Archiv "HUMANINSULIN: Verdacht nicht zweifelsfrei ausgeräumt" (22.05.1992)

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

HERZ - KREISLAUF MERCK

<ROCHE>

Lipha A1-1910 (6) Dt. Ärztebl. 89, Heft 21, 22. Mai 1992

HUMANINSULIN

Zu der Bekanntmachung der Arzneimittelkommission der Deut- schen Ärzteschaft „Stellungnahme zur ARD-Sendung über Humanin- sulin" in Heft 4/1992:

Verdacht nicht

zweifelsfrei ausgeräumt

Für Diabetiker ist das rechtzeitige Wahrnehmen von Unterzuckerungszeichen lebensnotwendig. Rechtzeitig heißt, vor dem Auftreten von neuroglykopenischen Funkti- onsverlusten, die zu einer Unfallgefahr (zum Beispiel durch Verlängerung der Re- aktionszeit), zu einer Ein- schränkung der Möglichkeit eigenverantwortlichen Han- delns (inklusive der eventuel- len Unmöglichkeit, die Hy- poglykämie selbst zu behan- deln), zu Bewußtseinsstörun- gen oder zu Bewußtlosigkeit (eventuell mit Todesfolge) führen können.

Der Ausschuß Insulin und der Vorstand der Deutschen Diabetesgesellschaft behaup- ten, daß es sich bei der ver- minderten Warnsymptomatik unter Humaninsulin nur um ein „Randphänomen" hande- le. Wenn wir auch nicht vom Ausschuß Insulin und dem Vorstand der Deutschen Dia- betesgesellschaft (DDG) ver- langen können, daß sie die in der Globus-Sendung vom 8.

Dezember 1991 genannten Zahlen übernehmen, möch- ten wir sie jedoch an ihre ei- gene Untersuchung erinnern:

Bei einer Umfrage an 80 Kli- niken erhielt der Ausschuß Insulin 68 Antworten. Nur in 20 Kliniken wurden keine Patienten mit verminderter Warnsymptomatik unter Hu- maninsulin beobachtet. Von insgesamt 6250 Patienten sei- en leichte Hypoglykämien mit verminderter Warnsympto- matik bei 501 Patienten und eine stark verminderte Warn- symptomatik mit schweren.

Hypoglykämien bei 3 Patien- ten beobachtet worden. Da- mit beläuft sich das „Rand- phänomen" einer verminder- ten Wahrnehmbarkeit von Hypoglykämien unter Hu- maninsulin auf 8 Prozent!

Abgesehen davon, daß in die- ser Untersuchung nachweis- lich Daten nicht berücksich- tigt wurden — allein aus der Diabetes-Klinik Bevensen wurden 34 Patienten mit zum Teil wiederholt schweren Hy- poglykämien gemeldet —, mußte diese Umfrage das Problem aus methodischen Gründen unterschätzen.

Selbst wenn das „Rand- phänomen" einen noch gerin- geren Anteil äls 8 Prozent be- träfe, würden wir eine War- nung bei einer derart schwer- wiegenden Nebenwirkung für absolut notwendig halten, wie sie das Bundesgesundheits- amt seit dem 1. Oktober 1988 trotz des hartnäckigen Wider- standes des Ausschusses In- sulin für das Humaninsulin vorzuschreiben für notwendig erachtete. Jetzt meint der Vorstand der DDG, daß je- der Insulinwechsel, nicht nur der vom tierischen Insulin auf Humaninsulin, mit einem derartigen Risiko verbunden sei! Wir wundern uns, warum er die Ärzteschaft nicht schon seit Jahrzehnten nachhaltig vor einem Insulinwechsel aus nichtmedizinischer Indikati- on warnt und sehenden Au- ges zuläßt, wie die Insulinher- steller Insulinpräparate vom Markt nehmen, so daß die Patienten gezwungen sind, das Insulin ohne medizini- sche Indikation zu wechseln.

