Archiv "Körperliche Aktivität zur Behandlung des arteriellen Hochdrucks" (10.12.2004)

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A

A3426 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 5010. Dezember 2004

R

egelmäßige körperliche Aktivität zählt zu den Empfehlungen bei vielen Erkrankungen, insbesondere aber bei Herz-Kreislauf-Erkran- kungen und kardiovaskulären Risiko- faktoren, wie der arteriellen Hyperto- nie. Epidemiologische und einzelne klinische Studien belegen deutlich niedrigere Blutdruckwerte bei Aus- dauersportlern und körperlich aktiven Personen (2, 19, 32). Regelmäßige kör- perliche Aktivität wird zwar von den Fachgesellschaften, wie auch der Deut- schen Hochdruckliga (4), als Maßnah- me empfohlen, wird jedoch in der Hochdrucktherapie leider immer noch zu wenig eingesetzt.

Im Vergleich zur medikamentösen Therapie ist körperliche Aktivität wesentlich kostengünstiger und sehr ef- fektiv. Bei regelmäßiger, moderater körperlicher Aktivität und unter Berücksichtigung möglicher individu- eller Besonderheiten ist Sport nahezu nebenwirkungsfrei. Weitere neben der Hypertonie bestehende oder damit as- soziierte Risikofaktoren können zudem zusätzlich günstig beeinflusst wer- den (Textkasten 1). Es kommt nicht nur zur gleichzeitigen günstigen Verände- rung der Lipide und Lipoproteine (HDL-Anstieg, LDL-Senkung), sondern auch Faktoren der Gerinnungs- und Fibrinolysekaskade (wie Fibrino- gen, Plasminogen-Aktivator-Inhibitor 1 [PAI-1], Thrombozyten) sowie die Glucosetoleranz, Insulinsensitivität und Endothelfunktion können positiv modifiziert werden (1, 3, 9, 10, 19, 24, 27, 28). Es sollte jedoch dabei berück- sichtigt werden, dass neben der kör- perlichen Aktivität auch Strategien, wie eine Gewichtsreduktion, eine ge-

sunde und möglichst kochsalzreduzier- te Ernährung sowie der Verzicht auf Nikotin und Alkohol einen günstigen Einfluss auf die Blutdruckregulation ausüben können.

Blutdruckverhalten während aerober Belastung

Zu Beginn einer körperlichen Bela- stung kommt es neben einem Anstieg der Herzfrequenz in Abhängigkeit von der Belastungsintensität auch zu einem Anstieg des arteriellen Drucks.

Bei Hypertonikern ist dabei einerseits bereits der Ausgangsblutdruck erhöht, andererseits ist jedoch auch der abso- lute Druckanstieg bei Hypertonikern bei körperlicher Belastung stärker ausgeprägt im Vergleich zu Normoto- nikern. Hochdruckkranke weisen zudem im Vergleich zu Normotonikern während ansteigender dynamischer Belastungen (beispielsweise bei der Ergometrie) eine eingeschränkte Ge-

Körperliche Aktivität zur Behandlung des

arteriellen Hochdrucks

Zusammenfassung

Regelmäßige körperliche Aktivität kann nicht nur Freude bereiten und die individuelle Fit- ness steigern, sondern auch Krankheiten und Risikofaktoren, wie die arterielle Hypertonie, können zugleich günstig beeinflusst werden.

So haben nicht nur ausdauertrainierte Sportler einen niedrigeren Blutdruck, auch bei Hoch- druckkranken kann der Blutdruck durch ein re- gelmäßiges aerobes Training gesenkt oder so- gar normalisiert werden. Zusätzlich werden durch regelmäßige sportliche Aktivität auch andere kardiovaskuläre und nichtkardiovas- kuläre Risikofaktoren positiv beeinflusst. Ist der Blutdruck jedoch zu hoch, muss vorher eine medikamentöse Therapie eingeleitet werden.

Diese sollte bei Sport treibenden Hypertoni- kern entsprechend den individuellen Beson- derheiten angepasst, die Leistungsfähigkeit dabei jedoch möglichst nicht eingeschränkt werden.

Schlüsselwörter: Hypertonie, körperliche Ak- tivität, Trainingstherapie, Antihypertensivum, Sportmedizin, Ergometrie

Summary

Exercise as a Medical Lifestyle Modification in Arterial Hypertension Regular aerobic exercise is known not only to increase physical fitness but to prevent the de- velopment of various diseases and risk factors.

In endurance trained athletes lower arterial blood pressures could be observed and in hy- pertensive subjects blood pressure decreases due to regular exercise. In high risk patients and such with severe hypertension blood pres- sure needs to be controlled with medication prior to beginning an exercise program. Anti- hypertensives should be individually selected and should not impair the ability to maintain the aspired exercise intensity.

