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er Arzt, der nicht erbrachte Lei- stungen abrechnet, der Apotheker, der für ein Originalpräparat kas- siert, aber einen Reimport an den Kun- den abgibt: Die Formen betrügerischen Verhaltens im Gesundheitswesen sind viel- fältig.Jüngstes Beispiel ist ein Skandal um die Abrechnung von Röntgenkontrast- mitteln. Durch einen Zufallsbefund wa- ren in der Bottroper Pharmagroß- handlung Beckelmann Fragebögen, so genannte Anwendungsbeobachtungen, entdeckt worden. Offenbar erhielten die betreffenden Ärzte nach Einsatz des Kontrastmittels zwischen 20 und 40 DM pro ausgefüllten Bogen. Es ent- stand der Verdacht, bei diesen Zahlun- gen handle es sich um Rückvergütun- gen, die unter dem Deckmantel der An- wendungsbeobachtungen getätigt wor- den seien. Die Bochumer Staatsanwalt- schaft ermittelt nun wegen „Betrugs zum Nachteil der Krankenkassen“.
Mehr Transparenz
Betrügerische Praktiken dieser und an- derer Art hat die Anti-Korruptions-Or- ganisation „Transparency International Deutschland“ zusammengestellt und bei einer Tagung am 28. September in Berlin unter dem Motto „Transparenz und Verantwortung“ thematisiert. Die Veranstaltung wurde in Zusammenar- beit mit dem Verbraucherzentrale Bun- desverband e.V. initiiert, einem Dach- verband von Verbraucherverbänden.
Die Veranstalter forderten mehr Trans- parenz und ein entschiedeneres Vorge- hen gegen Missbrauch im Gesundheits- wesen. Statt einseitig den Leistungska- talog der Gesetzlichen Krankenversi- cherung einzugrenzen, solle die Politik konsequent die Missbrauchsmöglich- keiten bekämpfen und die Grundlagen
einer Leistungs- und Angebotstranspa- renz schaffen.
Mehrere Milliarden DM ließen sich jährlich durch ein konsequentes Vorge- hen gegen Über-, Unter- und Fehlver- sorgung einsparen, so Thomas Isen- berg, Abteilungsleiter im Verbraucher- zentrale Bundesverband e.V., Berlin.
Seine Forderung: eine Stärkung der Pa- tientenrechte mit dem Ziel einer wirk- samen Ausgabenkontrolle. Klar wird an diesem Punkt, dass die Verbraucher- verbände das Gesundheitswesen als neues Wirkungsfeld für sich erkannt haben.
Zu ähnlichen Schlussfolgerungen kommt auch eine während des Kon- gresses vorgestellte Studie mit dem Ti- tel „Korruption und Betrug im Gesund- heitswesen“. Für den Urheber „Trans- parency International“ (TI) stellt dabei die Komplexität des Gesundheitswe- sens den Kern des Problems dar. Die In- transparenz sei ein Nährboden für miss- bräuchliches Verhalten aller im System agierenden Gruppen. Im Vordergrund für TI steht dabei nicht die Verfolgung von Einzelfällen, sondern die Frage, wie man die Möglichkeiten von Kor- ruption und Betrug im Gesundheitswe- sen beseitigen kann.
„Unsere Studie zieht die Konse- quenz aus einer Vielzahl von Korrupti- onsskandalen im Gesundheitswesen und weist Reformansätze auf“, merkte Dr. Anke Martiny von TI an. Die Studie befasst sich einerseits mit Erschei- nungsformen des Abrechnungsbetru- ges, andererseits mit der Abhängigkeit medizinischer Sachverständiger.
Aufgezeigt werden betrügerische Ab- rechnungspraktiken von Ärzten, Apo- thekern, Pharmaunternehmen, aber auch von Versicherten. Besonders bedenk- lich stellt die Studie die Situation im Arzneimittelhandel dar. Die Erschei- nungsformen des Betrugs reichten von
kleinen Unkorrektheiten bis zu korrup- tiven Netzwerken. Apotheker fälschten Mengenangaben auf Rezepten und ver- kauften Waren aus dem so genannten grauen Arzneimittelmarkt. Dieser habe inzwischen eine Größenordnung von 500 Millionen DM erreicht. Dabei han- delt es sich beispielsweise um Medika- mente, die an Hilfsorganisationen ge- spendet werden, aber nie ans Ziel ge- langen. Problematisch sei ferner die Organisationsstruktur der Apotheker.
