Archiv "Extrakorporale Befruchtung und Embryotransfer in der Sterilitätsbehandlung" (21.12.1984)

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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Extrakorporale Befruchtung und Embryotransfer

in der Sterilitätsbehandlung

Klaus Diedrich, Hans Hermann van der Ven

,

Safaa Al Hasani

,

Frank Lehmann

*

und Dieter Krebs

Aus der Universitäts-Frauenkl

inik und Hebammenlehranstalt

(Direktor: Professor Dr. med

. Dieter Krebs)

der Rheinischen Friedrich-Wilhelms

-Universität Bann

und der *Klin

i

k für Frauenheilkunde und Geburtshilfe (Chefarzt: Professor Dr. med

.

Frank Lehmann)

der Städtischen Krankemanstalten Bielefeld-Rosenhöhe

punkte für die Behandlung der idiopathischen, andrelogischen und immunologisch bedingten Sterilität zu finden.

Anhand unserer bisherigen Er- gebnisse soll der augenblickliche Stand auf dem Gebiet der extrakorporalen Befruchtung aufge- zeigt werden. Zusätzlich werden die Ergebnisse, die in aller Weit von 58 auf diesem Sektor erfolgreich arbeitenden Gruppen erzielt wurden, erläutert. Es sollen dabei die folgenden Punkte berücksich- tigt werden:

ÜBERSICHTSAUFSATZ

Die In-vitra-Fertilisation von menschlichen Eizellen mit anschließendem Embryo- transfer wird inzwischen als klinische Behandlungsme- thode bei tubarer Sterilität anerkannt. Durch die verbesserten Fertilisations- und

Embryokulturbedingungen konnten auf diesem Gebiet in der letzten Zeit beachtliche Fortschritte erzielt werden. Die Fertilisation mit einer nachfolgenden Ku lti- vierung des Embryos biszum Embryotransfer gelingtunter In-vitra-Bedingungen heute in über 70 Prozent der Fälle.

Die Schwangerschaftsrate liegt bei derzeit 20 Prozent.

1. Ursache der Sterilität, 2. ovarielle Funktion und Stimulation, 3. Alter der Patientin, 4. Anzahl der

transferierten Embryonen, 5. Spermatozoenqualität

Bei der Auswahl von Ehepaaren für ein ln-vitro-Fertilisationspro- gramm bilden Patientinnen mit tubaren Funktionsstörungen, be- dingt durch irreversible Schädi- gung nach abgelaufenen lnfektio-

F

ür Patientinnen mit einer tubaren Sterilitätsursache, de- nen durch einen makro- oder auch mikrochirurgischen Eingriff an den Tuben nicht geholfen werden konnte, gab es in der Vergan- genheit keine weitere Therapie- möglichkeit. Seit 1978 kann durch die In-vitra-Fertilisation mensch- licher Eizellen und Embryotrans- fer auch diese Sterilitätsursache erfolgreich behandelt werden. Die extrakorporale Befruchtung wird inzwischen als klinische Behand- lungsmethode der Sterilität anerkannt, und durch die verbesserten ln-vitro-Fertilisations- und Em- bryokulturbedingungen konnten auf diesem Gebiet in der letzten Zeit beachtliche Fortschritte erzielt werden. Während es noch vor einigen Jahren große Schwie- rigkeiten machte, die Eizelle zum richtigen, das heißt befruchtungs- fähigen Zeitpunkt zu gewinnen und zu fertilisieren, gelingt die Fertilisation mit nachfolgender Kultivierung des Embryos bis zum Embryotransfer unter In-vitra-Be- dingungen heute bei guter Sper- matozoenqualität in über 70 Pro- zent der Fälle. Es wurde deshalb auch versucht, den Indikationsbe- reich für die In-vitra-Fertilisation zu erweit~rn und neue Ansatz-

I n-vitro-Fertilisation

Patientengut: n

=

405-Januar 1982 bis März 1984 (lübeck)

1. Tubare Sterilität 92,5%

~ primär 52 %

~ sekundär 48 %

~ vorangegangene Operationen (z. B.

