DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
ÜBERSICHTSAUFSATZ
N
ach fünfjähriger Erprobung an der Kieler Universitäts- HNO-Klinik soll ein Erfah- rungsbericht gegeben werden, in dem die Vorzüge, aber auch die Grenzen dieses neuen chirurgi- schen Instruments geschildert werden; dies ist um so wichtiger, als gelegentlich der Eindruck er- weckt wird, daß der CO 2-Laser ei- ne Art Wunderwaffe gegen Kehl- kopfkrebs sei.Prinzip des CO2Lasereinsatzes in der HNO-Chirurgie
Der Begriff Laser (light amplifica- tion by stimulated emission of ra- diation) ist heute allgemein geläu- fig. Jeder kennt ihn zur Kenn- zeichnung der energiereichsten Strahlung, die es zur Zeit gibt, und die, beispielsweise in der Tech- nik eingesetzt, zentimeterdicken Stahl durchschneiden kann. Von einem Laser emittiertes Licht un- terscheidet sich von allen ande- ren Lichtquellen vor allem da- durch, daß die gesamte Strahlung nahezu parallel gebündelt ist. Bei Nicht-Laser-Quellen wird dage- gen das Licht in alle Richtungen abgestrahlt. Da eine Linse nur die ihrer Achse parallelen Strahlen fo- kussieren kann, erreicht man mit dem Sonnenlicht zum Beispiel unter optimalen Bedingungen durch Fokussierung maximal 0,13 Watt/cm 2 . Bei Einsatz selbst rela- tiv schwacher Laser werden dage- gen durch Verwendung einer Lin- se Energiedichten von mehreren 1000 Watt/cm 2 erzeugt (5)*).
In der Medizin sind vor allem der Argon-Laser (k ca. 0,5 im), der Neodym-YAG-Laser (k ca. 1,0 im) und der CO 2-Laser (k ca. 10,6 il,m) im Gebrauch. Die vom CO 2 Laser erzeugte Strahlung von 10,6 liegt im infraroten Bereich. Sie wird von Wasser bereits an der Oberfläche absorbiert und wan- delt ihre Energie praktisch voll in Hitze um. Wegen des hohen Was- sergehaltes (bis 90 Prozent) wird Gewebe vom Laserstrahl, je nach angewandter Energie, verkohlt oder verdampft (vaporisiert).
Die Vorteile des CO 2-Lasers sind, bei kompletter Verdampfung des Gewebes, der steile Temperatur- abfall zur Nachbarschaft und die Versiegelung aller Kapillaren und kleinen Gefäße bis zu einem Durchmesser von 0,5 Millimeter.
Man kann damit relativ unblutig operieren. Die Gewebsschädi- gung mit dem postoperativen Ödem ist wesentlich geringer als bei Elektrochirurgie.
Durch die Möglichkeit der Fokus- sierung auf 1 bis 2 Millimeter Durchmesser kann der CO 2-Laser- strahl zum Zerschneiden von Ge- webe als sogenanntes „Lichtmes- ser" benutzt werden. Da der infra- rote Laserstrahl für das mensch- liche Auge unsichtbar ist, wird er mit einem sichtbaren koaxial ju- stierten Helium-Neon-Laserstrahl gekoppelt in den Strahlengang ei- nes Operationsmikroskops einge- spiegelt. Durch die Bewegungen des Spiegels mit einem Mikroma- nipulator kann der Strahl im Ziel-
Der CO 2-Laser ist inzwischen ein in der Mikrochirurgie des Kehl- kopfs etabliertes Verfahren, mit dem auf endoskopischem Weg krankhaftes Gewebe relativ un- blutig und mit guter Übersicht re- seziert werden kann. Der Einsatz in der Therapie von Larynxkarzi- nomen ist jedoch auf ganz enge Indikationen begrenzt und darf keinesfalls überbewertet werden.
gebiet bewegt werden, ohne daß sich der Operateur durch Messer und Hand die Sicht nimmt. Die Einstellung des Kehlkopfes er- folgt mit einem röhrenförmigen Laryngoskop in Intubationsnarko- se. Der möglichst aus Gummi an- gefertigte Intubationstubus muß mit Aluminiumfolie umwickelt werden, damit die Entflammung durch den Laserstrahl verhindert wird. Diese einzige ernsthafte Komplikation kann bei Beachtung der vorgeschriebenen Sicher- heitsvorschriften praktisch immer vermieden werden. Das Bedie- nungspersonal schützt die eige- nen Augen durch Schutzbrillen, da Glas und Kunststoff den Laser- strahl voll reflektieren.
