Archiv "Leitlinien: Unverständlich" (11.12.1998)

(1)

A-3178 (6) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 50, 11. Dezember 1998

S P E K T R U M LESERBRIEFE

Leitlinien

Zu dem Beitrag „Schluß mit der Infla- tion“ von Franz F. Stobrawa in Heft 46/1998:

Hinweis

Erlauben Sie mir ergän- zend die Anmerkung, daß sich die Vorstände von Bun- desärztekammer und Kas- senärztlicher Bundesvereini- gung kürzlich in einer ge- meinsamen Stellungnahme gegenüber der Gesundheits- ministerkonferenz ausführ- lich zum Stellenwert der Leit- linien in der Medizin ge- äußert haben.

Darüber hinaus darf ich darauf hinweisen, daß die erwähnte Clearingstelle für Leitlinien, ein Geschäftsbe- reich der Ärztlichen Zentral- stelle Qualitätssicherung, ein Projekt von Bundesärzte- kammer und Kassenärztli- cher Bundesvereinigung ist, welches in Kooperation mit den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen und der Deutschen Kran- kenhausgesellschaft etabliert wird.

Prof. Dr. med. Günter Ollen- schläger, Ärztliche Zentral- stelle Qualitätssicherung, Aachener Straße 233-237, 50931 Köln

Zurückhaltung empfohlen

. . . Die Fachgesellschaf- ten haben sich 1962 zu einer Arbeitsgemeinschaft zusam- mengeschlossen, um gemein- same Fragen zu erörtern.

Diese Arbeitsgemeinschaft (AWMF) hat zur Zeit etwa 120 Gesellschaften als Mit- glieder mit ungefähr insge- samt 150 000 Ärzten.

1993 hat der Sachverstän- digenrat der „Konzertierten Aktion im Gesundheitswe- sen“ die wissenschaftlichen Fachgesellschaften der AWMF aufgefordert, für typische Krankheitsbilder und Stan- dardsituationen Leitlinien ärztlichen Handelns aufzu- stellen, die dem Arzt eine Hil- fe sein sollen und die dem

Gesundheitsökonomen die Möglichkeit besserer Trans- parenz bieten würden. Nicht zuletzt sollen sie dazu beitra- gen, Überflüssiges zu vermei- den, damit Notwendiges auch weiterhin getan werden kann.

Inzwischen liegen 552 Leitlinien aus den verschie- denen Fachgebieten vor, die alle im Internet veröffent- licht wurden und dort auch bereits mehr als 500 000mal abgerufen wurden. Dies zeigt schon das große Interesse in der Ärzteschaft. Diese Leitli- nien der Fachgesellschaften berücksichtigen grundsätz- lich die vorliegenden wissenschaftlichen Grundlagen und Resultate, beinhalten aber immer einen breiten Kon- sens in der jeweiligen Fach- gesellschaft. Die AWMF hat Vorschläge zur Herstellung einer solchen Übereinstim- mung gemacht (Experten- konferenz, Delphi-Verfah- ren, Konsensus-Konferenz etc.).

Die Leitlinien sind Hand- lungsempfehlungen und damit Hilfen für den sorgfältig handelnden Arzt für be- stimmte Situationen. Sie be- schreiben nicht das „Wie“, sondern das „Was“ seines Handelns. Im Gegensatz zu den Richtlinien öffentlich- rechtlicher Körperschaften (zum Beispiel der BÄK und KBV) sind die Leitlinien der Fachgesellschaften unver- bindlich und entbinden den Arzt nicht von seiner Verant- wortlichkeit im Einzelfall.

Leitlinien sind also weder haftungsbefreiend, wenn der Arzt ihnen folgt und trotz- dem einen nicht vertretbaren Schaden setzt, noch sind sie haftungsbegründend bei Nichtbefolgen. Ein Abwei- chen im Einzelfall ist immer möglich und unter Umstän- den sogar dringend geboten, wenn die Umstände es ratsam erscheinen lassen.