Adhäsiolyse, Tubenrekonstruktion) 76,8%

2. Idiopathische Sterilität 4,3%

3. Andrelogisch bedingte Sterilität 3,2%

Tabelle 1: in 17 Fällen wurde die extrakorporale Befruchtung auch bei einer idio·

pathischen Sterilität eingesetzt, wobei über Jahre alle Möglichkeiten einer Sterili·

tätsdiagnostik und Therapie nicht zum Erfolg einer Schwangerschaft geführt hatten Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 51/52 vom 21. Dezember 1984 (47) 3819

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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Extrakorporale Befruchtung

nen, Endometriose oder ektopi- scher Schwangerschaft die größte Gruppe. ln unserem Kollektiv lag bei 92,5 Prozent der Patientinnen eine tubare Sterilitätsursache vor, wobei bei 76,8 Prozent dieser Pa- tientinnen teilweise bis zu vier mikro- oder makrochirurgische

rn-vitro-Fertilisation Patientengut: 117 Ehepaare

(bis März 1983) 117 Patientinnen

(tubare Sterilität):

....

biphasischer Zyklus 49%

....

Corpus-luteum- 38%

Insuffizienz

....

anovu latorische 10%

Zyklen 117 Ehemänner:

....

Normezoospermie 54%

....

Asthenozoospermie 14%

....

Oligoastheno- 10%

zoosperrnie

....

Oligospermie 8%

ovulatorischer Zyklus

+

Normozoospermie:

34 Patientinnen = 30%

Tabelle 2: Kollektiv der tubaren Sterili- tätsursachen

Operationen zur Wiederherstel- lung der Tubendurchgängigkeit vorausgegangen waren (Tabelle 1 ). Da eine erfolgreiche Fertilisa- tion unter In-vitra-Bedingungen auch mit einer geringen Sper- mienzahl oder Spermien minde- rer Qualität erzielt werden kann, wurde in wenigen Fällen (3,2 Pro- zent) mit andrelogischer Sterili- tätsursache nach erfolgloser lnse- minationstherapie aus diagnosti- schen Gründen zur Überprüfung der Fertilisationsfähigkeit der Spermien versucht, unter In-vitra- Bedingungen mit suboptimalen Spermatozoen eine Eizelle zu fertilisieren. Eine AufschlüsselunQ des Patientengutes mit der im Vordergrund stehenden tubaren Sterilitätsursache läßt erkennen, daß häufig noch zusätzliche an- drologische oder ovarielle Funk- tionsstörungen die Aussichten auf eine erfolgreiche Therapie ein- schränken. Nur 49 Prozent der Pa- tientinnen mit einer tubaren Steri- lität wiesen einen normalen Ovula- torischen Zyklus auf, während bei den übrigen Patientinnen zusätz- lich eine ovarielle Funktionsstö- rung mit Corpus-lutaurn-Insuffi- zienz oder anovulatorischem Zy- klus zu erkennen war. Auch von andrelogischer Seite lag häufig eine verminderte Fertilität vor, und nur in 54 Prozent fand sich eine Normozoospermie. Hieraus ergibt sich, daß in dem aufgeführten Pa-

tientengut bis März 1983 nur 34 Patientinnen (30 Prozent) ideale Voraussetzungen für diese Be- handlungsmethode mitbrachten (Tabelle 2). Diese Zahl verdeut- licht die neben den tubaren Steri- litätsursachen noch zusätzlich vorliegenden Schwierigkeiten für eine erfolgreiche Sterilitätsbe- handlung.

Es konnten bisher in der Lübeck/

Banner Arbeitsgruppe nach In-vitra-Fertilisation und Embryotrans- fer bei 567 durchgeführten Iapa- roskopischen Follikelpunktionen 65 Schwangerschaften erzielt werden. Je ein Embryo wurde in mehr als 70 Prozent aller Laparo- skopien in den Uterus transferiert (Tabelle 3). ln den aufgezeigten Zeiträumen konnte die Schwan- gerschaftsrats pro Laparoskopie von 8,2 auf 16,1 Prozent gestei- gert werden. Bezogen auf die Zahl der Embryotransfers bedeutet dies eine Schwangerschaftsrate von 27 Prozent. 21 Kinder sind bisher geboren. Die ebenfalls in Ta- belle 3 dargestellte Sammelstati- stik zeigt, daß in 58 Gruppen, die sich mit dieser Behandlungsme- thode beschäftigen, 9 641 Iaparo- skopische Follikelpunktionen durchgeführt wurden. Bei einer Embryotransfer-Rats von 76 Pro- zent wurde in 12,5 Prozent eine Schwangerschaft, bezogen auf die Laparoskopien, erzielt bzw. in 1982/1983 Januar-März 1984 Juni-November 1984 Sammelstatistik**)