Wegen der oben genannten Vor- teile (Blutarmut, geringe Tiefen- wirkung und damit geringe Schä- digung des Nachbargewebes) wurde zu Beginn der Laserära der CO2-Laser bei einer großen Zahl mikrochirurgischer Indikationen erprobt. Inzwischen wurden diese auf einige wenige ausgewählte re- duziert (6). Der Einsatz des Lasers zur Entfernung eines Kehlkopfpo- lypen, den man mit einem Sche- renschlag abtrennen kann, stellt eine überdimensionierte Behand- lung dar. Es haben sich inzwi- schen auch einige Nachteile ge- zeigt. So dauern die Wundheilun- gen nach dem CO 2-Lasereingriff, besonders bei großen Wundflä- chen, deutlich länger als nach
') Die in Klammern stehenden Ziffern bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck.
Kehlkopfkarzinome:
Möglichkeiten und Grenzen der Therapie mit dem CO 2-Laser
Heinrich Rudert
Aus der Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohrenkrankheiten
(Direktor: Professor Dr. med. Heinrich Rudert) der Christian-Albrechts-Universität Kiel
2104 (40) Heft 28/29 vom 12. Juli 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
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Kehlkopfkarzinome
Einsatz konventioneller, schnei- dender Instrumente. Der bei der Vaporisation entstehende heiße Dampf kann zu Hitzeschäden füh- ren, wenn die Umgebung nicht konsequent feucht gehalten und gekühlt wird. Bei wenig wasser- haltigem Gewebe wie Knorpel ist der Anteil der Verkohlung und die dadurch stärkere Erhitzung mit
Abbildung: En-bloc-Resektion von Stimmband und Teilen des Taschenban- des beim kleinen Stimmbandkarzinom mit dem CO 2-Laser
folgender thermischer Schädi- gung der Nachbargewebe hoch.
Bewährt hat sich der CO 2-Laser in der HNO-Heilkunde zur Abtra- gung vergrößerter Zungengrund- tonsillen und hyperplastischer Seitenstränge, zur Durchtrennung segelförmiger Synechien im Kehl- kopf (leider nicht von langstrecki- gen Stenosen) und zur Behand- lung juveniler Kehlkopfpapillome.
Die Abtragung von Kehlkopfpapil- lomen mit dem Laser ist wegen der genannten Versiegelung klei- ner Gefäße durch die Einwirkung des Laserstrahls ohne Zweifel der blutigen Abtragung durch schnei- dende Instrumente überlegen.
Natürlich bedeutet die Entfernung
der Papillome mit dem Laser kei- ne kausale Therapie der virusbe- dingten Erkrankung. Sie ist aber zur Zeit die schonendste Abtra- gungsmethode, und es gelingt wesentlich besser als früher, durch wiederholte Eingriffe einen Teil der Patienten (etwa 40 bis 50 Prozent) auf Dauer papillomfrei zu halten (1, 4, 6).
Einsatz des Lasers in der Kehlkopfkarzinom-Therapie Unter dem Eindruck der fast spie- lerischen Führungsmöglichkeiten des Laserstrahls mit dem Mikro- manipulator unter dem Opera- tionsmikroskop wurde der CO 2- Laser zur kurativ angelegten en- doskopischen Behandlung von Kehlkopf- und Stimmbandkarzi- nomen herangezogen (7). Dabei wurde vielfach übersehen, daß es sich bei dem CO 2-Laser nicht um ein neues Behandlungsprinzip, sondern lediglich um ein beson- deres, schneidendes chirurgi- sches Instrument handelt.