Die in den Leitlinien vor- geschlagenen diagnostischen und therapeutischen Maß- nahmen sind notwendig, nütz- lich, zweckmäßig, in breiter Erfahrung erprobt und all- gemein wissenschaftlich an- erkannt. Die Erstellung der

Leitlinien unterliegt der Ver- antwortung des Präsidiums der jeweils betroffenen Fach- gesellschaft.

Die Leitlinien geben den Stand des zum Zeitpunkt ihrer Veröffentlichung gültigen ärztlichen Wissens wieder. Sie bedürfen also der ständigen Anpassung an den medizinischen Fortschritt, das heißt, sie benötigen ständige Pflege.

Weil deshalb die Leitlinien immer nur vorläufigen Cha- rakter haben können, hat sich die AWMF für ihre Publi- kation im Internet unter

„AWMF-online“ entschieden.

Dies gibt die Möglichkeit der komplikationslosen Pfle- ge, das heißt Korrektur, und der weiten Verbreitung auch in die Nachbarfächer und in die nichtmedizinische Öffent- lichkeit hinein.

Die Finanzierung und Er- stellung von Leitlinien, so- weit sie von der AWMF pu- bliziert werden, haben die Fachgesellschaften grund- sätzlich mit eigenen Mitteln durchgeführt und keine Zu- wendungen von interessier- ten Sponsoren entgegenge- nommen.

Die Formulierung solcher Leitlinien ist eine verantwor- tungsvolle und schwierige Aufgabe, die nicht nur wis- senschaftliche Kenntnis, sondern auch breite ärztliche Er- fahrung voraussetzt. Das glei- che gilt aber auch für die kriti- sche Beurteilung von Leitlini- en. Der Autor sollte sich deshalb in Zukunft besser zurückhalten.

Prof. Dr. med. Karl-Heinz Vosteen, Ehrenpräsident der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizi- nischen Fachgesellschaften, Moorenstraße 5, 40225 Düs- seldorf

Keine Notwendigkeit für Clearingstelle

. . . Leitlinien sind von ihrer Zielsetzung her auf dem derzeitigen wissenschaftlichen Stand basierende Hand- lungsempfehlungen für ärztli- che Standardsituationen. Sie repräsentieren den aktuellen Wissensstand der Medizin zu konkreten medizinischen Si- tuationen und Fragestellun- gen aus inhaltlicher Sicht, sind also gerade nicht an Kri- terien wie Kostendämpfung und Ausgabensenkung oder Prioritätensetzung im Ge- sundheitswesen oder ökono- mischen Kriterien orientiert.

Leitlinien wollen den Arzt informieren: Sie nehmen ihm keineswegs die ärztliche Ent- scheidung im Einzelfall unter Berücksichtigung aller De- tails des individuellen Krank- heitsverlaufs ab. Leitlinien sind keine Richtlinien und wollen vom Selbstverständnis auch keine Richtlinien sein (Richtlinien sind im Gegen- satz zu Leitlinien bindende Vorschriften), insofern ist der Vorwurf der Gefahr eines immer dichter geknüpften büro- kratischen Vorschriftennet- zes unzutreffend. Und auch die Beeinträchtigung des Arzt-Patienten-Verhältnisses ist bei den Information ver- mittelnden Leitlinien nicht zu sehen.

Vielmehr geben die auf dem Sachverstand der jeweiligen wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaf- ten basierenden Leitlinien dem sich informierenden Arzt die Gewißheit, sich von kompetenter Seite über ärzt- liches Handeln informieren zu können, und heben sich damit positiv von unverbindlichen und nicht autorisierten

Zu Leserbriefen

Leserbriefe werden von der Redaktion sehr beachtet.

Sie geben in erster Linie die Meinung des Briefschreibers wieder und nicht die der Redaktion. Die Veröffentlichungs- möglichkeiten sind leider beschränkt; der Redaktion bleibt oft keine andere Wahl, als unter der Vielzahl der Zuschrif- ten eine Auswahl zu treffen. Die Chance, ins Heft zu kom- men, ist um so größer, je kürzer der Brief ist. Die Redaktion muß sich zudem eine – selbstverständlich sinnwahrende– Kürzung vorbehalten. DÄ

(2)

Empfehlungen, wie sie jeder Autor eines medizinischen Textes aussprechen kann, ab.

