MEDIZIN EDITORIAL
waren durch eine Beeinträchtigung mitochon- drialer DNA bedingt, eine noch nicht bekannte Arzneimittelnebenwirkung. Die Degeneration mitochondrialer DNA wurde beim Einsatz von Famciclovir und Lamivudine bisher nicht beob- achtet (15). Da es sich bei diesen Transplantati- onspatienten mit Reinfektion um oft schwerst- kranke Patienten ohne therapeutische Perspek- tive handelt, ist die Beurteilung von therapieas- soziierten Nebenwirkungen zum Teil schwierig.
Zur Beurteilung der Verträglichkeit kann aber mit gewissen Einschränkungen auf die Erfah- rungen aus großen internationalen Phase-III- Multicenterstudien zur Therapie der chroni- schen Hepatitis B zurückgegriffen werden. Fam- ciclovir ist inzwischen für die Behandlung von Herpesinfektionen, zum Beispiel Herpes zoster, ein zugelassenes Medikament. Für Lamivudine wird die Zulassung zur Behandlung von HIV-in- fizierten Patienten erwartet.
Diese ersten erfolgversprechenden Ansätze zur Behandlung der Hepatitis-B-Reinfektion mit den neuen Nukleosidanaloga haben zur Ent- wicklung von neuen Konzepten zur Prophylaxe der Hepatitis-B-Reinfektion geführt. Solche Protokolle haben zum Ziel, diesen oft jungen Pa- tienten mit Leberzirrhose bei noch replizieren- der Hepatitis B die Perspektive der Transplanta- tion zu eröffnen, da sie sonst nach internationa- lem Konsens als nicht transplantabel eingestuft werden (2). Es muß abgewartet werden, ob Pati- enten, die nach diesen Protokollen prätransplant HBV-DNA-negativ werden, ähnlich gute Ergeb- nisse vorweisen können wie Patienten, die spon- tan prätransplant HBV-DNA-negativ sind. Ein Protokoll aus England ist in diesem Sinne sehr ermutigend (6). Bei wenigen Patienten wurde nach alleiniger Gabe von Lamivudine ohne gleichzeitige Gabe von AntiHBs keine Reinfek- tion beobachtet.
Die Erfahrungen mit diesen neuen Nukleo- sidanaloga haben bei der chronischen Hepatitis B ohne Transplantation gezeigt, daß die HBV- DNA im Serum unter Therapie entscheidend gesenkt werden kann, daß dieser Effekt aber nach Therapieende nicht anhält. Dies dürfte be- deuten, daß bei der Behandlung der Reinfektion die Medikamentengabe dauerhaft sein müßte.
Ein Therapieendpunkt ist schwer zu definieren.
Andererseits dürfte der Effekt einer prophylak- tischen Gabe vor Transplantation dadurch nicht beeinflußt werden und diesen Patienten eine hoffnungsvolle Perspektive eröffnen.
Es darf die Hoffnung ausgesprochen wer- den, daß diese erfolgversprechenden Ansätze
zur Behandlung der Hepatitis-B-Reinfektion und zur Prophylaxe der Reinfektion die Pro- gnose der Lebertransplantation bei Hepatitis B wesentlich verbessern. Gleiches kann auch für die Hepatitis D erwartet werden. Bei der Hepa- titis C stehen wir noch am Anfang. Hier ist es wichtig, daß wir den natürlichen Verlauf der Hepatitis-C-Reinfektion sorgfältig analysieren und auch Pathogenese und Prognose besser verstehen. Diese Erkenntnisse sowie die Erfah- rungen, die wir durch die neuen Entwicklungen zur Behandlung der chronischen Hepatitis B gewinnen, werden sicherlich auch unser Bemühen um eine Verbesserung der Prophy- laxe und Therapie der Hepatitis-C-Reinfektion unterstützen.
Während unklar ist, welchen Stellenwert die neuen Nukleosidanaloga für die Behandlung der chronischen Virushepatitiden haben wer- den, eröffnen sie vor allem für immunsuppri- mierte Patienten Perspektiven und somit Hoff- nung. Die geschilderte Transplantsituation ist dabei nur ein Modell für die Behandlung einer Virusinfektion beim immunsupprimierten Pati- enten. Interferon zeigt eine nur unzureichende Wirkung beim immunsupprimierten Patienten.
