Entstehung der Ulzera
Zum Verständnis der Pathophysiolo- gie der Ulkusentstehung im Magen und im Dünndarm sind in den letz- ten Jahren eine Reihe von Einzelbe- funden beigetragen worden, indes reicht unser Wissen noch nicht bis ins letzte zur Klärung der Vorgänge aus, die schließlich zur Entstehung der Ulzera führen. Es bleibt vorläufig bei dem bereits bekannten Ablauf:
unbekannte beziehungsweise multi- faktorielle Noxe, die zu einer Schädi- gung der sonst ausreichend prote- gierten Mukosa führt; sie ist an den geschädigten Stellen der Einwir- kung von Säure und/oder den pep- tischen Verdauungsenzymen preis- gegeben. Bemerkenswert ist die Schutzfunktion der Prostaglandine (PG), insbesondere von PGE. Arznei- mittel, die als Verursacher von Ulze- ra in Frage kommen, sind in der Re- gel Hemmstoffe der PG-Synthese, zum Beispiel Acetylsalicylsäure, In- dometazin und ähnliche. Die zyto- protektive Wirkung der Prosta- glandine wird in den nächsten Jah- ren sicherlich Anlaß zu intensiven Forschungen sein.
Es erscheint unstreitig, daß zur Ent- stehung von Ulzera im Magen und Dünndarm auch genetische Deter- minanten beitragen. Das haben Un- tersuchungen in Familien mit offen- sichtlicher Ulkushäufigkeit sowie Untersuchungen von Zwillingen er- geben. Der Bestimmung von Pepsi- nogen I im Blut kommt dabei eine gewisse Rolle als Indikator für eine mögliche Anfälligkeit gegenüber der Ulkuskrankheit zu. Auffallend ist die Koinzidenz der Häufigkeit von
Ulkuskrankheiten mit Lungenaffek- tionen.
Ebenso unstreitig ist aber auch, daß Umweltfaktoren an der Entstehung der Ulkuskrankheiten beziehungs- weise deren Verlauf beteiligt sind.
Darauf deuten epidemiologische Untersuchungen für die höchst un- terschiedliche Verteilung der Ulkus- krankheiten in England, Skandina- vien und in der Bundesrepublik auf Männer und Frauen beziehungswei- se auf die Stadt- und die Landbevöl- kerung hin. Die Ulkusfrequenz ist bei Rauchern eindeutig höher als bei Nichtrauchern; strittig ist noch die Frage, inwieweit die Heilungs- tendenz durch Rauchen negativ be- einflußt wird. Die Spontanheilung ist übrigens hoch: in der Bundesrepu- blik beträgt sie bis zu 50 Prozent; in England dagegen nur maximal 20 Prozent. Die Ursachen für diesen Unterschied sind unbekannt.
Therapeutische Ziele
Die therapeutischen Ziele bei den Ulkuserkrankungen lassen sich klar formulieren:
• Beseitigung der Schmerzen,
• Beschleunigung der Ulkushei- lung;
wenn diese beiden Ziele erreicht sind, könnte von der Therapie des Ulkusschubes gesprochen werden
• Verhinderung von Rezidiven und Komplikationen sowie
• Beseitigung der Ursachen, die für die Ulkusentstehung verantwort- lich sind;
wenn die letztgenannten Ziele er- reicht sind, darf man von der Thera- pie der Ulkuskrankheit sprechen.
Trotz der eindeutig im Vordergrund stehenden Erörterung der Behand- lung mit konservativen Methoden muß festgestellt werden, daß die Therapie der Ulkuserkrankungen nach wie vor eine Domäne der Chir- urgie ist. Die konservative Behand- lung ist unter dem Aspekt der Pro- phylaxe, beispielsweise der Verhin- derung eines Streßulkus während der Behandlung auf der Intensivsta- tion, zur Unterstützung der chir- urgischen Maßnahmen insbesonde- re in der Phase der Nachbehandlung nach den Operationen beziehungs- weise bei Patienten, die aus ver- schiedenen Gründen nicht operiert werden können, zu sehen.