Palliative Tumorverkleinerung mit dem CO2-Laser
Zur palliativen Reduzierung von Tumormassen ist der CO 2-Laser sehr gut geeignet. Da er, im Ge-
gensatz zur Elektrochirurgie, Ge- webe nicht nur zu verkohlen ver- mag, sondern bei entsprechend hoher Energie dieses auch ver- dampft (vaporisiert), kann bei Er- stickungsgefahr ein Kehlkopf so weit von den verlegenden Tumor- massen befreit werden, daß des- sen Träger wieder frei atmen kann. Damit kann häufig die Tra- cheotomie vermieden und die kurativ angelegte chirurgische oder radiologische Therapie in Ruhe geplant und durchgeführt werden. Der Einsatz des CO 2-La- sers zu diesem Zweck der Tumor- verkleinerung, die Angelsachsen nennen dies „debulking", ist un- bestritten und erprobt. Umstritten ist dagegen die kurativ angelegte Behandlung von Kehlkopftumo- ren mit dem CO 2-Laser.
Kurative Behandlung
kleiner Stimmbandkarzinome mit dem CO2-Laser
in ausgewählten Fällen
Für die kurativ angelegte endo- skopische Laserbehandlung von kleinen Stimmbandkarzinomen mit dem CO 2-Laser sprechen fol- gende Argumente:
C) Dem CO 2-Laserstrahl gelingt es, im Gegensatz zu den schwa- chen Scherchen und Messerchen des Mikrolaryngoskopie-Instru- mentariums, spielend, einen kom- pakten Gewebsblock aus dem Stimmband und, wenn nötig, zu- sätzlich aus dem Taschenband herauszuschneiden und damit die Forderungen der Karzinomchirur- gie nach En-bloc-Resektionen zu erfüllen (Abbildung).
C Die Belastung für den Patien- ten ist mit zwei bis drei Tagen Krankenhausaufenthalt und ei- nem kurzen endoskopischen Ein- griff geringer als nach Operation von außen (10 bis 14 Tage) oder Bestrahlung (zwei bis drei Monate Behandlungsdauer).
Wesentlich eingeengt wird die In- dikation zur kurativ angelegten Lasertherapie durch folgende Nachteile:
2106 (42) Heft 28/29 vom 12. Juli 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
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Kehlkopfkarzinome
Aus physikalischen und anato- mischen Gründen kann der Endo- skopiker beim Aufblick auf das Kehlkopfinnere die dreidimensio- nale Ausdehnung eines Tumors schlecht exakt beurteilen. Dem Endoskopiker fehlt praktisch die dritte Dimension. Er kann den An- sprüchen einer kurativen Krebs- therapie nur dann genügen, wenn er Prozesse zu behandeln hat, die sich streng zweidimensional, das heißt in der horizontalen Ebene ausbreiten. Diese Voraussetzun- gen treffen im Kehlkopf nur auf kleine Stimmbandkarzinome zu, die den freien Rand und die Ober- fläche der Stimmlippen befallen haben. Dehnt sich der Tumor zu- sätzlich in der vertikalen kranio- kaudalen Ebene aus, so ist das operative Vorgehen von außen mit Eröffnung des Kehlkopfs (Thy- reotomie) so sehr überlegen, daß sich das endoskopische Vorge- hen von selbst verbietet.
Bei der Laserresektion wird ei- ne mindestens 2 mm breite Ge- webszone vaporisiert (verdampft), die der histologischen Beurtei- lung der Resektionspräparate auf tumorfreie Schnittränder nicht mehr zur Verfügung steht. Bei ei- nem kleinen Stimmbandexzisat von 4 mm Durchmesser ist damit etwa 50 Prozent des resezierten Gewebes nicht mehr der feinge- weblichen Untersuchung zugäng- lich. Sollte der Resektionsrand nicht mehr tumorfrei sein, so ist der Eingriff in jedem Fall als „ex- cisional biopsy" aufzufassen. Man darf nicht darauf vertrauen, daß die Randausläufer des Tumors durch die 2 bis 3 mm dicke Ver- dampfungszone voll erfaßt wur- den. Der Patient muß der chirurgi- schen oder der Strahlentherapie zugeführt werden. Damit ist ande- rerseits die Gefahr des „overtreat- ments" gegeben.
Aus diesen Gründen haben wir lange gezögert, bevor wir den CO 2-Laser zur Behandlung von Stimmbandkarzinomen einge- setzt haben. Erst seit 1981 werden Risikopatienten, meist hohen Al- ters, bei denen eine andere The-
rapie nicht mehr in Frage kommt oder von den Patienten abgelehnt wird, der Stimmbandresektion mit dem Laser zugeführt.
