Archiv "Chronisches Darmversagen im Kindesalter" (04.06.2012)

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ÜBERSICHTSARBEIT

Chronisches Darmversagen im Kindesalter

Michael B. Krawinkel, Dietmar Scholz, Andreas Busch, Martina Kohl, Lukas M. Wessel, Klaus-Peter Zimmer

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Chronisches Darmversagen (CDV) im Kindes- alter ist Folge von Fehlbildungen oder Entzündungen des Darms. Die Häufigkeit wird mit 13,7 Patienten pro 1 Milli- on Einwohner angegeben. Langzeitige parenterale Ernäh- rung hat die Lebensdauer und Lebensqualität entscheidend verbessert. Heute wird heimparenterale Ernährung durchgeführt, sobald und soweit der Zustand des Patien- ten und das Umfeld es ermöglichen.

Methode: Selektive Literaturrecherche und Daten aus einem Registerprojekt.

Ergebnisse und Schlussfolgerungen: Zumindest das Über- leben des Kindes- und Jugendalters mit guter Lebensqua- lität kann bei Kindern mit CDV erwartet werden. Voraus- setzung ist die sichere Durchführung der Ernährungsthe- rapie und sorgfältige Überwachung der Entwicklung des Kindes unter Kooperation von Hausärzten, Neonatologen, pädiatrischen Gastroenterologen und Kinderchirurgen. Die Vermeidung, Früherkennung und konsequente Behandlung von Komplikationen, wie Infektionen, Lebererkrankungen sowie Störungen der Nierenfunktion und des Knochen- stoffwechsels, ist von vitaler Bedeutung. Die Familien be- dürfen der Unterstützung durch spezifisch qualifizierte Pflegedienste und Sozialdienste. Für die meisten Säuglin- ge haben parenterale, enterale und orale Ernährung sowie chirurgische Maßnahmen ein hohes Potenzial für volle orale Adaptation, bevor sie ins Schulalter kommen. Für Kinder, die nicht beherrschbare Komplikationen entwickeln, stellt die Darmtransplantation zunehmend eine rea- le Überlebenschance dar.

►Zitierweise

Krawinkel MB, Scholz D, Busch A, Kohl M, Wessel LM, Zimmer KP: Chronic intestinal failure in children.

Dtsch Arztebl Int 2012; 109(22–23): 409–15.

DOI: 10.3238/arztebl.2012.0409

D

er Begriff chronisches Darmversagen (CDV) be- zeichnet die Unfähigkeit des Organismus, den Energie- und Nährstoffbedarf über den Magen-Darm- Trakt zu decken (1). In der Pädiatrie führt eine Reihe an- geborener und erworbener, akuter und chronischer Er- krankungen des Magen-Darm-Trakts zu CDV. Fehlbil- dungen, Infektionen (zum Beispiel nekrotisierende Ente- rokolitis) oder Durchblutungsstörungen bei Laparoschisis und Volvulus führen zum Kurzdarmsyndrom. Funktio- nelle Ursachen sind Malabsorption, zum Beispiel Mikro- villus-Atrophie, und Transportstörungen, zum Beispiel Aganglionose (2). Die Häufigkeit kann nur aus Register- Daten geschätzt werden (siehe Tabelle 1). Ein Zentrum aus Großbritannien berichtet eine Punktprävalenz von 13,7 pro 1 Million Kinder (3). Eine international verein- barte Definition fehlt. In Italien wurden 87 von 100 000 Lebendgeborenen unter der dort gebrauchten CDV-Defi- nition geführt (4). In Deutschland wird die Periodenprä- valenz des CDV bei Kindern mit 170 pro Jahr eher nied- rig geschätzt. Von 2000 bis 2010 wurden am Institut für Ernährungswissenschaft der Justus-Liebig-Universität Gießen Daten von 235 Kindern und Jugendlichen mit CDV auf freiwilliger Basis gesammelt (5). Eine unbe- kannte Zahl von Kindern wurde nicht erfasst; 50 % wurden aus 9 Zentren gemeldet (Grafik 1).