Hier komme es insbesondere bei einem der Spitzenverbände zu einem Interes- senkonflikt zwischen hoheitlichen Auf- gaben und Wirtschaftsinteressen. Einen Beweis für diese Behauptung bleiben die Autoren der Studie jedoch schuldig.
Patientenrechte stärken
Zu beobachten sei eine Ausbildung
„krimineller Netzwerke aus Ärzten, ab- rechnenden Apothekern und Pharma- händlern“, heißt es in der Studie. Bei- spielsweise habe die „Untersuchungs- gruppe Falschabrechnungen“ mehrerer niedersächsischer Krankenkassen für das erste Halbjahr 2001 einen Gesamt- schaden in einer Größenordnung von 50 Millionen DM festgestellt. Rechne man die Zahlen bundesweit hoch, er- läuterte Martiny, seien es mehrere Milliarden DM jährlich, die dem Ge- sundheitswesen durch Betrug und in- transparente Machenschaften verloren gingen.
Der extreme Kostenanstieg im Ge- sundheitswesen hat Martiny zufolge auch damit zu tun, dass Leistungen an- geboten würden, die einen zweifelhaf- ten medizinischen Nutzen hätten. Teil- weise würden diese als individuelle Gesundheitsleistungen in Arztpraxen, Apotheken oder Krankenhäusern offe- riert, ohne dass Patienten über finanziel- P O L I T I K
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Gesundheitswesen
Kritik an mafiosen Zuständen
In einer Studie wirft „Transparency International“ den Akteuren im
deutschen Gesundheitswesen Korruption und betrügerisches Verhalten vor.
le Eigeninteressen informiert seien. Be- sorgt äußert sich die Studie außerdem zur Abhängigkeit wissenschaftlicher Sachverständiger von Unternehmens- interessen. Stichworte: selektives Spon- sern von erwünschten Forschungsge- genständen, Fälschungen von Ergeb- nissen, zunehmende Abhängigkeit der Wissenschaft von Drittmitteln.
Die Studie versucht auch Lösungs- ansätze aufzuzeigen. Dabei wird beson- derer Wert auf die Stärkung von Rech- ten der Patienten gelegt. Diese sol- len als informierte und selbstbewusste
„Verbraucher“ agieren und auf diese Weise eine Kontrollinstanz schaffen.
Auch der Gesetzgeber sei gefordert, weil die Instanzen der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen kaum die Mög- lichkeit hätten, die dunklen Wege des betrügerischen Verhaltens nachzuvoll- ziehen. Alle Leistungen und Gegenlei- stungen seien zu dokumentieren, die Transparenz von Dienstleistungen sei zu erhöhen.
Für die Bereiche Wissenschaft, Fach- journalismus, Pharmaindustrie und Kli- niken schlägt die Studie die Einfüh- rung von „codes of conduct“ vor, Ver- haltensregeln, denen die Einrichtungen und deren Mitarbeiter verpflichtet sein sollen.
Die Studie von TI spricht ohne Zwei- fel ein sehr wichtiges Thema an. Stel- lenweise wirkt sie allerdings unprofes- sionell, da sie nur mit wenigen Fakten arbeitet und die Frage nach dem Um- fang krimineller Machenschaften nicht schlüssig beantwortet. Zudem drängt sich der Eindruck auf, dass kaum eigene Erkenntnisse, sondern lediglich längst bekannte Aspekte zusammengefasst werden. Auch die Lösungsansätze blei- ben eher allgemein gehaltene Gedan- kenanstöße. Dies mag jedoch an der komplizierten Materie liegen.
Am Ende dieser wichtigen, aber nicht neuen Diskussion bleiben mehrere Fra- gen offen: zum einen, wie transparent eigentlich eine Organisation ist, die eine Studie ohne jegliche Quellen- und Lite- raturangaben herausgibt, zum anderen, ob sich der Patient im Gesundheitswe- sen wirklich in der Rolle eines Verbrau- chers befinden kann. Und: Wer hat den Mut, sich dieses brisanten, aber eben auch sehr komplexen Themas wirksam anzunehmen? Birgit Hibbeler
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ewalt und Zivilisation“ war das Thema, das die Deutsche Gesell- schaft für Psychoanalyse, Psycho- therapie, Psychosomatik und Tiefen- psychologie e.V. (DGPT) für ihre 52.Jahrestagung (28. bis 30. September 2001) gewählt hatte. Bei diesem Thema denkt man an Krieg – wenige Wochen nach den Terroranschlägen gegen die USA ist es unmöglich, Krieg aus einer distanzierten Perspektive zu betrach- ten. Mehr als 700 ärztliche und psycho- logische Psychoanalytiker waren der Einladung nach Magdeburg gefolgt, auf der Suche nach Erklärungen und Deu- tungen des Unfassbaren. Die Referen- ten reagierten flexibel: Einige legten die ursprünglich vorgesehenen Vorträ- ge ad acta, um psychoanalytische Erklä- rungsmodelle zu den Terroranschlägen und den Folgen vorzustellen.
