Magen- und
Duodenalulkus-Perforation
Therapie und Prognose
Albrecht Schneider und Jochen Luhmann
Aus der Chirurgischen Klinik (Chefarzt: Prof. Dr. med. Lutz Braun) des Kreiskrankenhauses Detmold, Akademisches Lehrkrankenhaus der Westf. Wilhelms-Universität Münster
Die Perforation eines Magen- bzw.
Duodenalulkus stellt nach wie vor eine akut lebensbedrohliche Kom- plikation dar, die sofortiges chir- urgisches Eingreifen erfordert.
Das konservative Vorgehen mit Dauerabsaugung des Magens ge- hört der Vergangenheit an. Die großen Fortschritte der Anästhe- sie und Intensivmedizin haben da- zu beigetragen, daß dieses Vorge- hen kaum mehr Anwendung fin- det. Das primäre Ziel der chir- urgischen Therapie ist die Beseiti- gung der Perforationsöffnung und damit die Verhinderung einer dif- fusen Peritonitis, deren Letalität mit zunehmender Dauer bis zu 1 00 Prozent ansteigt. Daneben sollte dem Patienten jedoch be- reits durch diese Operation nach Möglichkeit Beschwerdefreiheit für die weitere Zukunft verschafft werden.
ln der jetzt 100jährigen Ulkuschir- urgie existieren drei konkurrieren- de bzw. sich ergänzende Opera- tionsmethoden:
1. Die Übernähung der Perfora- tion
2. Die pnmare Resektion nach Billroth I oder Billroth II
3. Die Vagotomie in Kombination mit Ulkusexcision oder Übernä- hung.
Eine umfangreiche Literatur über die jeweiligen Vor- und Nachteile dieser Operationsmethoden be- weist, daß ein einheitliches Vor- gehen sich nicht durchsetzen konnte. Es ist zu bedenken, daß die operative Versorgung eines perforierten Magen-/Duodenalge- schwürs eine Notfallsituation dar- stellt, und daß viele Faktoren die Prognose des Patienten beeinflus- sen. Zu den wesentlichen Einflüs- sen gehören:
~ der aktuelle Gesundheitszu- stand des Patienten,
~ Bestehen und Ausmaß einer Peritonitis mit ihren Auswirkun- gen auf Kreislauf, Leber- und Nie- renfunktion,
~ die Erfahrungen des Opera- teurs.
Es ist darüber hinaus zu beachten, daß die Übernähung eines perfo- rierten Geschwürs sowie die Va- gotomie das Organ Magen beläßt, während die Resektion nach Bill- roth I oder II einen eingreifenden Teilorganverlust bedeutet. Auf der anderen Seite bleibt bei Übernä- hung des Ulkus eventuell die Krankheitsursache bestehen und damit die Möglichkeit erneuter Komplikationen, während die si- chere Wirkung der Vagotomie uns noch nicht endgültig nachgewie-
Bei Verdacht auf das Vorlie- gen einer Perforation im Ga- stro-Duodenalbereich muß unverzüglich eine stationäre Abklärung erfolgen. Das Ziel der chirurgischen Behand- lung ist die schnelle Beseiti- gung der Perforationsöff- nung und somit die Verhin- derung der diffusen Peritoni- tis. Neben Alter und Allge- • meinzustand des Patienten stellt die Zeitspanne zwi- schen Perforation und Ope- ration das prognostisch ent- scheidende Kriterium dar.
sen zu sein scheint. Um die Frage der Bedeutung der einfachen Ul- kusübernähung hinsichtlich der Risiken und der späteren Resulta- te weiter zu klären, wurde das Krankengut der Chirurgischen Kli- nik Detmold analysiert.
Eigenes Krankengut
Zwischen 1968 und 1979 wurden an der Chirurgischen Klinik Det- mold 865 Patienten wegen thera- pieresistenter Ulcera im Gastro- duodenalbereich operativ behan- delt. Bei 162 Fällen erfolgte die Operation wegen einer Ulkusper- foration. ln allen Fällen wurde eine alleinige Übernähung durchge- führt (Tabelle 1 ). Die außerordent- lich hohe Zahl von Ulkusperfora- tionen- nahezu jedes fünfte Ulkus war bei stationärer Aufnahme be- reits perforiert- ist unseres Erach- tens darin begründet, daß Patien- ten eines ländlichen Raumes erst im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung den Arzt aufsuchen.