Hohe Risiken, aber auch gute Chancen

Die Betreuung von Kindern und Jugendlichen mit chronischem Darmversagen stellt aufgrund der meist komplexen Krankheitsbilder eine große Herausforderung dar.

So einfach die Anwendung parenteraler Ernährungskon- zepte zunächst erscheint – insbesondere bei zunehmen- der Standardisierung – so komplex sind die Anforderun- gen an das langzeitige Ernährungsmanagement, die pflegerische Versorgung und die Verhinderung von Kompli- kationen, die immer wieder zu vermeidbaren Todesfällen führen. Zahlen liegen dazu nicht vor, weil chronisches Darmversagen nicht als Todesursache erfasst wird. Ne- ben den primären Störungen von Nahrungsaufnahme und -transport können sekundäre Komplikationen auftreten, zum Beispiel Wachstumsstörungen, bakterielle Fehl- besiedelung des Darms, chronische Diarrhö, Infektionen und Hepatopathien (Kasten). Ein interdisziplinäres Be- handlungsteam mit primär betreuenden Pädiatern und Hausärzten, erfahrene pädiatrische Gastroenterologen und Kinderchirurgen und ein spezialisiertes Ernährungs- team kann Komplikationen vermeiden und gegebenen-

Institut für Ernährungswissenschaften Justus-Liebig-Universität Gießen:

Prof. Dr. med. Krawinkel

Abteilung für Allgemeine Pädiatrie, Justus-Liebig-Universität Gießen:

Dr. med. Scholz, Prof. Dr. med. Zimmer

Abteilung für Allgemeine Pädiatrie, Universität Tübingen: Dr. med. Busch Abteilung für Allgemeine Pädiatrie, Universität Kiel: Dr. med. Kohl Klinik für Kinderchirurgie, Universität Mannheim: Prof. Dr. med. Wessel

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falls früh erkennen Zu diesem Team gehören auch sozia- le, psychologische und pädagogische Betreuer, um bei den vielfältigen Belastungen der ganzen Familie ein dif- ferenziertes Behandlungskonzept anzubieten.

Aber auch die zuverlässige Versorgung der Patienten mit Infusionslösungen und Hilfsmitteln sowie die Schu- lung und pflegerische Unterstützung der Eltern für die möglichst früh beginnende heimparenterale Ernährung sind nicht trivial.

Behandlungsziel: Intestinale Rehabilitation und normales Wachstum

Die Adaptationsfähigkeit des Darmes bei Früh- und Reifgeborenen ist groß: Neugeborene können noch bei Darmlängen ab 25 cm eine vollständige intestinale Re- habilitation erreichen; auch darunter haben die Kinder eine gute Prognose hinsichtlich Lebensqualität und -dau- er (6). Fortschritte in der Neonatologie, der pädiatrischen Intensivmedizin und der Kinderchirurgie – vor allem aber auch in der parenteralen Ernährung – haben die Prognose von Kindern mit CDV deutlich verbessert.

Überlebensraten von 97 % nach einem Jahr und 89 % nach fünf Jahren werden berichtet (7). Die langzeitig parenteral ernährten Patienten im deutschsprachigen Raum wurden im Median 2,8 Jahre (Mittel 5,2 Jahre, minimal 90 Tage und maximal 22 Jahre) parenteral ernährt; die meisten erreichten eine volle intestinale Adaptation. Dies ist in Übereinstimmung mit den Erfahrungen des Zen- trums für langzeitige parenterale Ernährung von Kindern in Paris (8) (Grafik 2).

Die Kenntnis dieser Prognose ist für Ärzte und Eltern wichtig, die vor den Herausforderungen der heimparenteralen Ernährung stehen. Letztere haben sich im Verein

„Kinder in schwieriger Ernährungssituation, KisE e.V.“

(www.kise.de) zusammengeschlossen und unterstützen sich gegenseitig.