Key words: hypertension, physical activity, training, antihypertensive medication, sports medicine, ergometric assessment

Medizinische Poliklinik (Direktor: Prof. Dr. med. Jürgen Scholze) und Vivantes Auguste-Viktoria-Klinikum, Kardio- logische Abteilung (Direktor: Prof. Dr. med. Klaus-Peter Schüren), Humboldt-Universität, Berlin

Reinhard G. Ketelhut

Ausdauertraining in der Therapie des Bluthochdrucks

>senkt den Blutdruck in Ruhe und bei Belastung

>ist kostengünstig

>ist nebenwirkungsfrei

>hat einen günstigen Einfluss auch auf andere Risikofaktoren

>wird immer noch zu wenig genutzt Textkasten 1

Empfohlene Sportarten Laufen/Jogging

Radfahren Wandern/Walking Schwimmen Skilanglauf Textkasten 2

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fäßcompliance auf: Neben dem An- stieg des systolischen Drucks erhöht sich auch der diastolische Druck, der bei Normotonikern hingegen bei dynamischen Belastungen nahezu unver- ändert bleibt. Die Arteriolen können sich bei Hochdruckkranken den An- sprüchen eines gesteigerten Sauer- stoffbedarfs der Muskulatur im Sinne einer Vasodilatation nicht adäquat an- passen.

Es wird daher vermutet, dass wäh- rend körperlicher Belastung auch der Blutdruck permanent erhöht ist oder aber sogar bei anhaltender Belastung stetig steigt, sodass Hypertoniker durch belastungsinduzierte Druckan- stiege zunehmend gefährdet sind. Das ist zweifelsohne beim Krafttraining (isometrisches Training) der Fall, bei dem beispielsweise beim Gewichthe- ben selbst bei Normotonikern Blut- druckanstiege bis zu 345/245 mm Hg gemessen wurden (23). Überwiegend dynamische Sportarten (zum Beispiel Jogging, Walking, Skilanglauf, Radfah- ren) erzeugen nicht diese exzessiven Blutdruckspitzen. Vor allem der diastolische Druck steigt während dynamischer Belastung im Gegensatz zum isometrischen Training nur geringfü- gig an.

So konnte bei Patienten mit einer leichten arteriellen Hypertonie (entsprechend der Klassifizierung der Deutschen Hochdruckliga 2003) ge- zeigt werden, dass es während einer einstündigen submaximalen Ausdauer- belastung auf einem Fahrradergometer bei gleichbleibender Herzfrequenz (130 bis 140/min), nach einem initialen belastungsinduzierten Druckanstieg zu einem kontinuierlichen Abfall des Blutdrucks während der Ausdauerbe-

lastung kommt. Der systolische Druck fiel von 203 ± 24 mm Hg in der fünften Belastungsminute über 182 ± 21 mm Hg in der 30. Minute auf 173 ± 19 mm Hg in der 60. Minute der Belastung kontinuierlich um 29 mm Hg ab (15 Prozent) (p < 0,001).

Entsprechend verhielt sich der diastolische Druck, für den sich eine Re- duktion von 106 ± 10 mm Hg auf 93 ± 12 mm Hg in der 30. Minute beziehungsweise auf 88 ± 11 mm Hg in der 60. Mi- nute ergab. Der diastolische Druck sank somit während der Ausdauerbelastung

im Mittel um insgesamt 18 mm Hg (17 Prozent, p < 0,01) (15) (Grafik).

Der Blutdruck zehn Minuten nach der Belastung war sogar signifikant niedriger im Vergleich zum Ruheblut- druck vor der Belastung. Auch Normo- toniker zeigen während anhaltender dynamischer Belastung ein gleicharti- ges Blutdruckverhalten, jedoch ist sowohl der anfängliche Anstieg des Blut- drucks bei entsprechender Belastung als auch der Abfall des Blutdrucks während der Belastung geringer ausge- prägt.

Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 5010. Dezember 2004 AA3427

Systolischer und diastolischer Blutdruck vor (0), während einer 60-minütigen Belastung bei konstanter Herzfrequenz (130–140/min) sowie in der 10. Erholungsminute nach Belastung (n. B.) bei 16 untrainierten Hypertonikern

Grafik

´ Tabelle 1 ^´

Systolischer (sBD) und diastolischer (dBD) Blutdruck (mm Hg) in Ruhe und während Ergometrie (100 Watt) bei Hypertonikern vor und nach 10-jährigem Ausdauertraining (Mittelwerte Ⳳ1 Standardabweichung)

0 0,5 1,5 3 5 10

sBD 139⫾9 138⫾14 133⫾14*¹ 130⫾13*¹ 129⫾7*² 126⫾7*³

dBD 96⫾6 94⫾9 91⫾7*¹ 87⫾7*¹ 87⫾5*¹ 85⫾3*¹

sBD 183⫾11 170⫾10*¹ 172⫾8*¹ 167⫾9*² 171⫾11*¹ 161⫾7*³

dBD 107⫾6 100⫾7*² 96⫾6*² 92⫾6*³ 92⫾4*³ 87⫾3*³

*¹p<0,05; *²p<0,01; *³p<0,001 Jahre

Blutdruck Ruhe

Ergometrie

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Eine mögliche kardiovaskuläre Ge- fährdung durch exzessiven Blutdruck- anstieg bei einer Ausdauerbelastung ist im Gegensatz zum Krafttraining deutlich geringer. Daher ist allein ein Ausdauertraining (aerobes Training) oder ein Training mit einer überwie- genden Ausdauerkomponente zur Be- handlung einer arteriellen Hypertonie zu bevorzugen.