Andere Beispiele sind die Behandlung extrahe- patischer Erkrankungen, die durch eine Virus- hepatitis bedingt sein können. Hierzu gehören Panarteriitis nodosa, membranoproliferative Glomerulonephritis und die gemischte Kryoglobulinämie. Bei diesen Patienten ist oft die Senkung der Virusreplikation für die klini- sche Beschwerdesymptomatik entscheidend (ei- gene unpublizierte Befunde). Die Erfahrungen mit den neuen Nukleosidanaloga könnten somit therapeutische Perspektiven über den Trans- plantationsbereich hinaus eröffnen.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1995; 92: A-3232-3238 [Heft 46]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Michael P. Manns Direktor der Abteilung Gastroenterologie und Hepatologie
Zentrum Innere Medizin
Medizinische Hochschule Hannover Konstanty-Gutschow-Straße 8 30623 Hannover
A-3238 (46) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 46, 17. November 1995
Grafik DA
11111 nach TEP 11111 Kontrollgruppe 1111111 Vor TEP
Urlaub Mobilität Hausarbeit
Schlafstörung Schmerzen Leistungsfähigkeit
80 70 60 50 40 30 20 10 0
MEDIZIN AKTUELL
Lutz Jani
Gerhard Scheller moderner Hüftendoprothetik
Der totalendoprothetische Hüftgelenkersatz ist die häufig- zementfreie, zementierte oder teilzementierte Implan- ste und auch erfolgreichste Operation in der ortho- tation angemessen ist, richtet sich nach der Knochen- pädischen Chirurgie. Das ist auf eine Reihe von Neuerun- qualität, dem Alter des Patienten, seinem Allgemeinzu- gen in der Operationstechnik zurückzuführen. Ob eine stand und eventuell vorhandenen Begleiterkrankungen.
Möglichkeiten und Grenzen
S
eit der Einführung des soge- nannten Low-Friction-Prin- zips und der zementierten Verankerung der Hüftendo- prothesen durch Charnley im Jahre 1960 und dem Wechsel auf die grundsätzliche Materialkombina- tion Polyäthylen-Metall-Polymethyl- metacrylatzement im Jahre 1962 hat die Entwicklung der Hüftendopro- thetik weltweit ei-nen stürmischen Aufschwung ge- nommen (3, 4).
Der Hüftgelenk- ersatz durch eine Totalendoprothe- se zählt zu den häufigsten Ope- rationen in der orthopädischen Chirurgie mit steigender Ten- denz. In Deutsch- land werden ge- genwärtig jähr- lich knapp 100 000 künstli- che Hüftgelenke implantiert. Für
das Jahr 2000 Erfolgsbeurteilung nach H werden — entspre-
chend einer schwedischen Studie, übertragen auf die Bevölkerungszah- len in der Bundesrepublik — etwa 150 000 Hüftprothesen prognosti- ziert. Die zunehmende Lebenserwar- tung unserer Bevölkerung und die aus Sicht der meisten Patienten sehr gute Erfolgsbeurteilung zu diesem Eingriff (Grafik) haben zu dieser Entwicklung geführt. Hierzu trägt auch die niedrige Rate der sogenann- ten Frühkomplikationen bei (wie In- fekt, Thrombose, Gelenkinstabilität, schwere Verknöcherung), die deut- lich unter 10 Prozent liegt.
Lockerungsproblematik und Langzeitverhalten
Nach wie vor problematisch ist die erst nach vielen Jahren auftreten- de aseptische Lockerungsrate von Prothesenschaft und/oder -pfanne, über die in der Literatur sehr unter- schiedliche Berichte vorliegen. Zur Beurteilung der Anzahl aseptischer
Lockerungen bei bestimmten Prothe- sentypen beziehungsweise Implanta- tionstechniken und damit deren Wer- tung sind zunächst mittelfristige Nachuntersuchungen, das heißt min- destens fünf Jahre postoperativ, erfor- derlich und danach langfristige nach mindestens zehn Jahren oder später.