Vorrangiges Ziel der Behandlung sind normales Wachstum und eine intestinale Rehabilitation, für die alle Möglichkeiten zur oralen und enteralen Ernährung mittels spezieller Ernährungsregimes, operativer Verfahren und Medikamente eingesetzt werden. Grafik 3 zeigt die Ge- wichtsentwicklung von Kindern unter parenteraler Ernäh- rung. Ungeklärt ist, ob das Gedeihen in der ersten Dekade einer verbesserten Betreuung geschuldet ist, oder ob in der zweiten Dekade die Patienten überwiegen, die keine enterale Adaptation erreicht haben.

Ziel des vorliegenden Artikels ist es, ein seltenes kom- plexes Krankheitsbild und seine Behandlung vorzustellen.

Der Erfolg der Behandlung setzt intensive interdisziplinä- re Zusammenarbeit voraus.

Es werden Daten aus einem Registerprojekt sowie Er- fahrungen der Autoren und die Ergebnisse einer selektiven Literaturrecherche zu „intestinal failure in children“ in der Datenbank „PubMed“ für den Zeitraum 2007–2011 berichtet.

Intestinale Adaptation nur durch orale/enterale Ernährung

Aufgrund der Seltenheit des chronischen Darmversagens im Kindesalter gibt es neben Einzelfallbeschreibungen nur wenige Übersichtsarbeiten und Sammelkasuistiken (1, 6, 11, 13, 20). Nach einer Darmresektion sollte die Ernäh- rung über das Darmlumen baldmöglichst beginnen, also noch während der initialen Phase der Diarrhö und gastra- len Hypersekretion. Voraussetzung ist die Kontinuität der Darmpassage, die möglichst von oral bis anal und notfalls bis zu einem Stoma hergestellt wird. Selbst wenn kein Er- nährungsnutzen von der oralen oder enteralen Zufuhr zu erwarten ist, so stimuliert die Gabe von Nahrung die Schleimhaut, die Bildung der Enterohormone und die Ausbildung einer physiologischen Flora; so wird die Mu- kosa regeneriert und der Gallefluss angeregt (9). Die Adaptation des Darms durch Schleimhauthyperplasie und muskuläre Hyperplasie ist mit einer Dilatation und Elon- gation des Dünndarms assoziiert; die resorptive Leistung kann sich bis zur vollen intestinalen Adaptation erhöhen.

Enterohormone, Wachstumsfaktoren und Verdauungsse- krete stimulieren das intestinale Wachstum (10).

Orale oder enterale Nahrung muss individuell ausge- wählt werden; es gibt keine diätetischen Einschränkun- gen, wenn nicht spezifische Verdauungsprobleme vorlie- gen. Komplexe Kohlenhydrate, Proteine und Fette redu- zieren die Osmolarität, verringern Flüssigkeitsverluste durch Diarrhö und mindern abdominale Beschwerden.

Feste Nahrung sollte altersgerecht eingeführt werden, um der Entwicklung einer Aversion vorzubeugen (11).

Manche Patienten profitieren von kontinuierlicher enteraler Sondenernährung; bei anderen ist eine Bolusgabe in den Magen überlegen.

Behandlungskonzepte mit Glutamin und Wachstums- hormon wurden bei Erwachsenen untersucht (12), aber bis heute gibt es keinen zuverlässigen Nachweis des Nut- zens von Glutamin, Wachstumshormon oder mittelketti- TABELLE 1

Häufigste Ursachen für ein Darmversagen in der Pädiatrie*¹

*¹(ITR: Intestinal Transplant Registry; Deutsches Register: Datenbank Univ. Gießen) Erkrankung

Gastroschisis Volvulus

nekrotisierende Enterocolitis (NEC) intestinale Atresien

chronisch intestinale Pseudoobstruktion (CIPO)