Blutdrucksenkung durch aerobes Training

Nicht nur ausdauertrainierte Sportler haben mit besserem Trainingszustand einen niedrigeren Blutdruck (19), auch bei Hypertonikern kann durch regel- mäßiges Ausdauertraining sowohl der systolische als auch der diastolische Blutdruck deutlich und nahezu ver- gleichbar mit einer medikamentösen Therapie gesenkt werden, wie durch Metaanalysen belegt wurde (5, 32).

Das trifft sowohl für den Ruheblut- druck als auch insbesondere für den Belastungsblutdruck (während dynamischer, isometrischer und Stressbe- lastung) und auch für das Blutdruckta- gesprofil zu (17). Das ist insbesondere für Patienten mit atherosklerotischen Gefäßveränderungen wichtig, da hier ein zu hoher Belastungsdruck die Ruptur einer instabilen Plaque begün- stigen kann. Zusätzlich kommt es zugleich zu einer Senkung der Herzfre- quenz während der Belastung, sodass dadurch auch das Produkt aus systolischem Blutdruck und der Herzfre- quenz, als Maß für den myokardialen Sauerstoffverbrauch, deutlich redu- ziert werden kann. Dies ist insbesondere für Patienten nach einem kardialen Ereignis bedeutsam (18).

Man kann jedoch nicht erwarten, dass ein erhöhter Blutdruck durch ein Ausdauertraining innerhalb weniger Tage oder Wochen gesenkt oder normalisiert werden kann. Hierzu ist ein län- gerer Zeitraum erforderlich, wobei bei Fortführung des Trainings über mehre- re Jahre der blutdrucksenkende Effekt durch das Training noch weiter ver- stärkt werden kann. So konnte in eigenen Untersuchungen an männlichen Hypertonikern bei einem Follow-up von zehn Jahren – ohne Begleitmedika-

tion – eine kontinuierliche Blutdruck- senkung registriert werden. Dabei wurde der Ruheblutdruck um 13/11 mm Hg und der Belastungsblutdruck während Ergometrie (100 Watt) um 22/20 mm Hg vermindert (Tabelle 1). Im Beobach- tungszeitraum wurde sogar eine leichte Gewichtszunahme festgestellt, sodass ein Einfluss durch eine aktivitätsbe- dingte oder ernährungsbedingte Ge- wichtsabnahme damit ausgeschlossen werden konnte.

Ein Ausdauertraining als alleinige Therapiemaßnahme sollte nur bei einer leichten Hypertonie (entsprechend der Definition der Deutschen Hochdruckli- ga, 2003 systolisch < 160 mm Hg, diasto- lisch < 100 mm Hg) empfohlen werden.

Bevor überhaupt ein blutdrucksenkender Effekt durch ein Training registriert werden kann, ist zuvor ein circa halb- jähriges, regelmäßiges Training mit einer Trainingshäufigkeit von zwei- bis dreimal wöchentlich erforderlich. Es gibt zwar Hinweise auch auf eine schnellere Blutdrucksenkung (25), jedoch ist hierzu dann ein nahezu tägliches Training erforderlich, was auf Dauer für die meisten Patienten nicht zu realisieren sein wird.

Der Vorteil eines Ausdauertrainings liegt neben der günstigen Beeinflus- sung auch weiterer Risikofaktoren in der „schonenden“ und damit neben- wirkungsfreien Blutdrucksenkung. Der sporttreibende Hypertoniker erfährt im Gegensatz zur medikamentösen Therapie einen langsamen über Wo- chen, Monate und sogar Jahre kontinuierlich abnehmenden Blutdruck, ohne dass sein subjektives Wohlbefinden dadurch beeinträchtigt wird (18).

Bei Hypertonikern, die bereits in Ru- he einen wesentlich höheren Blutdruck haben (mittelschwere und schwere Hy- pertonie nach der Klassifizierung der Deutschen Hochdruckliga), und bei de- nen auch ein höherer Druck während einer dynamischen Belastung zu erwarten ist, der dann möglicherweise zur Gefährdung führen könnte (beispielsweise hypertensives Lungenödem), ist zuvor eine medikamentöse Blutdruck- einstellung erforderlich. Dabei lässt sich der während einer dynamischen Belastung zu erwartende Blutdruckan- stieg durch eine vorherige ergometri- sche Untersuchung gut abschätzen und

der Blutdruck durch die medikamentö- se Therapie entsprechend regulieren (6). Für ein zukünftiges Ausdauertrai- ning hypertensiver Patienten kann dann aufgrund der Belastungsreaktion während der Ergometrie eine entsprechende Trainingsempfehlung abgeleitet werden (11).

