Die KBV informiert
Anfang September 1992 ist das Pa- raphierungsverfahren zur Vereinba- rung über die bundesweite Einführung der Krankenversichertenkarte abge- schlossen worden. Damit ist vertraglich endgültig sichergestellt, daß im ersten Halbjahr 1993 — zunächst in drei Re- gionen — mit der Einführung der Kran- kenversichertenkarte begonnen wer- den kann. Die Vereinbarung tritt im übrigen bereits rückwirkend zum 1.
April 1992 in Kraft, da bereits ab die- sem Zeitpunkt die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenver- bände der Krankenkassen konkrete Maßnahmen zur Einführung der Versi- chertenkarte eingeleitet haben.
Vorgeschichte
Die nunmehr getroffene Vereinba- rung schließt eine dreijährige Verhand- lungsphase ab. Bereits im Jahre 1990 war ein erster Vertragsentwurf auf der Basis einer Magnetstreifenkarte mit Hochprägung erarbeitet worden. Der Abschluß dieser Vereinbarung schei- terte jedoch bereits im Vorfeld, da die Technik, die für die mechanische Übertragung der hochgeprägten Infor- mation auf die vereinbarten Vordrucke eingesetzt werden sollte, in keiner Wei- se befriedigt hatte, so daß erhebliche Probleme in den Arztpraxen vorpro- grammiert waren*).
In der Folgezeit wurde wiederholt versucht, der Kassenärzteschaft die Verantwortung für das „Scheitern" der Einführung einer Krankenversicher- tenkarte zu unterstellen. Tatsache ist jedoch, daß es ausschließlich dem Ein- satz der Kassenärztlichen Bundesverei- nigung zu verdanken ist, daß nicht be- reits heute die Unzulänglichkeiten der als veraltet anzusehenden Magnetstrei- fen-Technologie Millionen von Versi- cherten und Zehntausende von Kas- senärzten tagtäglich Probleme berei- ten. Folgerichtig ist es auch die KBV gewesen, die im Dezember vergange- nen Jahres den entscheidenden Schritt zur Einführung einer Versichertenkar- te auf der Basis der Chipkarten-Tech- nologie gegangen ist.
Eines sollte im übrigen nicht verges- sen werden: Bei der Einführung der Versichertenkarte in Deutschland han-
*) Zur Vorgeschichte vgl. den Beitrag von Dr. Otfrid P. Schaefer in diesem Heft, „Aktuelle Politik".
delt es sich um das weltweit größte Pro- jekt dieser Art, dessen Bearbeitung ab dem Jahre 1989 zudem durch ein her- ausragendes Ereignis beeinflußt wor- den ist: die Herstellung der Einheit Deutschlands. Es konnte einfach nicht erwartet werden, daß die ursprüngliche gesetzliche Terminsetzung zum 1. Ja- nuar 1992, die weit vor der Diskussion über die Wiedervereinigung erfolgte, in der vorgesehenen Weise zu erfüllen war. Im übrigen läßt allein der Umfang der insgesamt sechs Anlagen zu der nachstehend veröffentlichten Verein- barung über die Einführung der Kran- kenversichertenkarte erahnen, wie viel- fältig die Probleme sind, die es bei ei- nem Projekt dieser Größenordnung be- reits im Vorfeld aus dem Wege zu räu- men galt.
Zwei Stufen der Einführung
Die bundesweite Einführung der Krankenversichertenkarte wird in zwei Stufen erfolgen. In einer ersten Stufe werden zirka 800 000 Versicherte mit der Karte und zirka 1700 Arzt- und Zahnarztpraxen mit den zur Verarbei- tung erforderlichen Geräten ausgestat- tet. Diese erste Stufe wird spätestens am 1. Juli 1993 in drei Regionen star- ten:
—in der Stadt Wiesbaden und dem Rheingau-Taunus-Kreis,
—im Kreis Böblingen sowie
—in der Stadt und im Landkreis Weimar.