Morbus Hirschsprung und Aganglionose Microvillus inclusion disease (MVID) andere Malabsorption, z. B. tufting enteropathy andere Ursache für Kurzdarm

andere Motilitätsstörung

andere Ursachen, z. B. intestinale Infarzierung/

Thrombosen Tumoren Retransplantation

ITR-Daten 21 % 18 % 12 % 7 % 9 %

7 % 6 % 4 % 4 % 2 % 2 %

1 % 7 %

Deutsches Register

47 %

23 % 6 %

24 %

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gen Triglyzeriden (13). Erste Berichte über den Einsatz von glukagonartigem Peptid (GLP-2) sind erfolgverspre- chend (14).

Herausforderung interdisziplinäre Kooperation

Sowohl nach Erfahrung der Autoren, als auch anderer (15–19), ist für den Erfolg der Behandlung des CDV und die Lebensdauer und -qualität der Kinder und Jugendli- chen entscheidend, dass die unterschiedlichen Behand- lungsebenen (enterale und parenterale Ernährung, Nut- zung chirurgischer Optionen) gut miteinander koordiniert werden, um ein individuell angepasstes Behandlungskon- zept zu formulieren und gemeinsam zu verfolgen. Zügige Entscheidungen und konsequentes Vorgehen können Er- nährungsdefizite, Infektionsrisiken und Wachstumsstö- rungen, aber auch die Entstehung einer Hepatopathie verhindern. Obwohl keine statistische Evidenz existiert, le- gen die Seltenheit des Krankheitsbildes und die Behand- lungsergebnisse großer (ausländischer) Behandlungszen- tren (Paris, Birmingham, Toronto, Boston) nahe, dass es nur an Zentren möglich ist, die nötige Erfahrung zu sam- meln. Aktuell ist in Deutschland die Zahl der Kinder hoch, die mit einer zu großen Latenz an ein Zentrum überwiesen werden: Spezialisierte Zentren mögen zu wenig bekannt sein, die Aktivität und Ausstattung der deutschen Zentren sind nicht mit ausländischen Zentren vergleichbar und Ri- siken werden oft unterschätzt, bevor irreversible Schäden auftreten.

Das Angebot ambulanter Versorgungsstrukturen durch Anbieter der Infusionslösungen und durch häusliche Pfle- gedienste sowie verfügbare Leitlinien (20, 21) mögen zu dem Eindruck beitragen, dass die Patienten auch ohne ausreichenden Erfahrungshintergrund betreut werden

können. Vermeidung vitaler Gefährdung und Chancen einer intestinalen Rehabilitation der Kinder mit Darmver- sagen lassen sich jedoch nur durch eine Betreuung durch Zentren mit ausreichender Erfahrung realisieren.

Vermeidung katheterassoziierter Komplikationen

Aufgrund der langzeitigen Abhängigkeit von parenteraler Ernährung stellt die Handhabung und Pflege des Ve- nenkatheters einen zentralen Baustein der Behandlung von Patienten mit Darmversagen dar. Bevorzugt werden einlumige Broviac- oder Hickman-Katheter mit einem

15 12 9 6 3 0

9 13 18 25 37 57

Zahl der Ambulanzen Patienten/Ambulanz

12 10

8 7

5 4

GRAFIK 1 Verteilung der

Patienten im Gießener Register für heimparente- ral ernährte Kin- der und Jugendli- che auf die betei- ligten 114 Ambu- lanzen und Praxen, von denen 57 nur je 4 oder weniger Patienten betreuen, während 9 Zentren im Schnitt je 12 Kinder betreuen.