Trainingsintensität

Ein wesentlicher Faktor für die günstige Beeinflussung des Blutdrucks durch ein regelmäßiges Ausdauertraining scheint offensichtlich die Trainingsintensität zu sein. Aufgrund empirischer Untersu- chungen wird eine Trainingsintensität im submaximalen Bereich mit 40 bis 65 Prozent der maximalen Sauerstoffauf- nahme beziehungsweise mit 60 bis 80 Prozent der maximalen Herzfrequenz empfohlen (30). Dies hat sich auch bei eigenen Untersuchungen im Langzeit- verlauf bewährt (18). Hingegen konnten Tipton et al. (30) bei einem Training mit 80 bis 95 Prozent der maximalen Sauer- stoffaufnahme einen Anstieg des Blut- drucks in Ruhe registrieren, wobei jedoch alle Kennzeichen eines regelmä- ßigen Ausdauertrainings wie Senkung der Herzfrequenz, Zunahme der Herz- größe, höhere Muskelenzymaktivität A

Trainingssteuerung

>Trainingspuls 170 bis 180 minus Lebensalter

>bei Betablocker-Therapie circa 10 bis 20 Prozent niedriger (150 bis 160 minus Lebensalter)

>beim Schwimmen 160 minus Lebensalter (Tauchreflex!)

>Trainingssteuerung durch Atmung (Unterhaltung möglich) Textkasten 4

Voraussetzungen für ein Bewegungs- training bei hohem Blutdruck (ohne Begleitmedikation)

>Ausschluss einer Herzerkrankung

>Ausschluss einer Linksherzhypertrophie (LVH)

>Ausschluss von Herzrhythmusstörungen

>Ausschluss weiterer Kontraindikationen

>Belastungsblutdruck (100 Watt)

< 230/115 mm Hg

Diagnostik mit dem Belastungs-EKG Textkasten 3

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und Zunahme der maximalen Sauer- stoffaufnahmefähigkeit nachweisbar wa- ren.Auch andere Arbeitsgruppen konnten im Tierversuch diese Reaktion bei einer Steigerung der Trainingsintensität auf mehr als 80 Prozent der maximalen Sauerstoffaufnahme bestätigen (21, 31). Bei älteren Hypertonikern gibt es gleichfalls Hinweise, dass ein Training mit niedriger Intensität einen günstige- ren Einfluss auf den Blutdruck ausübt als ein Training mit höherer Intensität (8). Roman et al. (26) erreichten eine Senkung des Ruheblutdrucks von 20/16 mm Hg bei einem dreimal wöchentli- chen Training von jeweils 30 Minuten Dauer mit einer Trainingsintensität von 70 Prozent der maximalen Herzfre- quenz. Bei einer Erhöhung der Trai- ningsintensität kam es dann jedoch auch in dieser Studie wieder zu einem An- stieg des Blutdrucks auf die vor Aufnah- me des Trainings gemessenen Werte.

Ausdauertraining besser als Krafttraining

Krafttraining ist für Hypertoniker nicht geeignet. Hierzu gehören auch verschie- dene Kraftbelastungen, wie Klimmzü- ge, Liegestütze und Übungen mit dem Expander. Die durch Pressen hervor- gerufenen Kraftanstrengungen führen zu intrathorakalen und intraabdomi- nalen Druckanstiegen und sind für den arteriellen Blutdruckanstieg bei isometrischer Belastung mitverantwortlich.

Des Weiteren kommt es durch den hohen Krafteinsatz zu einer Kompres- sion der Blutgefäße (29), zu einem Anstieg des totalen peripheren Wider- stands (22) und damit zu einer star- ken Reduzierung der Muskeldurchblu- tung, wodurch ein Sauerstoffmangel in der arbeitenden Muskulatur entsteht.

Daraus resultiert eine Zunahme der Nor- adrenalinfreisetzung mit einem über-

schießenden Anstieg des totalen peripheren Gefäßwiderstands. Dies indu- ziert wiederum einen Anstieg des Blut- drucks. Zur Blutdrucksenkung sind daher am besten reine Ausdauersportar- ten (Textkasten 2) oder aber Sportarten mit einer überwiegenden Ausdauer- komponente zu empfehlen.

Voraussetzungen für ein Bewegungstraining

Vor Aufnahme eines regelmäßigen Trainings bei Hypertonikern, insbesondere jedoch nach mehrjähriger Akti- vitätspause, sollte unbedingt ein Bela- stungs-EKG durchgeführt werden. So- mit können eine möglicherweise bestehende koronare Herzerkrankung oder aber auch das Auftreten von Herzrhyth- musstörungen bei Belastung weitestge- hend ausgeschlossen werden (Textkasten 3). Zugleich ist es möglich, aufgrund des Verhaltens der Herzfrequenz während der Belastung hieraus entsprechende Trainingsempfehlungen abzuleiten. Es empfiehlt sich eine gleichzeitige echokardiographische Untersuchung, um somit eine mögliche Linksherzhyper- trophie oder aber auch Herzklappen- vitien auszuschließen, die neben der Hypertonie ein eigenständiges und zu- sätzliches kardiovaskuläres Risiko dar- stellen.

Trainingssteuerung

Um den erhöhten Blutdruck durch ein Ausdauertraining zu senken, sollte re- gelmäßig zwei- bis dreimal wöchentlich ein circa 30- bis 45-minütiges Training absolviert werden (Tabelle 2). Bezüg- lich der Trainingssteuerung kann man sich dabei an der Herzfrequenz orien- tieren (Trainingspuls 170 bis 180 minus Lebensalter), wobei bei einer gleichzei-

tigen Therapie mit Betablockern ein zehn bis 20 Prozent niedrigerer Bela- stungspuls angestrebt werden muss.

