpflichtverfahren mit Auf- klärungsmängeln begründet werden (7).
Pflicht zur
Aufklärung der Ärzteschaft Es mag die Ärzteschaft zwar trösten, daß einer der höch- sten bundesdeutschen Richter diese Entwicklung und den in eine „defensive Medizin" füh- renden Weg beklagt; „Erste Hilfe" leisten kann aber nur die Aufklärung der Ärzteschaft über die Tendenz der höchst- richterlichen Rechtsprechung auf dem Gebiet des Arztrechts, das sich nach den rechtsmedi- zinischen Erfahrungen der letzten Jahre für einen prozes- sualen Einstieg am ehesten anbietet: der Patienten- aufklärung.
Ziel dieses Editorials ist es zu prüfen, ob die höchstrichter- liche Rechtsprechung zu einer Verschärfung der Situation auf dem weiten und mit vielen Ri- siken behafteten Feld der Pa- tientenaufklärung im letzten Jahrzehnt beigetragen hat und ob die von den Patienten- schutzverbänden heraufbe- schworene „Waffengleichheit"
(12) erreicht ist.
Die Gefahr, daß durch Infor- mationslücken auf seiten der Ärzteschaft eine „Waffenun- gleichheit" entsteht, ist gege- ben, deshalb muß eine ausrei- chende Information über die
Allseitige Patienten-Aufklärung
Zur Mobilmachung der Patientenschutzverbände
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EDITORIAL
von der Rechtsprechung ge- forderten Pflichten zur ärzt- lichen Aufklärung gewährlei- stet sein.
Patientenaufklärung durch den Arzt (Aufklärungspflicht) Im vergangenen Jahr ist die deutsche Ärzteschaft durch ei- ne gemeinsame Empfehlung der Bundesärztekammer und der Deutschen Krankenhaus- gesellschaft über „Richtlinien zur Aufklärung von Kranken- hauspatienten über vorgesehe- ne Maßnahmen" (6) informiert worden, ebenso über Ergeb- nisse eines 1984 veranstalteten Symposiums, das als „konzer- tierte Aktion" von Ärzten und Juristen gelten kann, unter Mitwirkung der Rechtsabtei- lung der Bundesärztekammer und von Richtern am Bundes- gerichtshof, wobei die Aufklä- rung in der ärztlichen Praxis im Mittelpunkt stand (10).
Faßt man die wesentlichen Leitlinien über die ärztliche Aufklärungspflicht extraktmä- ßig zusammen, so ergibt sich die Pflicht zur ärztlichen Auf- klärung aus Artikel 2 des Grundgesetzes, der die Selbst- bestimmung des Menschen gewährleistet. Insoweit bedarf es zur rechtsgültigen Einwilli- gung in einen Eingriff der sachgerechten und ausrei- chenden Aufklärung. Das heißt, daß Art und Umfang der Aufklärung von der Dringlich- keit des Eingriffs, von den da- mit verbundenen Risiken und vom Bildungs- sowie Wissens- stand des Patienten abhängen.
Über Risiken, die mit der Ei- genart eines Eingriffs spezi- fisch verbunden sind (typische Risiken), ist unabhängig von der Komplikationsrate aufzu- klären, wenn davon der Ent- schluß des Patienten abhängt, ob er dem geplanten Eingriff zustimmt. Bei atypischen Risi-
ken ist die Aufklärung abhän- gig von der Komplikationsrate.
Stehen mehrere wissenschaft- lich anerkannte Untersu- chungs- oder Behandlungs- methoden zur Verfügung, so müssen diese Alternativmög- lichkeiten und deren Risiken berücksichtigt werden.
Bei der Diagnoseaufklärung hat der Patient grundsätzlich Anspruch auf Information über das Ausmaß seiner Erkran- kung beziehungsweise seines Leidens, ohne daß der Arzt zur schonungslosen Aufklärung ohne Rücksicht auf den kör- perlichen und seelischen Zu- stand des Patienten verpflich- tet ist. Für Art und Umfang der Aufklärung ist der Arzt auf- grund der ihm auferlegten Do- kumentationspflicht im Zivil- verfahren beweislastig! Im Mit- telpunkt der Aufklärung hat das ärztliche Gespräch zu ste- hen, das vorbereitend durch die Aufklärungsformulare er- gänzt werden kann. Prinzipiell kann der Patient auf Aufklä- rung verzichten. Ist dies der Fall, so sollte es in der Kran- kenakte vermerkt werden!