Als „goldender Standard" für die Beurteilung werden hierfür
Orthopädische Klinik (Direktor: Prof. Dr. med.
Lutz Joni), Klinikum der Stadt Mannheim, Fa- kultät für Klinische Medizin Mannheim der Universität Heidelberg
Langzeituntersuchungen der nach früheren Techniken zementierten Hüftprothesen herangezogen, deren aseptische Lockerungsrate 10 bis 15 Jahre postoperativ, je nach Autor, zwischen 2 und 11 Prozent betrug.
Bei jüngeren, das heißt unter 50jähri- gen Patienten wird nach dieser Zeit allerdings von einer deutlich höhe- ren Lockerungsrate berichtet (10, 11). Jedes neue Prothesenmodell und seine Fixa- tionstechnik im Knochen — ze- mentiert oder ze- mentfrei — sollte zumindest den er- wähnten Stan- dard erreichen oder aber besser übertreffen. Die Ursache der asep- tischen Locke- rung muß in ei- nem Zusammen- wirken mechani- scher und biologi- scher Faktoren gesehen werden, sowohl seitens des Implantates wie auch des körpereigenen Gewe- bes. Besonders gravierend sind dabei Fremdkörperreaktionen auf Abrieb- partikel von Zement, Polyäthylen und Metall, die unter Umständen zur progressiven Osteolyse durch eine Destruktion des Knochenlagers führen. Um die genannten Ursachen der aseptischen Lockerung in Gren- zen zu halten — vollkommen vermei- den lassen werden sie sich wahr- scheinlich auch zukünftig nicht —, gilt es, bei der Erstimplantation auf eine optimale Primärstabilität von Schaft und Pfanne sowie auf eine abriebar- üftgelenkersatz (TEP) zu Beeinträchtigungen in einzelnen Lebensbereichen
Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 46, 17. November 1995 (47) A-3239
Abbildung 2: Zementfreie Totalendoprothe- se, Prothesenschaft und oberflächenstruktu- rierte sphärische Pfanne aus Titan MEDIZIN
me Gleitlagerpaarung zwischen Pro- thesenkopf und Pfanne zu achten.
Zementierte oder
zementfreie Implantation Unter Berücksichtigung unserer gegenwärtigen Erfahrungen, die teils auf langfristigen, teils auf mittelfristi- gen Nachuntersuchungsergebnissen basieren (5, 8, 10, 11), ist eine diffe- renzierte Indikationsstellung in be-
Abbildung 1: Vollzementierte Häft-Totalendoprothese
zug auf die zementierte und zement- freie Implantationstechnik berech- tigt. Die Indikationskriterien sind dabei die Knochenqualität, das bio- logische Alter des Patienten, sein Allgemeinzustand und eventuelle Begleiterkrankungen. Hochbetagte Patienten mit schlechter Knochen- qualität und entsprechenden Begleit- erkrankungen werden nach wie vor mit einer voll zementierten und da- mit auch sofort voll belastbaren Hüfttotalendoprothese versorgt (Abbildung 1).
Prothesen ohne Pfannenersatz (Hemiendoprothesen) sollten in der Regel nur bei definitiv bettlägerigen Patienten eingesetzt werden.
Bei den übrigen Patienten ist das Einsetzen einer zementfreien Pfanne in Kombination entweder mit einem zementfreien Schaft (Abbildung 2)
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oder einem zementierten Schaft als sogenanntem „Hybrid" (Abbildung 3) das gegenwärtig empfehlenswerte Vorgehen (7, 9). Innerhalb der näch- sten fünf Jahre wird eine größere Zahl von Langzeituntersuchungen zur Ver- fügung stehen, woraus sich weitere, bessere Differenzierungsmöglichkei- ten ergeben können.
Zementierter Schaft
Beim Prothesenschaft wird die beste Primärstabilität durch die Ver- wendung von Knochenzement er- reicht. Die verbesserten Zementier- techniken mittels Zentrifugieren oder Vakuumtechnik, das Einbrin- gen des Zementes mittels Druckpi- stole, die bessere Zentrierung des Prothesenschaftes, um einen mög- lichst gleichmäßigen Zementmantel zu erzielen, gehören mittlerweile zum Standard.
