Archiv "Neue Versorgungsformen: Konkurrenz für den Kollektivvertrag" (18.05.2007)

Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 104⏐⏐Heft 20⏐⏐18. Mai 2007 A1357

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Dr. med. Ute von Hahn, Vorsitzen- de des „Gesundheitsnetzes Region Wedel“ in Schleswig-Holstein und Gründerin des „Norddeutschen Herz- netzes“, ist mit ihrem Integrations- vertrag zufrieden. Das liegt auch dar- an, dass die Abläufe in der Herz-Alli- anz denkbar einfach sind. Überweist ein Hausarzt seinen Patienten an ei- nen teilnehmenden Kardiologen, ein Krankenhaus oder eine Rehaeinrich- tung, bekommt der Patient seine Do- kumentationsbögen mit. Zur Vermei- dung unnötiger Doppeluntersuchun- gen werden die Formulare parallel dazu an das Norddeutsche Herznetz gefaxt. Der Großteil der Dokumenta- tion wird durch einfaches Ankreuzen erledigt.

Verträge zur integrierten Versor- gung, wie der des Norddeutschen Herznetzes, an dem sich vier Kas- sen, 250 niedergelassene Ärzte und eine Reihe von Kliniken und Reha-

einrichtungen beteiligen, sind nicht neu. Bereits mit dem GKV-Moder- nisierungsgesetz von 2004 und der darin angelegten finanziellen För- derung neuer Versorgungsformen nahm die Zahl von Integrationsver- trägen kontinuierlich zu.

Pflicht zum Wahltarif

Neu ist dagegen, dass dem System der Kollektivverträge mit der im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) angelegten ausgewei- teten Förderung von Selektiv- verträgen erstmals ernsthafte Kon- kurrenz erwachsen könnte. Der Grund: Künftig müssen Kranken- kassen ihren Versicherten Wahltari- fe für die integrierte Versorgung (§ 140 a SGB V), besondere Versor- gungsformen (§ 73 c), Disease-Ma- nagement-Programme (§ 137 f) und die hausarztzentrierte Versorgung (§ 73 b) anbieten. Zudem können Kassen nach § 63 Modellvorhaben zur Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung mit den Leistungserbringern verein-

baren. Entsprechend groß ist das Interesse der Kassen, mit Ärzten, Krankenhäusern oder Rehaeinrich- tungen neue Versorgungsmodelle zu entwickeln oder sich an bereits be- stehenden Verträgen zu beteiligen.

„Bei den neuen Angeboten wird es auch für Ärzte interessante fachli- che und wirtschaftliche Entwick- lungsmöglichkeiten geben“, wirbt der Vorstandsvorsitzende des AOK- Bundesverbandes, Dr. Hans Jürgen Ahrens, für Kooperationen zwi- schen Ärzten und Kassen.

Auch die ärztlichen Verbände wittern ihre Chance, mit den im GKV-WSG eröffneten neuen Ver- tragsmöglichkeiten aus dem Schat- ten der Kassenärztlichen Vereini- gungen (KVen) zu treten und sich jenseits des Kollektivvertragssys- tems im Wettbewerb zu positionie- ren. Der Kollektivvertrag bleibe zwar als Basis erhalten, „seine Be- deutung wird aber abnehmen“, meint der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereini- gung (KBV), Dr. med. Andreas Köhler. Vor allem die Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung wür- den stark an Bedeutung gewinnen und „relativ rasch große Finanzmittel aus der Regelversorgung binden“, sagte Köhler bei der Fachveranstal- tung „KBV-Kontrovers“ Ende April.

Aus Sicht der Bundesärztekam- mer (BÄK) wird diese Entwicklung dadurch verschärft, dass die neuen Versorgungsformen nur unzurei- chend von der Regelversorgung ab- gegrenzt würden. Dies werde bei den in § 73 c angelegten Vorschriften zur besonderen ärztlichen Versorgung deutlich, heißt es in einer rechtlichen Bewertung der Gesundheitsreform.

Die Neuregelung eröffne den Kassen einen beliebigen Spielraum zum Ein- kauf von Fachärzten oder Facharzt- gruppen mit daraus resultierender NEUE VERSORGUNGSFORMEN

Konkurrenz für den Kollektivvertrag

Mit den in der Gesundheitsreform angelegten neuen Vertragsmöglichkeiten sehen die ärztlichen Verbände ihre Chance, aus dem Schatten der Kassenärztlichen

Vereinigungen zu treten. Doch die wollen ihnen das Feld nicht kampflos überlassen.

Foto:Becker & Bredel

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Aushöhlung der fachärztlichen Ver- sorgung.