Aufgrund der bereits fortgeschritte- nen Vorarbeiten in der Region Wies- baden einschließlich Rheingau-Tau- nus-Kreis kann dort der Beginn der er- sten Stufe der Einführung möglicher- weise auf den 1. April 1993 vorverlegt werden.
Bei der ersten Stufe geht es nicht — wie noch im Jahre 1990 geplant — um einen „Modellversuch". Vielmehr han- delt es sich in den genannten drei Re- gionen bereits um die definitive Ein- führung der Versichertenkarte Die er- ste Stufe wird allerdings wissenschaft- lich begleitet, und zwar gemeinsam durch das Zentralinstitut für die kas- senärztliche Versorgung und das Wis- senschaftliche Institut der Ortskran- kenkassen. Diese wissenschaftliche Be- gleituntersuchung teilt sich in eine Ak- zeptanzanalyse und eine Analyse der Inanspruchnahmeveränderungen. Ziel
der Begleitforschung ist es, die tech- nisch-organisatorischen Auswirkungen, die Auswirkungen auf die Inanspruch- nahme ärztlicher Leistungen und die Kosten und Nutzen der Karten- einführung sowohl in der ärztlichen Praxis als auch bei den Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen zu untersuchen.
In der zweiten Stufe der Einfüh- rung, bei der die Ergebnisse der wis- senschaftlichen Begleitforschung zur ersten Stufe Verwendung finden sol- len, wird die Versichertenkarte bun- desweit eingeführt. So soll — nach Mög- lichkeit beginnend ab dem 1. Januar 1994 — in mehreren quartalbezogenen Schritten jeweils eine regionale Einheit
— gebildet durch eine oder mehrere Kassenärztliche Vereinigungen — aus- gestattet werden. Im derzeit diskutier- ten Regierungsentwurf für ein Gesund- heits-Strukturgesetz wird als spätester Termin für den Abschluß der bundes- weiten Einführung der 1. Januar 1995 genannt.
Die Kranken- versichertenkarte
Auf der Grundlage von § 291 Abs. 2 SGB V enthält die Krankenversicher- tenkarte ausschließlich die in § 3 Abs. 1 der Vereinbarung genannten Angaben:
—Bezeichnung und Nummer der Krankenkasse,
—Name, Vorname, Geburtsdatum und Anschrift des Versicherten,
—Status, Versichertennummer und Ablaufdatum der Gültigkeit der Karte.
Von diesen gesetzlich vorgeschrie- benen Daten auf dem Chip ist die Ge- staltung der optisch lesbaren Personali- sierung auf der Vorderseite der Versi- chertenkarten zu unterscheiden. Hier wird es zwei Varianten geben:
—Bei der ersten Lösung sind alle Daten lesbar, die für die Beschriftung der Vordrucke unverzichtbar sind. Die- se Form, die eine manuelle Beschrif- tung der Vordrucke auch bei Ausfall der Chip-Technik ohne Befragung des Versicherten erlaubt, wird von der überwiegenden Zahl der Krankenkas- sen angewendet werden.
—Bei der zweiten Lösung sind da- gegen nur der Name des Versicherten und das Ablaufdatum der Gültigkeit optisch lesbar. Diese Form wird sehr wahrscheinlich von den Ortskranken- kassen verwendet werden. Sie gestattet es, beim Wechsel der Krankenkasse in- nerhalb des AOK-Systems die Karte beizubehalten und lediglich ein Update der Daten im Speicherchip vorzuneh- men.
Die Krankenversichertenkarte in der gesetzlichen Konzeption ist also ausschließlich eine personenbezogene
Einführung der Krankenversichertenkarte ab dem ersten Halbjahr 1993 beschlossen
Dt. Ärztebl. 89, Heft 42, 16. Oktober 1992 (91) A1-3481
Identifikationskarte, die Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen zur In- anspruchnahme ärztlicher und zahn- ärztlicher Behandlung berechtigt.