(Lübeck)*) (Bonn)

Anzahl % Anzahl % Anzahl % Anzahl %

Laparoskopien 331 - 74 ^- 162

-

⁹⁶⁴¹

-

Embryotransfers 239 - 55 ^- 120

-

7339 ^-

Embryotransfer/

Laparoskopien - 72 ^- 74 - 74 - 76

Graviditäten 27 - 12 - 26

-

1209

Graviditäten/

Laparoskopien - 8,2 - 16,9 - 16,1 - 12,5

Graviditäten/

Embryotransfer ^- 11,3 - 22 - 22 - 16,5

.

⁾ Die Lübecker Arbeitsgruppe wechselte im Mai 1984 an die Universitätsklinik Bonn .

..

⁾Sammelstatistik aus 58 internationalen Arbeitsgruppen, vorgetragen auf dem 111. Weltkongreß für ln-vitro-Fertilisation und Embryotransfer, Helsinki Mai 1984

Tabelle 3: Ergebnisse im Vergleich 1982/83, Januar bis März und Juni bis November 1984 (Lübeck/Bonner Arbeitsgruppe) und Sammalstatistik

3820 (48) Heft 51/52 vom 21. Dezember 1984 81. Jahrgang Ausgabe A

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Sterilitätsursachen

Eileiter:

~ primär tubare Sterilität

~ sekundär tubare Sterilität

~ beide Tuben o. B.

Zyklus:

~ biphasisch o. B.

Gravidi- täten

19 17 3

32 pathologisch 7 (Corpus-luteum-

lnsuffizienz, anovulatorische Zyklen, Amenorrhoe)

Tabelle 4: Einfluß der Sterilitätsursachen und Zyklusqualitäten auf die Schwanger- schaften nach extrakorporaler Befruch- tung

16,5 Prozent pro Embryotransfer.

Damit liegt die Schwangerschafts- rate etwas unterhalb der Ergeb- nisse unserer Gruppe. Ein Unter- schied in der Schwangerschafts- rate bei Vorliegen einer primären oder sekundären tubaren Sterili- tät konnte bei gleichmäßiger Ver- teilung in unserem Patientenkol- lektiv nicht gesehen werden. Er- wähnenswert ist noch, daß in drei Fällen mit einer idiopathischen Sterilität bei funktionsfähigen Tu- ben eine Implantation erzielt werden konnte (Tabelle 4).

Die Zyklusqualität ließ einen deut- lichen Einfluß auf den Implanta- tionserfolg erkennen. Obwohl in weniger als 50 Prozent der tubaren Sterilitätspatienten ein nor- maler biphasischer Zyklus vorlag, findet sich in diesem Kollektiv mit 32 der größte Anteil der bisher erzielten 39 Schwangerschaften. Hingegen konnte nur bei 18 Pa- tientinnen mit einer Corpus-luteum-lnsuffizienz oder anovulatorischem Zyklus eine Schwanger- schaft erzielt werden. Während dieser Unterschied sich in der Fertilisationsrate nicht so deutlich zeigte, entsprechen die wenigen Schwangerschaften bei Patientin- nen mit einer pathologischen

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Schwangerschaftsrate und Alter der Patientinnen Embryotransfer Schwanger- Sammelstatistik

Alter (n) schatten =% (58 Gruppen

April 1984)

<30 78 15 19 13,0%

31-35 151 17 11 12,7%

36-40 51 6 12 11,0%

>40 14 1 7 7,2%

Tabelle 5: Einfluß des Alters der Pat1entm auf d1e Schwangerschaftsrate nach extrakorporaler Befruchtung

Embryotransferbedingungen und Schwangerschaftsrate

Anzahl der Embryo- Sammelstatistik

transferierten transfer Schwanger- (58 Gruppen Embryonen (n) schatten = % April 1984)

1 119 8 7 9%

2 96 9 10 14%

3 41 9 22 19%

4 36 12 33 23%

5 2 1 "50"