Diese Sorge teilt Dr. Ulrich Or- lowski, Leiter der Unterabteilung Krankenversicherung im Bundesge- sundheitsministerium (BMG), nicht:

„Die Veränderungen in der Ver- tragslandschaft sind sehr langwie- rig.“ Die großen Blöcke der gesetz- lichen Krankenversicherung, der ambulante und der stationäre Sektor sowie die Arzneimittelversorgung, basierten weiterhin auf kollektiv- vertraglichen Regelungen, Einzel- verträge stellten lediglich eine Er- gänzung dar, so die Einschätzung des BMG-Experten.

Einzelverträge als Ergänzung Hierfür hat der Hartmannbund – bisher noch nicht im Vertragsge- schäft aktiv – eigens ein Referat für

„ambulante Versorgung und neue Versorgungsformen“ gegründet.

Auch der NAV-Virchow-Bund ver- fügt über eine Arbeitsgruppe „für moderne Vertragsgestaltung“. Der NAV-Bundesvorsitzende, Dr. med.

Klaus Bittmann, zugleich Vorsitzen- der der Ärztegenossenschaft Schles- wig-Holstein (ÄGSH), hat bereits Erfahrung im Vertragsgeschäft. Ne- ben dem Norddeutschen Herznetz, dem die ÄGSH im März beigetreten

ist, hat die Genossenschaft fünf wei- tere Verträge mit Krankenkassen ge- schlossen. Darunter sind klassische Integrationsverträge wie das Versor- gungsmodell „Hallo Baby“ zur Ver- meidung von Frühgeburten sowie eine Kooperation zur postoperati- ven Betreuung von Augenpatienten in Verbindung mit ambulanten Ope- rationen – die Vergütung erfolgt nach festen Euro-Sätzen. Mit im Portfolio hat die Genossenschaft aber auch Abrechnungsverträge wie den Wahltarif „Kostenerstattung“ in Kooperation mit den Betriebskran- kenkassen. Teilnehmende Ärzte rechnen dabei ihre Leistungen zum 1,3-fachen GOÄ-Satz ab.

Solche Verträge könnten nach Meinung Bittmanns als Blaupause für überregionale Kontrakte dienen.

Dafür wollen die in der „Allianz deutscher Ärzteverbände“* zusam- mengeschlossenen Verbände eine Vertragswerkstatt gründen. Ziel ist es, die Vertragsarbeit der einzelnen Verbände zu bündeln und mit den Kassen vornehmlich überregionale Vereinbarungen zu schließen. Bis

zum Sommer soll die Vertragswerk- statt als GmbH der Ärzte-Allianz ihre Arbeit aufnehmen.

Dass sich Selektivverträge für Ärzte rentieren können, steht für Bittmann außer Frage. Durch die Kooperation mit anderen Ärzten und Kliniken ließen sich die Fix- kosten für Geräte deutlich senken.

Zudem würden Praxen, die an sol- chen Modellen mitwirkten, für Pati- enten interessant. Die Bereitschaft der Ärzte, sich an den neuen Versor- gungsformen zu beteiligen, ist nach Bittmanns Einschätzung dennoch unterschiedlich ausgeprägt. Zwar sähen immer mehr Ärzte Selektiv- verträge als Chance, um zusätzli- ches Geld zu verdienen. Viele seien jedoch verunsichert und empfänden die Neuregelungen als Last.

Vorschnell sollten sich weder einzelne Ärzte noch Verbände zu Vertragsabschlüssen hinreißen las- sen, warnt der Vorsitzende des Hart- mannbundes, Dr. med. Kuno Winn:

„Verträge dürfen nicht der Verträge wegen geschlossen werden.“ Hinzu komme, dass man sich bereits im Vorfeld Gedanken über eine praxis- taugliche Abwicklung machen müs- se. Dafür sei der Hartmannbund im Gespräch mit professionellen Part- nern, die zum Beispiel die Abrech- nung der ärztlichen Leistungen übernehmen könnten.

Bei der Fachtagung der KBV hob auch Köhler hervor, dass die Viel- zahl unterschiedlicher Verträge Ärz- te vor große Herausforderungen stellen werde. Abhängig davon, wer die Verträge abgeschlossen habe, müssten Ärzte mit mehreren Ab- rechnungsstellen arbeiten. „Einfa- che Handhabung und kompetente Verwaltung der Verträge werden sehr schnell zu entscheidenden Kri- terien dafür, welchen Verträgen die Ärzte beitreten“, so der KBV-Chef.

Hier liege eine der großen Chancen der KVen. Als Anbieter und Ab- wickler könnten diese „alles aus ei- ner Hand“ regeln. „Die Abrechnun- gen gehen an dieselbe Stelle, eine Abgleichung mit den kollektivver- traglichen Leistungen ist ohne Auf- wand möglich, die Ansprechpartner sind für alle Verträge dieselben“, meint Köhler. Das gelte sowohl für den Fall, dass die KVen die Verträge

DAS STEHT IM GESETZ

Der „alte“ 73 b

Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) wurden die Krankenkassen zum 1. Januar 2004 verpflichtet, ihren Versicherten eine besondere hausärztliche Versorgung anzubieten. In § 73 b SGB V hieß es damals: „Die Krankenkassen haben zur Sicherstellung der hausarztzentrierten Versorgung mit besonders qualifizierten Hausärz- ten Verträge zu schließen.“ Als Vertragspartner waren Hausärzte oder Medizinische Versorgungs- zentren vorgesehen – aber keine KVen.