Um einen eventuellen Trend in der Epidemiologie und Häufigkeit des Magen-Duodenalulkusleidens nachzuweisen, wurden zwei Be- obachtungszeiträume verglichen (Tabelle 2). Diese Gegenüberstel- lung zeigt eine deutliche Zunahme weiblicher Patienten mit einer Ul- kusperforation - unseres Erach- Ausgabe A DEUTSCHES ARZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 5 vom 4. Februar 1983 45
tens verursacht durch zunehmen- den Alkohol- und Nikotinkonsum sowie Belastungen im privaten und beruflichen Alltag der Frau.
Altersverteilung
Für den Chirurgen ist das Patien- tenalter ein ausschlaggebendes Kriterium bei der Auswahl des Operationsverfahrens. Überzeugte Anhänger der primären Resektion führen oft dennoch die alleinige Übernähung durch, wenn es sich um einen alten Patienten handelt.
Übereinstimmend wird in der Lite- ratur berichtet, daß das Durch- schnittsalter der Frauen immer hö- her liegt als das der Männer (1, 3, 5).
In Tabelle 3 wird die Altersvertei- lung unseres Patientengutes dar- gestellt. Der jüngste Patient war 3 Tage alt, der älteste 92 Jahre. Am häufigsten betroffen waren die 51- bis 70jährigen Patienten. Das ent- spricht etwa den Angaben in der Literatur (1, 2). Eine Zunahme der älteren Jahrgänge in den letzten Jahren ist festzustellen. Dies mag in der Zunahme der allgemeinen Lebenserwartung begründet sein.
Dauer der Ulkusanamnese Nicht ohne Bedeutung für die Wahl des Operationsverfahrens sind Dauer und Ausmaß der ent- sprechenden Beschwerden. 36,1 Prozent der wegen einer Ulkusper- foration akut operierten Patienten waren länger als 3 Jahre interni- stisch kontrolliert bzw. behandelt worden (Tabelle 4), während 26,7 Prozent der Patienten keine Ulkus- anamnese angegeben haben. In der Literatur finden sich ähnliche Hinweise von bis zu 20 Prozent (3).
Ulkuslokalisation
21 Prozent der Perforationen wa- ren intraoperativ eindeutig im Be- reich des Magens, 16 Prozent im Bereich des Zwölffingerdarms nachweisbar. In 63 Prozent fand sich das Geschwür im Bereich des
Pylorus (Tabelle 5). Während bei Jugendlichen die Duodenalperfo-
ration überwog, lag der Gipfel der Magenperforationen jenseits des 60. Lebensjahres.
Perforationsdauer
Von entscheidender Bedeutung für den Erfolg der operativen Be- handlung ist die Perforationsdau-
1968-1979 n 0/0 Ulcera 865 100 Perforationen 162 18,7 Tabelle 1: Krankengut der Chirurgischen Klinik Detmold von 1968 bis 1979
1968-74 1974-79
männlich 78,4 66,6 weiblich 21,6 33,4 Tabelle 2: Geschlechterverteilung — Deutliche Zunahme weiblicher Patienten mit Ulkusperforation
Alter der Patienten
0-10 1 0,6
11-20 4 2,5
21-30 15 9,3
31-40 24 14,8
41-50 25 15,5
51-60 31 19,1
61-70 31 19,1
71-80 23 14,2
81-90 7 4,3
über 90 1 0,6
insgesamt 162 100,0 Tabelle 3: Deutliche Zunahme der 51- bis 70jährigen Patienten
er, das heißt die Zeitspanne zwi- schen der Perforation und Opera- tionsbeginn. Sie ist deshalb so entscheidend, weil der Grad der Peritonitis mit dieser Zeit korre- liert.
Die rechtzeitige Operation kann einerseits durch den Patienten, andererseits aber auch durch den Arzt in der Praxis und/oder Klinik verzögert werden. Jede plötzlich einsetzende Oberbauchsympto- matik gehört zur sofortigen Klä- rung in die Klinik.