Seit Juli 1981 wurden insgesamt 27 Patienten mit Stimmbandkarzi- nom mit dem CO 2-Laser behan- delt. Bei 17 Patienten handelte es sich um primär unbehandelte Kar- zinome, bei 10 Patienten um Rezi- dive nach Strahlentherapie. Fünf Patienten der 17 primär unbehan- delten Patienten bekamen ein Re- zidiv. Bei vier der 10 Patienten mit Rezidiven nach Strahlentherapie trat nach der Lasertherapie ein zweites Karzinom-Rezidiv auf. In den meisten Fällen konnte durch eine in der Regel chirurgische Zweit- oder Dritt-Therapie der Prozeß unter Kontrolle gebracht werden. Zwei Patienten starben an dem Tumor oder dessen Meta- stasen, zwei an einem vom Pri- märtumor unabhängigen Zweittu- mor. 22 der 27 Patienten leben zur Zeit ohne Anzeichen eines Karzi- noms.
Dieses Ergebnis reicht zwar nicht an das der chirurgischen vertika- len Teilresektion heran (39 Patien- ten der Jahre 1976 bis 1981 bisher ohne Rezidiv). Wenn man aber be- denkt, daß sich im Laserkranken- gut, im Gegensatz zu den zitierten chirurgischen Fällen, mehrere Pa- tienten mit sogenannten über- schrittenen Indikationen befin- den, bei denen der Lasereinsatz primär palliativ angelegt war, so ist das Ergebnis der Lasertherapie unter der Berücksichtigung der genannten Einschränkungen bei der Indikationsstellung (hohes Al- ter, Risikopatient) durchaus ak- zeptabel. Aufgrund unserer Erfah- rungen können wir folgende Emp- fehlungen geben:
Stimmbandkarzinome des Sta- diums T i N o M o werden am sicher- sten durch Thyreotomie von au- ßen chirurgisch entfernt.
C) Die Exzision eines kleinen be- ginnenden Karzinoms des mittle- ren Stimmbanddrittels ist die ein- zige Indikation für einen kurativen
Einsatz des CO2 Lasers, wenn der Eingriff als „excisional biopsy"
aufgefaßt wird. Bei Beachtung dieser Forderung haben wir keine Bedenken, vor allen, älteren Pa- tienten und Risikopatienten mit einem kleinen Stimmbandkarzi- nom des mittleren Drittels die La- sertherapie als alternative Metho- de zur Strahlen- und chirurgi- schen Therapie zu empfehlen.
® Für die übrigen Stimmband- karzinome kann die Lasertherapie eine zusätzliche Behandlungs- methode sein, die die klassischen Methoden Bestrahlung und Chir- urgie von außen um eine dritte Methode ergänzt. Nach Versagen oder Ausfall der beiden anderen Methoden kann dem Patienten ei- ne zusätzliche Behandlungsme- thode zur Verfügung gestellt wer- den, die zumindest palliativ, in vie- len Fällen aber auch kurativ wirk- sam ist. Dies gilt vor allen Dingen für die Risikopatienten, aber auch für die Rezidive nach Strahlen- therapie, für die häufig aus Alters- gründen eine chirurgische Thera- pie nicht mehr in Frage kommt.
® Die kurativ angelegte Behand- lung von Karzinomen des Kehl- kopfs außerhalb der Stimmband- ebene mit dem CO 2-Laser wird wegen mangelhafter Übersicht und, da endoskopische Blockre- sektionen hier nicht möglich sind, abgelehnt.
®
Der CO2Laser kann sehr gut zur palliativen Verkleinerung gro- ßer, das Kehlkopflumen verlegen- der Tumormassen herangezogen werden. Damit kann in vielen Fäl- len die Tracheotomie vermieden oder hinausgezögert werden.Literatur im Sonderdruck, zu be- ziehen über den Verfasser.
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med.
Heinrich Rudert Universitäts-
Hals-Nasen-Ohrenklinik Kiel Hospitalstraße 20
2300 Kiel
Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 28/29 vom 12. Juli 1985 (43) 2107