Auch der Vorwurf der

„Behinderung des Fort- schritts“ oder die Bezeich- nung der Leitlinien als

„starr“, „global“ und „inflexi- bel“ entbehrt jeder Grundla- ge. Leitlinien sollen vom Selbstverständnis her den aktuellen Stand der Wissen- schaft darstellen, sind also gerade nicht starr, sondern dy- namisch und werden in regel- mäßigen Abständen überar- beitet und fortgeschrieben.

Gerade die im letzten Ab- schnitt der Veröffentlichung angesprochenen erstrebens- werten „Informations- und Kommunikationswege und ihre Realisierung im Zuge der Vernetzung auch im Rah- men neuer Medien“ werden seitens der AWMF für die Leitlinien genutzt . . .

Auch der Vorwurf einer

„weitestgehend fehlenden Zielrichtung“ ist unzutreffend. Ziel ist die Information von Ärzten sowie von allen an medizinischen Inhalten In- teressierten. Auch der Vor- wurf, daß bei den Zielen eine klare Abgrenzung zur ökono- mischen Orientierung von Leitlinien fehle, ist falsch.

Leitlinien sind eindeutig nicht ökonomisch orientiert, sie be- schreiben vielmehr aus wis- senschaftlicher Sicht das me- dizinisch Sinnvolle. Entspre- chend entfällt der Einwand, daß eine ernsthafte Störung des Arzt-Patienten-Verhält- nisses zu befürchten wäre, wenn die klinische und ärzt- liche Entscheidungsfreiheit durch ökonomische Erwä- gungen eingeschränkt wird.

Leitlinien enthalten aus- drücklich keine ökonomi- schen Erwägungen!

Zutreffend ist, daß Leitli- nien nicht die Qualitätssiche- rung ersetzen. Sie formulieren aber, was im Sinne des Stands der Wissenschaft als

„Qualität“ anzusehen ist. Da- bei haben sich die in der AWMF zusammengeschlos- senen wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaf- ten keineswegs – wie in Ihrer Veröffentlichung formuliert –

in ein „Leitlinien-Entwick- lungsabenteuer gestürzt“, sondern sich seit 1993 auf An- regung des „Sachverständi- genrats der Konzertierten Aktion im Gesundheitswe- sen“ der Herausforderung ge- stellt, aufgrund der Sachkom- petenz der Fachgesellschaften Leitlinien als Informationshil- fe zu formulieren . . .

Die wissenschaftlichen medizinischen Fachgesell- schaften haben von Anfang an eine Arbeitsteilung dahin- gehend vorgeschlagen, daß sie die Bürde der Entwick- lung von Leitlinien zum Woh- le der Bürger auf sich nehmen, während die Umsetzung der Leitlinien in ärztliches Handeln des einzelnen und die konkrete Qualitätssiche- rung weiterhin Aufgaben der Landesärztekammern sowie im Bereich der Gültigkeit des Kassenarztrechtes Aufgaben der Kassenärztlichen Vereini- gungen sind. Diese Aufgaben sollten nunmehr von diesen Organisationen aufgegriffen werden!

Die Entwicklung und Weiterentwicklung der Leitli- nien selbst bleibt dagegen weiterhin alleinige genuine Aufgabe der wissenschaftlichen medizinischen Fach- gesellschaften. Entsprechend muß der im letzten Absatz Ih- rer Veröffentlichung diffa- mierende Satz, daß dem

„Leitlinienwirrwarr“ und der inflatorischen Entwicklung sowie ihrer ungezielten „Dis- semination“ durch eine steu- ernde Funktion durch Bun- desärztekammer und Kas- senärztliche Bundesvereini- gung entgegengewirkt werden müsse, seitens der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften weit von sich gewiesen werden.