Die Krankenversichertenkarte wird mit einem Speicherchip in EEPROM*) mit einer Speicherkapazität von 256 Bytes ausgestattet. Der Speicherbedarf beträgt für die Steuerungsdaten 29 Bytes und für die Versichertendaten maximal 202 Bytes. Die Versicherten- daten werden jedoch — entsprechend einer Forderung des Bundesdaten- schutzbeauftragten — durch einen sog.
„Filier" so ergänzt, daß kein ungenutz- ter Restspeicher verbleibt. Chiptypen mit einer 256 Bytes übersteigenden Speicherkapazität sind nur zulässig, wenn der 256 Bytes übersteigende Be- reich im Herstellungsprozeß irreversi- bel gesperrt wird.
Die Krankenkassen geben die Kran- keversichertenkarte mit in der Regel vierjähriger Gültigkeit an alle Versi- cherten (also sowohl Mitglieder als auch Familienangehörige) aus. Sofern in dieser Laufzeit das Versicherungs- verhältnis erlischt, ziehen die Kranken- kassen die Karte ein. Bei Änderungen des Versichertenstatus, der Versicher- tennummer oder des Namens geben die Krankenkassen eine neue Karte aus und ziehen die vorher gültige ein.
Der Arzt kann jede ihm vorgelegte Karte ohne weitere Prüfung entgegen- nehmen und bis zum Ablauf des Gül- tigkeitszeitraumes Leistungen darüber abrechnen und verordnen. Die Verant- wortung dafür, daß ungültig gewordene Karten aus dem Verkehr gezogen wer- den, obliegt ausschließlich den Kran- kenkassen.
Die Beachtung der datenschutz- rechtlichen Bestimmungen im Zusam- menhang mit der Anwendung der Kran- kenversichertenkarte wird durch eine Reihe zusätzlicher Bestimmungen gere- gelt. So wird sichergestellt, daß die Arzt- und Zahnarztpraxen Chipkarten-Ter- minals erhalten, die ausschließlich den Lesezugriff auf die Versichertenkarte erlauben. Diese Terminals prüfen die Struktur der Versichertendaten (ein- schließlich des Restspeichers) auf ihre Konsistenz und übertragen nur konsi- stente Daten. Entspricht der Speicher- inhalt nicht vollständig den Konformi- tätsregeln, wird die Versichertenkarte als nicht lesbar zurückgewiesen.
Die für den Einsatz in der Arztpra- xis vorgesehenen Lesegeräte müssen von einer entsprechend autorisierten Stelle hinsichtlich ihrer den Regeln entsprechenden Funktionen zertifiziert werden.
*) Electrically Erasable Programmable Read-Only Memory (beliebig oft löschbarer und beschreibba- rer Speicher-Chip).
Demgegenüber können die Chip- karten-Terminals der Krankenkassen neben dem Lesezugriff auch Schreib- zugriff erhalten. Dabei bieten die Krankenkassen den Versicherten die Möglichkeit, den Inhalt der Versicher- tenkarte vollständig sichtbar zu ma- chen.
Ausstattung der Arztpraxen
Zur Verwendung der Krankenversi- chertenkarte werden die Arztpraxen rechtzeitig vor dem jeweiligen regiona- len Einführungstermin der Versicher- tekarte mit entsprechenden Geräten ausgestattet. Hierbei sind folgende Va- rianten vorgesehen:
O Für Arzte ohne Praxis-DV-System (derzeit ca. 75 Prozent der Ärzte) sind ein Chipkarten-Lesegerät mit Drucker- steuerung und ein handelsüblicher Ma- trixdrucker erforderlich, um die verein- barten Vordrucke mit dem Inhalt der Krankenversichertenkarte zu beschrif- ten.