Attentäter beabsichtigten eine Traumatisierung
Micha Hilgers, Diplom-Psychologe und Publizist, Aachen, sieht die Terroran- schläge in den USA als „Ausdruck ei- nes durch massive Affekte radikalisier- ten Über-Ichs“. Die Anschläge führten bei den Angegriffenen zu Gefühlen von Ohnmacht, Wut, Schmerz, Trauer und Scham über die Wahl der Ziele und den Triumph des Gegners. Der Traumati- sierung werde zum Teil durch eine Rigi- disierung des Über-Ichs und seiner For- derungen nach Vergeltung begegnet, nicht jedoch durch rational abgewoge- nene Antiterrorstrategien. Diese Reak- tion sei psychisch zwar entlastend, ebenso wie die schnelle Ausbildung von Feindbildern, der Kampf des „Gu- ten“ gegen das „Böse“. Auch werde da- durch eine Affektregulierung ermög-
licht und eine Neuorientierung in der unübersichtlichen Situation persönli- cher Angst und kollektiv-politischer Verwirrung.
Diese Traumatisierung sei von den Tätern beabsichtigt gewesen, denn die Symbole westlicher Übermacht und Dritte-Welt-Ohnmacht seien getroffen worden. World Trade Center und Pen- tagon verkörperten die in der arabi- schen Welt unbesiegbar erscheinende Weltmacht. Die Anschläge besäßen eine massenpsychologische Funktion, glaubt Hilgers: „Die Täter bezweckten die nachhaltige und globale Demütigung der USA, die Auslösung von Ohn- macht und Hilflosigkeit, den drohen- den Gesichtsverlust der Supermacht so- wie den Triumph und die Solidarisie- rung der mit den Tätern offen sympa- thisierenden Massen in vielen Dritte- Welt-Ländern.“
Angriffe auf nationale Symbole führ- ten zu Identitätsverunsicherung – des Individuums und der Großgruppe –, zu Scham über den erlittenen Gesichts- verlust und Verletzung des Natio- nalstolzes. „Martialische Reparaturver- suche“ der Angegriffenen beruhten auf diesen Kränkungen, erklärte Hilgers.
Je höher der Handlungsdruck – bei- spielsweise durch weitere Angriffe auf die USA –, das Identitätsgleichgewicht wiederherzustellen und sich gegen Scham, Ohnmacht und Demütigung zu wehren, desto wahrscheinlicher werde
„blanker Aktionismus“ in Form von massiven Gegenschlägen. Die Ohn- macht würde so an die Täter und ihr sympathisierendes Umfeld zurückgege- ben – was wiederum dort Anlass zu wei- teren Taten geben könne.
Hilgers vertrat die Auffassung, für strategische Gegenmaßnahmen, die auf den Entstehungsbedingungen des Ter-
Terroranschläge gegen die USA
Appelle an „die leise Stimme der Vernunft“
Psychoanalytiker versuchen, die psychodynamischen Ursachen
für die Terroranschläge am 11. September zu ergründen.
rors beruhen, sei es wichtig zu verstehen, dass die Täter „keine unmenschlichen Bestien seien, sondern aus ihrem Gewis- sen handeln, weil sie sich in Einklang mit ihren höchsten Werten fühlen“. Die Übereinstimmung mit den in ihren Au- gen höchsten Werten mache es erst mög- lich, mit massiver Gewalt gegen sich und andere vorzugehen. Das bedeute, dass die westlichen Staaten nach den Grün- den für die Gewissensentscheidung nicht nur der Täter, sondern besonders ihres unterstützenden und sympathisierenden Umfelds suchen müssten. Jede langfri- stig auf Vernunft basierende Strategie müsse die affektive Motivation der Täter und ihrer Unterstützer ergründen. Die fanatisierten Täter würden geleitet von
„guten und bösen“ Affekten: Sie erleb- ten ihre Taten als gerecht, weil sie in ih- rer Heimat Unrecht erfahren und Ge- walt erlebt haben, als deren Ursache sie einen (vermeintlichen) „mächtigen bö- sen Feind“ – die USA – sehen. Der We- sten oder die zivilisierte Welt dürfe sich
nicht selbst von Affekten treiben lassen und blindlings zurückschlagen: „Die blanke Bekämpfung terroristischer Gruppen mit militärischen Mitteln läuft Gefahr, durch die Vernichtung eines Osama bin Laden zehn neue zu schaf- fen.“ Sinnvoll sei eine Doppelstrategie:
Entschlossenes Vorgehen gegen die Tä- ter, aber auch Lösungsmöglichkeiten für die Entstehungsherde der Gewalt, die nach Hilgers Ansicht unter ande- rem im ungelösten Nahostkonflikt lie- gen. Der Kampf gegen den Terror kön-
ne nur gewonnen werden, wenn den Tätern „die Sympathien der Millionen entzogen werden, die ihnen offen zu- jubeln oder schweigend stillhalten“.
