Der Kanton hat neu in der Grundversicherung 55 Prozent der Kosten zu übernehmen

(1)

Sitzungstitel7 2010.9359 1

Der Grosse Rat des Kantons Bern

Le Grand Conseil du canton de Berne

Gesundheits- und Fürsorgedirektion

40 2010.9359 Gesetz

Spitalversorgungsgesetz (SpVG) (Änderung)

Beilage Nr. 09 1. Lesung

Eintretensdebatte

Barbara Mühlheim, Bern (glp), Kommissionspräsidentin. Es gibt Angenehmeres, als Sie am Abend zwanzig Minuten vor sieben Uhr über ein Geschäft zu informieren, das nicht als «peanuts»

bezeichnet werden kann. Mit diesem Geschäft werden über 1,24 Mrd. Franken gesteuert, das heisst über 10 Prozent des gesamten Budgets.

Warum braucht es eine Revision des Spitalversorgungsgesetzes? Der Hauptgrund ist, dass die Bundesversammlung mit dem revidierten KVG eine andere Art der Steuerung der Gesundheitskosten verabschiedet hat. Im Gegensatz zur früheren reinen Objektfinanzierung, bei der die Institutionen, primär die öffentlichen Spitäler, Investitionskredite erhielten, sollen die Gesundheitskosten neu über Fallpauschalen, so genannte DRG, gesteuert werden. Die Zielsetzungen des Gesetzgebers sind mehr Wettbewerb und gleich lange Ellen zwischen privaten und öffentlichen Spitälern. Der Kanton hat neu in der Grundversicherung 55 Prozent der Kosten zu übernehmen. Deshalb der happige Betrag von 1,24 Mrd. Franken.

Was waren die Leitlinien für die Revision auf kantonaler Ebene? Primär war es Artikel 41 der kantonalen Verfassung, wonach der Kanton zuständig ist für eine ausreichende, wirtschaftlich tragbare medizinische und pflegerische Versorgung der Bevölkerung, wofür er die entsprechenden Institutionen zur Verfügung zu stellen hat. Leitlinie war aber auch, den Wettbewerb, den Markt, der sich im Kanton zwischen den öffentlichen und privaten Spitälern neu konstituiert, in dem Sinn zu managen, dass die regionalen Spitalzentren mit einer grösstmöglichen Flexibilität auf dem Markt agieren können. Insbesondere ging es der Regierung auch darum, die jetzt noch direkt unterstellten Bereiche der Psychiatrie, nämlich die UPD, die Psychiatrie Münsingen und die regionalen Psychiatriezentren, mit dem gleichen Meccano und den gleichen rechtlichen Strukturen abzubilden.

Es gibt verschiedene Gesetze, die den Gesundheitsmarkt im Kanton Bern steuern. Das wichtigste und oberste System ist die so genannte Versorgungsplanung. Sie definiert die strategischen Punkte, von denen einerseits das Spitalversorgungsgesetz und anderseits die Spitalliste abgeleitet wird. Das sind die beiden zentralen Steuerungsinstrumentarien der GEF, um die Versorgung im Kanton Bern zu gewährleisten.

Zum Inhalt des Spitalversorgungsgesetzes. Ich werde mich hüten, Ihnen aus den 80 Seiten Protokoll die 170 Artikel vorzustellen. Hingegen werde ich versuchen, die zentralen Punkte, auch die Punkte, die wir politisch schon ein paar Mal miteinander diskutiert haben, kurz zu skizzieren. In der so genannten Spitalversorgung definiert die GEF, dass die kantonalen Leistungserbringer in der Struktur einer AG in den RSZ weitergeführt werden. Vor ein paar Monaten war dies noch eine Frage; die Regierung hatte eine andere Variante, die heute nicht mehr zur Diskussion steht. In der Zwischenzeit sind Regierung und Kommission einhellig der Meinung, dass sich die AG bewährt haben und es jetzt darum geht, die UPD und das PZM in die gleiche AG-Struktur zu überführen.

Dabei sollen alle Spitalbereiche ungefähr die gleichen rechtlichen Strukturen haben. Insbesondere ist man überzeugt, dass ein Unternehmen mit einer AG die grösstmögliche Steuerungsfreiheit hat, um sich am Markt behaupten zu können.