-

Tabelle 6: Einfluß der Embryotransferbedingungen auf die Schwangerschaftsrate nach extrakorporaler Befruchtung. Auch die Zahlen aus der Sammelstatistik verdeut- lichen in ähnlicher Weise den günstigen Einfluß auf eine mögliche Schwangerschaft bei dem Transfer von mehreren Embryonen

Spermatozoenqualität und Schwangerschaft

Spermabefund Laparoskopien Fertilisa- Schwanger- (n) tionsrate schatten

Normazoospermie 247 81% 26

Asthenozoospermie 106 64% 12

Oligozoospermie 29 60% 1

Polyspermie 23 89%

-

Tabelle 7: Einfluß der Spermatozoenqualität auf die Schwangerschaftsrate nach extrakorporaler Befruchtung

Ovarialfunktion den herabgesetz- ten Erwartungen für einen Schwangerschaftseintritt in einem vergleichbaren Kollektiv aus der normalen Sterilitätssprech- stunde. Möglicherweise laufen die stereidabhängigen lmplanta- tionsvorbereitu ngen am Endo- metrium bei ovariellen Störungen nicht zeitgerecht und unzurei- chend ab (Tabelle 4).

Die Verteilung der Schwanger- schaften auf die verschiedenen Altersgruppen läßt erkennen, daß auch Patientinnen jenseits des 35.

Lebensjahres entgegen der Mei- nung anderer Gruppen für die extrakorporale Befruchtung durchaus noch geeignet erscheinen.

Zwar lag der Prozentsatz der erzielten Schwangerschaften, bezogen auf die Zahl der Embryotrans- Ausgabe A 81. Jahrgang Heft 51/52 vom 21. Dezember 1984 (49) 3821

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DEUTSCHES ARZTEBLATT

fers mit 19 Prozent bei Patientin- nen unter 30 Jahren günstiger, jedoch konnte ein deutlicher Abfall der Schwangerschaftsrate bis zum 40. Lebensjahr nicht erkannt werden. Zwar konnte auch jenseits des 40. Lebensjahres eine Schwangerschaft erzielt werden, jedoch führte diese zu einem Ab- ort. Nach den bisherigen Erfah- rungen wurde an unserer Klinik die Altersgrenze bei 40 Jahren festgelegt. Die Schwangerschafts- rate aus der Sammelstatistik in Abhängigkeit vom Alter zeigt eine ähnliche prozentuale Verteilung (Tabelle 5). Der Erfolg eines Em- bryotransfers mit nachfolgender Schwangerschaft hängt entschei- dend von dem morphologischen Bild, dem Entwicklungsstadium des Embryos und der Zahl der transferierten Embryonen ab.

Nach dem Transfer eine Embryos lag die Schwangerschaftsrate in dem gesamten Kollektiv bei 7 Pro- zent. Bei einem Transfer von 2, 3, 4 und 5 Embryonen stieg die Schwangerschaftsrate auf 10 bzw.

22 und 33 Prozent an (Tabelle 6).

Es wurden bisher 405 Ejakulatpro- ben für die ln-vitro-Fertilisation eingesetzt. Die Verteilung der Spermatozoenqualität in diesem Kollektiv geht aus Tabelle 7 her- vor. Nach den Ergebnissen der

Fertilisationsrate könnte man bei verminderter Spermienqualität er- warten, daß die In-vitro-Fertilisa- tion möglicherweise für die Be- handlung der männlichen Infertili- tät einsetzbar ist. Es muß jedoch betont werden, daß von den bisher erzielten 39 Schwangerschaf- ten nach In-vitro-Fertilisation 26 durch die Ejakulate von normo- spermen Männern induziert wurden. Nur in 12 Fällen konnte eine leichte Reduktion im Prozentsatz der beweglichen Spermatozoen erkannt werden, und in einem Fall lag eine geringgradige Oligozoo- spermie vor. Wenn diese Beob- achtungen sich bestätigen, würde das bedeuten, daß abnorme Sper- matozoen zwar eine Eizelle fertilisieren können, daß aber die em- bryonale Entwicklung nicht nor- mal abläuft. In diesem Fall wäre

die klinische Anwendbarkeit der In-vitro-Fertilisation zur Behand- lung der männlichen Infertilität deutlich herabgesetzt.