Dort ist unverzüglich die Diagno- stik zum Ausschluß oder Beweis einer freien Perforation in die Bauchhöhle durchzuführen.
Ein Drittel unserer Patienten konn- te innerhalb der sogenannten Sechsstundengrenze operiert wer- den (Tabelle 6).
In 35,9 Prozent erfolgte der defi- nitive Verschluß der Perforations- öffnung und damit die Beendi- gung der Infektion des Bauch- raums frühestens zwölf Stunden nach Eintritt der Perforation.
Im Vergleich zu anderen Auto- ren schneidet diese Verteilung schlecht ab. So kamen bei Berndt (1970) 68,3 Prozent, bei Melchert und Kopetsch (1971) 56,6 Prozent aller Patienten mit Geschwürs- durchbruch innerhalb der ersten sechs Stunden zur Operation (1, 4). Die Begründung für das ver- gleichsweise ungünstige Ab- schneiden unseres Krankengutes dürfte darin liegen, daß das Ein- zugsgebiet unserer Klinik über- wiegend ländlich ist.
Diagnostik
Die Diagnose eines perforierten Gastro-Duodenalulkus nur an- hand des klinischen Bildes kann gelegentlich große Schwierigkei- ten bereiten.
Bei der Abgrenzung gegen andere intraabdominelle Erkrankungen können Probleme auftreten, gele- 46 Heft 5 vom 4. Februar 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe A
Dauer der Ulkusanamnese n
ohne Anamnese 43 26,7
bis 1 Jahr 29 17,8
bis 3 Jahre 18 11,2
über 3 Jahre 59 36,1
unbekannt 13 8,2
insgesamt 162 100,0
Tabelle 4: Die Dauer der Ulkusanamnese sollte nicht ohne Einfluß auf die Wahl des Operationsverfahrens sein; je länger die Anamnesedauer, desto radikaler der Eingriff
Lokalisation n
parapylorisch 103 63
Magen 34 21
Duodenum 25 16
insgesamt 162 100
Tabelle 5: Lokalisation der Ulkusperforation gentlich werden die Symptome
auch nur durch extraperitoneale Erkrankungen wie Pneumonie, Myokardinfarkt und andere vorge- täuscht.
Seit Mitte der dreißiger Jahre gilt die röntgenologisch nachweis- bare Luftunterkuppelung des Zwerchfells als sicheres Zeichen einer freien Ulkusperforation. Im eigenen Krankengut ermittelten wir in 16,4 Prozent jedoch ein falsch negatives Röntgenergebnis (Tabelle 7).
Die Röntgenuntersuchung (Abdo- men-Leeraufnahme oder Latero- graphie, je nach Allgemeinzustand des Patienten) ergab bei positivem Luftnachweis im Abdomen in 68,7 Prozent unter beiden Zwerchfell- kuppeln Luft.
In fast allen Veröffentlichungen der letzten Jahre zu diesem Thema wird über eine recht hohe Treffer- quote dieses diagnostischen Ver- fahrens berichtet. Es liegt zwi- schen 60 und 85 Prozent (3, 4).
Leukozytenbestimmung und Blut- körperchen-Senkungsgeschwin- digkeit lassen nach unseren Un- tersuchungsergebnissen keine re- levanten Rückschlüsse auf eine fragliche Ulkusperforation zu. Wir fanden beispielsweise in 40 Pro- zent normale Leukozytenwerte.
Wegen des kurzen Verlaufs bei ei- nem akut perforierten Ulkus ist ein Leukozytenanstieg nicht zu er- warten.
Frühergebnisse
Von Mikulicz, der 1880 die einfa- che Übernähung des Ulcus perfo- ratum inaugurierte, berichtete 1887 über eine postoperative Sterblichkeit von 53 Prozent (4).