KASTEN

●

Wachstumsminderung

●

Metabolische Störungen – Azidose, D-Laktatazidose – Störung des Flüssigkeits- und

Elektrolythaushalts

●

Osteopathie

●

Nephropathie – Hyperoxalurie – Nephrolithiasis – Niereninsuffizienz

●

Peptische Erkrankungen – Ulkus

– Gastroösophagealer Reflux

●

Intestinale Komplikationen – Stenosen mit prästenotischer

Dilatation – Pseudoobstruktion – Bridenileus

– Stomaprolaps, -stenose oder -infektion

– bakterielle Überwucherung des Dünndarms

– bakterielle Translokation – sekretorische und osmotische

Diarrhöen

●

Probleme mit dem venösen Zugang – Katheterobstruktion, -dislokation

oder -beschädigung – Thrombose – Kathetersepsis

Risiken und Komplikationen, die mit Kurzdarmsyndrom und/oder chronischem Darmversagen assoziiert sind

●

Hepatopathie

– cholestatische, steatotische, fibrotische, zirrhotische Hepa- topathie

– Cholelithiasis, Cholezystitis, Gallen-sludge

●

Psychosoziale Probleme – Hospitalismus – orale Aversion

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subkutanen „Tunnel“ zur vorderen Brustwand; die Spit- ze liegt am Übergang vom Hohlvenensinus zum rechten Vorhof. Sie dienen ausschließlich der Ernährung. Jedes weitere Lumen erhöht das Infektionsrisiko (22). Von den in der Datenbank erfassten Kindern haben 88 % einen getunnelten Katheter und nur 9 % einen Port, der Abla- gerungen begünstigt, weil darin ein nicht-laminarer Fluss herrscht. Die mediane Liegedauer der Katheter be- trägt bei den in Gießen erfassten Patienten 415 Tage (maximal 4 883 Tage, Standardabweichung 873 Tage).

In einer bei erwachsenen Patienten mit CDV unter heim- parenteraler Ernährung durchgeführten prospektiven Kohortenstudie traten etwa zwei katheterassoziierte Komplikationen (davon eine Infektion) je 1 000 Kathe- ter-Liegetage auf (23). In den Daten des Gießener Regis- ters sind 2,8 Infektionen pro 1 000 Kathetertage doku- mentiert, davon 1,5 : 1 000 mit der Folge des Wechsels des zentralen Venenkatheters. Diese Größenordnung trifft auch auf andere pädiatrische Register zu (24).

Vermeidung einer Hepatopathie

Eine englische Untersuchung an Erwachsenen mit CDV zeigte, dass die Kooperation von Zentren und Kreiskran- kenhäusern in der Durchführung der heimparenteralen Er- nährung die Komplikationsrate auf ein vergleichbares Ni- veau senken kann (25). Wie entscheidend eine rechtzeitige Zusammenarbeit ist, wird am Beispiel einer mit Darmver- sagen assoziierten Lebererkrankung deutlich. Bei 40 bis 60 % der Patienten mit CDV, die langzeit-parenteral er- nährt werden, treten Erhöhungen der Transaminasen auf.

Diese Hepatopathie manifestiert sich bei Kindern vor allem als Cholestase und Fibrose, aber auch als Steatose und ist multifaktoriell bedingt (26). In Abhängigkeit von wei- teren Faktoren, wie zum Beispiel intestinaler Inflammati- on, steigt das Risiko für einen raschen Leberumbau. Diese Prozesse gilt es, rechtzeitig zu erkennen. Nur eine früh einsetzende konsequente Therapie, in Absprache mit er- fahrenen pädiatrischen Hepato-Gastroenterologen, verbessert die Prognose (Grafik 3). Dazu tragen die Vermei- dung einer hyperkalorischen Ernährung mit mehr als 100 kcal/kg Körpergewicht täglich, die intermittierende Gabe der parenteralen Ernährung mit zyklischer Freisetzung gastrointestinaler Hormone und die frühe orale oder gas- trale Nahrungszufuhr bei (27). Ein Restrisiko geht von re- zidivierenden Infektionen, Phytosterol-reichen Fettemul- sionen, hoher Vitamin-A- und geringer Vitamin-E-Zufuhr sowie hepatotoxischen Medikamenten aus. Die Verwen- dung fischölhaltiger Lipidemulsionen, die durch Ome- ga-3-Fettsäuren antiinflammatorisch wirken, zeigt in klei- nen, nichtkontrollierten Fallserien Erfolge in der frühen Behandlung der Lebererkrankung (28).