Auch beim Schwimmen ist aufgrund des Tauchreflexes der bei Landtraining angestrebte Trainingspuls um circa zehn bis 15 Schläge zu reduzieren (13) (Text- kasten 4). Eine weitere Kontrollmög- lichkeit ist die Steuerung nach der Borg-Skala. Diese orientiert sich gleichfalls am Herzfrequenzverhalten, er- laubt dem Probanden das subjektive Anstrengungsempfinden durch Zahlen oder eine verbale Klassifikation auszu- drücken. Diese subjektive Bewertungs- methode erfordert jedoch eine gute Selbsteinschätzung des Patienten. Ein weniger wissenschaftliches, aber dennoch praktikables Verfahren für den Freizeitsportler ist die Trainingssteue- rung mittels der Atmung: Man sollte die Laufgeschwindigkeit so steuern, dass man sich noch unterhalten kann. Zwei- felsohne besser ist eine Trainingssteue- rung über die Herzfrequenzkontrolle, was heute bereits durch kostengünstige Herzfrequenzmessgeräte, so genannte Pulsuhren, vorzüglich möglich ist.

Medikamente bei sportlich aktiven Hochdruckkranken

Benötigen Hypertoniker aufgrund des Schweregrads ihrer Hypertonie vor Auf- nahme eines Ausdauertrainings eine me- dikamentöse Druckeinstellung, ist es bei der Auswahl der Medikamente wichtig, dass durch das Antihypertensivum neben der Blutdrucksenkung in Ruhe zugleich auch der Blutdruck während körperli- cher Belastung ausreichend gesenkt wird, sodass es während der körperlichen Belastung zu keinen pathologischen Blutdruckanstiegen kommen kann. Zu- dem sollten Medikamente eingesetzt werden, die die Leistungsfähigkeit mög- lichst wenig beeinflussen, um dadurch auch die Compliance der Patienten nicht zu verschlechtern.

Betarezeptorenblocker

Obwohl Betarezeptorenblocker insbesondere den systolischen Blutdruck bei körperlicher Belastung am besten senken, können hierbei jedoch durch den A

´ Tabelle 2 ^´

Körperliches Training bei hohem Blutdruck

Trainingsform Ausdauertraining (aerobes Training) Trainingshäufigkeit 2- bis 3mal pro Woche

Trainingsdauer 30 bis 45 Minuten

Trainingsintensität circa 60 Prozent der maximalen Leistungsfähigkeit

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deutlich reduzierten Herzfrequenzan- stieg während der Belastung durchaus Probleme auftreten. Zu berücksich- tigen ist, dass es durch ein regelmäßi- ges Ausdauertraining im Verlauf auch zu einer Reduktion der Herzfrequenz kommt. Durch eine gleichzeitige fre- quenzsenkende Medikation mit Beta- blockern kann dann eine Bradykardie mit möglicher Symptomatik hervorge- rufen werden. Ferner können Beta- blocker eine durch Belastung ausgelö- ste Bronchokonstriktion noch zusätz- lich verstärken (Tabelle 3), und im Gegensatz zu anderen blutdrucksen- kenden Medikamenten wird durch die meisten Betablocker der Stoffwechsel ungünstig beeinflusst.

Diuretika

Weniger geeignet für Sport treibende Hypertoniker sind Diuretika. Erstens bewirken Diuretika keine ausreichende Senkung des Belastungsblutdrucks (6), sodass es trotz Blutdrucksenkung in Ruhe dennoch zu überhöhten Druck- anstiegen während körperlicher Be- lastung selbst im submaximalen Be- reich kommen kann. Zudem können Diuretika Elektrolytverschiebungen, wie Verluste an Kalium und Magnesi- um, hervorrufen. Auch beim Sport und insbesondere bei längeren Ausdauerbe- lastungen kommt es zu Elektrolytverlu- sten, einerseits über den Schweiß, andererseits wird vermehrt Kalium nach Beendigung einer längeren Belastung durch einen Anstieg von Plasma-Aldo- sterons in den Urin ausgeschieden (Ta- belle 4).

Calciumantagonisten und ACE-Hemmer

Calciumantagonisten und ACE-Hem- mer sind sicher die für Sport treibende Hypertoniker bessere Alternativen, weil sie die Leistungsfähigkeit nicht ein- schränken und stoffwechselneutral sind.

Bei den Calciumantagonisten sind die neueren, lang wirksamen Dihydropyri- dine (beispielsweise Amlodipin, Felodi- pin, Lercanidipin) zu bevorzugen. Die Leistungsfähigkeit wird durch sie nicht beeinträchtigt. Eine durch das Ausdau-

ertraining induzierte Herzfrequenzsen- kung kompensiert den eventuell zu er- wartenden Herzfrequenzanstieg. Da jedoch auch bei diesen Medikamenten- klassen mit den bekannten Nebenwir- kungen (wie Beinödeme bei Calciu- mantagonisten, Husten bei ACE-Hem- mern) gerechnet werden muss, empfiehlt es sich, diese keineswegs in der maximal zulässigen Dosis zu verord- nen, sondern frühzeitig mit einer Kom- binationstherapie zu beginnen.