Die mittelfristigen Ergebnisse mit den modernen Zementiertechni- ken sind gut, Langzeitergebnisse lie- gen noch nicht in ausreichendem Maße vor.
Langzeitbeobachtungen an mit Knochenzement verankerten Hüften- doprothesen unter Anwendung früherer Zementier-
techniken haben ge- zeigt, daß Knochen- zementpartikel auf- grund von Ermü- dungsbrüchen zu ei- ner verminderten me- chanischen Stabilität führten und in der Folge biologische Re- aktionen auftraten mit teilweise erhebli- chen Zerstörungen im Knochenlager.
Zementfreier Schaft
Nicht zuletzt aus diese Grunde wurde schon frühzeitig die zementfreie Implan- tation des Schaftes propagiert, wobei ein Großteil der ur- sprünglichen Model-
le entweder gänzlich vom Markt ver- schwanden oder in wesentlichen Merkmalen, teils mehrmals, modifi- ziert werden mußte. Durch experi- mentelle Untersuchungen konnte nachgewiesen werden, daß Mikrobe- wegungen über 50 'Im ein knöcher- nes An- beziehungsweise Einwach- sen an strukturierten Oberflächen verhindern und zur Ausbildung einer bindegewebigen Zwischenschicht führen (1, 6). Die zementfreie Im- plantation verlangt somit unabding- bar eine Primärstabilität, die mit dem Begriff „press-fit" assoziiert ist (9).
Die Erfahrungen der Vergan- genheit haben zudem gezeigt, daß der feste Sitz der Prothese vor allen Dingen im proximalen Teil des Fe- murs gewährleistet sein muß, damit die Krafteinleitung in das Femur dort und nicht erst weiter distal er- folgt.
Bei Modellen, deren Fixation erst distal über den Prothesenstiel geschieht, kam es zu einem „Stress- Shielding" mit teilweise extremen Atrophien des proximalen Femur und entsprechenden Schmerzen.
Für die zementfreie Implantati- on stehen „gerade" und „anatomi- sche" Schaftformen zur Verfügung.
Entsprechende Stabilitätsmessungen ergaben für beide Gruppen vergleich- bare Werte bei den üblichen Belastungs- arten; lediglich bei der Torsionsbela- stung schnitten die mehr kantigen Ge- radschäfte gegen- über den gerundeten anatomischen For- men besser ab (2).
Die mittelfristigen Ergebnisse dieser im proximalen Femur press-fit verankerten zementfreien Pro- thesenschäfte sind gut, die Rate der aseptischen Locke- rungen liegt deutlich unter 5 Prozent, Langzeitergebnisse müssen aber abge- wartet werden. Vor- aussetzung für den Erfolg der Implanta- A-3240 (48) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 46, 17. November 1995
Abbildung 3: Hybrid-TEP, Schaft zementiert, Pfanne zementfrei
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tion einer zementfreien Schaftpro- these ist eine sehr sorgfältige Opera- tionstechnik mit präzisen Instrumen- ten, um einen möglichst exakten Primärsitz zu erzielen.
In diesem Zusammenhang sei auch auf die sogenannten Individual- prothesen hingewiesen, die sich mit- telfristig offensichtlich nicht in aus- reichendem Maße bewährt haben.
Ein Indiz dafür ist, daß zwischen- zeitlich verschiedene, teilweise vom initialen Grundprinzip deut- lich abweichende
Modifikationen an- geboten werden.
Nicht zuletzt auch wegen der sehr hohen Kosten der Individualprothe- sen halten wir ihren Einsatz lediglich bei extremen ana- tomischen Aus- gangssituationen für gerechtfertigt.
Zementierte Pfanne
Der primär stabile Sitz der Pro- thesenpfanne ge- lingt heute sowohl mit wie auch ohne Zement ausge- zeichnet. Die ze-
mentierten Pfannen zeigen aber etwa zehn Jahre nach der Implantation ei- ne progrediente Auslockerung, die zu erheblichen Osteolysen und De- struktionen des Pfannenlagers führen kann.