(2)

Märzsession 2013 2010.9359 2

CONVERT_43a0de3268e04902b87d0113bae25041 02.04.2013

Eines der goldenen Stücke, ein Stück, das morgen wohl dynamisch abgeht, ist die Frage der Steuerung des Leistungsvolumens. Bei diesem Punkt gibt es immer noch zwei Optionen, deshalb führe ich sie hier nicht aus. Die eine Option kann man als «Vertrauen ist gut, Kontrolle ist besser»

bezeichnen; das ist die GEF-Strategie. Die zweite Variante hiesse «Vertrauen ist gut, man hat es im Griff». Was dies konkret heisst, werden wir morgen bei der Diskussion der Artikel 40 bis 47 sehen.

Nicht nur die Finanzierung der gemeinwirtschaftlichen Leistungen ist im Gesetz enthalten, sondern als weiterer zentraler Punkt auch die Frage der Ausgleichsabgaben. Darauf komme ich später zurück. Das Rettungswesen wird mit Pflichten und Rechten definiert. Neu sollen bei den nicht- ärztlichen Aus- und Weiterbildungen sowohl die privaten wie die öffentlichen Spitäler die gleichen Leistungen zu erbringen haben. Ein Kardinalsstück ist auch die Frage, ob der Kanton weiterhin einen Fonds für die Spitalversorgung äufnen will, um die so genannte Finanzierung der gemeinwirtschaftlichen Leistungen aus einem Topf finanzieren zu können.

Ich komme zur Art und Weise, wie wir das Geschäft in der Kommission beraten haben. Das Geschäft hatte bekanntlich einen grossen Vorlauf mit politischem Markieren. Wir hatten einen runden Tisch, und schon dort konnte ein Teil der Konfliktpunkte bereinigt werden. Dass es uns gelungen ist, das Gesetz statt in drei Tagen in eineinhalb Tagen zu beraten, hat mit drei Faktoren zu tun. Erstens wurde das Geschäft von der GEF sehr gut vorbereitet. Wir haben jederzeit von den Unterlagen her gewusst, was Sache ist. Zweitens haben es die Kommissionsmitglieder geschafft, Eigeninteressen hintan zu stellen und im Sinn der Kommunikation miteinander zu reden und nach mehrheitsfähigen Varianten zu suchen. Dafür danke ich ganz herzlich. Auch dafür, dass sich die Kommissionsmitglieder meiner relativ toughen Führung unterstellten und ich ab und zu «regenten»

durfte. Ein ganz wichtiger Punkt war auch, dass wir es geschafft haben, bei Varianten, bei denen es unsicher war, ob sie das Gelbe vom Ei seien, die primär von bürgerlicher Seite kamen, in kürzester Zeit neue, mehrheitsfähige Kompromisslösungen zu finden. Dies ist dem Mann zu verdanken, der mit mir zusammen das Gesetz durch den Beratungsprozess gesteuert hat, nämlich dem Chef des Rechtsamts, Carlo Tschudi. Die GEF hat uns innerhalb der ersten Lesung des Gesetzes Varianten ausgearbeitet, die mehrheitsfähig waren. Neben den organisationsrechtlichen Bestimmung ist es primär auch darum gegangen, zu klären, wer im Markt von Kantonsseite her das Management hat.

Es sind die regionalen akut-stationären Grundversorgungen und die regionale Psychiatrie. Das Gesetz definiert auch die Rolle der Universitätsspitäler.

Grundsätzlich sind wir überzeugt, dass mit der Übernahme der bisherigen Regeln der RSZ eine Variante gefunden wurde, die sich in der Vergangenheit bewährt hat und sich auch in Zukunft bewähren wird. Neben den RSZ-Strukturen sind aber auch neue regionale Holding-Strukturen möglich, also ein grösserer Zusammenschluss; dies auf Antrag der einzelnen RSZ. Wir haben im Weiteren bezüglich der UPD geklärt, ob sie in eine öffentlich-rechtliche selbstständige Anstalt oder in eine AG ausgelagert werden soll. Hier haben Punkte der Einflussnahme, der staatlichen Kontrolle via Wahrnehmung der Aktionärsrechte überwogen. Nicht zuletzt sind wir überzeugt, dass eine AG den einzelnen Unternehmen eine grössere Steuerbarkeit und eine grössere Flexibilität gibt.