Den wichtigsten Beitrag zur Prophylaxe und Besse- rung der Hepatopathie leistet eine schrittweise intestinale Rehabilitation, die erlaubt, die intravenöse Zufuhr von Glukose und Lipiden unter die relativ sichere Grenze von 7 beziehungsweise 1 g/kg Körpergewicht zu senken (29). Erfahrungen aus Kanada zeigen, dass die Betreu- ung der Patienten in einem pädiatrischen Kurzdarmzen- Tod

n = 8

enterale Ernährung

n = 7 Kontakt verloren

n = 3

orale Adaption n = 26 GRAFIK 2

Endpunkte von 44 Kindern und Jugendlichen mit chronischem Darmversagen und parenteraler Ernährung, nach Daten des Gießener Registers (ohne Transplantation; To-

desfälle durch In- fektionen, Leberver- sagen und andere Ursachen)

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Körpergewicht Jungen bis 18 Jahre (kg)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Alter (Jahre)

Körpergewicht Mädchen bis 18 Jahre (kg)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Alter (Jahre)

K78833 K96325

P97 P50

P90 P75 P25 P10P3

P97

P50

P90 P75

P25 P10 P3 GRAFIK 3

Gewichts - entwicklung der Patienten im Gießener Regis- ter für heimparen- teral ernährte

Kinder und Jugendliche

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trum anhand klarer Leitlinien zur parenteralen Ernäh- rung, zur raschen Entwöhnung von der parenteralen Zu- fuhr und aggressiven Behandlung von Komplikationen, die Inzidenz von Lebererkrankungen senkt und die Über- lebensrate erhöht (30).

Die chirurgische Versorgung ist anspruchsvoll

Das Kurzdarmsyndrom stellt auch aus chirurgischer Sicht eine große Herausforderung dar. Eine optimale Behand- lung gelingt nur unter Berücksichtigung aller Aspekte. Der chirurgische Beitrag beschränkt sich nicht auf die Beseiti- gung von Stenosen beziehungsweise eine Darmverlänge- rung. In der Neugeborenenperiode wird entschieden, wann und in welchem Ausmaß Darmresektionen notwen- dig sind. Nur eindeutige Nekrosen werden primär kom- plett reseziert; bei Restdurchblutung lässt sich durch die Anlage eines Enterostoma und zweizeitige Operation das Ausmaß der Resektion verringern. Das erklärte Ziel muss der maximale Erhalt der Resorptionsoberfläche des Darms (auch des Kolons) sein. Nach erfolgter Anlage eines Anus praeter wird eine frühzeitige Wiederherstellung der Kontinuität des Darms angestrebt, die die frühzeitige Ernährung mit Muttermilch und altersentsprechender, komplexer Nahrung erlaubt und den Verlust großer Flüs- sigkeitsmengen vermeidet.

Ziele der chirurgischen Therapie des CDV sind die Beseitigung von Passage-Hindernissen, die Normalisie- rung des Chymustransportes, die Beseitigung einer intestinalen Fehlbesiedlung und das Erreichen der intestinalen Adaptation. Longitudinal Intestinal Lengthening and Tai- loring [LILT] nach Bianchi (31) oder transversale Verlän- gerung des Darms durch eine Serial Transversal Enteros- tomy Procedure [STEP] (32) verringern die reaktive Di- latation des Darmes und verbessern die Kontaktzeit zwischen Chymus und Darmoberfläche und damit die Re- sorptionsfähigkeit (Abbildung 1). Voraussetzung für eine chirurgische Darmverlängerung ist die ausreichende Di- latation des Dünndarms. Indikationen sind Abhängigkeit von der parenteralen Ernährung bei unzureichender Re- sorptionskapazität und rezidivierende bakterielle Fehlbe- siedelungen.