Wenngleich durch die stete Ver- besserung der operativen Mög- lichkeiten und Bedingungen, ins- besondere der anästhesiologi- schen Fortschritte sowie der Ver- besserungen in der postoperati- ven Phase die perioperative Letali-
tät deutlich gesenkt werden konn- te, so stellt die Ulkusperforation mit der daraus resultierenden Pe- ritonitis nach wie vor eine lebens- bedrohliche Situation dar. Im un- tersuchten Krankengut verstarben 26 von 162 operierten Patienten (=
16 Prozent) innerhalb der ersten 30 postoperativen Tage.
Die Unterteilung der Patienten in zwei Altersgruppen zeigt die pro- gnostisch signifikante Bedeutung des Patientenalters (Tabelle 8). Mit zunehmendem Alter nimmt das Ri- siko deutlich zu.
Ein rapider Anstieg der Letalität bei über 60 Jahre alten Patienten ist unverkennbar. So betrug die Letalität bei den unter 60jährigen 7 Prozent, bei den über 60jährigen 30,6 Prozent.
Besonders eindrucksvoll ist der Einfluß der Perforationsdauer auf die Prognose (Tabelle 9). Sehr günstig sind die Ergebnisse mit 1,8 Prozent Letalität bei einer Per- forationsdauer unter 6 Stunden.
Liegt sie darüber, steigt die Letali- tät sprunghaft an. Sind mehr als 24 Stunden verstrichen, so ist die Letalität mit 40 Prozent sehr hoch.
In der Literatur finden sich Mittei- lungen über eine Letalität von 60 bis 100 Prozent bei einer Perfora- tionsdauer über 24 Stunden (4).
Zwischen Dauer der Ulkusanam- nese und perioperativer Sterblich- keit war im eigenen Krankengut keine Korrelation nachweisbar.
Spätresultate
Das Schicksal von 136 Patienten, welche nach Übernähung des Ul- kus das Krankenhaus verlassen haben, wurde mindestens 3 Jahre lang nach dem operativen Eingriff verfolgt. Vor Ablauf dieser dreijäh- rigen Überwachung sind 10 Pa- tienten verstorben.
In keinem Fall war der Tod durch das Ulkusleiden verursacht. Von den verbleibenden 126 Patienten wurden folgende Spätresultate er- mittelt (Tabelle 10). 70 Patienten (= 55,6 Prozent) sind vollkommen Ausgabe A DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 5 vom 4. Februar 1983 51
beschwerdefrei, 15 Patienten ( =
12 Prozent) klagen über leichte Beschwerden, welche durch Ein- haltung einer lockeren Diät gut be- herrschbar sind.
Bei elf Patienten sind die Angaben nicht sinnvoll verwertbar, da die mitgeteilten Beschwerden auch andersartig verursacht sein kön- nen. Bei 30 Patienten schließlich (= 23,7 Prozent) wurde wegen fortbestehender Ulkusbeschwer- den, wegen einer Magenaus- gangsstenose oder einer Blutung aus den Magenulcera eine endgül- tige operative Versorgung durch- geführt.
Dabei erfolgte in der Regel eine Resektion nach Billroth I. Wenn die Erkrankung im Bereich des Duodenum eine genügend weite und spannungsfreie Anastomose nicht zuließ, wurde eine Resektion nach Billroth II bzw. eine Resek- tion mit anschließender V-Anasto- mose nach Roux durchgeführt.
Diese Zweitoperationen verliefen ohne intra- oder postoperative Komplikationen, die 30 Patienten wurden in beschwerdefreiem Zu- stand aus der stationären Behand- lung entlassen.
Diskussion
ln der 100jährigen Ulkuschirurgie stehen sich nach der von v. Miku- licz 1880 erstmals durchgeführten einfachen Übernähung beim per-
Perforationsdauer unter 6 Std.
6-12Std.
12-18 Std. 18-24 Std.
über 24 Std.
unbekannt
n 54 47 27 8 22 4
insgesamt 162
forierten Magenduodenalulkus die primäre Resektion, die Vagotomie mit Übernähung oder Ulkusum- schneidung sowie die Übernä- hung als konkurrierende Opera- tionsmethoden gegenüber.
~ Übernähung und primäre Re- sektion kommen am meisten zur Anwendung.
~ Die Vagotomie mit ihren Modi- fikationen konnte sich bisher we- gen noch fehlender Langzeiter- gebnisse nicht allgemein durch- setzen.