Teilnehmende Versicherte sollten sich ver- pflichten, ambulante fachärztliche Leistungen nur auf Überweisung des von ihnen gewählten Haus- arztes in Anspruch zu nehmen. An diesen sollten sie sich ein Jahr lang binden und nur aus einem wichtigen Grund wechseln können.

Der „neue“ 73 b

Im Rahmen des GKV-Wettbewerbsstärkungsge- setzes wurden zum 1. April 2007 die Vorgaben in

§ 73 b verschärft und genauer beschrieben:

>Die Krankenkassen werden verpflichtet, flächendeckend Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung anzubieten – gegebenenfalls in Ko- operation mit anderen Kassen.

>Solche Verträge über eine hausarztzentrierte Versorgung können auch mit KVen abgeschlos- sen werden, soweit Gemeinschaften von Hausärz- ten die KVen dazu ermächtigen. Was darunter ge- nau zu verstehen ist, ist umstritten. So gibt es mancherorts Auseinandersetzungen darüber, ob beispielsweise der Beschluss einer Vertreterver- sammlung ausreicht.

>Hausärztinnen und -ärzte, die an Verträgen nach § 73 b teilnehmen, müssen an strukturier- ten Qualitätszirkeln zur Arzneimitteltherapie teil- nehmen, nach evidenzbasierten, praxiserprobten Leitlinien behandeln, an Fortbildungen teilneh- men, die sich auf hausarzttypische Behandlungs- probleme konzentrieren, und ein auf eine Haus- arztpraxis zugeschnittenes Qualitätsmanagement

einführen. Rie

*Der Allianz deutscher Ärzteverbände gehören an:

Der Berufsverband Deutscher Internisten, der Bundesverband der Ärztegenossenschaften, die Gemeinschaft Fachärztlicher Berufsverbände, der Hartmannbund, MEDI Deutschland und der NAV-Virchow-Bund.

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abschlössen, als auch für die Mög- lichkeit, dass die KVen lediglich mit deren Abwicklung beauftragt würden.

Wer die Abwicklung der geplan- ten Verträge übernehmen soll, hat Medi Deutschland noch nicht ent- schieden. „Ob wir es selbst machen, die KV oder privatärztliche Ver- rechnungsstellen beauftragen, ist noch offen“, sagt der Vorsitzende von Medi Deutschland, Dr. med.

Werner Baumgärtner. Natürlich sei es sinnvoll, mit der KV zu kooperie- ren. Dies gelte allerdings nur, wenn die KV sich nicht selbst als Ver- tragspartner hereindränge. „Des- halb gibt es Medi Verbünde, wie in Berlin oder Rheinland-Pfalz, die mit der KV zusammenarbeiten, und an- dere Regionen, in denen über eine Kooperation je nach Gemengelage entschieden wird“, so Baumgärtner.

Dass die KVen überhaupt aus- drücklich an Verträgen zur haus- arztzentrierten Versorgung bezie- hungsweise an Verträgen über beson- dere Versorgungsformen teilnehmen können, ist für sie ein politischer Er- folg. Ursprünglich sollten sie außen vor bleiben. In der Praxis umgingen Krankenkassen die Vorgabe und han- delten mit KVen Hausarztverträge aus. Jetzt sieht das GKV-WSG eine Beteiligung der KVen am Vertrags- geschäft unter der Bedingung vor, dass Gemeinschaften vertragsärztli- cher Leistungserbringer, die an der hausärztlichen Versorgung teilneh- men, sie hierzu ermächtigen.

KVen sind mit im Boot

Die Formulierung ist vage. Streit um das Verhandlungsmandat gibt es insbesondere zwischen dem Deut- schen Hausärzteverband (BDA) be- ziehungsweise dessen Landesver- bänden und den ärztlichen Körper- schaften. Die Auseinandersetzun- gen sind regional unterschiedlich ausgeprägt. Während etwa in Bay- ern eine Mehrheit der Hausärzte den Vorstand des Hausärzteverbandes mit Vertragsverhandlungen beauf- tragt hat, haben sich dem Gesund- heitspolitischen Informationsdienst zufolge die Ärzte in Thüringen und Brandenburg für die dortigen KVen ausgesprochen. Nach heftigem Streit im Vorfeld sitzen auch in der KV Nordrhein inzwischen Körper-

schaft, Hausärzte, hausärztliche In- ternisten und Kinderärzte an einem Tisch, um sich in einer ersten Ab- stimmungsrunde über Vertragsin- halte zu einigen. „Wir müssen die Sache mit den Hausärzten gemein- sam anpacken“, sagt Dr. med. Leon- hard Hansen. Der Vorsitzende der KV Nordrhein glaubt, dass die Kol- legen an der Basis kein Interesse an einer Zersplitterung der Vertrags- landschaft haben.