Die Frage der Mengenausweitung werden wir morgen genauer anschauen. Dies ist einer der zentralen Punkte, und ich gehe davon aus, dass niemand in irgendeiner Art ein Interesse daran hat, dass es zu einer unbegründeten Mengenausweitung kommt. Da ich nicht sicher bin, ob wir bereits die beste Lösung gefunden haben, gibt es deshalb auch einen Antrag von meiner Seite. Bezüglich Lebenszyklus-Management haben wir eine Lösung gefunden, die für uns alle stimmt. Auch da haben wir einen Kompromiss gefunden, der nicht mehr ein Streitpunkt ist. Die Ausgleichsabgabe wird morgen noch zu diskutieren geben. Es ist ein Instrumentarium, das versucht, dort, wo private Spitäler immer noch etwas bessere Chancen haben, indem sie einen grösseren Anteil von privaten und halbprivaten Patientinnen und Patienten haben, die entsprechenden Gewinne zugunsten eines Fonds abzuschöpfen.

Ich komme zum Spitalversorgungsfonds. Er ist eine Möglichkeit zu versuchen, all die Leistungen, die der Kanton erbringen muss und die nicht über DRG abgegolten werden, insbesondere in der regionalen Psychiatrie und den regionalen RSZ, zur Verfügung zu stellen. Es geht primär um ambulante Massnahmen, bei denen TARMED keinen adäquaten Preis abbildet; es geht aber auch um Versorgungsmodelle mit integralen Lösungen oder um verschiedene Modellversuche und Innovationen. Dieser Punkt wird morgen noch zu lösen sein.

Ich komme zum Schluss. Die Diskussionen in der Kommission waren sehr spannend. Ich gehe davon aus, dass wir gut gearbeitet haben. Es gibt relativ wenige Diskussionspunkte, die nicht per definitionem diskutiert werden müssen. Ich hoffe, dass wir morgen relativ schnell, wirtschaftlich und in gleich guter Stimmung wie in der Kommission das Gesetz werden beraten können. Ich danke

(3)

Märzsession 2013 2010.9359 3

schon jetzt für die Loyalität, die Sie gezeigt haben, und freue mich auf die morgige Diskussion.

Enea Martinelli-Messerli, Matten b.I. (BDP). Um es vorweg zu nehmen: die BDP ist für Eintreten auf das Gesetz. Ich möchte in meinem Eintretensvotum auf ein paar Eckpunkte zurückblenden, die das Bundesparlament bei der KVG-Revision bezüglich Spitalfinanzierung festgeschrieben hat. Ganz neu ist: mit der Revision des KVG werden Leistungen abgegolten, dies im Gegensatz zu früher, als der Kanton für seine öffentlichen Spitäler die Defizite gedeckt hat. Die Defizite werden heute im Prinzip nicht mehr gedeckt. Deshalb sind die Faktoren, ob es zu viele oder zu wenige Spitäler im Kanton Bern gibt, nicht mehr so relevant, wie dies früher der Fall war. Mit der Defizitdeckung von früher kam es effektiv darauf an, welche Leistung in welchem Spital angeboten wurde. Heute ist es anders, wir reden heute über Preise, und dabei geht es zu wie in einem ägyptischen Basar: sie werden kantonsweit ausgehandelt. Wir haben in der Versorgungsplanung die Eckpunkte definiert.

So muss es muss beispielsweise möglich sein, innerhalb von 50 km zum nächsten Spital zu kommen. Die Krankenkassen werden kaum höhere Tarife für nicht wirtschaftlich betriebene Spitäler gewähren. Es ist eine Illusion zu meinen, dass es differenzierte Tarife gibt; zumindest im Moment sind sie nicht auszuhandeln. Es gibt Kantone, die sich an die Grundregeln der Spitalfinanzierung halten, so weitgehend der Kanton Bern. Andere Kantone halten sich überhaupt nicht daran. So zahlt der Kanton Solothurn zum Beispiel ein neues Spital. Im Kanton Bern hingegen müssen seit dem 1. Januar 2012 die Spitäler im Prinzip selber schauen, wie sie ihre Investitionen erwirtschaften – die letzten diesbezüglichen Kredite aus dem Spitalversorgungsfonds haben wir 2011 gesprochen.