~ Der Übernähung wird von eini- gen Autoren nur ein palliativer Charakter zugebilligt, da mit die- sem Eingriff lediglich die Perfora- tionsöffnung verschlossen, das Ul- kus jedoch belassen wird.
~ Die primäre Resektion dage- gen gilt als definitiv, da sowohl in die Keimzelle als auch durch die Verkleinerung bzw. völlige Aus- schaltung der säureproduzieren- den Schleimhaut in die Pathoge- nese der zugrundeliegenden Ul- kuskrankheit eingegriffen wird.
Trotz dieses offensichtlich kausa- len Vergehens bei primärer Resek- tion erscheint die Klassifizierung in palliativ und definitiv dennoch nicht gerechtfertigt, da die Erfah- rung zeigt, daß einerseits nach Magenresektion ernste funktionel- le Störungen als sogenannte post- operative Syndrome auftreten
können, andererseits durch einfa- che Übernähung oft vollständige Beschwerdefreiheit erzielt wird.
Bei einem Leistungsvergleich die- ser Operationsverfahren sind ins- besondere zu berücksichtigen:
l> das Risiko des in einer Notsi- tuation durchgeführten Eingriffes,
[> die Notwendigkeit einer erneu-
ten und nach Möglichkeit endgül- tigen operativen Korrektur,
[> sowie das Risiko dieser Nach-
folgeoperation.
Das Ziel jeden therapeutischen Bemühans muß es sein, den Pa- tienten zunächst aus der akuten Lebensgefahr herauszubringen.
Im Falle des Ulcus perforaturn bie- tet sich hierfür die einfache Über- nähung an, da dieser Eingriff schnell und problemlos auszufüh- ren ist und für den Patienten die geringste Belastung mit sich bringt.
Es ist bei der aufgezeigten Proble- matik zu beachten, daß Ulkusper- forationen als Notfalleingriffe re- gelmäßig in allen operativen Abtei- lungen durchgeführt werden müs- sen, daß jede Verzögerung bis zur operativen Versorgung die Le- benserwartung des Patienten ein- deutig verschlechtert, daß eventu- ell die personellen und sachlichen Voraussetzungen in einzelnen Ab-
% Röntgen-Abdomenübersieht %
33,0 negativ 16,4
28,6
Luftsichel 83,6
16,9
5,0 Luftsichel beidseits subphrenisch 68,7
14,0 nur rechts 24,7
2,5 nur links 6,6
100,0 insgesamt 100,0
Tabelle 6: Die Perforationsdauer ist entscheidend für die Pro- Tabelle 7: Die Luftsichel unter dem Zwerchfell gilt als sicherstes
gnose Zeichen einer freien Perforation
52 Heft 5 vom 4. Februar 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe A
Letalität/Patientenalter n verst.
unter 60 Jahre 100 7 7,0
über 60 Jahre 62 19 30,6
insgesamt 162 26 16,0
Tabelle 8: Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko für den Patienten deutlich an
Letalität/Perforationsdauer n verst.
unter 6 Std. 54 1 1,8
6 — 12 Std. 47 7 14,8
12 — 24 Std. 35 8 22,8
über 24 Std. 22 9 40,9
unbekannt 4 1 25,0
insgesamt 162 26 16,0
Tabelle 9: Mit zunehmender Perforationsdauer erhöht sich die Letalität deutlich
Spätergebnisse n
beschwerdefrei 70 55,6
leichte Beschwerden 15 12,0
keine Angaben 11 8,7
Resektion 30 23,7
insgesamt 126 100,0
Tabelle 10: Ergebnisse eigenes Krankengut, 3 bis 12 Jahre nach dem Eingriff teilungen und zu verschiedenen
Zeiten nicht optimal sind, und daß die Erfahrungen des Operateurs in der Magenchirurgie — einschließ- lich der unterschiedlichen Resek- tionsverfahren und Vagotomieme- thoden — begrenzt sind.
Unseres Erachtens ist es aus die- sen Gründen wichtig, daß in der Regel ein Operationsverfahren an- gewandt wird, welches in jeder operativen Abteilung und von je- dem dazu befugten Operateur schnell, sicher und zuverlässig durchgeführt werden kann, um zu- nächst die akute Lebensgefahr von dem Patienten abzuwenden.