Von 1984 bis 91 entfielen 10 tierische Insulinpräparate!

Rechtzeitige Informatio- nen über die Vorhaben der Insulinhersteller entfielen, so daß die Patienten teilweise gezwungen waren, die Um- stellung in eine für ihre Le- bensplanung unverträgliche Zeit legen zu müssen und von einem Tag auf den anderen eine Insulinumstellung zu er- dulden. Die Insulinhersteller haben dabei teilweise konkre- te Vorschläge an die Apothe- ken abgegeben, auf welches Insulin, natürlich Humanin- sulin, umzustellen sei. Auch zur Zeit verteilt ein Insulin- hersteller wieder eine Bro- schüre, in der eine Tabelle zur Umstellung von tieri- schem Insulin auf Humanin- sulin abgedruckt ist, die nicht

Zusammensetzung: 1 Filmtablette Dynorm 0,5 enthält 0,522 mg, 1 Filmtablette Dynorm 1,0 enthält 1,044 mg, 1 Filmtablette Dynorm 2,5 ent- hält 2,61 mg, 1 Filmtablette Dynorm 5,0 enthält 5,22 mg Cilazapril 1 H 20.

Anwendungsgebiet: Essentielle Hypertonie.

Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Cilazapril. Anamnestisch bekanntes angioneurotisches Odem; Nierenarterienstenose (beidseitig oder bei Einzelniere); Zustand nach Nierentransplantation, hämodyna- misch relevante Aoden- oder Mitralklappenstenose bzw. hypertrophe Kar- diomyopathie, primärer Hyperaldosteronismus, Schwangerschaft, Stillzeit. Da keine ausreichenden Therapieerfahrungen vorliegen: renale Hypertonie, schwere Nierenfunktionsstörungen (Kreatinin-Clearance c40 ml/min), primäre Lebererkrankung oder Leberinsuffizienz, unbehandelte, dekompensierte Herzinsuffizienz, obstruktive Atemwegserkrankungen, Kinder. Sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung bei klinisch relevanter Pro- teinurie, klinisch relevanten Elektrolytstörungen, gestörter Immunreaktion und bei immunsuppressiver Therapie empfohlen. Hinweis: Zu Therapie- beginn intensive Überwachung von Blutdruck und Laborparametern bei Patienten mit Salz- und/oder Flüssigkeitsmangel, mit eingeschränkter Nierenfunktion, schwerer Hypertonie, und gleichzeitig vorhandener Herz- insuffizienz sowie bei älteren Patienten (über 65 Jahre).

Nebenwirkungen: Gelegentlich übermäßige Hypotonie (incl. ortho- statische Hypotonie) evtl. mit Synkope (selten), zu Therapiebeginn, insbe- sondere bei Salz- und/oder Flüssigkeitsmangel, Herzinsuffizienz, schwerer Hypertonie, aber auch bei Erhöhung der Diuretika- oder der Dynorm-Dosierung. Einzelfallberichte für ACE-Hemmer bei Blutdruckab- fall: Tachykardie, Palpitationen, Herzrhythmusstörungen, Angina pectoris, Myokardinfarkt, TIA, cerebraler Insult. Gelegentlich Auftreten oder Ver- stärken von Nierenfunktionsstörungen, in Einzelfällen bis zum akuten Nierenversagen. Selten Proteinurie. Gelegentlich Husten, Bronchitis;

selten Atemnot, Sinusitis, Rhinitis, vereinzelt Bronchospasmus, Glossitis, Mundtrockenheit. Für ACE-Hemmer in Einzelfällen beschrieben: angio- . neurotisches Ödem mit Beteiligung von Kehlkopf, Rachen und/oder Zunge. Gelegentlich gastrointestinale Störungen; selten Erbrechen, Durchfall, Verstopfung, Appetitlosigkeit. Für ACE-Hemmer in Einzelfällen beschrieben: cholestatischer Ikterus, Hepatitis, Pankreatitis, I leus. Gele- gentlich allergische Hautreaktionen, selten Uriikaria oder Erythema multi- forme, in Einzelfällen mit Fieber, Myalgien, Arthralgien, Vaskulitiden, Eosinophilie und/oder erhöhten ANA-Titern. Für ACE-Hemmer in Ein- zelfällen beschrieben: psoriasiforme Hautveränderungen, Photosensibi- lität, Alopezie, Onycholyse, Verstärkung der Raynaud-Symptomatik.