Die verschiedenen Arzneistoffgruppen
Um die skizzierten Therapieziele zu erreichen, gibt es heute eine beacht- liche Auswahl von Arzneistoffgrup- pen: Antazida, Anticholinergika, Carbenoxolon-Derivate, Prosta- glandine, Gastrin-Rezeptoren-Blok- ker und (Histamin)H 2-Rezeptoren- Blocker; unter den letztgenannten ist das Cimetidin der am besten un- tersuchte Stoff. Auffallend ist, daß bei kontrollierten Studien gegen- über Plazebos Vertreter aller Arznei- stoffgruppen in mehr oder weniger gleichem Ausmaße wirksam sind.
Dabei muß jedoch folgende Diffe- renzierung gemacht werden:
C) Mit einer Ausnahme sind alle Arz- neistoffgruppen wegen ihres hohen Nebenwirkungspotentials für eine Therapie, die länger als 2 bis 3 Wo- chen dauert, nicht geeignet. Die An- wendung von Cimetidin ist auf läng- stens 8 Wochen limitiert.
© Antazida, die ihres Nebenwir- kungspotentials wegen ebenfalls nicht dauernd gegeben werden kön- nen (vgl. DEUTSCHES ÄRZTE- BLATT, Heft 24/1979, 1639-1642, und Heft 47/1979, 3117-3123), eig- nen sich wegen ihrer akut schmerz- lindernden Wirkung zum zeitweili- gen zusätzlichen Einsatz.
KONGRESS-BERICHT
Pathogenese und Therapie
von Magen- und Duodenalulzera
Bericht über das Internationale Symposium
„Pathogenese und Therapie von Magen- und Duodenalulzera"
vom 13. und 14. März 1980 in München
Wolfgang Forth
1848 Heft 30 vom 24. Juli
1980 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Aktuelle Medizin
Für eine derart zeitlich begrenzte Therapie (< 8 Wochen) hat sich ein H 2-Rezeptoren-Blocker, zum Bei- spiel Cimetidin, mit zeitweiligem Einsatz von Antazida bewährt. Unter den anderen Arzneistoffgruppen be- eindruckt Carbenoxolon durch sei- ne Wirksamkeit; seiner länger dau- ernden Anwendung stehen jedoch die Glukokortikoid-ähnlichen Wir- kungen entgegen. Prostaglandine zeichnen sich vorerst noch durch ei- ne erhebliche subjektive Belastung der Behandelten durch die Gefahr von Koliken und Krämpfen an glatt- muskulären Organen beziehungs- weise durch die Auslösung von Durchfällen aus. Auch Anticholiner- gika sind durch alle bei dieser Arz- neigruppe bekannten Nebenwirkun- gen, die den Patienten vor allem subjektiv belasten, nur für kurze Zeit anwendbar.
Die bisher vorliegenden therapeuti- schen Erfahrungen mit H 2-Rezepto- ren-Blockern lassen eine Abschät- zung des Risikos der Nebenwirkun- gen zu. Die Gefahr der Gynäkoma- stie bei Männern ist, gemessen an der Zahl der Beobachtungen im Ver- hältnis zur Zahl der behandelten Fäl- le, sehr gering. Es wird berichtet, daß bei männlichen Patienten die Zahl der Spermien im Ejakulat ver- ringert ist; eine Infertilität ist bis jetzt aber noch nicht beobachtet worden.
Selten sind auch die Nierensympto- me, bei denen die Ausbildung einer interstitiellen Nephritis nach wie vor fraglich ist. Im hohen Alter (jenseits von 60 Jahren) kann es zu zentralen Verwirrtheitszuständen kommen. In 3 Fällen unter 1 Million Beobachtun- gen sind Agranulozytosen beschrie- ben worden; selten ist auch eine De- pression des weißen Blutbildes, die bei Absetzen reversibel ist. Ebenfalls selten sind kardiovaskuläre Erschei- nungen (Tachyarrhythmien, Brady- kardie). Die Häufigkeit sogenannter subjektiver Beschwerden unter- schied sich statistisch in der Gruppe der Cimetidin-behandelten Patien- ten nicht von derjenigen, die mit Pla- zebos behandelt wurden. Cimetidin zeigt eine Interaktion mit Warfarin;
außerdem verzögert Cimetidin die Elimination von Diazepam. Alles in allem kann Cimetidin heute beschei-
Magen- und Duodenalulzera
nigt werden, daß es bei erwiesener Wirksamkeit sich durch eine außer- ordentlich geringe Nebenwirkungs- rate auszeichnet. Allerdings ist an- zunehmen, daß nach Absetzen der Therapie eine hohe Zahl von Rück- fällen zu verzeichnen ist.