Mit der Leistungsfinanzierung ist auch die freie Spitalwahl eingeführt worden. Früher war es grundversicherten Patienten kaum möglich, sich in einem anderen Kanton ohne Kostengutsprache behandeln zu lassen. Heute ist dies problemlos möglich. Der Kanton zahlt diesen Patienten den gleichen Beitrag, den er auch im Kanton Bern zahlen würde. Wenn sich ein Berner im Kanton Zürich behandeln lässt, muss der Kanton Bern an die Leistung gleich viel zahlen, wie er an die Leistung im Kanton Bern zahlen würde. Gewisse Punkte bezüglich Leistungssteuerung werden dadurch etwas relativiert. Der Kanton Bern zahlt 55 Prozent an die Leistungen, die durch Tarifverträge ausgemacht worden sind. Sie können nun sagen, Zürich sei nicht relevant. Relevanter ist, wenn ein Oberaargauer nach Olten geht. Das Spital Langenthal kann mit Olten einen Vertrag aushandeln, aber die Leistung müsste trotzdem bezahlt werden. So ist das neue System gemäss Bundesgesetz, an dem können wir nicht rütteln.

Mit der neuen Spitalfinanzierung ist auch geklärt worden, welche Leistungen die Grundversicherung zahlt. Es ist nicht so, wie gewisse Leute meinen, dass medizinische Leistungen von zusatzversicherten Patienten aus der Zusatzversicherung bezahlt werden: sie werden auch bei Vorhandensein einer Zusatzversicherung aus der Grundversicherung bezahlt. Die Zusatzversicherung dient dazu, Zusatzleistungen zu bezahlen, zum Beispiel das Zweibett-Zimmer, die grössere Menüauswahl, die freie Arztwahl usw. Man muss mit den Tarifen auch Rückstellungen für Investitionen machen. In der Praxis heisst dies: jedem Patienten wird bei einer Blinddarmoperation beispielsweise gleich viel bezahlt, unabhängig davon, wie der Patient versichert ist: ob grund- oder zusatzversichert, für den Kanton kostet es gleich viel. Nur die Zusatzleistungen, die über Privatversicherungen gezahlt werden, kommen aus einem anderen Topf.

Das KVG legt ferner fest, dass Angebote, die über die medizinischen Leistungen hinausgehen, nicht von der Krankenversicherung, sondern durch den Kanton bezahlt werden. Man redet hier von gemeinwirtschaftlichen Leistungen wie beispielsweise Fort- und Weiterbildungen der universitären Gesundheitsberufe wie Ärzte oder Spitalapotheker. Auch andere Leistungen, die unabhängig von der Auslastung sind, aber zur Verfügung stehen müssen, werden vom Kanton bezahlt. Das betrifft gewisse Teile der Notfallstation, in gewissen Regionen auch die Geburtshilfe. Das sind gemeinwirtschaftliche Leistungen, das heisst, dass sie nicht gemein für die Wirtschaft sind, sondern aus der allgemeinen Kasse finanziert werden müssen. Das Budget des Kantons Graubünden für das laufende Jahr sie wie folgt aus: 4,1 Mio. Franken für Notfall- und Krankentransportdienste sowie Rettungsdienste; 5,6 Mio. Franken für die universitäre Lehre und Forschung und 17,2 Mio. Franken für gemeinwirtschaftliche Leistungen. Der Kanton Bern hat für diesen Teil den Rettungsdienst sowie die universitäre Lehre und Forschung budgetiert. Für gemeinwirtschaftliche Leistungen ist in diesem Sinn, soweit ich sehe – Herr Feller kann mich korrigieren – nichts vorgesehen.

Ein weiterer wichtiger Punkt ist zu erwähnen: Der Kanton hat diverse Rollen in diesem Spiel inne.