Gelegentlich Kopfschmerzen, Müdigkeit, selten Benommenheit, Depres- sionen, Schlafstörungen, Impotenz, Parästhesien, Gleichgewichtsstö- rungen, Verwirrtheit, Ohrensausen, verschwommenes Sehen, Geschmacksveränderungen. Gelegentlich Abfall von Hämoglobin, Häma- tokrit, Leukozyten oder Thrombozyten. Selten Anstieg von Harnstoff, Kreatinin oder Kalium bzw. Abfall von Natrium. In Einzelfällen Erhöhung von Bilirubin und Leberenzymen. Verkehrshinweis: Durch individuell auftretende unterschiedliche Reaktionen kann die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt werden. Dies gilt im verstärkten Maße bei Behandlungsbe- ginn und Präparatewechsel sowie im Zusammenwirken mit Alkohol.

Wechselwirkung: Abschwächung der blutdrucksenkenden Wirkung durch Kochsalz, Analgetika, Antiphlogistika. Verstärkung der blutdruck- senkenden Wirkung durch Antihypertensiva (insb. Diuretika), Narkotika, Anästhetika. Verstärkte Alkoholwirkung. Gleichzeitige Gabe von Kalium oder kaliumsparenden Diuretika kann zu einer Zunahme der Serum-Kali- um-Konzentration führen. Bei Lithium-Therapie Kontrolle der Lithium- Serumkonzentration. Leukopenie bei gleichzeitiger Anwendung von Allopurinol, Zytostatika, Immunsuppressiva, systemischen Corticoiden, Procainamid.

Dosierung: Empfohlene Anfangsdosis morgens 1/2 Tabl. Dynorm 2,5 (Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion oder ältere Patienten emp- fohlene Anfangsdosis 1/2 Tabl. Dynorm 1,0). Empfohlene Erhaltungs- dosis einmal täglich Dynorm 2,5. Weitere Informationen enthält die Gebrauchs- und Fachinformation.

Handelsformen und Preise: Dynorm 0,5: 30 Filmtabletten (N1) DM 38.85; 50 Filmtabletten (N2) DM 60.90; 100 Filmtabletten (N3) DM 109.30. Dynorm 1,0: 30 Filmtabletten (N1) DM 42.50; 50 Filmtabletten (N2) DM 66.50; 100 Filmtabletten (N3) DM 120.90. Dynorm 2,5: 30 Filmtabletten (N1) DM 50.65; 50 Filmtabletten (N2) DM 79.05; 100 Filmtabletten (N3) DM 147.00. Dynorm 5,0: 30 Filmtabletten (N1) DM 67.80; 50 Filmtabletten (N2) DM 104.00; 100 Filmtabletten (N3) DM 198.00. E. Merck, 6100 Darmstadt; Hoffmann-La Roche, 7889 Gren- zach-Wyhlen; Lipha, 4300 Essen

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nur der BGA-Empfehlung widerspricht, sondern auch pharmakologisches Grund- wissen der Insulingalenik und -pharmakokinetik ignoriert!

Warum tolerieren der Aus- schuß Insulin und der Vor- stand der DDG diese Prakti- ken?