In allen Fällen kann nach Abklin- gen der akuten Krankheitsphase durch entsprechende sorgfältige Diagnostik — einschließlich Erhe- bung der Anamnese, Röntgenolo- gie und Endoskopie — abgeklärt werden, ob ein weiterer operativer Eingriff sinnvoll oder notwendig ist, der dann gegebenenfalls auch durch einen Operateur erfolgen kann, welcher über genügende Er- fahrungen verfügt.
Wir werden in dieser Auffassung vor allen Dingen auch durch unse- re Ergebnisse bekräftigt, welche zeigen, daß 55,6 Prozent der Pa- tienten 3 Jahre und länger nach der Ulkusperforation und der Übernähung der Perforationsstel- le von seiten des Magens völlig beschwerdefrei sind und bei wei- teren 12 Prozent der Patienten nur leichte Beschwerden auftreten, welche diätetisch behandelt wer- den können.
Aufgrund unserer bisherigen Er- fahrungen müssen wir feststellen, daß somit bei 2 von 3 Patienten eine Resektion oder Vagotomie nicht nur das Risiko bei der Erst- behandlung vergrößert hätte, son- dern darüber hinaus nicht ange- zeigt waren.
Schließlich ist zu erwähnen, daß eine eventuell doch notwendige Zweitoperation mit geringem Risi- ko durchgeführt werden kann, da die unwesentlich veränderten ana-
tomischen Verhältnisse den ope- rativen Eingriff nicht sonderlich erschweren und dieser Eingriff un- ter elektiven, das heißt optimalen Bedingungen durchgeführt wer- den kann.
Zusammenfassung
Die Perforation im Gastro-Duode- nalbereich stellt eine akut lebens- bedrohliche Situation dar, die so- fortiges chirurgisches Eingreifen erfordert. Schon bei Verdacht muß unverzüglich die stationäre Abklä- rung erfolgen. Ziel der chir- urgischen Behandlung ist zu- nächst die Beseitigung der Perfo-
rationsöffnung und somit eine Verhinderung der diffusen Perito- nitis, die im fortgeschrittenen Sta- dium eine Letalität von über 50 Prozent aufweist. Daneben soll dem Patienten durch das geeigne- te Operationsverfahren Beschwer- defreiheit verschafft werden.
Anhand unseres Krankengutes wird vorzugsweise auf die Be- handlungsmethode der Übernä- hung der Perforationsstelle einge- gangen. Neben Alter und Allge- meinzustand des Patienten stellt die Zeitspanne zwischen Perfora- tion und Operation das progno- stisch entscheidende Kriterium dar. In 83,6 Prozent konnte prä- Ausgabe A DEUTSCHES ARZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 5 vom 4. Februar 1983 55
---\\ Rücksprung eines Elektrons von L- in K-Schale
K-Sc74112111 ligr°
L-Schale M-Schale N-Schale 0-Schale anregendes
y-Quant von 59,5 keV
Photoelektron e — verläßt Atom
Röntgenquant von 28,5 keV verläßt Atom
Darstellung 1: Schematische Darstellung der Anregung von K j Röntgenfluoreszenz- strahlung bei Jod durch Am-241
Die klassische nuklearmedizinische Szintigraphie ermittelt nach Applika- tion eines radioaktiven Tracers, zum Beispiel des radioaktiven Jod-131, seine Verteilung in einem Organ, zum Beispiel in der Schilddrüse, und stellt sie in einem zweidimensiona- len Bild, dem Szintigramm, dar. Mit der Applikation des Radionuklids ist eine Strahlenbelastung verbunden, die sich nicht auf das untersuchte Organ beschränkt, sondern wegen der Applikationsart auch zu einer Ganzkörperbelastung führt. Keine Ganzkörperbelastung und eine Re- duzierung der Organbelastung der Schilddrüse auf etwa .5 Prozent der bei der Anfertigung eines konventio- nellen Szintigramms ist mit einem Verfahren verbunden, bei dem keine Radioaktivität in den Körper des Pa- tienten eingebracht werden muß und das die Verteilung des in der Schilddrüse physiologischerweise enthaltenen inaktiven Jod-127 in ei- nem Szintigramm darstellen kann.