AT

₁

-Rezeptorenblocker

Auch AT₁-Blocker gehören nach den Empfehlungen der Deutschen Hoch- druckliga zu den Antihypertensiva der ersten Wahl. Sie erfüllen alle Kriterien eines modernen Antihypertensivums und zeichnen sich nicht nur durch gute Wirk- samkeit sondern auch durch geringe Ne- benwirkungen aus. Zudem senken AT₁- Blocker, wie für Candesartan nachgewie- sen wurde, auch den Belastungsblut- druck deutlich besser als ACE-Hemmer (12, 14), damit sind sie für den sportlich aktiven Hochdruckpatienten sehr gut geeignet. Da zugleich auch das Produkt aus systolischem Blutdruck und der Herzfre- quenz, als Maß für den myokardialen Sauerstoffverbrauch bei körperlicher Belastung, deutlich stärker gesenkt wird, eignen sich AT₁-Blocker insbesondere auch für hypertensive KHK-Patienten,

sofern beispielsweise eine Medikation mit Betablockern kontraindiziert ist.

Es ist bei gleichzeitiger medikamentö- ser Therapie und Ausdauertraining zu beachten, die Medikation entsprechend zu reduzieren, sobald ein zusätzlicher substanzieller blutdrucksenkender Ef- fekt durch das Training erkennbar ist.

Bluthochdruck und

linksventrikuläre Hypertrophie

Mehr als 50 Prozent der Hypertoniker haben neben der Blutdruckerhöhung zugleich eine linksventrikuläre Hyper- trophie (LVH). Die LVH ist dabei ein eigenständiger, hochpotenter kardio- vaskulärer Risikofaktor (20). Wichtig ist dabei die Abgrenzung gegen eine durch Sport bedingte Hypertrophie, die sich im Wesentlichen bei gleichfalls erhöhter Muskelmasse in der Re- gel durch eine größere diastolische Di- mension bei Ausdauersportlern dar- stellt. In der Regel hilft bei Hypertoni- kern die Bestimmung der relativen Wanddicke, die bei ausdauertrainier- ten Sportlern im Vergleich zu untrainierten Normotonikern unverändert, bei Hypertonikern jedoch erhöht ist (7). Als weiteres Unterscheidungskri- terium kann der bei Hypertonikern er- niedrigte, bei Ausdauersportlern jedoch größere E/A-Quotient zur Be- schreibung der diabetischen linksven-

´ Tabelle 3 ^´

Wirkungen von Sport plus Betablockern

Sport Betablocker

Senkung der Herzfrequenz Senkung der Herzfrequenz

hyperreagibles Bronchialsystem kann zu Bronchokon- Bronchokonstriktion striktion führen (durch Betablocker verstärkt)

´ Tabelle 4 ^´

Wirkungen von Sport plus Diuretika

Sport Diuretika

Erhöhte Kaliumausscheidung im Urin nach längerer Erhöhter Kaliumverlust Belastung (durch Anstieg von Plasma-Aldosteron) über die Niere

Magnesiumverlust über den Schweiß Erhöhter Magnesiumverlust über die Niere

Senkung der Plasma-Magnesiumkonzentration während der Belastung (durch gesteigerte zelluläre Aufnahme)

(6)

trikulären Funktion bei der doppler- echokardiographischen Untersuchung herangezogen werden.

Bei Hypertonikern, die sportlich aktiv werden wollen, sollte daher auch eine echokardiographische Untersu- chung zur Einschätzung einer LVH veranlasst werden. Wird bei hohem Blutdruck zugleich eine LVH diagno- stiziert, empfiehlt es sich primär, eine medikamentöse Therapie einzuleiten und damit den Blutdruck zu normali- sieren, bevor man diese Patienten dann zum Sport motiviert. Der Verlauf der linksventrikulären Geometrie und Funktion unter medikamentöser The- rapie plus sportlicher Aktivität sollte mindestens einmal jährlich durch eine echokardiographische Untersu- chung kontrolliert und dokumentiert werden. Dabei kann bei längerer guter Blutdruckeinstellung, trotz intensiver sportlicher Betätigung, eine vergleich- bare Reduktion der linksventrikulä- ren Muskelmasse wie bei inaktiven, medikamentös behandelten Hyperto- nikern erzielt werden (16). Zugleich verbessert sich auch die linksventriku- läre Pumpfunktion. Somit kann auch Hypertonikern mit einer LVH unter medikamentöser Therapie ein Ausdau- ertraining als adjuvante Maßnahme empfohlen werden.

Manuskript eingereicht: 21. 4. 2004, revidierte Fassung angenommen: 20. 9. 2004

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Herrn Prof. Dr. med. Ingomar-W. Franz zum 60. Geburts- tag gewidmet

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2004; 101: A 3426–3432 [Heft 50]

A

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit5004 abrufbar ist.