Die Tendenz
der Rechtsprechung
Unbillige Härten zuungunsten der Ärzteschaft können bei Würdigung der höchstrichter- lichen Rechtsprechung nicht erkannt werden. Es zeichnet sich vielmehr in den vergange- nen zwei Jahren sogar die Tendenz ab, übermäßige An- forderungen und Ansprüche an die Aufklärungspflicht zu reduzieren und auf ein für den aufklärenden und behandeln- den Arzt zumutbares Maß zu- rückzuschrauben. So hat der Bundesgerichtshof deutlich gemacht (1), daß dem Arzt kei- ne rechtlichen Vorschriften über die verantwortungsvolle Führung des Aufklärungsge- sprächs im Einzelfall gemacht werden können, sofern dem
Patienten ein zutreffendes Bild vom Eingriff und dessen Fol- gen vermittelt wird. Der Arzt ist auch nicht von sich aus verpflichtet, den Patienten Prozentzahlen über die Mög- lichkeit der Verwirklichung ei- nes Behandlungsfehlers mitzu- teilen.
Bei prozessual geltend ge- machtem Aufklärungsmangel kann Schadenersatz nur für das Risiko, das eingetreten ist, beansprucht werden (zum Bei- spiel Darmperforation bei Rek- toskopie), wohingegen die Verwirklichung eines nicht aufklärungspflichtigen Risikos haftungsrechtlich dem Arzt nicht zugerechnet wird, der beispielsweise bei einer Rek- toskopie die gebotene Aufklä- rung über damit verbundene Schmerzen unterlassen hat (2).
Ganz entscheidend ist, daß der Bundesgerichtshof zwar un- mißverständlich an der Be- weislast des Arztes über die Aufklärung festhält, daß er aber auch nachdrücklich vor unbillig scharfen Anforderun- gen an die Führung des Be- weises für die erbrachte ärzt- liche Aufklärung warnt (3), und daß der Patient, der wegen un- vollständiger Aufklärung Scha- denersatzansprüche geltend macht, plausibel darlegen muß, daß er bei vollständiger Auf- klärung in einem echten Ent- scheidungskonflikt gestanden und den Eingriff abgelehnt hätte, was um so weniger plausibel ist, je größer der Nut- zen des Eingriffs im Verhältnis zum Risiko einer etwaigen Schädigung gewesen ist (4).
Damit kann bei Abwägung der Interessen des Patienten einer- seits und der des Arztes ande- rerseits festgestellt werden, daß die höchstrichterliche Rechtsprechung vor allem in den letzten Jahren eindeutig der mißbräuchlichen Handha- bung einer geltend gemachten mangelnden Aufklärung entge-
Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 46 vom 12. November 1986 (53) 3199
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
EDITORIALgengetreten ist. Insbesondere wird „die prozessuale Waffen- gleichheit zugunsten des Arz- tes dadurch hergestellt, daß die Gerichte ausdrücklich an- gehalten werden, dem Arzt die faire und reale Chance einzu- räumen, den Beweis für die Durchführung und den Inhalt des Aufklärungsgespräches zu führen" (5).
Bei dieser klaren Vorgabe liegt es am behandelnden Arzt, ei- gene Risiken durch Beachtung der für die Patientenaufklä- rung geltenden „Spielregeln"
zu vermeiden. Vermeidbar wird das Risiko nicht sein. „Zur Ethik des Arztes gehört auch die Bereitschaft, nach sorgfäl- tiger Abwägung des Für und Wider ein gewisses Risiko in der Aufklärung einzugehen" (8).
Literatur
(1) BGH-Urteil vom 7. 2. 1984 — VI ZR 174/82 und vom 3. 4. 1984 — VI ZR 195/82, Arztrecht 19 (1984) 312 — (2) BGH-Urteil vom 7. 2. 1984 — VI ZR 188/82, Arztrecht 19 (1984) 268 — (3) BGH-Urteil vom 28. 2. 1984 — VI ZR 70/82, Arztrecht 20 (1985) 61 — (4) BGH-Beschluß vom 8. 10. 1985 — VI ZR 7/85 (ursprünglich Ur- teil des OLG Stuttgart vom 21.11. 1984 — 13 U 23/84, Arztrecht 21 (1986) 122 — (5) Bundschuh, D.: Warnung vor übertriebe- nen Anforderungen an die Auf klärungs- pflicht, Kommentar zum BGH-Urteil vom 8. 1. 1985 — VI ZR 15/83, Arztrecht 20 (1985) 153 — (6) Empfehlungen für Richtli- nien zur Aufklärung der Krankenhauspa- tienten über vorgesehene Maßnahmen.
Gemeinsame Empfehlung der Bundes- ärztekammer und der Deutschen Kran- kenhausgesellschaft, Dtsch. Ärzteblatt 82 (1985) 1272 — (7) Gross, R.: Die Patienten- aufklärung in ärztlicher Sicht, Internist 24 (1983) 190 — (8) Gross, R.: Eröffnungsre- ferat in Davos, März 1984, Referat im Dtsch. Ärztebl. 81 (1984) 986 — (9) Franz- ki, H.: Klagen gegen Ärzte nehmen zu (Referat zum Vortrag: Krankenhaus und Patientenrecht, Veranstaltung des Ver- bandes der leitenden Krankenhausärzte Deutschlands e. V. am 9. 5. 1985) Dtsch.