(;) Für Ärzte mit Praxis-DV-System (derzeit ca. 25 Prozent der Ärzte) ist ein Chipkarten-Lesegerät mit serieller Schnittstelle erforderlich, um die Ver- wendung der Krankenversichertenkar- te in das DV-System zu integrieren.
Die Krankenkassen beteiligen sich an den Kosten der Erst-Investition für die vorstehend genannte Ausstattung bis zur Höhe von 750 DM je Arzt. Re- paraturen und Ersatzbeschaffungen — die Lese- und Druckgeräte werden für einen mindestens fünfjährigen Einsatz konzipiert — gehen dann zu Lasten der einzelnen Arzte. Eine Lösung für trag- bare Geräte, die beim Hausbesuch ver- wendet werden können, wird vorberei- tet; sie muß jedoch nicht unbedingt zur Anwendung kommen, wenn sich eine Beschriftung der entsprechenden Vor- drucke „auf Vorrat" als praktikabel er- weisen sollte.
Für Ärzte mit Praxis-DV noch be- deutsam: Ein halbes Jahr vor Beginn der Einführungsphase wird die KBV besondere Richtlinien für die Pro- grammanpasssung der Systemhäuser herausgeben, damit die Übernahme der Versichertendaten von der Chip- karte in die Patientendatei programm- technisch einwandfrei funktioniert. Im Hinblick auf die papierlose Quartals- abrechnung muß das Datum der letz- ten Kartenvorlage für jeden Abrech- nungsfall im Praxisrechner dokumen- tiert werden.
Die Verpflichtung, die Daten der Krankenversichertenkarte auf die Vor- drucke unter Verwendung der be- schriebenen Geräte maschinell zu übertragen, gilt im übrigen nur „grund- sätzlich", daß heißt also, von begründe- ten Ausnahmen abgesehen. Eine sol-
che begründete Ausnahme kann zum Beispiel dann vorliegen, wenn die Ge- räte für den Lese- und Druckvorgang — entgegen der Vereinbarung — im Rah- men der Erstausstattung von den Kran- kenkassen nicht zur Verfügung gestellt wurden. Umgekehrt haben die Kran- kenkassen einer Übernahme der Aus- stellungskosten in Höhe von bis zu 750 DM je Arzt nur unter der Vorausset- zung zugestimmt, daß bis zum 30. Juni 1993 eine Vereinbarung über den Da- tenträgeraustausch nach § 275 Abs. 3 SGB V unter Beachtung des Daten- schutzes geschlossen worden ist.
Einsatz der Versicherten- karte in der Praxis
Die Krankenversichertenkarte er- setzt für die Versicherten in den Re- gionen, in denen sie eingeführt ist, den Krankenschein. Dies gilt allerdings nur insoweit, als Ärzte mit Praxissitz in die- sen Regionen in Anspruch genommen werden. Für die Inanspruchnahme von Ärzten mit Praxissitz außerhalb dieser Regionen wird den Versicherten zu- sätzlich ein Krankenschein von ihrer Krankenkasse ausgestellt. Legt umge- kehrt ein Versicherter außerhalb einer Einführungsregion nicht seinen Kran- kenschein, sondern die Krankenversi- chertenkarte vor, so ist der betreffende Arzt berechtigt, unter Übertragung der Bezeichnung der Krankenkasse, des Namens und des Geburtsdatums des Versicherten sowie des Versicherten- status einen Abrechnungsschein (Überweisungsschein) selbst auszustel- len. Der Versicherte hat in diesem Fall im Adreßfeld des Abrechnungsscheins die Richtigkeit dieser Daten durch Un- terschrift zu bestätigen.
Nach Übertragung der Daten der Versichertenkarte auf den Abrech- nungsschein bestätigt der Versicherte das Bestehen der Mitgliedschaft durch Unterschrift auf dem Abrechnungs- schein. KBV und Krankenkassen ha- ben allerdings bereits eine Initiative ge- startet, den Gesetzgeber davon zu überzeugen, daß auf diese Unter- schriftsleistung auf dem Behandlungs- ausweis verzichtet werden kann, da sie keine Vorteile, sondern nur zusätzliche Probleme mit sich bringt — und zwar für Patienten und Ärzte gleichermaßen.