Anschrift des Verfassers:

Priv.-Doz. Dr. med. habil. Dr. rer. nat.

Reinhard G. Ketelhut Barkenhof 14 14163 Berlin

E-Mail: R.Ketelhut@t-online.de

U

nter benignen melanozytären Tu- moren werden Neubildungen der Melanozyten bezeichnet, die wäh- rend der Embryogenese in die Haut, in Hautanhangsgebilde und auch in Schleimhäute und Hirnhäute einwan- dern. Die spezifische Funktion der Me-

lanozyten ist die Pigmentsynthese. Me- lanozytäre Tumoren, die auch als mela- nozytäre Nävi bezeichnet werden, sind bei weitem die häufigsten benignen Neubildungen der Haut bei hellhäuti- gen Menschen. Da aus einigen Formen der melanozytären Tumoren maligne Melanome („schwarzer Hautkrebs“) entstehen können, kommt ihnen eine besondere Bedeutung zu.

Dem besonderen Bedürfnis nach konkreten Handlungsanweisungen für niedergelassene und Klinikärzte im Rahmen der Diagnostik und Therapie von melanozytären Tumoren wird durch die Erstellung einer standardisierten Empfehlung Rechnung getragen. Sie sollen auch zur Qualitätssicherung in der Dermatologie beitragen. An der Fachkonferenz zu diesem Thema, die am 18. Juni 2004 in Berlin stattfand, nah- men 14 Experten aus den deutschspra-

chigen Ländern (Deutschland, Öster- reich, Schweiz) teil.An der deutschspra- chigen Leitlinie werden die Arbeitsge- meinschaft Dermatologische Onkologie (ADO) der Deutschen Krebsgesell- schaft und der Deutschen Dermatologi- schen Gesellschaft (DDG), die Vereini- gung Operative Dermatologie (VOD), der Berufsverband der Deutschen Dermatologen (BVDD) sowie die Arbeitsge- meinschaft Dermatologische Prävention (ADP) beteiligt.

Der noch zu überarbeitende Entwurf der Leitlinie soll der so genannten „2 + 2-Kommis- sion“ der DDG, die für die Qualitätssicherung der Der- matologie im deutschsprachi- gen Raum verantwortlich ist, in Kürze vorgelegt werden. Es wird derzeit überlegt, ob die deutschsprachige Leitlinie als Diskussionsgrundlage für eine europäische Leitlinie dem European Dermatology Forum (EDF) übermittelt werden soll.

Benigne kongenitale melanozytäre Tumoren

Heute werden im Allgemeinen kongenitale (angeborene) von erworbenen melanozytären Tumoren unterschie- den. Benigne kongenitale melanozytä- re Tumoren treten bei Neugeborenen mit einer Inzidenz von etwa einem Prozent auf. Es handelt sich um Ha- martome, die aus einer umschriebenen Ansammlung melanozytärer, von der Neuralleiste stammender Zellen be- stehen. Die nach der Neugeborenen- zeit sich entwickelnden kleineren melanozytären Tumoren werden als

„tarditive kongenitale melanozytäre

Kongressbericht

Benigne

melanozytäre Tumoren

Axel Hauschild, Claus Garbe, Michael Reusch

Abbildung 1: Kongenitaler melanozytärer Naevus mit Ent- wicklung eines Melanoms auf dem Naevus

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Literatur

1. Angelopoulos TJ, Lewis R, Jamurtas T, Schumann C: Signi- ficant changes in obese subjects following ten days of training. Eur J Appl Physiol 1998; 77: 556–559.

2. Blair SN, Goodyear NN, Gibbons LW, Cooper KH. Physical fitness and incidence of hypertension in healthy normo- tensive men and women. JAMA 1984; 252: 487–490.

3. Brown MD, Moore GE, Kortytkowski SD, McCole SD, Hag- berg JM: Improvement of insulin sensitivity by short-term exercise training in hypertensive African American women. Hypertension 1997; 30: 1549–1553.

4. Deutsche Hochdruckliga: Empfehlungen zur Hochdruck- behandlung 2001. www.paritaet.org/hochdruckliga 5. Fagard RH: The role of exercise in blood pressure control:

supportive evidence. J Hypertens 1995; 13: 1223–1227.

6. Franz IW, ed.: Ergometry in hypertensive patients. Berlin, Heidelberg, New York, Tokio: Springer 1986.

7. Franz IW, ed: Hypertonie und Herz: Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokyo, HongKong, Barcelona, Budapest: Springer 1991.

8. Hagberg JM, Montain SJ, Martin WH, Eshani AA: Effect of exercise training in 60–69-year-old persons with essenti- al hypertension. Am J Cardiol 1989; 64: 348–353.

9. Hittel DS, Kraus WE, Hoffmann EP: Skeletal muscle dicta- tes the fibrinolytic state after exercise training in over- weight men with characteristics of metabolic syndrome.

J Physiol 2003; 548: 401–410.

10. Houmard JA, Cox JH, Maclean PS, Barakat HA: Effect of short-term exercise training on leptin and insulin action.

Metabolism 2000; 49: 858–861.