Die Arzneimittelkommis- sion der Deutschen Ärzte- schaft wirft uns vor, mit der Globus-Sendung vom 8. De- zember 1991 „unnötige Irrita- tionen von Patienten und auch von Ärzten" ausgelöst zu haben. Wenn es wirklich zu wenig herausgekommen sein sollte, daß nur die Diabe- tiker angesprochen werden sollten, die mit der Wahrneh- mung von Unterzuckerungen unter Humaninsulin Schwie- rigkeiten haben, bedauern wir dieses. Im Interesse der Diabetiker, denen es jetzt

„wie Schuppen von den Au- gen fiel" (Patientenbrief nach der Globus-Sendung), sind wir jedoch bereit, den Kolle- gen die zusätzlichen Patien- tenfragen zuzumuten, die sich aus der eventuellen Verunsi- cherung ergeben könnten.

Wir sind sicher, daß so einige schwere Hypoglykämien ver- hindert werden, weil sich jetzt betroffene Diabetiker wieder auf tierisches Insulin zurück- stellen lassen. Wir verweisen zum Nachweis der Wirksam- keit dieser Maßnahme auf DÄ Heft 10/1988.

Warum wendet sich die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft gegen unsere Warnung? Es ist ja nicht so, daß der vom Bun- desgesundheitsamt nach der Anhörung vom 17. Februar 1988 als begründet angesehe- ne Verdacht schon vom Tisch wäre. In der Anhörung am 27. März 1990 bei der Food and Drug Administration in Washington wurde ebenso festgestellt, daß dieser Frage mit weiteren wissenschaftli- chen Untersuchungen nach- zugehen wäre, wie auf dem internationalen Symposium

„Hypoglycaemia and Human Insulin" vom 1. bis 2. Novem- ber 1990 in München. Eine erwogene Studie (zirka 400 bis 500 Patienten mit einer

Rekrutierungszeit von 2 bis 3 Jahren und einer Beobach- tungszeit von mindestens 2 Jahren) erschien dem Aus- schuß Insulin nicht realisier- bar. Es gäbe auch keine Sponsorenschaft! Im gleichen Zeitraum haben Insulinfir- men für mehrere zigtausend Patienten über Monate Hu- maninsulin auf dem Gebiet der ehemaligen DDR kosten- los zur Verfügung gestellt, um sich ihre Marktanteile zu si- chern!

Seit der Anhörung im BGA von 1988 ist kein Nach- weis erfolgt, der unseren Ver- dacht einer verminderten Wahrnehmbarkeit von Hy- poglykämien unter Humanin- sulin zweifelsfrei ausräumt.

Solange jedoch dieser Nach- weis nicht erbracht ist, glau- ben wir den Schilderungen unserer Patienten.

Prof. Dr. med. Arthur Teuscher, Medizinische Uni- versitätsklinik, Inselspital, CH-3012 Bern, Dr. med.

Ernst v. Kriegstein, Diabetes- Klinik, W-3118 Bad Bevensen

Schlußwort

Die Arzneimittel-Kom- mission der Deutschen Ärzte- schaft hat sich in ihrem Vor- spanntext zur Bekanntgabe des Vorstandes der Deut- schen Diabetes-Gesellschaft und des Ausschusses Insulin nicht gegen die Warnungen der Autoren vor Hypoglyk- ämien durch Humaninsulin gewandt, sondern gegen die Art, wie sie vorgebracht wur- den. Nach Auffassung der Arzneimittel-Kommission sollten zwei Ärzte, wenn sie im Fernsehen aufgrund ihrer Be- obachtungen und Erfahrun- gen über häufige und schwere Schädigungen durch Arznei- mittel berichten, es nicht un- terlassen, zu erwähnen, daß weltweit ganz überwiegend eine solche Gefährdung als selten und das Problem im ganzen als nicht schwerwie- gend angesehen wird, was nicht bedeutet, daß Schwie- rigkeiten beim einzelnen Pa- tienten bagatellisiert werden sollen. Die Unterlassung sol- cher Hinweise auf die Ge- A1^-1912 (8) Dt. Ärztebl. 89, Heft 21, 22. Mai 1992