Diskussion

Die In-vitro-Befruchtung mensch- licher Eizellen mit anschließen- dem Embryotransfer hat sich in den letzten Jahren als Methode zur Behandlung der tubaren, auch mikrochirurgisch nicht behebba- ren Sterilität bewährt. Bei geeig- neter Vorbehandlung der Patien- tin mit dem Ziel, möglichst mehre- re Embryonen in den Uterus trans- ferieren zu können, sind Schwan- gerschaftsraten von 20 Prozent heute durchaus realistisch.

Es sollte bei der Auswahl der Pa- tienten für ein In-vitro-Fertilisa- tionsprogramm bedacht werden, daß durch zusätzliche andrologi- sche und ovarielle Störungen die Erfolgsaussichten gesenkt werden. So sind mit einem pathologischen Ejakulat zwar ebenfalls ho- he Fertilisationsraten zu erzielen, jedoch scheint die Weiterentwick-

lung des Embryos zu einer normalen, implantationsfähigen Blasto- zyste im Uterus qualitativ minder- wertig abzulaufen, wodurch die Implantation verhindert wird. Bei ovariellen Störungen, wie z. B. der Corpus-luteum-Insuffizienz, wird das Endometrium nur ungenü- gend auf die Implantation vorbe- reitet und führt in diesem Kollek- tiv zu einem erhöhten Verlust der transferierten Embryonen.

Aufgrund der intensiven Bearbei- tung dieses Gebietes durch viele Forschungsgruppen in aller Welt konnten gute In-vitro-Fertilisa- tionsraten erzielt werden, und es hat somit eine Verlagerung der Probleme von der Fertilisation zu den Implantationsbedingungen stattgefunden. An diesem Glied in der Kette zu einer erfolgreichen extrakorporalen Befruchtung mit nachfolgender Schwangerschaft muß der Schwerpunkt in den For- schungsaktivitäten der nächsten Jahre liegen.

Neben dem erfolgreichen Einsatz der ln-vitro-Fertilisation zur Be- handlung der Sterilität ermög- lichen ln-vitro-Befruchtungsmo- delle zahlreiche Einblicke in die Reproduktionsbiologie, die mögli- cherweise zu einer erfolgreichen Behandlung von bisher unbe- kannten Sterilitätsursachen bei- trägen können.

Literatur bei den Verfassern Anschrift für die Verfasser:

Professor

Dr. med. Klaus Diedrich Universitäts-Frauenklinik und Hebammenlehranstalt Sigmund-Freud-Straße 25 5300 Bonn 1

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Pilzbesiedlung

auf Magengeschwüren harmlos

Spekulationen darüber, daß eine Soorbesiedlung von Magen- geschwüren ein Hinweis auf Mali- gnität sei, haben sich nicht be- wahrheitet. Auch eine zweite Hy- pothese, daß nämlich der Candi- dabefall die Abheilung dieser Ge- schwure beeinträchtigen würde, hat sich als nicht stichhaltig erwie- sen. Die Autoren untersuchten 66 Patienten mit Magengeschwüren, wobei 6 (9,1 Prozent) einen Soor- befall zeigten. Unter einer Be- handlung mit Cimetidin bzw. einer Kombinationsbehandlung Carbe- noxolon-Cimetidin heilten alle Ge- schwüre ab, auf die Gabe eines Antimykotikums wurde bewußt verzichtet. Eine Candidapersi- stenz wurde in keinem Fall beob- achtet. Die Patienten mit Soorbe- fall des Ulkus waren deutlich älter als die Patienten, deren Geschwür keine Pilzbesiedlung aufwies. W

Minoli. G., V. Terruzzi; A. Ferrara; A. Casiraghi;

F. Rocca; H. Rainer; A. Porro; G. C. Butti; P. G.

Mandelli; R. Piffer; P. Lampertico: A prospec- tive study of relationships between benign gastric ulcer, candida, and medical treatment, Am. J. Gastroent. 79 (1984) 95-97. Divisione di Lungodegenza, Ospedale Valduce, via Dante 11,1-22100 Como

3822 (50) Heft 51/52 vom 21. Dezember 1984 81. Jahrgang Ausgabe A