Ärztebl. 83 (1986) 2068 — (10) Heim, W.
(Hrsg.): Ärztliche Aufklärungspflicht, Deutscher Ärzte-Verlag Köln 1984 — (11) Ulrich, W.: Patient Dein Recht, Mosaik- Verlag Gütersloh 1977 — (12) Schell, W.:
Arztpflichten — Patientenrechte, Patien- tenschutzbewegung, Rehabilitationsver- lag, Bonn 2, 1981
Professor Dr. med.
Hans-Joachim Wagner Direktor des
Instituts für Rechtsmedizin der Universität des Saarlandes 6650 Homburg/Saar
A
nfang März 1986 versammel- flten sich auf Einladung der In- stitute für Klinische Immunologie und Rheumatologie sowie für Kli- nische Mikrobiologie der Universi- tät Erlangen Grundlagenwissen- schaftler, Kliniker und Vertreter gentechnologischer und pharma- zeutischer Unternehmen aus Au- stralien, Japan, USA und Europa, um gegenwärtige und künftige Möglichkeiten der klinischen An- wendung biologischer Mediatoren zu diskutieren. In Verbindung mit diesem Workshop befaßte sich ein Subkomitee der Weltgesundheits- organisation (WHO) mit Fragen der Standardisierung biologischer Mediatoren. Gegenstand der Dis- kussion waren die Interferone, die Interleukine 1 und 2 sowie Tumor- Nekrose-Faktor und Stimulatoren der Hämatopoese. Entscheidende Voraussetzung für umfangreiche klinische Studien ist die kostenef- fiziente großtechnische Produk- tion dieser Mediatoren als „re- kombinante", das heißt gentech- nologisch hergestellte Proteine.Interferone
in der Behandlung maligner und infektiöser Erkrankungen
Interferone waren die ersten Zyto- kine, die zur klinischen Erprobung kamen. Seit den frühen 70er Jah- ren wurde natürliches Interferon- alpha (IFN-alpha, „Leukozyten-In- terferon") vor allem wegen seiner antiproliferativen Eigenschaften in der Behandlung maligner Erkran- kungen getestet. Begleitet von er- heblicher publizistischer Beach- tung in der Laienpresse verliefen erste Studien relativ enttäu- schend, doch jetzt beginnen sich Indikationen zur klinischen An- wendung herauszubilden.
Bei der Behandlung von Maligno- men wurden sicherlich die heraus- ragendsten Erfolge erzielt in der Therapie der Haarzell-Leukämie (HCL), einer seltenen chronischen Leukämieform, bei der mit natürli- chem oder rekombinantem Inter- feron-alpha 80 bis 90 Prozent komplette (CR) und partielle (PR) Remissionen erreicht werden konnten (J. Quesada, M. D. Ander- son Hospital, Houston, Texas, USA). HCL wird bei Progredienz behandlungsbedürftig infolge Splenomegalie, Leukopenie mit Infektionsneigung oder Thrombo- penie. Nach Splenektomie, der ge- genwärtigen Therapie erster Wahl, zeigen mehr als ein Drittel der Pa- tienten Progression. Aggressive Chemotherapie, obgleich wirk- sam, führt häufig zu langandau- ernden Zytopenien. Dagegen wur- de bei IFN-alpha lediglich eine ak- zeptable Toxizität beobachtet, meist nur in Form „grippe"-ähn- licher Allgemeinsymptome nach Injektion und mäßiger Knochen- marksdepression, wenn die Re- missionsinduktion mit Dosen von drei Millionen Internationalen Ein- heiten pro Quadratmeter Körper- oberfläche täglich i. m. über 12 Monate erfolgte. Rückfälle von HCL nach Therapieende waren häufig erneut mit IFN-alpha in Re- mission zu bringen.
Besonders zu vermerken ist, daß eine kleine Gruppe von Patienten, die die Splenektomie ablehnten und sich statt dessen mit IFN-al- pha behandeln ließen, eher noch bessere Behandlungsergebnisse erzielte als die Postsplenektomie- Patienten. Andere Untersucher be- richteten über etwas geringere Re- missionsquoten bei HCL, die aber möglicherweise auf niedrigere Do- sen von IFN-alpha beziehungswei- KONGRESS-BERICHT
Biologische Mediatoren halten Einzug in die klinische Medizin
Bericht über den Internationalen Workshop zur klinischen Anwendung von Lymphokinen und Zytokinen, Erlangen 1986
3200 (54) Heft 46 vom 12. November 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