Zementfreie Pfanne
Bezüglich der heute üblichen ze- mentfreien Pfannenimplantate haben sich konische Schraubpfannen und sphärische, press-fit eingebrachte Pfannen bewährt. Vorteil der koni- schen, mit selbstschneidendem Ge- winde versehenen Schraubpfannen ist die hohe Primärstabilität infolge ho- her Vorspannung. Die Fräsung be- stimmt bereits definitiv die endgültige Pfannenposition, die wegen der ana- tomischen Gegebenheiten allerdings
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häufig relativ steil sein muß, was unter Umständen zur ungünstigen punktu- ellen Kraftübertragung, aber auch zur Kopfluxation führen kann.
Demgegenüber nimmt die sphärische Pfannengrundform größt- mögliche Rücksicht auf die anatomi- sche Situation, kann flacher einge- setzt werden und damit eine physiolo- gischere Krafteinleitung bewirken.
Die sphärischen Pfannenimplan- tate werden meist um 2 Millimeter überdimensioniert und verklemmen sich damit. Über- dies ist bei zahlrei- chen Fabrikaten ei- ne Rotationssiche- rung oder eine zu- sätzliche Stabilisie- rung durch Schrau- ben möglich. Einige wenige Modelle ha- ben inzwischen ei- ne Verweildauer von zehn Jahren er- reicht, vorzeitige aseptische Locke- rungen sind bei den genannten Formen nur in geringer Fall- zahl beschrieben.
Die Pfanneneinsät- ze, im Augenblick noch überwiegend aus Polyäthylen, werden durch ver- schiedene Mecha- nismen möglichst stabil verankert. Alternativ stehen auch Pfanneneinsätze aus Keramik, Metall oder auch aus Verbundwerk- stoffen zur Verfügung.
Gleitpaarungen
Eine wesentliche Ursache der aseptischen Prothesenlockerung sind die Abriebprodukte aus dem Prothe- sengleitlager zwischen Kopf und Pfanne. Die grundsätzlichen Gleit- paarungen bestehen aus Metall-Po- lyäthylen, Keramik-Polyäthylen, Ke- ramik-Keramik, Metall-Metall und Keramik-Faserverbundwerkstoffen;
die meisten Abriebprodukte ergaben sich aus alten Metall-Metall-Kombi- nationen sowie der Metall-Polyäthy- len-Kombination. Die Einführung von Keramikköpfen mit der Gleitpaa-
rung Keramik-Polyäthylen vor mehr als 15 Jahren hat zwar den Polyäthy- lenabrieb deutlich reduziert, die Zu- kunft wird aber noch weniger abrieb- gefährdeten Gleitpaarungen gehören.
Durch Verbesserung der Ober- fläche und der Materialqualität ver- spricht man sich eine Verbesserung der wieder neu eingeführten Gleit- paarung Metall-Metall, eine Renais- sance hat auch die Gleitpaarung Ke- ramik-Keramik erfahren, wobei das heutige Pfannendesign eine anato- misch günstigere Implantation er- laubt.
Ausblick
Ungeachtet der für den Patienten erfreulichen Frühergebnisse muß die Indikation zur Totalendoprothese der Hüfte nach wie vor streng gestellt werden. Insbesondere für die jünge- ren Patienten mit einer Coxarthrose gilt es, zunächst einmal die breite Pa- lette der konservativen Behandlungs- methoden und der gelenkerhalten- den Operationen voll auszuschöpfen.
Trotz jetzt schon bestehender und zukünftig zu erwartender weiterer Fortschritte im Prothesendesign, vor allen Dingen in bezug auf die abrie- bärmeren Gleitpaarungen, wird ein jüngerer Patient die Auslockerung seiner Prothese erleben. Der Prothe- senwechsel, besonders wenn er schon zum zweiten- oder drittenmal erfol- gen muß, führt aber bekanntlich we- sentlich seltener zu dauerhaft befrie- digenden Ergebnissen.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1995; 92: A-3239-3242 [Heft 46]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.
Anschrift der Verfasser:
Prof. Dr. med. Lutz Jani Dr. med. Gerhard Scheller Orthopädische Klinik
Fakultät für Klinische Medizin Mannheim der Universität Heidelberg
Theodor-Kutzer-Ufer 1-3 68167 Mannheim
A-3242 (50) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 46, 17. November 1995