Ausblick in die Zukunft
Der Ausblick in die Zukunft ist nicht schlecht. Zwar ist es schwierig, wenn nicht unmöglich, gegenwärtig so etwas wie ein Optimum des De- signs für Pharmaka zur Behandlung von Ulkuserkrankungen zu formulie- ren. H 2-Rezeptoren-Blocker mit stär- kerer therapeutischer Wirkung sind in der Entwicklung. Es bleibt zu hof- fen, daß ihr Nebenwirkungspotential ebenso gering ist wie das von Cime- tidin. Ob die PG's im Hinblick auf die Nebenwirkungen so entschärft wer- den können, daß sie mit Cimetidin in der therapeutischen Wirksamkeit mithalten können, steht noch dahin.
Auch die anderen gegenwärtig un- tersuchten Verbindungen wie Piren- zepin, eine trizyklische Verbindung, die vorläufig als Anticholinergikum betrachtet werden kann, der Ga- strinrezeptorenblocker Proglumid (Milid®), oder Sucralfat, ein Disac- charid, das als basisches Alumi- niumsalz eines Hydrogensulfates bezeichnet wird, werden sich in ih- rer Wirksamkeit ebenfalls an Cimeti- din messen lassen müssen.
Die gegenwärtigen Erfahrungen bei der Behandlung von Ulkuserkran- kungen lassen sich nicht besser charakterisieren als durch die Worte eines englischen Kollegen: Die The- rapie muß in jedem Fall individuell gestaltet werden; dabei ist nicht nur die Persönlichkeit des Patienten.
seine Fähigkeit zum Kooperieren.
sondern auch die Schwere der Er- krankung, vor allem aber die Quali- tät der Ausbildung des lokalen Chir- urgen zu berücksichtigen.
Professor Dr. med. Wolfgang Forth Institut für Pharmakologie
der Ludwig-Maximilians-Universität Nußbaumstraße 26
8000 München
AUSSPRACHE
Intensive Überwachung der Schwangerschaft mittels Vorsorgekarte
Ergänzende Mitteilung zum Beitrag von
Dr. med. Diether Langnickel und Professor Dr. med. Björn Westin in Heft 9/1980, Seite 511 ff.
Die auf der in der genannten Arbeit vorgestellten Schwangerenvorsor- gekarte vorgesehene Anzahl von 15 Vorsorgeuntersuchungen beruht auf den in Schweden damit gemach- ten guten Erfahrungen. Die Bedeu- tung einer entsprechenden Anzahl antenataler Untersuchungen unter- streicht auch der Report von Butler und Bonham (Perinatal Mortality, E. & S. Livingstone, London 1963).
Im Absatz „Untersuchungs-Interval- le" (S. 514) wurde irrtümlich ange- geben „.. . Vorsorge mit wenigstens 15 Untersuchungen pro Schwanger- schaft wird jetzt auch von den Ko- stenträgern in der Bundesrepublik akzeptiert." — Generell sehen die Mutterschafts-Richtlinien des Bun- desausschusses der Ärzte und Kran- kenkassen 10 Untersuchungen pro Schwangerschaft vor, wenngleich auch einzelne Kostenträger darüber hinausgehende Zahlen von Vorsor- geuntersuchungen akzeptieren.
Da in der Zeit zwischen Einsendung des Manuskripts (Oktober 1979) und Drucklegung des Artikels die neu- en Mutterschafts-Richtlinien noch nicht bekannt waren, die zwei Ultra- schalluntersuchungen in der 16. bis 20. SSW und 32. bis 36. SSW vorse- hen, weichen die diesbezüglichen Terminangaben in der Schwange- renvorsorge-Karte hiervon geringfü- gig ab. Die zur Zeit erfolgende Neu- auflage der Schwangerenvorsorge- Karte enthält die neuen Terminemp- fehlungen.
Dr. med. Diether Langnickel Frauenklinik
des Zentralkrankenhauses St.-Jürgen-Straße
2800 Bremen 1