Die Kantone sind Spitalinhaber, Hauptfinanzierer der Grundversorgung, gesundheitspolizeiliche Aufsichtsbehörden, Genehmigungsinstanz für Tarife und zuständig für die Spitalplanung. Diese Mehrfachrolle bietet diverse Interessenskonflikte. Je mehr man dem Staat zuschiebt, desto grösser

(4)

Märzsession 2013 2010.9359 4

werden diese Konflikte. Man muss nach Lösungen suchen, um sie möglichst zurückzubinden;

Lösungen, die dazu führen, dass der Kanton dort seine Verantwortung übernimmt, wo er sie übernehmen muss. In Bezug auf die Eigentümerstrategie stellt sich die Frage: muss dies die GEF machen? Die GEF hat eine gesundheitspolizeiliche Aufgabe; Eigentümer ist der Kanton. Die Frage ist, ob die Eigentümerstrategie nicht an einem anderen Ort angesiedelt werden sollte, wie dies übrigens andere Kantone machen. Sie haben innerhalb der Gesundheitsdirektion nicht alles dem Spitalamt zugeschoben, sondern sehen getrennte Funktionen vor. Das eine ist das Spitaleigentum, die Strategie der eigenen Spitäler, das andere ist die Aufsicht und die Qualitätskontrolle. Diese Trennung ist an sich richtig, weil man so gewisse Interessenkonflikte zurückbinden kann. Die BDP unterstützt das Gesetz in der vorliegenden Form; sie unterstützt auch die Anträge der Kommission.

Die BDP stellt sich aber klar gegen die Regierungsvariante einer Leistungsmengensteuerung und gegen einen Ausgleichsfonds aus Beiträgen aus der Zusatzversicherung. Den Antrag der SP bezüglich Vergütungsbericht lehnt die BDP ebenfalls ab. Ich werde dies bei den betreffenden Artikeln begründen.

Katrin Zumstein, Langenthal (FDP). Als erstes dankt die FDP für die Abfassung dieser Gesetzesvorlage in doch recht kurzer Zeit. Die gesetzlichen Inhalte, die im ersten Entwurf aus unserer Sicht nicht unterstützt werden konnten, sind im Sinn einer überwiesenen Motion Brand, Kneubühler und Widmer zum Teil in Form von Varianten oder in abgeänderten Form oder überhaupt nicht ins Gesetz eingeflossen. Mit der momentanen Gesetzesgrundlage haben wir die Möglichkeit, ein Spitalversorgungsgesetz zu beschliessen, welches gemäss den Grundsätzen des KVG für eine freie Spitalwahl und entsprechendem Wettbewerb nur dort plant, wo die Versorgungssicherheit gewährleistet werden muss. Die FDP ist beruhigt, dass sich die Kommission für die Organisationsform von Aktiengesellschaften für alle Spitalinstitutionen ausgesprochen hat.

Die Möglichkeit von Zusammenschlüssen mit anderen Leistungserbringern in Holding-Strukturen wird von der FDP ausdrücklich begrüsst. Leistungsvolumenbegrenzungen, die Schaffung von Lenkungsabgaben und Ausgleichsfonds wirken gemäss unserer Überzeugung wettbewerbsverzerrend bzw. -behindernd. Wir dürfen nicht vergessen, dass wir dem interkantonalen Spitalmarkt ausgesetzt sind. Die FDP geht in erster Linie davon aus, dass die Leistungserbringer und die Versicherer die Leistungsmengenausweitung mit konkreten Massnahmen im Griff haben. Der Mechanismus einer Lenkungsabgabe ist für uns absolut nicht zielführend. Gleich beurteilen wir die Schaffung eines Ausgleichs- und Spitalfonds. Die Diskussionen in der Fraktion haben im Nachgang zu Anträgen geführt, die in der Kommission nicht behandelt worden sind. Wir werden in der Debatte auf diese und weitere Anträge näher eingehen.

Wir möchten uns an dieser Stelle der Präsidentin der Kommission für die gute Vorbereitung und Durchführung der Kommissionssitzung ganz herzlich bedanken. Es ist eine komplexe Vorlage, und die Sitzung war absolut gut strukturiert. Wir danken der Präsidentin für ihre gute Arbeit. Die FDP ist einstimmig für Eintreten.

Hier werden die Beratungen unterbrochen.

Schluss der Sitzung um 18.55 Uhr

Die Redaktorinnen:

Gertrud Lutz Zaman (d) Catherine Graf Lutz (f)