Auch die Anmerkung, daß vermieden werden müs- se, „daß vermehrt rechtspoli- tische und rechtspraktische Probleme aufgeworfen werden“, ist hinsichtlich der Leit- linien unberechtigt und unbe- gründet. Gerade wegen der Stellung zwischen Richtlinien und unverbindlichen Emp- fehlungen und ihrer vom Selbstverständnis her fehlen-

den Rechtsverbindlichkeit, wie sie Richtlinien hätten, sind Leitlinien weder haf- tungsbegründend noch haf- tungsausschließend. Leitlini- en informieren den Arzt, sie unterstützen ihn somit bei seiner täglichen Arbeit und be- lassen ihm alle ärztliche Ent- scheidungsfreiheit!

Für die im Schlußsatz Ihres Beitrags genannte

„Clearingstelle für Leitlinien“

(von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesver- einigung) ergibt sich somit keinerlei Notwendigkeit.

Priv.-Doz. Dr. med. Gerd Hoffmann, Deutscher Sport- ärztebund, Arbeitsgemein- schaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesell- schaften, Gesamthochschule Kassel, Bereich Sportmedi- zin, Damaschkestraße 25, 34121 Kassel

Unverständlich

. . . Mir sind die Warnun- gen unverständlich: Rege- lungswut, bürokratische Er- starrung, Diktat der Ökono- mie bei jeder Entscheidung bis hin zur Störung des Pati- entenvertrauens – das haben wir doch längst alles!

Die „Leitlinienflut“ folgt doch nicht vorauseilendem Gehorsam, sondern dem jah- relangen Gezeter der Volks- wirte und SoFAs in Politik und Kassen, die sich befugt sehen, die Autonomie der Behandler als die eigentliche Crux des Gesundheitswesens zu diffamieren; die sich für kompetent halten, die medi- zinische Vollversorgung zu versprechen und gleichzeitig zwanzig Prozent der Gesund- heitskosten für unnötig zu er- klären. Was wollen wir Ärzte dem denn entgegensetzen, wenn nicht die gemeinsam verantwortbare Formulie- rung des Notwendigen: des- sen, was „die Not wendet“?

Und die Abgrenzung des

„nur“ individuell Sinnvollen und Wünschenswerten? Die Medizin wird schließlich immer mehr leisten können als das kollektiv Finanzierbare . . . Peter Rapp, Schillerstraße 3, 79576 Weil am Rhein

Handlungsschienen vonnöten

. . . Die versorgungsmedi- zinische Praxis braucht Hand- lungsschienen zur zuverlässi- gen Bewältigung häufiger Gesundheitsstörungen und nicht ausschließlich akade- misch interessante Problem- erörterungen. Damit redu- ziert sich die Anzahl von Leit- linien drastisch auf ein unab- weisbar notwendiges Min- destmaß, das dann auch um- gesetzt zu werden vermag . . . Dr. med. Paul Kokott, Storm- straße 21, 38226 Salzgitter

Zu weit gegriffen

Der Artikel, der sich als Bericht über eine Stellung- nahme von Herrn Prof. Kolk- mann gibt, behauptet, Leitli- nien seien nach der Empfeh- lung des Sachverständigen- beirates 1993 unkoordiniert, inflatorisch und in vorauseilendem Gehorsam von den wissenschaftlichen Fachge- sellschaften formuliert wor- den. Sie seien fortschrittshemmend und entbehrten der klaren Zielsetzung. Dem ist entgegenzuhalten: Die AWMF hat durch Veröffentli- chung verschiedener Kon- sentierungsmöglichkeiten und nach Abgleich im Diskussi- onsverfahren die Leitlinien mit großem zeitlichem und fi- nanziellem Aufwand koordi- niert. Das Geld steuerten die einzelnen Fachgesellschaften selbst bei. Die Veröffentli- chungen aus der AWMF zu diesem Thema werden von den Autoren vollständig über- gangen.

Schnelles Reagieren als vorauseilenden Gehorsam zu bezeichnen war wohl als gezielte Verletzung gedacht.