11. Ketelhut RG: Ausdauertraining in der Hypertoniebehand- lung. Fortschr Med 1998, 34: 26–32.

12. Ketelhut RG: Efficacy of candesartan versus ramipril on exercise blood pressure in hypertensives. J Hypertens 2004; 22 (suppl. I): S14.

13. Ketelhut R, Badtke G: Schwimmen – der angenehme Weg zur Ganzkörpergesundheit? Münch Med Wschr 1997; 13:

196–199.

14. Ketelhut RG, Franz IW: Comparison of an AT-II-antagonist and an ACE-inhibitor on arterial pressure at rest and during exercise in hypertensive subjects. Proceedings of the

„Seventh International Forum for the Evaluation of Car- diovascular Care – New Goals for Cardiovascular Care:

An Integrated Approach“, Monaco 2002; p72.

15. Ketelhut R, Franz IW: Zur Wirkung einer akuten und chro- nischen Ausdauerleistung auf das Blutdruckverhalten bei Hochdruckkranken. In: Franz IW, Mellerowicz H, Noack W, eds.: Training und Sport zur Prävention und Rehabili- tation in der technisierten Umwelt. Berlin, Heidelberg, New York, Tokio: Springer 1985; 704–708.

16. Ketelhut RG, Franz IW, Behr U: Left ventricular hypertro- phy (LVH) in hypertensive athletes can be reduced despi- te intense aerobic exercise. J Hypertens 2004, 22 (suppl.

I): S154.

17. Ketelhut RG, Franz IW, Scholze J: Efficacy and position of endurance training as a non-drug therapy in the treat- ment of arterial hypertension. J Human Hypertens 1997;

11: 651–655.

18. Ketelhut RG, Franz IW, Scholze J: Regular exercise as an effective longterm approach in antihypertensive therapy.

Med Sci Sports Exerc 2004, 1: 4–8.

19. Ketelhut RG, Ketelhut K, Messerli FH, Badtke G: Fitness in the fit: does physical conditioning affect cardiovascular risk factors in middle-aged marathon runners? Eur Heart J 1996; 17: 199–203.

20. Ketelhut R, Messerli FH: Hypertension: left ventricular hy- pertrophy, ventricular ectopy, and sudden death. Prim Care 1991; 18, 3: 577–592.

21. Kunii S, Fukuda Y, Wakabayashi K, Fumino H, Hirota Kita H: Effect of exercise on blood pressure and attack of ce- rebrovascular lesions of stroke-prone spontaneously hypertensive rats (SHR). Jpn J Phys Educ 1982; 27: 35–46.

22. Lewis SF, Snell PG, Taylor WF et al.: Role of muscle mass and mode of contraction in circulatory responses to exercise. J Appl Physiol 1985; 58: 146–151.

23. Palatini P, Mos L, Deltorre M et al.: Intrathoracic and in- traabdominal pressures substantially contribute to the blood pressure changes during heavy-resistance exercise. Abstract und Poster: Satellite Symposium „Physical Exercise and Hypertension“. 13th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension, Montreal, Canada 1990.

24. Pynn M, Schäfer K, Konstantindes S, Halle M: Exercise training reduces neointimal growth and stabilizes vascu- lar lesions after injury in apolipoprotein E-deficient mice.

Circulation 2004; 109: 386–392.

25. Rogers MA, Yamamoto C, Hagberg JM, Martin III, Ehsani AA, Holloszy: Effect of 6 d of exercise training on response to maximal and submaximal exercise in middle-aged men. Med Sci Sports Exerc 1988; 208: 260–264.

26. Roman O, Camuzzi AL, Villalon E, Klenner C: Physical training program in arterial hypertension: a long-term pros- pective follow-up. Cardiology 1981, 67: 230–243.

27. Smith DT, Hoetzer GL, Greiner JJ, Stauffer BL, Desouza CA: Effects of ageing and regular aerobic exercise on endothelial fibrinolytic capacity in humans. J Physiol 2003; 546: 289–298.

28. Szymanski LM, Pate RR, Durstine JL: Effects of maximal exercise and venous occlusion on fibrinolytic activity in phyically active and inactive men. J Appl Physiol 1994;

77: 2305–2310.

29. Tipton CM: Exercise, training, and hypertension. Exerc Sport Sci Revs 1984; 12: 245–306.

30. Tipton CM, Mc Mahon S, Youmans EM et al.: Response of hypertensive rats to acute and chronic conditions of exercise. Am J Physiol 1988; 254: H592–H598.

31. Tonino RP: Effect of physical training on the insulin resistance of aging. Am J Physiol 1989, 256: E352– E356.

32. van Hoof R, Hespel P, Fagard R, Lijnen P, Staessn J, Amery A: Effect of endurance training on blood pressure at rest, during exercise and during 24 hours in sedentary men.

Am J Cardiol 1989; 63: 945–949.

33. Whelton SP, Chin A, Xin X, He J: Effect of aerobic exercise on blood pressure: A meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Int Med 2002; 136: 493– 503.

Literaturverzeichnis Heft 50/2004:

Körperliche Aktivität zur Behandlung des

arteriellen Hochdrucks

Reinhard G. Ketelhut