Eine Unterschriftsleistung ist in jedem Fall nicht erforderlich bei Versicher- ten, die einen gesetzlichen Vertreter haben (zum Beispiel Versicherte vor Vollendung des 15. Lebensjahres) oder die zur Unterschriftsleistung nicht in der Lage sind. Auf die Unterschrift kann ferner verzichtet werden, wenn kein persönlicher Patientenkontakt stattgefunden hat (zum Beispiel alleini-
A1-3482 (92) Dt. Ärztebl. 89, Heft 42, 16. Oktober 1992
Vereinbarung
zur Gestaltung und bundesweiten Einführung der Krankenversichertenkarte
Zwischen dem AOK-Bundesverband K.d.ö.R., dem Bundes- verband der Betriebskrankenkassen K.d.ö.R., dem IKK-Bun- desverband K.d.ö.R., dem Bundesverband der landwirt- schaftlichen Krankenkassen K.d.ö.R., der Bundesknappschaft K.d.ö.R., der See-Krankenkasse, Abt. der Seekasse K.d.ö.R., dem Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V., dem AEV-Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.V. und der Kassen- ärztlichen Bundesvereinigung K.d.ö.R., wird auf der Grundla- ge von § 291 Abs. 3 SGB V die nachfolgende Vereinbarung zur Gestaltung und bundesweiten Einführung der Kranken- versichertenkarte getroffen.
ge Abrechnung der Nrn. 2, 3, 70 und 170 BMÄ/E-G0).
Ärzte, die mit Hilfe einer Praxis-DV abrechnen, erstellen bei der ersten In- anspruchnahme im Behandlungsfall ei- nen Schein mit dem Ausdruck der Krankenversichertenkarte, dem Tages- datum und der Unterschrift des Versi- cherten. Auf die Beifügung dieses Scheins zur Abrechnung kann verzich- tet werden, wenn er zu den Unterlagen genommen und der Kassenärztlichen Vereinigung bestätigt wird, daß die Versichertenkarte vorgelegen hat.
In den Regionen, in denen die Krankenversichertenkarte eingeführt ist, sollen Versicherte die dort nieder- gelassenen Ärzte nur unter Vorlage der Versichertenkarte in Anspruch nehmen. Die Versicherten sind inso- fern verpflichtet, die Karte bei jeder Inanspruchnahme eines Arztes mit sich zu führen. Die Krankenkassen werden ihre Mitglieder entsprechend informie- ren. Für die Inanspruchnahme von Lei- stungen der Krankheitsfrüherkennung entfällt mit der Einführung der Versi- chertenkarte die Verpflichtung zur Vorlage eines Berechtigungsscheines.
Im übrigen ist darauf hinzuweisen, daß auch nach Einführung der Versicher- tenkarte sämtliche Regelungen des Überweisungsverfahrens erhalten blei- ben. Auch wenn eine „Kontrolle" des Inanspruchnahmeverhaltens praktisch nicht möglich ist, hat der Versicherte also nach wie vor grundsätzlich keinen Anspruch, andere Ärzte als den im Quartal zuerst in Anspruch genomme- nen Arzt ohne 'Überweisung selbstän- dig aufzusuchen.
Wird dem Arzt bei nachfolgenden Inanspruchnahmen im Behandlungs- fall die Versichertenkarte nicht vorge- legt und gibt der Versicherte statt des- sen dem Arzt gegenüber seine Versi- cherteneigenschaft an, so soll der Arzt bei Verordnungen den Namen der Kasse, den Namen und das Geburtsda- tum des Versicherten sowie den Versi- chertenstatus — und nach Möglichkeit auch die Versichertennummer — über- tragen.