Das belege auch die positive Re- sonanz auf die Faxumfrage, die die KV unter ihren Mitgliedern gestar- tet habe. Deren Vertreterversamm- lung hatte eine Mandatierung durch die Ärztinnen und Ärzte in Nord- rhein gefordert. Der Deutsche Hausärzteverband bezweifelt hinge- gen die Legitimität eines solchen Vorgehens. Der Gesetzgeber habe geregelt, dass nur Gruppen von Ärz- ten und nicht einzelne Mitglieder ih- re KV zu Verhandlungen ermächti- gen könnten, sagt BDA-Hauptge- schäftsführer Eberhard Mehl. Die KVen müssten sich von den Hausärzte- oder anderen Verbänden mandatieren lassen.

Trotz dieser ungeklärten Fragen laufen die Vorbereitungen für die hausarztzentrierte Versorgung auf Hochtouren. „Wenn eine KV bril- lante Verträge für die Hausärzte ab- schließt, ist das auch in Ordnung“, sagt Mehl. „Wir glauben aber, dass wir bessere Inhalte verhandeln kön- nen.“ Um einer Zersplitterung der Versorgungslandschaft vorzubeu- gen, will jedoch auch der BDA nur mit großen Kassen oder Kassen- blöcken verhandeln. Vorstellbar ist für Mehl ein Hausarzttarif, in den sich die Versicherten einschreiben und für dessen Leistungen der Arzt eine feste Grundpauschale in Euro erhält. Darauf könnten weitere Mo- dule aufgesattelt werden, die eben- falls pauschal vergütet werden.

Denkbar seien Vereinbarungen zur gezielten Krankenhauseinweisung oder zur Arzneimittelverordnung.

„Der neue Vertragswettbewerb bie- tet die Chance, der integrierten Ver- sorgung Leben einzuhauchen und Ärzte und Patienten zu einer qua- litätsorientierten Versorgung zu ver- pflichten“, ist Mehl überzeugt.

Außerdem habe der Arzt endlich

wieder die Chance, Medizin zu ei- nem angemessenen Honorar zu praktizieren. Mit ersten Abschlüs- sen rechnet Mehl Ende Juni – „wenn es gut läuft“. Zum Hausärztetag im September sollten sie spätestens verkündet werden.

Nach Angaben Mehls sehen in- zwischen viele Hausärzte die Chance, „dass durch die Verträge neues Geld ins System kommt“.

Diesen Vorteil hebt auch KV-Chef Hansen hervor. Um die Regelver- sorgung nicht ausbluten zu lassen, schweben ihm Zusatzverträge vor, die – „außerbudgetär“ – über Pau- schalen vergütet würden. Vorstell- bar sei eine Einschreibepauschale, auf die dann weitere Module aufge- sattelt werden können, die beispiels- weise besondere Präventionsleis- tungen oder die Versorgung multi- morbider Patienten umfassten. Der Vorteil solcher Verträge: „Der Arzt bekäme mehr Geld, und die Patien- ten erhielten mehr Leistungen. Wir kämen endlich heraus aus der stillen Rationierung unter Budget.“

Neues Geld ins System Um einen Flickenteppich in der Ver- sorgung zu verhindern, will Hansen möglichst alle Kassen ins Boot holen. Diesen müsste im Interesse einer guten Versorgung ihrer Versi- cherten ebenfalls daran gelegen sein, „dass sich die schlechte Stim- mung unter den Ärzten umkehrt“, so der Allgemeinarzt.

Dennoch sei Wachsamkeit ange- sagt, wenn Kassen versuchten, mit kleinen Ärztenetzen oder Schwer- punktpraxen Verträge zu schließen.

Durch die ungleichen Kräfteverhält- nisse bestehe die Gefahr, dass sich die Kollegen auf Dumpingverträge einließen. Vor diesem Hintergrund sieht Hansen eine weitere Chance:

Der Wettbewerb um gute Verträge könne den Kollegen erneut den Wert der KVen vor Augen führen, an dem viele derzeit zweifelten. Die Bestre- bungen einzelner Ärzteverbände zu kooperieren, ihre Marktmacht zu bündeln und für einheitliche Struk- turen zu sorgen, scheint Hansens These zu bestätigen, dass das Kol- lektivvertragsmodell nicht ausge-

dient hat. I

Timo Blöß, Heike Korzilius, Samir Rabbata