Das muß aber bei jemandem erfolglos bleiben, dem auf fachfremdem Gebiet und auf unsicherem Terrain die Ori- entierung nicht gelingen mag. Wie sollen Leitlinien fortschrittshemmend sein, wenn sie das konzentrierte Wissen einer Fachgesell- schaft im geforderten Kon- sens verschiedener Experten

(3)

zusammenfassen? Nur auf dieser Basis läßt sich auch die Forderung an Leitlinien erfüllen: sie immer wieder auf den neuesten Stand zu bringen.

Es verwundert ferner, daß jemand urteilend über Leitli- nien schreibt, die Zielset- zung aber nicht erkennen kann: Es geht dabei um Transparenz, Beurteilung des Notwendigen, Vermei- dung von Unnötigem und Vermehrung des Breitenwis- sens. Allerdings ist dazu Vor- aussetzung, daß Ärzte die Leitlinien annehmen und mit ihnen besser als Patienten und Juristen vertraut sind.

Hierum sollten sich in der Tat die Körperschaften küm- mern (Implementierung).

Die Befürchtung, daß mög- licherweise Ärzte durch fundiertes Patientenwissen überrascht werden könnten, ist geradezu vertrauenszer- störend.

Daß die verfaßten ärztli- chen Körperschaften auch ein Interesse an den Leitlinien haben, ist verständlich. Hier muß endlich – wie von uns an- gemahnt – ein vernünftiges Miteinander hergestellt werden. Aber Leitlinien beurtei- len zu wollen, ohne sie selbst formulieren zu können, ist zu weit gegriffen. Leitlinien müssen im Einklang stehen mit dem gegenwärtigen be- ruflichen Wissen. Dies immer wieder zu aktualisieren ist eine Hauptaufgabe der wissenschaftlichen Fachgesellschaf- ten.

Völlig unverständlich in diesem Artikel ist das emp- fehlende Beispiel „Brennen beim Wasserlassen“. Wurde diese „Leitlinie“ mit den Urologen abgestimmt? Was soll man außerdem von einer Leitlinie halten, die durch er- hebliche Industriemittel be- günstigt wurde? Gerade das wollen wir nicht!

Prof. Dr. med. W. Hartel, Ge- neralsekretär der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, Vizepräsident der AWMF, Elektrastraße 5, 81925 Mün- chen; Prof. Dr. med. W. Lo- renz, Institut für Theoreti- sche Chirurgie der Philipps- Universität Marburg

Rationierung

Zur Verwechslung und Vermischung von Begriffen und Sachverhalten wie Rationalisierung und Rationierung Anmerkungen eines als Sachverstän- diger im Prüfwesen tätigen Arztes:

Im Alltag schon Wirklichkeit

Rationieren bedeutet zu- nächst nichts anderes als le- diglich Begrenzung von ver- fügbaren Möglichkeiten oder Mitteln. Wenn der Gesetzge- ber derzeit Solidarität vor Subsidiarität als Gestaltungs- prinzip für das System der Gesetzlichen Krankenversi- cherung wählt, muß er festle- gen, wieviel Prozent des Brut- tosozialproduktes er den gesetzlichen Krankenkassen zu Lasten von anderen Teilen der Volkswirtschaft zukom- men lassen will. Das heißt: Er legt die finanziellen Grenzen fest, innerhalb derer die Soli- dargemeinschaft in der Lage ist, individuelle Lebensrisi- ken des einzelnen zu Lasten der Solidargemeinschaft zu fi- nanzieren. Sind diese Gren- zen überschritten, zum Bei- spiel durch Einnahmerück- gänge der Krankenkassen zur Entlastung der Wirtschaft, wird der einzelne dazu ge- zwungen, die dadurch auftre- tenden eigenen gesundheitli- chen Risiken zu übernehmen.

In diesem Sinne ist Ratio- nierung (verstanden als Be- grenzung von finanziellen Möglichkeiten) somit bereits elementarer Bestandteil des bundesrepublikanischen Ge- sundheitswesens von Beginn an und nicht erst seit dem In- krafttreten des Gesundheits- strukturgesetzes.