Voraussichtlich wird nicht bei je- dem Arzt-Patienten-Kontakt die Versi- chertenkarte vorgelegt. In diesen Fäl- len müßten bei nachfolgenden Inan- spruchnahmen die entsprechenden Vordrucke manuell ausgestellt werden, wenn nicht Vordrucke „auf Vorrat"
ausgedruckt oder die Patientendaten mittels EDV zwischengespeichert wur- den. Für eine solche Zwischenspeiche- rung würde ein Mini-PC genügen. Ärz- ten, die sich — als „Einstiegslösung" für die EDV-Anwendung — ein solches Ge- rät auf eigene Kosten beschaffen, stellt die Kassenärztliche Bundesvereinigung auf Anfrage ein Programm-Modul zur
Patientendatenverwaltung kostenlos zur Verfügung. Es ermöglicht die Ein- gabe, Dokumentation und Abfrage der Patientendaten.
Zusammenfassung
Für den einzelnen Kassenarzt bleibt aus den vorstehenden Ausführungen folgendes festzuhalten:
Die Einführung der Kranken- versichertenkarte ist nunmehr endgül- tig vertraglich vereinbart. Alle in den vergangenen drei Jahren in den Medi- en mitgeteilten Spekulationen etwa über das Aussehen der Karte oder die Einführungstermine gehören damit der Vergangenheit an. Ab sofort gilt nur noch die Projektplanung auf der Grundlage der Vereinbarung.
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Auswirkungen der Krankenversi- chertenkarte auf den Praxisalltag wer- den erst ab dem Frühjahr nächsten Jah- res relevant, und auch zunächst nur für die etwas mehr als 1 Prozent aller Kas- senärzte, die in den drei Regionen der ersten Stufe der Einführung niederge- lassen sind (Wiesbaden, Böblingen und Weimar). In den übrigen Regionen der Bundesrepublik wird die Einführung der Versichertenkarte dann nach und nach erfolgen, und zwar frühestens be-§1 Vertragsgegenstand
Die nachstehenden Regelungen dienen der schrittweisen Einführung einer Krankenversichertenkarte für je- den Versicherten als Ersatz für den Krankenschein nach § 15 SGB V.
ginnend ab dem 1. Januar 1994.
€)
Die Krankenversichertenkarte wird als Speicher-Chipkarte einge- führt. Für den Umgang mit dieser Chipkarte in der Arztpraxis sind Lese- und Druckgeräte erforderlich. Für die Erstausstattung erhält jeder Arzt von den Krankenkassen einen Zuschuß von bis zu 750 DM. Dies gilt entsprechend für die notwendigen Umstellungen bei Praxen mit EDV-Ausstattung. Es ist damit zu rechnen, daß der genannte Betrag die Kosten der Erstinvestition vollständig decken wird.• Für den Fall, daß Ärzte ohne EDV-Ausstattung sich im Zusammen- hang mit der Einführung der Kranken- versichertenkarte zumindest im Sinne einer „Einstiegslösung" für die EDV- Anwendung interessieren, wird von der KBV und den Kassenärztlichen Verei- nigungen hierfür entsprechende Hilfe — zum Beispiel ein Programm-Modul zur Patientendatenverwaltung — zur Verfü- gung gestellt.
• Die Kassenärzte jeder Region werden rechtzeitig vor dem jeweiligen Einführungstermin von ihren Kassen- ärztlichen Vereinigungen mit sämtli- chen Informationen versorgt, die für ei- nen reibungslosen Übergang vom Krankenschein zur Krankenversicher- tenkarte erforderlich sind. ❑
§ 2 Vertragsgrundsätze
(1) Die nachstehenden Regelungen bilden die Grundlagen für die Einfüh- rung der Krankenversichertenkarte, die mit dem 1. Januar 1993 beginnen soll.
Dt. Ärztebl. 89, Heft 42, 16. Oktober 1992 (93) A1-3483