Dies verlange nach „einer Globalisie- rung, die Gerechtigkeit auf ihre Fahnen schreibt“.
Täter ohne Gewissen und empathisches Empfinden
Im Gegensatz zu Micha Hilgers ging Prof. Vamik D. Volkan, M.D., Center for the Study of the Mind and Human Interaction, University of Virginia, Charlottesville, USA, davon aus, dass die Täter kein Gewissen haben. Das heißt, sie hätten keine Ich-Identität.
Er beschrieb die Auslese und Schulung potenzieller Attentäter, bei der eine neue Waffenqualität erschaffen würde – menschliche oder psychologische Waffen: Menschen ohne jedes empathi- sche Empfinden, die nur für das Ziel
lebten, „sich im eigenen Tod oder im Tod anderer mit einem Engel zu verei- nigen“.
Der geschäftsführende Vorstand der DGPT, der Dachgesellschaft der deut- schen Psychoanalytiker, sah sich wäh- rend der Tagung verpflichtet, eine Stel- lungnahme zu den Terroranschlägen abzugeben. Darin erinnert er an Sig- mund Freuds melancholischen Satz, von der „leisen Stimme der Vernunft“, die „tragischerweise“ dann besonders leise ist, wenn sie sich nachdrücklich
Gehör verschaffen müsste. Die Artikula- tion von Gefühlen wie Entsetzen, Trauer oder Wut könne nur ein erster (not- wendiger) Schritt sein, dem die klare Analyse folgen müsse. Erschreckend sei festzustellen, dass von „Krieg“ und
„Kreuzzug“ gesprochen werde. Dies las- se erkennen, „wie tief die Anschläge die Unverwundbarkeitsfantasie Ameri- kas und der westlichen Welt getrof- fen haben. Der atavistische Reflex ist die Vergeltung, jenes Prinzip von Auge um Auge und Zahn um Zahn, das in der christlichen Kultur als über- wunden gelten sollte – und doch tief in den psychischen Strukturen veran- kert ist.“
Erschrocken sind die Psychoanalyti- ker auch über die Bereitschaft, rechts- staatliche Mittel aufzugeben, zugun- sten eines Kampfes der „Guten“
gegen die „Bösen“. Die Demütigung, die den USA zugefügt wurde, sei aus ei- ner tiefen Kränkung entstanden. Ame- rika oder der Westen gelte in wei- ten Teilen der islami- schen Welt als „Ur- quell der Verderbt- heit“ und stelle für die Menschen eine Krän- kung ihrer Lebensfor- men dar. Das Gefühl, vom Westen ökono- misch fremdbestimmt, kulturell verdrängt und politisch marginalisiert zu werden, sei „eine psychologische Quelle des Terrorismus ersten Ranges“.
Die Psychoanalyti- ker appellieren daher an die Politik, den Kreislauf gegenseiti- ger Kränkungen nicht fortzusetzen, sondern sich um die Wie- derherstellung des Dialogs zu bemü- hen. Dies beinhalte auch einen eventu- ellen Verzicht auf Dominanzansprüche, nicht deren Durchsetzung. Nur so kön- ne verhindert werden, dass aus den
„narzisstischen Kränkungen des kollek- tiven Selbstgefühls tödliche Reaktio- nen entstehen“, die zahlreiche Opfer zur Folge hätten. „Die Stimme der Ver- nunft muss laut und vernehmlich gegen Kriegsgeschrei und Vergeltungssucht Position beziehen.“ Petra Bühring P O L I T I K
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Schmerz, Trauer und fassungsloses Entsetzen unmittelbar nach dem Anschlag auf das World Trade Center. Zehntausende von Amerikanern kamen später zu der zentralen Trauerfeier ins New Yorker Yankee-Stadion. Fotos: ap/dpa