Der Erfolg einer Darmverlängerung – definiert als das Erreichen der intestinalen Autonomie – liegt bei circa 70 % (33). Ein Teilerfolg liegt vor, wenn die parenterale

Ernährung wesentlich reduziert werden kann (infusions- freie Tage oder um > 50 % verringerte Infusionsmenge).

Komplikationen sind operativer (Nahtinsuffizienz, Durch- blutungsstörung, Stenosierung), funktioneller (Motilitäts- störung, Redilatation) und infektiöser (persistierende Fehlbesiedlung, Crohn-like disease) Natur. Sie können die Abhängigkeit von parenteraler Ernährung verlängern und die intestinale Autonomie verhindern.

Die Darmtransplantation als ultima ratio

Kindern, bei denen trotz Nutzung aller therapeutischer Optionen kein enteraler Nahrungsaufbau und keine Ent- wöhnung erreicht werden kann und deren Möglichkeiten zur parenteralen Ernährung durch wiederholte Septikä-

Abbildung 1: Operationsskizze für eine Darmduplikation nach BIANCHI, nach Hosie S, Wessel L, Waag K-L: Darmdoppelung nach Bianchi als chirurgische Therapie des Kurzdarmsyndroms. Ellipse (1998) 14: 61–64.

Abbildung 2:

Kind mit chronischem Darmversagen im Kindergarten mit Stoma-Beutel und parenteraler Ernährung im Rucksack (Foto: Andreas Reeg, mit Einwilligung)

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mien und Gefäßthrombosen unabänderlich limitiert sind, kann heute auch eine Darmtransplantation helfen, und die Entscheidung dazu darf nicht zu weit hinausgescho- ben werden.

Liegt eine schwere Hepatopathie vor, erfolgt die Transplantation in Kombination mit der Leber, die nicht vom selben Spender stammen muss. Weltweit wurden bisher circa 1 300 Transplantationen durchgeführt, 60 % davon an pädiatrischen Patienten (34). In Großbritannien schätzt man, dass 2–3 von 1 Million Menschen jährlich eine Darmtransplantation benötigen, davon die Hälfte Kinder. Da nach Angaben des Zentrums in Edinburgh bei bis zu 50 % der Kinder mit chronischem Darmversagen jenseits des Säuglingsalters die Indikation gegeben sei, dürfte die tatsächliche Zahl höher liegen (35). Als die erste erfolgreiche Multiviszeraltransplantation 1987 in Pitts- burgh an einem Kind durchgeführt wurde, und 1988 am Universitätsklinikum Kiel erstmals einem Kind Darm transplantiert wurde, überlebten lediglich 30 % der Transplantate noch nach 1 Jahr und nur 20 % nach drei Jahren. Dank moderner Induktionstherapien zur Immun- suppression und eine Langzeitimmunsuppression auf Ba- sis von Tacrolimus liegt die mittlere 5-Jahres-Überle- bensrate für Patient und Transplantat nach internationa- len Registerdaten – abhängig von der Grunderkran- kung und der präoperativen Morbidität – zwischen 50 % und 80 % (36).

Auch aus deutschen Transplantationszentren werden ähnliche Ergebnisse berichtet (37). Im Jahr 2009 konnte erstmalig in Deutschland ein Kind mit totaler Aganglio- nose in Tübingen erfolgreich transplantiert werden. Die immunsuppressive Therapie erfordert einen hohen Auf- wand zur Erkennung und Behandlung von Abstoßungs- reaktionen, Infektionen und der Post-Transplant Lym- phoproliferative Disease (PTLD), die bei bis zu 30 % der Kinder auftritt (32).