Mit der Tatsache, daß die ökonomischen Möglichkei- ten im System Solidarität vor Subsidiarität begrenzt sind, ist noch lange nicht geklärt, nach welchen inhaltlichen Kriterien diese begrenzten Möglichkeiten von welcher verantwortlichen Instanz, mit welcher ethischen Begrün- dung, welcher rechtlichen Le- gitimation, welchem Perso- nenkreis zugestanden werden

und welchem Personenkreis unter ähnlicher Fragestellung zugemutet wird, eigenverant- wortlich für die Abdeckung der daraus resultierenden Versorgungsrisiken zu sor- gen.

Ein armer (menschlich be- dauernswerter) Kranker ist nicht automatisch ein finanzi- ell armer Patient, dem etwa eine überproportionale individuelle Kostenbeteiligung an den Lasten der Solidarge- meinschaft nicht zugemutet werden kann (zum Vergleich:

freiwillig Versicherte der GKV mit hohem Einkommen/

Diskussion in der Schweiz zur Ausgrenzung von Hochver- mögenden aus der Sozialver- sicherung). Andererseits ist nicht einleuchtend, daß Fi- nanzierungsgrenzen der Soli- dargemeinschaft einfach auf eine Berufsgruppe wie die Vertragsärzteschaft überge- wälzt werden. Die vielfach zu hörende Gleichsetzung von Patient gleich Kunde, Ver- tragsarzt gleich Leistungsan- bieter, Vertragsärzte unter- einander gleich konkurrie- rende Wettbewerber am Markt der Heilkunde über- sieht die Tatsache, daß der- artige Gleichsetzungen nur dann haltbar wären, wenn die vertraglichen Beziehun- gen zwischen diesen angeb- lichen „Markt“-Teilnehmern auf alleiniger zivilrechtlicher Grundlage beruhen würden.

Dies ist jedoch nicht der Fall.

Aus der Tatsache, daß der Vertragsarzt im Schadensfall dem Kassenpatienten haftet, folgt keineswegs, daß zwischen beiden eine zivilrechtli- che Vertragsbeziehung be- steht. Was für Privatärzte ohne Budget und Versorgungs- auftrag im Umgang mit Pri- vatpatienten gilt, ist nicht au-

tomatisch auf das Versor- gungssystem der Kassenärzte mit Sicherstellungsauftrag unter Budgetdruck zu über- tragen . . .

Klaus Schnetzer, Herren- straße 14, 76437 Rastatt

Globalbudget

Zur Diskussion über die Reform des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen:

Ungeheuerlich

Ich finde es ungeheuerlich, daß der Vorsitzende der Kassenärztlichen Bundesver- einigung, Dr. med. Winfried Schorre, Abschied von einem betriebwirtschaftlich kalku- lierten Bewertungsmaßstab nehmen möchte, da er es wie der Vorsitzende der Er- satzkassenverbände, Herbert Rebscher, für „völlig unmög- lich und auch lebensfremd hält, so zu kalkulieren“!

Völlig unmöglich und auch lebensfremd (in keinem anderen Bereich wird so ver- fahren) ist es, nichtbetriebs- wirtschaftlich zu kalkulieren.

Dr. med. Klaus Engels, Gröt- zinger Straße 3, 76227 Karls- ruhe

Nie wieder . . .

Wie auch immer die zu- künftige Gesundheitspolitik aussehen mag: Ich wünsche meinen Kollegen und mir nur eines. Nie wieder von Politi- kern und auch unseren Stan- desvertretern in der Art und Weise behandelt zu werden wie in den letzten Jahren.

Dr. med. Herbert Hesse, Simmlerstraße 4, 75172 Pforz- heim

e-mail

Briefe, die die Redaktion per e-mail erreichen, werden aufmerksam gelesen. Sie können indessen nicht veröf- fentlicht werden, es sei denn, sie würden ausdrücklich als

„Leserbrief“ bezeichnet. Voraussetzung ist ferner die vollständige Anschrift des Verfassers (nicht die bloße e-mail-Adresse). Die Redaktion behält sich ohne weitere Mitteilung vor, e-mail-Nachrichten, die als Leserbrief erscheinen sollen, zu kürzen. DÄ