0
Physikalische Grundlagen Das Verfahren beruht auf der Rönt- genfluoreszenz des inaktiven Jod.Als Röntgenfluoreszenz wird in der Atomphysik die Anregung eines Atoms zur anschließenden Emission
von Röntgenstrahlen bezeichnet.
Die Anregung kann durch Bestrah- lung mit Röntgen- oder Gamma- strahlen erfolgen. Aus dem Nach- weis der ermittierten Röntgenfluo- reszenz-Strahlung wird auf das Vor- handensein des angeregten Atomes geschlossen. Das Zustandekommen der Fluoreszenzanregung läßt sich anhand des Bohrschen Atommodel- les verstehen. Nach diesem Modell kreisen die negativ geladenen Elek- tronen auf festliegenden diskreten Bahnen, die zu Gruppen oder Scha- len zusammengefaßt werden kön- nen, um den positiv geladenen Atomkern (Darstellung 1). Die inner- ste, dem Atomkern nächste Schale wird als K-Schale bezeichnet. Sie kann maximal zwei Elektronen auf- nehmen. Diese Elektronen sind am stärksten an den Atomkern gebun- den und haben die höchste Bin- dungsenergie. Die nächste Schale, die L-Schale, nimmt maximal acht Elektronen auf, die alle eine geringe- re Bindungsenergie als die Elektro- nen der K-Schale haben. Die einzel- nen Schalen werden beim Fort- schreiten im periodischen System der Elemente entsprechend der Ord- nungszahl des Elementes mit Elek- tronen aufgefüllt. Jod mit der Ordnungszahl 53 enthält zwei Elek- tronen auf der K-, acht auf der L-, 18 operativ die Verdachtsdiagnose
einer Perforation durch Luftunter- kuppelung der Zwerchfelle rönt- genologisch verstärkt werden.
Die Letalität lag in unserem Kran- kengut bei 16,0 Prozent. Bei der Nachuntersuchung der Patienten 3 bis 12 Jahre nach der Ulkusper- forationsübernähung waren 55,6 Prozent ohne weitere operative Maßnahmen beschwerdefrei ge- worden.
Bei 23,7 Prozent der Patienten wurde — fast ausnahmslos im er- sten postoperativen Jahr — ein Zweiteingriff erforderlich.
Unter kritischer Bewertung post- operativer funktioneller Störun- gen, der Rezidivfreiheit und der Letalität stellt die einfache Über- nähung bei der akuten Gastro- Duodenalperforation eine lebens- rettende Sofortmaßnahme dar, die im Vergleich zu anderen Opera- tionsverfahren schnell und für den Patienten wenig belastend von je- dem Chirurgen durchgeführt wer- den kann.
Falls notwendig, kann später eine erneute Operation wegen der nicht wesentlich veränderten Ana- tomie leicht und jeweils nach den modernsten Gesichtspunkten der Magen-Darm-Chirurgie vorge- nommen werden.
Literatur
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Grabensee, B.: Katamnestische Beurteilung der Übernähung perforierter Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre, Chirurg 41 (1970) 549-553—(2) Brünner, H.; Schmitt-Köppler, A.:
Übernähung oder Primärresektion beim pepti- schen Ulcus perforatum, Bruns' Beitr. klin.
Chir. 219 (1972) 420-428 — (3) Dittrich, H.: Die akute Perforation des Magens und Duode- nums, Chirurg 39 (1968) 495-498 — (4) Falken- hof, B.: Zur Prognose des perforierten Magen- bzw. Duodenalulcus, Inaug.-Dissertation Mün- ster 1978 — (5) Reding, R.: Das perforierte Magen- bzw. Zwölffingerdarmgeschwür, Zbl.
Chir. 97 (1972) 102-110
Anschrift des Verfassers:
Oberarzt Dr. med.
Albrecht Schneider Chirurgische Klinik Röntgenstraße 18 4930 Detmold
Fluoreszenz-Szintigraphie
56 Heft 5 vom 4. Februar 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe A