Die Prognose der Darmtransplantation ist neben der Grunderkrankung abhängig von der Häufigkeit von Vor- operationen, der Leberfunktion und Komorbidität sowie dem Ernährungszustand. Die Wahl des richtigen Zeit- punkts ist entscheidend, da sowohl Patienten, die wegen Lebererkrankung auf ein kombiniertes Leber-Darm- Transplant warten, als auch Empfänger, die vor der Transplantation hospitalisiert sind, eine deutlich schlechtere Prognose haben (32). Die in den letzten Jahrzehnten erzielten Fortschritte in der Behandlung von Kindern mit chronischem Darmversagen wurden vor allem durch Verbesserungen in der parenteralen Er- nährung und der Operationstechniken sowie der im- munsuppressiven Behandlung nach Transplantation möglich.

Fazit

Um die enterale Ernährung zu optimieren sowie phar- makologische Strategien zur Förderung der Adaptation und zur Vermeidung einer Lebererkrankung und weitere operative Verfahren zu entwickeln, bedarf es groß ange- legter, multizentrischer Studien. Aktuell stehen für Kin- der mit chronischem Darmversagen in Deutschland be- reits Zentren zur Verfügung, deren Behandlungsmög-

lichkeiten und Erfahrung – einschließlich ihrer unterschiedlichen Schwerpunkte – das ganze Therapiespek- trum von der frühen intestinalen Adaptation bis hin zur Darmtransplantation anbieten. Allerdings müssen diese Behandlungszentren so ausgestattet werden, dass der personalintensive Charakter der komplexen Behandlung von Kindern mit Darmversagen berücksichtigt ist und ein angemessenes Qualitätsmanagement erfolgen kann.

Entscheidend für den Aufbau der Verdauungsfunktion und die Vermeidung von Sekundärkomplikationen ist die frühe Kontaktaufnahme mit einem dieser Zentren und ein interdisziplinäres Behandlungskonzept zur intestinalen Rehabilitation, das alle Betreuenden einbe- zieht (Abbildung 2).

KERNAUSSAGEN

●

Neugeborene mit Darmversagen haben eine gute Le- benschance, wenn sie früh und konsequent parenteral ernährt werden.

●

Behandlungsziel ist die intestinale Rehabilitation, durch die die Kinder unabhängig von parenteraler Ernährung werden.

●

Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung ist die enge Zusammenarbeit von Kinderärzten und -chirurgen und die Nutzung der Erfahrung in spezialisierten Zen- tren.

●

Hepatopathie und Infektionen können vermieden werden, wenn sich abzeichnende Komplikationen schnell und konsequent behandelt werden.

●

Für Kinder, die keine intestinale Adaptation erreichen, stehen Operationen zur Verlängerung des Darms und zur Verbesserung von Resorption und Motilität sowie die Darmtransplantation zur Verfügung.

Interessenkonflikt

Dr. Kohl erhielt Honorare für Beratertätigkeiten und für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen von Firma Baxter. Des Weite- ren erhielt sie Gelder auf ein Drittmittelkonto für ein von ihr initiiertes For- schungsvorhaben von der Firma Fresenius.

Dr. Busch erhielt Honorare für Vorträge von der Firma Fresenius-Kabi.

Prof. Krawinkel erhielt Honorare für eine Beratertätigkeit von Fresenius-Kabi.

Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen erhielt er Honorare von Caremark und Fresenius-Kabi. Ebenso erhielt er von den beiden genannten Firmen Gelder für ein von ihm initiiertes Forschungsvorha- ben.

Prof. Zimmer, Prof. Wessel und Dr. Scholz erklären, dass kein Interessenkon- flikt besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 31. 10. 2011, revidierte Fassung angenommen: 27. 2. 2012

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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Michael Krawinkel Institut für Ernährungswissenschaft Justus-Liebig-Universität Wilhelmstraße 20 35392 Gießen

krawinkel@fb09.uni-giessen.de

Zitierweise

Krawinkel MB, Scholz D, Busch A, Kohl M, Wessel LM, Zimmer KP:

Chronic intestinal failure in children. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(22–23):

409–15. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0409

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The English version of this article is available online:

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